XXVI Congresso CSeRMEG 24-25 Ottobre 2014, MEDICINA GENERALE: un caleidoscopio di suggestioni - www.csermeg.it

1. OLTRE IL PRINCIPIO di CAUSALITA’ PEROLTRE IL PRINCIPIO di CAUSALITA’ PER
COMPRENDERE IL PAZIENTE COMPLESSOCOMPRENDERE IL PAZIENTE COMPLESSO
Dott.Riccardo De GobbiDott.Riccardo De Gobbi

2. OLTRE IL PRINCIPIO di CAUSALITA’ PER
COMPRENDERE IL PAZIENTE COMPLESSO
Platone nel Fedro identificava la “Causa” con il principio delle cose.
La prima vera analisi del concetto di causa fu però compiuta da
Aristotele che ne identificò quattro: la causa come materia delle
cose (causa materiale), la causa come essenza-struttura delle cose
(causa formale), la causa come principio del movimento-
mutamento (causa efficiente) e la causa come fine al quale tende
un’ azione (causa finale).
• Le riflessioni di Aristotele sulle cause dei fenomeni furono
consacrate da San Tommaso d'Aquino ed hanno per secoli
influenzato il pensiero europeo e quello italiano in particolare.
• L'unica critica radicale a questo sistema di pensiero avvenne al di
fuori dell'Europa, in Inghilterra, con David Hume , che sviluppando
riflessioni teoriche ed osservazioni che risalgono ad Ockham ma si
sviluppano felicemente con Bacon, Locke e tutta la scuola empirista
inglese, afferma chiaramente che l'effetto non è deducibile dalla
causa, e che ” invano pretenderemmo di predire qualche
singolo avvenimento o inferire qualche causa od effetto senza
l'aiuto dell’ osservazione e dell’ esperienza”.

3. OLTRE IL PRINCIPIO di CAUSALITA’…
• A Hume, nel continente, risponderà con non poche difficoltà
Immanuel Kant affermando che la mente umana tende ad ordinare
la natura sulla base di rapporti causali e che pertanto la causalità è
una condizione del pensiero (categoria a priori).
• Al fascino discreto del principio di causalità non sfuggì neppure il
padre della medicina sperimentale Claude Bernard che
rispondeva agli empiristi che “l'esperienza ci mostra soltanto la
forma dei fenomeni ma il rapporto con una causa determinata è
necessario e indipendente dall’ esperienza ed è forzatamente
matematico ed assoluto”.
• Per un curioso gioco della storia il connazionale Augusto Comte
(un filosofo nato 20 anni prima del grande scienziato francese) si
era già spinto molto più avanti, operando una sintesi tra il pensiero
continentale e quello inglese. Comte osservò come il concetto di
causalità, propugnato fino ad allora, fosse proprio di sistemi di
pensiero metafisici mentre per il moderno pensiero positivo la causa
poteva essere definita come “una relazione invariabile di
successioni e di somiglianze tra i fatti”.

4. OLTRE IL PRINCIPIO di CAUSALITA’
• Come spesso accade nella storia, il pensiero di questo filosofo influenzò
gli uomini di scienza: Ernst Mach sviluppa proprio le intuizioni di Comte
sulla causalità ed inizia un percorso di studi e di riflessioni basate sui dati
della fisica ed in particolare della fisica atomica che approderà ai lavori
rivoluzionari di Heisenberg con il quale il principio di causalità subirà un
colpo decisivo.
• Heisenberg nel suo famoso teorema di indeterminazione, dimostra che
nella fisica atomica ogni osservazione comporta una perturbazione del
campo di osservazione: da questi dati sperimentali egli giunge ad una
conclusione rivoluzionaria che così descrive: “Ogni descrizione spazio-
temporale di un evento fisico è legata alla sua osservazione”. Pertanto
nella descrizione spazio temporale degli eventi scompare la categoria
della causalità e si afferma con forte evidenza il concetto di relazione e
di probabilità
• In buona sostanza con Heisenberg si afferma il principio che il rapporto di
causa effetto non è altro che una relazione tra due eventi che ha alte
probabilità di verificarsi ovvero un caso particolare della più generale
relazione probabilistica

5. NUOVE PROSPETTIVE per LA
MEDICINA
Il Paradigma Causale in Medicina trionfò con Koch e Pasteur nella
diagnostica delle malattie Infettive e con il padovano Ramazzini
nella neonata medicina del lavoro.
Tuttavia il processo di pensiero era ancora quello aristotelico, articolato
nella forma, ma piuttosto semplice e talvolta semplicistico nella
sostanza: eppure, per parecchi anni generazioni di medici
ignorarono gli strumenti offerti dalla matematica e dalla fisica con
risultati talora paradossali quali quelli di alcuni psichiatri che
passavano le notti a cercare nel liquor il germe della schizofrenia …
Ma se riflettiamo, ancora oggi istintivamente molti di noi anche nella
diagnostica clinica si accontentano di semplicistiche ipotesi causali
senza valutare più complesse ipotesi alternative

6. NUOVE PROSPETTIVE per LA
MEDICINA
• Applicando gli strumenti più moderni che la ricerca ci mette a disposizione nella
valutazione prognostica del paziente multi-problematico, statistica ed
epidemiologia hanno dimostrato che la prognosi dei pazienti con disfunzioni di
vari organi ed apparati non ha relazione causale con nessuno degli organi o
apparati singolarmente considerati ma è invece correlata significativamente con
molteplici parametri funzionali tra i quali anche ma non solo alcuni attinenti agli
organi in questione.
• Il Multidimensional Prognostic Index (MPI) ad esempio, è uno strumento
validato a livello internazionale che si è dimostrato utile ed affidabile in quanto
consente di valutare con criteri probabilistici la prognosi dei pazienti anziani
specie se multi –problematici; esso prevede una valutazione multidimensionale
del soggetto anziano assegnando un valore numerico a diverse variabili oltre a
quelle strettamente mediche: vengono infatti valutate le condizioni di vita del
paziente, la sua efficienza nella attività della vita quotidiana, le sue prestazioni
cognitive, lo stato nutrizionale, la presenza di ipocinesia od immobilità, la
assunzione di farmaci. A questi indicatori viene assegnato un valore numerico
ponderato che fornirà una attendibile stima probabilistica sul rischio di morte del
paziente.
• In questo ambito di fatto la legge di causalità è stata del tutto abbandonata e gli
stessi indicatori medico-biologici sono ridimensionati a favore di indicatori
cognitivi e funzionali. E’ sorprendente come un così evidente mutamento di
paradigmi sia stato tutto sommato poco discusso e non
approfonditamente studiato e valorizzato nell’ambito della medicina
italiana.

7. NUOVE PROSPETTIVE per LA
MEDICINA
• Un altro settore della medicina in cui appare evidente l’insufficienza
dell’approccio causale è quello dei cosiddetti “unexplained symptoms”:
sintomi inspiegabili o ‘malessere indefinito’. Il malessere indefinito ha un
grande interesse nella medicina pratica in quanto questa categoria di
pazienti ricorre più frequentemente della media alla consultazione medica
ottenendo spesso indagini diagnostiche e terapie ex-adiuvantibus: essi
finiscono con l’utilizzare una quantità di risorse spesso non adeguate alla
entità del problema e quindi non appropriate. Nonostante tutti i tentativi
esperiti con approcci fisiopatologici e/o nosografici, nella realtà quotidiana
gli “unexplained symptoms” sfuggono spesso ad ogni possibilità di diagnosi.
• Anche in queste situazioni il ragionamento causale dimostra tutti i suoi limiti
e deve essere accantonato: dobbiamo rinunciare a spiegare per iniziare
a comprendere
• Due grandi discipline fin dalla loro origine si sono confrontate con la
‘complessità’: la sociologia e la psichiatria; con percorsi indipendenti ed
originali sono giunte ad analoghe conclusioni: è preferibile osservare molto
attentamente i fenomeni, descriverli con grande accuratezza e via via
comprenderli nella loro genesi, evoluzione e manifestazioni.

8. NUOVE PROSPETTIVE per LA
MEDICINA
• In ambito sociologico il ruolo e l’ importanza della comprensione furono
sottolineati da Max Weber che prese atto dell’ impossibilità di spiegare
fenomeni complessi e multi fattoriali quali quelli sociali: la spiegazione
causale è insufficiente e riduttiva e deve lasciare spazio ad una accurata
osservazione che consenta di comprendere meglio nella loro vitale realtà le
interazioni di molteplici soggetti economici culturali e sociali.
• L'importanza e il significato del processo di comprensione si apprezza
ancora più in ambito psicologico e psichiatrico: il grande psichiatra e filosofo
Karl Jaspers ha più volte ricordato che il processo di spiegazione
scientifica costringe ed interpreta l'oggetto di studio e di ricerca all'interno di
schemi mentali anticipatori, che colui che studia applica sistematicamente a
ciò che è studiato. Il processo di comprensione dell'altro invece inizia con
un’ apertura senza preconcetti alla persona che ci sta di fronte, che
ascoltiamo e mentalmente osserviamo nel suo manifestarsi e nel suo
ricostruire il proprio percorso esistenziale.

9. NUOVE PROSPETTIVE per LA
MEDICINA
Quali conseguenze per la Medicina Pratica?
• Ricostruire tutta la diagnostica con criteri probabilistico-statistici EBM fondati
è la nuova frontiera della medicina pratica. Da vari anni le principali riviste
internazionali trattano di “rational clinical examination” “probabilità a priori”,
“probabilità bayesiana”, “valore predittivo positivo”, “rapporto di
verosimiglianza”, ecc. (In Italia solo alcune riflessioni da parte di pochi
colleghi illuminati…)
• In questa prospettiva per noi medici ‘pratici’ si tratta dunque di
“comprendere” l’essere sofferente che ci sta di fronte ma anche di imparare
a “comunicare in condizioni di incertezza”, gestire la complessità e la
fragilità insita nel vivere. Il pegno da pagare, in caso di fallimento, sarebbe
la perdita di contatto con il mondo interiore del paziente, la crisi del rapporto
terapeutico, con la possibile migrazione del nostro assistito nel rassicurante
ma illusorio mondo delle medicine alternative.

10. NUOVE PROSPETTIVE per LA
MEDICINA
Concludendo
• Non è semplice rinnovarsi continuamente, valutare criticamente ogni nostro
pensiero ed acquisizione, correggere errori ed abbandonare vecchie ed
illusorie idee …
Non è semplice ma Albert Einstein che ( come Caimi e Tombesi) di complessità
se ne intendeva in un suo famoso libro ci ricordava che:
“ Creare una nuova teoria non è come distruggere un vecchio granaio ed
erigere al suo posto un grattacielo.
E’ piuttosto come scalare una montagna, acquisire un punto di vista più
alto e più ampio, scoprire nuove ed inattese connessioni tra il nostro
punto di partenza ed il suo ricco circondario …”

12. Grazie per
l’attenzione

13. Bibliografia
• Platone. Fedro in Opere Complete Newton Compton Ed. Roma 2009
• Aristotele. Fisica I°, 1 Bompiani Ed. Roma 2011
• Hume David. Ricerca sull’Intelletto Umano IV° , 1 Laterza Ed. Bari 2009
• Kant I. Critica della ragion pura § 26 Laterza Ed. Bari 2005
• Bernard C. Introduzione allo studio della medicina sperimentale I° 2,7 Piccin Ed.
Padova 1994
• Comte A. in Abbagnano N.: Storia della filosofia XI: Il Positivismo Sociale Istituto
Geografico De Agostini Novara 2006
• Mach E. in Abbagnano N.: Storia della filosofia XI: La filosofia delle scinze Istituto
Geografico De Agostini Novara 2006
• Heisenberg W. I principi fisici della teoria dei quanti Bollati Boringhieri Ed. Torino
1987

14. Bibliografia
• Pilotto A, Ferrucci L, Franceschi M et al. Development and Validation of a
Multidimensional Prognostic Index for One-Year Mortality from Comprehensive
Geriatric Assessment in Hospitalized Older Patients. Rejuvenation Res 2008;11:151-
161.
• Weber M. Il Metodo delle scienze storico sociali Einaudi Ed. Torino 2003
• Jasper K. Psicopatologia Generale Il Pensiero Scientifico Editore Roma 2000.
• Giaretta P., Moretto A. et Al.: M.Trabuchi. Filosofia della medicina. Il Mulino, 2009.
• Simel D., Rennie D. The Rational Clinical Examination Jama 2009
• Einstein A., Infeld L.: L’evoluzione della fisica. Bollati Boringhieri 2006