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medicine a confronto
L’approccio occidentale alla malattia.
L’approccio orientale al Paziente.
www.marcosassi.com
tel.: 340/4725925
email: dottorsassi@gmail.com
sito: www.marcosassi.com
In medias res
Come inserire il trattamento con medicina
tradizionale cinese, nell’ambito della nostra
attività di medici occidentali?
Escursus storico: da dove vengono le due
medicine.
...ma dobbiamo prima di tutto essere
pratici.
Premessa
Molta storia (in entrambe!)
Punti di partenza differenti
Radici culturali con qualche similitudine
L’etica medica
Dare concreti aiuti alla scelta
terapeutica del Medico
L’etica…
La medicina occidentale
criterio scientifico: riproducibilità e
standardizzazione
criteri etici: evidence-based, sperimentazione
Il tutto è riassumibile: consenso informato
Come è nata l’etica moderna
Il 18 ottobre 1950 i medici della Tulane
University di New Orleans eseguirono
l’impianto di elettrodi cerebrali su una
ragazzina di 17 anni, con lo scopo di
“curare” la sua schizofrenia.
Nell’arco di 30 anni, circa 100 pazienti
vennero operati per condizioni
“devianti”, tra cui l’omosessualità (anni
‘70)
Evoluzione da “paternalismo” ad “alleanza
terapeutica”
Ippocrate: il Paziente non è in grado di
comprendere le cure. Il Medico deve
giurare di fare il bene del Paziente.
L’assenza di controllore.
Il medioevo: il consenso implicito
Il Paziente non possiede
l’autorevolezza per mettere in
discussione l’operato del Medico.
L’acconsentire al trattamento è
implicito nella stessa richiesta d’aiuto.
Il padre dell’Etica Medica: Thomas Percival
American Medical Association, 1847: il
diritto del Paziente a ricevere
informazioni circa il proprio trattamento,
ed il diritto del Medico all’”inganno
caritatevole”, in casi a prognosi
sfavorevole.
Ginevra, 1948
Obbligatorietà a fornire informazioni
chiare e dettagliate al Malato, anche in
caso di prognosi sfavorevole.
La medicina orientale
basata sulla cultura cinese: la cultura del
Maestro
(Huangdi Neijing: Su Wen 素問 e Lingshu 靈樞)
riassumibile in: difficile da standardizzare, come
il kung-fu…
Questione fondamentale
La medicina occidentale standardizza le
malattie, cercando limitare le differenze tra gli
individui con criteri statistici al fine di trovare un
“gold standard di cura”.
La medicina orientale rifugge da qualsiasi
standardizzazione, e pretende che il Paziente
si affidi al “Saggio” Medico, che sa cosa fare.
Una cura la malattia, l’altra la persona...
• 1948: "She is my daughter but yet a
different person. She is with me in body
but her soul is in some way lost." (Hoffman
JL)
• 1946: "She was absolutely violently
suicidal beforehand. After the transorbital
lobotomy there was nothing. It stopped
immediately. It was just peace. I don't
know how to explain it to you; it was like
turning a coin over. That quick. So
whatever he [Dr. Freeman] did, he did
something right." (17 gennaio Washington
DC, Ellen Ionesco)
Naturalmente la medicina occidentale NON è il
male!
La questione etica fondamentale non trova riscontro nella pratica della medicina
orientale, e non è ovviamente prescindibile.
Errori verso un percorso comune: il benessere del Paziente. In questo la medicina
occidentale è SUPERIORE alla medicina orientale.
Osservazione personale da parte del Medico e diagnosi posta su base soggettiva
(Diagnosi oggettiva e riproducibile)
Il trattamento è sartoriale sull’individuo e sulle condizioni del “momentum”
(Trattamento secondo linee guida)
I progressi nella cura vengono misurati qualitativamente e non quantitativamente
(Prognosi oggettiva e riproducibile, standardizzata)
Guarire è bilanciare i normali processi dell’organismo
(Guarire è rimuovere un processo anormale)
Conclusioni (Shea, 2006 J Alt Compl Med)
Needham, Science and Civilization vol. VI,
Cambridge, 2000
Medicina occidentale con approccio “riduzionista” in grado di tagliare con la
storia della medicina e basarsi su anatomia, fisiologia, chimica, matematica.
Maggiormente in grado di curare patologie acute. Somministra agenti chimici
terapeutici puri e quindi determina effetti collaterali.
Medicina orientale identifica principi fondanti “inquantificabili”. Maggiormente in
grado di curare patologie croniche. Approccio “organico” al Paziente per cui il
trattamento è personalizzato. Concetto delle patologie come una successione di
stadi differenti.
Fino a qui le differenze. C’è un tratto comune?
Considerazioni sull’impianto filosofico
Considerazioni sull’impianto scientifico
Questioni legali
Chiave interpretativa
Impianto del pensiero taoista orientale
Dalla dinastia Song 960-1269 dC: Hsin Ming
Shuan Hsin. Coltivazione dell’Essere e
dell’Essente.
Localizzazioni nel Cuore e nei Reni, una
manifestazione del progetto (Hsin) e uno
realizzazione nello spazio (Ming).
L’importanza del concetto per L’OSSERVATORE
CALATO NEL SUO CONTESTO
Idealismo e Realismo
La realtà fenomenica esiste indipendentemente dal soggetto pensante: gli oggetti
esistono indipendentemente da colui che li conosce (realismo)
La realtà fenomenica è un prodotto del soggetto pensante (come posso
accertarmi -e quindi ammettere- l’esistenza di un oggetto, se non lo posso ridurre
alle sue forme “a priori” -cioè non lo posso conoscere?): idealismo.
Realismo romantico / idealismo pragmatico…
Criterio di falsificabilità
Scientifico è ciò che è falsificabile
Teoria: parte da assunto universale,
cioè “a priori” per concatenare un
assunto particolare
...questo è il procedere “logico” ed è
falsificabile.
Grandi progressi
Rigore scientifico
Sviluppi tecnologici
Espansione delle possibilità terapeutiche
Agilità delle possibilità terapeutiche
Singolarità
pratica nella quale gli aghi da agopuntura vengono utilizzati su trigger point
miofasciali (ASHI) in fisioterapia. (2013)
American Physical Therapy Association (APTA), American Academy of
Orthopaedic Manual Physical Therapists (AAOMPT)
Il DN è agopuntura. Bisognerebbe prestare attenzione alle risposte sistemiche…
(2017)
Fan AY, Xu J, Li YM. Evidence and expert opinions: Dry needling versus
acupuncture (II) : The American Alliance for Professional Acupuncture Safety
(AAPAS) White Paper 2016. Chin J Integr Med. 2017 Feb;23(2):83-90.
Il “dry needling”
Ma… è il metodo giusto per tutto?
Primo siparietto: i punti “sempre efficaci”
Esistono punti efficaci su specifici
sintomi.
Possono essere SEMPRE usati?
Possiamo costruire delle “ricette”?
Non si trasforma l’agopuntura in un
cifrario da mandare a memoria?
LI4 He Gu, ST36 Zu San Li, BL61 Pu Can
Associazione di 3 punti analgesici per una buona copertura su
sindromi BI, splancniche e neurologiche.
più specifico per
sindromi dolorose
muscolari e lombalgia.
GB34 Yang Ling Quan, BL40 Wei Zhong
ST38 Tiao Kou, GV14 Da Zhui, GB21 Jian Jing
Azione specifica su cervicalgia, blocco muscolare cervicale, spalla dolorosa o
“congelata”.
PC6 Nei Guan, CV12 Zhong Wan
Sindromi dolorose addominali, emesi, dispepsia.
GB2 Ting Hui, ST4 Di Cang
Sindromi nevralgiche facciali
SI10 Nao Shu, EX1 Si Shen Cong, EX2 Yin Tang
senso di oppressione, stress, patologie psichiche, ansia
CV17 Dan Zhong, CV18 Yu Tang, CV19 Zi Gong
ansia, conflitti irrisolti,
“groppo”. Attacchi di panico e
depressione.
Rispettivamente per fallimenti
nella vita (CV17), senso di
colpa verso i propri cari per il
fallimento (CV18), reazione a
gravi disgrazie (CV19).
(DeBerardinis - Blog)
In altri termini...
Dal punto di vista medico-legale sarebbe indubbiamente più facile stilare una lista
approvata di punti diagnosi-specifica. Utilizzandoli a diagnosi acclarata, il medico
è al sicuro dalla perseguibilità del suo atto.
Realizzare prestampati con i rischi e i benefici attesi.
Utilizzare device (“robot”) in grado di minimizzare l’errore umano nell’inserimento
dell’ago.
Una medicina cost-effective
Woods B, Manca A, Weatherly H, Saramago P, Sideris E, Giannopoulou C, Rice
S, Corbett M, Vickers A, Bowes M, MacPherson H, Sculpher M. Cost-
effectiveness of adjunct non-pharmacological interventions for osteoarthritis of the
knee. PLoS One. 2017 Mar 7;12(3):e0172749.
Risultati migliori della TENS sull’osteoartrosi di ginocchio
Adverse reactions to radiotherapy and/or
chemotherapy
Allergic rhinitis (including hay fever)
Biliary colic
Depression (including depressive neurosis
and depression following stroke)
Dysentery, acute bacillary
Dysmenorrhoea, primary
Epigastralgia, acute (in peptic ulcer, acute
and chronic gastritis, and gastrospasm)
Facial pain (including craniomandibular
disorders)
Headache
Hypertension, essential
La posizione della WHO (dal 2003)
Hypotension, primary
Induction of labour
Knee pain
Leukopenia
Low back pain
Malposition of fetus, correction of
Morning sickness
Nausea and vomiting
Neck pain
Pain in dentistry (including dental pain and
temporomandibular dysfunction)
Periarthritis of shoulder
Postoperative pain
Renal colic
Rheumatoid arthritis
Sciatica
Sprain
Stroke
Tennis elbow
Uno spettro di possibilità
l’approccio “riduzionista” tipico della
medicina occidentale, contrapposto
all’approccio “del maestro di kung fu”
della medicina orientale.
Come è possibile trovare il discrimine,
il confine, oltre il quale il trattamento
“alla orientale” diventa quello
dell’imbonitore?
Quali le basi metodologiche?
La necessità di un metodo
scientifico?
Yi, G., Wang, J., Bian, H., Han, C., Deng, B., Wei, X., &
Li, H. (2013). Multi-scale order recurrence
quantification analysis of EEG signals evoked by
manual acupuncture in healthy subjects. Cognitive
Neurodynamics, 7(1), 79–88.
Le onde Theta sul EEG potrebbero essere
utilizzate come guida al trattamento del
Paziente
La necessità di un metodo
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Yi, G., Wang, J., Bian, H., Han, C., Deng, B., Wei, X., &
Li, H. (2013). Multi-scale order recurrence
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Le onde Theta sul EEG potrebbero essere
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Paziente
Il metodo di giudizio è fallace
Steen et al, 2013 FASEB J Free Full Text.
Quanti dei lavori esclusi dalle metanalisi
avrebbero invece avuto un impatto
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Parametri “di gruppo”: un modello adeguato?
Basu A, Meltzer D. Value of information on preference heterogeneity and
individualized care. Med Decis Making. 2007 Mar-Apr;27(2):112-27. PubMed
PMID:
17409362.
Cost-effectiveness: sulla base di benefici e costi della popolazione viene deciso se
adottare a livello di sanità pubblica un trattamento. Ma se gli indicatori della cost-
effectiveness si basassero sul singolo, modificherebbero il risultato riguardo un
trattamento validato sulla popolazione?
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Olchanski N, Cohen JT, Neumann PJ, Wong JB, Kent D. Understanding the Value
of
Individualized Information: The Impact of Poor Calibration or Discrimination in
Outcome Prediction Models. Med Decis Making. 2017 Apr 1:272989X17704855.
doi:
10.1177/0272989X17704855. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28399375.
EVIC in grado di diminuire se il sistema ha una maggiore discriminabilità
Esiste una via di mezzo?
La posizione dei terapisti...
Acupunct Med. 2017 Jan 12. pii: acupmed-2016-011149. doi: 10.1136/acupmed-2016-011149. [Epub
ahead of print] Reporting characteristics and risk of bias in randomised controlled trials of
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Li X, Wang R, Shi X, Chen Z, Pan Y, Li X, Yang K.
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Gracely RH, Dubner R, Deeter WR, Wolskee PJ.
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analgesia. Lancet. 1985 Jan 5;1(8419):43.
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Il metodo scientifico nella Medicina Cinese
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Basi di etica e medicina legale
Convenzione di Oviedo (ratificata in Italia con legge 28/03/01 n° 145): diritto ad
esprimere e revocare il consenso, ricevendo informazioni adeguate (Ginevra
1948).
Articolo 33, Legge 833 del 1978: libertà del Paziente di scegliere il medico, il
trattamento ed il luogo di cura.
Articolo 13 Costituzione: inviolabilità della libertà dell’individuo, e salvaguardia
della sua integrità (anche psichica, anche di scelta).
Attori da considerare
Il rigore della medicina occidentale, che pretende una giustificazione scientifica
per il nostro operato.
Il sistema della medicina orientale, che “non c’entra nulla” con il pensiero
occidentale”.
L’etica della professione medica.
La medicina legale.
Solido consenso informato.
Follow-up.
Inquadramento diagnostico: comprensione delle
sindromi sulla base della fisiologia energetica
Visione “trasversale” della medicina orientale
Mia personale esperienza
Caratteristiche del sistema delle “sindromi”
● Lo yin e il qi non sono “mai” in eccesso:
xie qi e alimenti o emozioni.
● Alcuni zang sono particolarmente “caldi”:
GAN e XIN. Più eccessi.
● Alcuni zang lavorano più con lo yin: FEI e
SHEN. Più sindromi da deficit.
● XIN sede dell’”io” spirituale, interessato da
grande varietà sindromica.
● PI e WEI “più” coinvolti da alimentazione e
xie qi.
energia /
zang-fu
yin (xue nel GAN e XIN) yang qi
diagnosi: eccesso (stasi in
XIN, feng in WEI)
difetto (stasi xue in
GAN, perdita xue
in PI)
eccesso (stasi xie
qi in PI, eccesso re
in WEI)
difetto eccesso difetto
SHEN stipsi, oliguria,
sintomi notturni
freddolosità,
astenia, impotenza,
pallore
dolenzia, astenia,
incontinenza,
sterilità
GAN vista offuscata,
amenorrea, viso
pallido, insonnia
cefalea,
secchezza,
irritabilità,
emorragie
collera,
depressione, ansia,
dismenorrea
PI perdite ematiche
basse, pallore
febbricola, feci
molli
freddolosità,
diarrea, arti freddi
anoressia, astenia,
diarrea
WEI senso di freddo
addominale
epigastralgia,
rossore linguale
fame, stomatiti,
sete
uguale alla
sindrome per PI
FEI tosse e bocca
secche di notte
facile influenza,
voce e tosse deboli
XIN precordialgia,
affanno e dispnea
agitazione
notturna, bocca
secca
ulcerazioni buccali,
bocca amara,
irrequietezza
astenia,
freddolosità
palpitazioni
Solido consenso informato
Il risultato non si può prevedere
(potrebbe non funzionare affatto!)
Il trattamento non è definitivo (risultato
solo temporaneo!)
Trattamenti ravvicinati e disponibilità
con il Paziente (e disponibilità DA
PARTE del Paziente)
Risultati al di fuori della specifica
richiesta del Paziente?
Due parole sul consenso…
“il consenso deve essere frutto di un rapporto reale e non solo apparente tra
medico e paziente, in cui il sanitario è tenuto a raccogliere un’adesione effettiva e
partecipata, non solo cartacea, all’intervento. Esso non è dunque un atto
puramente formale e burocratico ma è la condizione imprescindibile per
trasformare un atto normalmente illecito (la violazione dell’integrità psicofisica) in
un atto lecito” (cfr. Tribunale Milano, sez. V civile, sentenza 29.03.2005 n. 3520).
Follow-up
Valutazione a distanza per giungere ad un
trattamento “sartoriale” sul singolo Paziente,
ottenendo il miglior risultato con i minori
effetti collaterali.
La natura “ciclica” del DAO, e il ciclico
ripresentarsi dei disturbi: necessario ripetere
i trattamenti per risultati più stabili.
Ogni punto ha molteplici effetti da valutare
nel tempo e nel singolo Paziente.
L’effetto placebo e la medicina quantistica
Nuova branca della Medicina o
Nuova visione della Medicina
Il risultato dell’esperimento dipende
dall’osservatore (Merli -
“L’esperimento più bello della storia
della Fisica”)
Il realismo ontologico (Ferraris)
Il Tao della Fisica
L’osservatore influisce sull’esperimento.
In un sistema relativistico, non esistono
parametri assoluti “classici”. Di
conseguenza, anche la posizione e le
caratteristiche di chi conduce
l’esperimento ha una influenza
sull’esperimento stesso.
Secondo Siparietto - le “porte della vita”
Il principio base della chirurgia è che il
risultato dipende dalla mano del
chirurgo (abilità nell’esecuzione del
gesto tecnico) tanto quanto dalla testa
del chirurgo (capacità di scegliere
l’adeguata indicazione all’intervento).
Non è un “cifrario da mandare a
memoria” ma l’intenzione alla cura.
Le “Porte” della vita: lo Yang Qiao Mai
I meridiani yin e yang Qiao hanno la
funzione di rispondere, durante lo
sviluppo embrionale alla discesa dello
shen nel jing (dall’alto al basso) con
una risalita dal basso all’alto:
governano quanto di quel progetto
iniziale viene realizzato nel vivere
BL61 Pu Can, la Porta dei talloni
La fine della vita da
neonato e i primi passi
nella vita. Per esteso, la
capacità di “stare in
piedi” davanti ai
problemi ed affrontarli.
Diventare uomo.
Procreare.
GB29 Ju Liao, la Porta delle anche
Obesità e disturbi mestruali: i
disturbi dell’adolescenza. Il
periodo della vita in cui si
sceglie se “avere o essere”. Si
sceglie chi si vuole diventare.
SI10, Nao Shu, la Porta delle spalle
“Sorreggere tutto il
mondo sulle spalle”. Le
responsabilità che ci
schiacciano. La
“sindrome di Atlante”
GV15 Ya Men, CV23 Lian Quan, la Porta del Silenzio
Il momento in cui tacere
per ascoltare di nuovo
se stessi e
comprendere in che
direzione andare. Presa
di coscienza e capacità
di trasformarsi.
GV20 Baihui, la Porta dell’illuminazione
Varcarla significa essere in
grado di passare attraverso il
“fine vita”. Comprendere la
caducità umana.
Considerazioni e domande aperte
E se non fosse proprio applicabile il metodo scientifico alla medicina cinese?
Se l’effetto placebo, o meglio l’intenzione del terapista fosse fondamentale
per un risultato soddisfacente sul Paziente?
Se i diecimila esseri non fossero in alcun modo riconducibili a modelli statistici,
ma la scelta del trattamento obbligatoriamente dovesse essere personale e
unica per il singolo Paziente?
Se questo insomma, fosse il modo giusto di fare agopuntura?
… Se questo fosse il modo giusto di fare Medicina?
Il nostro scopo è acquisire elementi per comprendere come inserire l’agopuntura e
la medicina cinese nella nostra pratica di tutti i giorni come medici di medicina
occidentale, ottenendo il miglior possibile risultato per il Paziente, evitando di
incorrere in errori di tipo metodologico-etico-legale.
Conclusioni
Consenso Informato
Consenso Informato come base del trattamento, nel quale venga indicato
chiaramente: (1) che il trattamento con agopuntura è conseguente alla scelta del
Paziente, (2) che il trattamento NON ha carattere di obbligatorietà o necessità, (3)
che esistono terapie alternative a quella scelta del Paziente, (4) che il risultato è
possibile, e non atteso o previsto, (5) che il risultato possibile sarà espressione
della continuità e della cooperazione del Paziente con il processo di cura.
...io NON faccio firmare il consenso informato!
Costruzione di un rapporto come elemento fondamentale al SUCCESSO
terapeutico, prima ancora che alla completezza formale medico-legale.
Valutazione dell’intenzione REALE al benessere da parte del Paziente, e “lettura”
del Paziente.
Tentativo di “rendere meno formale” il rapporto in essere con il Paziente.
Spendere TEMPO con il Paziente, piuttosto che firmare carte.
Agopuntura come legittima scelta
Nella mia personalissima interpretazione, chi sceglie l’agopuntura lo fa per
percorrere una strada alternativa al trattamento “occidentale”. Ciò rappresenta la
quintessenza della scelta informata del Paziente, che si informa autonomamente
o tramite il rapporto con il Sanitario.
La complicità con il Medico passa attraverso la evidente attestazione del Medico,
di appartenenza alla medicina occidentale, da cui ci si discosta per precisa
SCELTA e RICHIESTA del Paziente.
E’ il Paziente a CHIEDERE l’agopuntura.

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Medicine a confronto (1)

  • 1. medicine a confronto L’approccio occidentale alla malattia. L’approccio orientale al Paziente. www.marcosassi.com tel.: 340/4725925 email: dottorsassi@gmail.com sito: www.marcosassi.com
  • 2. In medias res Come inserire il trattamento con medicina tradizionale cinese, nell’ambito della nostra attività di medici occidentali? Escursus storico: da dove vengono le due medicine. ...ma dobbiamo prima di tutto essere pratici.
  • 3. Premessa Molta storia (in entrambe!) Punti di partenza differenti Radici culturali con qualche similitudine L’etica medica Dare concreti aiuti alla scelta terapeutica del Medico
  • 5. La medicina occidentale criterio scientifico: riproducibilità e standardizzazione criteri etici: evidence-based, sperimentazione Il tutto è riassumibile: consenso informato
  • 6. Come è nata l’etica moderna Il 18 ottobre 1950 i medici della Tulane University di New Orleans eseguirono l’impianto di elettrodi cerebrali su una ragazzina di 17 anni, con lo scopo di “curare” la sua schizofrenia. Nell’arco di 30 anni, circa 100 pazienti vennero operati per condizioni “devianti”, tra cui l’omosessualità (anni ‘70)
  • 7. Evoluzione da “paternalismo” ad “alleanza terapeutica” Ippocrate: il Paziente non è in grado di comprendere le cure. Il Medico deve giurare di fare il bene del Paziente. L’assenza di controllore.
  • 8. Il medioevo: il consenso implicito Il Paziente non possiede l’autorevolezza per mettere in discussione l’operato del Medico. L’acconsentire al trattamento è implicito nella stessa richiesta d’aiuto.
  • 9. Il padre dell’Etica Medica: Thomas Percival American Medical Association, 1847: il diritto del Paziente a ricevere informazioni circa il proprio trattamento, ed il diritto del Medico all’”inganno caritatevole”, in casi a prognosi sfavorevole.
  • 10. Ginevra, 1948 Obbligatorietà a fornire informazioni chiare e dettagliate al Malato, anche in caso di prognosi sfavorevole.
  • 11. La medicina orientale basata sulla cultura cinese: la cultura del Maestro (Huangdi Neijing: Su Wen 素問 e Lingshu 靈樞) riassumibile in: difficile da standardizzare, come il kung-fu…
  • 12. Questione fondamentale La medicina occidentale standardizza le malattie, cercando limitare le differenze tra gli individui con criteri statistici al fine di trovare un “gold standard di cura”. La medicina orientale rifugge da qualsiasi standardizzazione, e pretende che il Paziente si affidi al “Saggio” Medico, che sa cosa fare. Una cura la malattia, l’altra la persona...
  • 13. • 1948: "She is my daughter but yet a different person. She is with me in body but her soul is in some way lost." (Hoffman JL) • 1946: "She was absolutely violently suicidal beforehand. After the transorbital lobotomy there was nothing. It stopped immediately. It was just peace. I don't know how to explain it to you; it was like turning a coin over. That quick. So whatever he [Dr. Freeman] did, he did something right." (17 gennaio Washington DC, Ellen Ionesco)
  • 14. Naturalmente la medicina occidentale NON è il male! La questione etica fondamentale non trova riscontro nella pratica della medicina orientale, e non è ovviamente prescindibile. Errori verso un percorso comune: il benessere del Paziente. In questo la medicina occidentale è SUPERIORE alla medicina orientale.
  • 15. Osservazione personale da parte del Medico e diagnosi posta su base soggettiva (Diagnosi oggettiva e riproducibile) Il trattamento è sartoriale sull’individuo e sulle condizioni del “momentum” (Trattamento secondo linee guida) I progressi nella cura vengono misurati qualitativamente e non quantitativamente (Prognosi oggettiva e riproducibile, standardizzata) Guarire è bilanciare i normali processi dell’organismo (Guarire è rimuovere un processo anormale) Conclusioni (Shea, 2006 J Alt Compl Med)
  • 16. Needham, Science and Civilization vol. VI, Cambridge, 2000 Medicina occidentale con approccio “riduzionista” in grado di tagliare con la storia della medicina e basarsi su anatomia, fisiologia, chimica, matematica. Maggiormente in grado di curare patologie acute. Somministra agenti chimici terapeutici puri e quindi determina effetti collaterali. Medicina orientale identifica principi fondanti “inquantificabili”. Maggiormente in grado di curare patologie croniche. Approccio “organico” al Paziente per cui il trattamento è personalizzato. Concetto delle patologie come una successione di stadi differenti.
  • 17. Fino a qui le differenze. C’è un tratto comune? Considerazioni sull’impianto filosofico Considerazioni sull’impianto scientifico Questioni legali Chiave interpretativa
  • 18. Impianto del pensiero taoista orientale Dalla dinastia Song 960-1269 dC: Hsin Ming Shuan Hsin. Coltivazione dell’Essere e dell’Essente. Localizzazioni nel Cuore e nei Reni, una manifestazione del progetto (Hsin) e uno realizzazione nello spazio (Ming). L’importanza del concetto per L’OSSERVATORE CALATO NEL SUO CONTESTO
  • 19. Idealismo e Realismo La realtà fenomenica esiste indipendentemente dal soggetto pensante: gli oggetti esistono indipendentemente da colui che li conosce (realismo) La realtà fenomenica è un prodotto del soggetto pensante (come posso accertarmi -e quindi ammettere- l’esistenza di un oggetto, se non lo posso ridurre alle sue forme “a priori” -cioè non lo posso conoscere?): idealismo. Realismo romantico / idealismo pragmatico…
  • 20. Criterio di falsificabilità Scientifico è ciò che è falsificabile Teoria: parte da assunto universale, cioè “a priori” per concatenare un assunto particolare ...questo è il procedere “logico” ed è falsificabile.
  • 21. Grandi progressi Rigore scientifico Sviluppi tecnologici Espansione delle possibilità terapeutiche Agilità delle possibilità terapeutiche Singolarità
  • 22.
  • 23. pratica nella quale gli aghi da agopuntura vengono utilizzati su trigger point miofasciali (ASHI) in fisioterapia. (2013) American Physical Therapy Association (APTA), American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapists (AAOMPT) Il DN è agopuntura. Bisognerebbe prestare attenzione alle risposte sistemiche… (2017) Fan AY, Xu J, Li YM. Evidence and expert opinions: Dry needling versus acupuncture (II) : The American Alliance for Professional Acupuncture Safety (AAPAS) White Paper 2016. Chin J Integr Med. 2017 Feb;23(2):83-90. Il “dry needling”
  • 24. Ma… è il metodo giusto per tutto?
  • 25. Primo siparietto: i punti “sempre efficaci” Esistono punti efficaci su specifici sintomi. Possono essere SEMPRE usati? Possiamo costruire delle “ricette”? Non si trasforma l’agopuntura in un cifrario da mandare a memoria?
  • 26. LI4 He Gu, ST36 Zu San Li, BL61 Pu Can Associazione di 3 punti analgesici per una buona copertura su sindromi BI, splancniche e neurologiche.
  • 27. più specifico per sindromi dolorose muscolari e lombalgia. GB34 Yang Ling Quan, BL40 Wei Zhong
  • 28. ST38 Tiao Kou, GV14 Da Zhui, GB21 Jian Jing Azione specifica su cervicalgia, blocco muscolare cervicale, spalla dolorosa o “congelata”.
  • 29. PC6 Nei Guan, CV12 Zhong Wan Sindromi dolorose addominali, emesi, dispepsia.
  • 30. GB2 Ting Hui, ST4 Di Cang Sindromi nevralgiche facciali
  • 31. SI10 Nao Shu, EX1 Si Shen Cong, EX2 Yin Tang senso di oppressione, stress, patologie psichiche, ansia
  • 32. CV17 Dan Zhong, CV18 Yu Tang, CV19 Zi Gong ansia, conflitti irrisolti, “groppo”. Attacchi di panico e depressione. Rispettivamente per fallimenti nella vita (CV17), senso di colpa verso i propri cari per il fallimento (CV18), reazione a gravi disgrazie (CV19). (DeBerardinis - Blog)
  • 33. In altri termini... Dal punto di vista medico-legale sarebbe indubbiamente più facile stilare una lista approvata di punti diagnosi-specifica. Utilizzandoli a diagnosi acclarata, il medico è al sicuro dalla perseguibilità del suo atto. Realizzare prestampati con i rischi e i benefici attesi. Utilizzare device (“robot”) in grado di minimizzare l’errore umano nell’inserimento dell’ago.
  • 34. Una medicina cost-effective Woods B, Manca A, Weatherly H, Saramago P, Sideris E, Giannopoulou C, Rice S, Corbett M, Vickers A, Bowes M, MacPherson H, Sculpher M. Cost- effectiveness of adjunct non-pharmacological interventions for osteoarthritis of the knee. PLoS One. 2017 Mar 7;12(3):e0172749. Risultati migliori della TENS sull’osteoartrosi di ginocchio
  • 35. Adverse reactions to radiotherapy and/or chemotherapy Allergic rhinitis (including hay fever) Biliary colic Depression (including depressive neurosis and depression following stroke) Dysentery, acute bacillary Dysmenorrhoea, primary Epigastralgia, acute (in peptic ulcer, acute and chronic gastritis, and gastrospasm) Facial pain (including craniomandibular disorders) Headache Hypertension, essential La posizione della WHO (dal 2003) Hypotension, primary Induction of labour Knee pain Leukopenia Low back pain Malposition of fetus, correction of Morning sickness Nausea and vomiting Neck pain Pain in dentistry (including dental pain and temporomandibular dysfunction) Periarthritis of shoulder Postoperative pain Renal colic Rheumatoid arthritis Sciatica Sprain Stroke Tennis elbow
  • 36. Uno spettro di possibilità l’approccio “riduzionista” tipico della medicina occidentale, contrapposto all’approccio “del maestro di kung fu” della medicina orientale. Come è possibile trovare il discrimine, il confine, oltre il quale il trattamento “alla orientale” diventa quello dell’imbonitore?
  • 37. Quali le basi metodologiche?
  • 38. La necessità di un metodo scientifico? Yi, G., Wang, J., Bian, H., Han, C., Deng, B., Wei, X., & Li, H. (2013). Multi-scale order recurrence quantification analysis of EEG signals evoked by manual acupuncture in healthy subjects. Cognitive Neurodynamics, 7(1), 79–88. Le onde Theta sul EEG potrebbero essere utilizzate come guida al trattamento del Paziente
  • 39. La necessità di un metodo scientifico? Yi, G., Wang, J., Bian, H., Han, C., Deng, B., Wei, X., & Li, H. (2013). Multi-scale order recurrence quantification analysis of EEG signals evoked by manual acupuncture in healthy subjects. Cognitive Neurodynamics, 7(1), 79–88. Le onde Theta sul EEG potrebbero essere utilizzate come guida al trattamento del Paziente
  • 40. Il metodo di giudizio è fallace Steen et al, 2013 FASEB J Free Full Text. Quanti dei lavori esclusi dalle metanalisi avrebbero invece avuto un impatto importante nell’elaborazione di una risposta al quesito della metanalisi stessa?
  • 41.
  • 42. Parametri “di gruppo”: un modello adeguato? Basu A, Meltzer D. Value of information on preference heterogeneity and individualized care. Med Decis Making. 2007 Mar-Apr;27(2):112-27. PubMed PMID: 17409362. Cost-effectiveness: sulla base di benefici e costi della popolazione viene deciso se adottare a livello di sanità pubblica un trattamento. Ma se gli indicatori della cost- effectiveness si basassero sul singolo, modificherebbero il risultato riguardo un trattamento validato sulla popolazione?
  • 43. Verso una individualizzazione della medicina Olchanski N, Cohen JT, Neumann PJ, Wong JB, Kent D. Understanding the Value of Individualized Information: The Impact of Poor Calibration or Discrimination in Outcome Prediction Models. Med Decis Making. 2017 Apr 1:272989X17704855. doi: 10.1177/0272989X17704855. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28399375. EVIC in grado di diminuire se il sistema ha una maggiore discriminabilità
  • 44. Esiste una via di mezzo?
  • 45. La posizione dei terapisti... Acupunct Med. 2017 Jan 12. pii: acupmed-2016-011149. doi: 10.1136/acupmed-2016-011149. [Epub ahead of print] Reporting characteristics and risk of bias in randomised controlled trials of acupuncture analgesia published in PubMed-listed journals. Li X, Wang R, Shi X, Chen Z, Pan Y, Li X, Yang K. RCTs of acupuncture analgesia indexed in PubMed journals generally exhibited poor reporting of methodological and treatment details.
  • 46. Dell’impossibilità di ottenere uno studio in doppio cieco. La possibilità che esista un’influenza da parte dell’esaminatore sui risultati (L’”Intenzione” - Dott. Lomuscio). Gracely RH, Dubner R, Deeter WR, Wolskee PJ. Clinicians' expectations influence placebo analgesia. Lancet. 1985 Jan 5;1(8419):43. PubMed PMID: 2856960. Il metodo scientifico nella Medicina Cinese
  • 47. La medicina olistica Vs la medicina sistemica I frattali e il Dao...
  • 48. La questione alla base delle differenze La medicina occidentale si basa su una suddivisione. La strada è quella giusta?
  • 49. Basi di etica e medicina legale Convenzione di Oviedo (ratificata in Italia con legge 28/03/01 n° 145): diritto ad esprimere e revocare il consenso, ricevendo informazioni adeguate (Ginevra 1948). Articolo 33, Legge 833 del 1978: libertà del Paziente di scegliere il medico, il trattamento ed il luogo di cura. Articolo 13 Costituzione: inviolabilità della libertà dell’individuo, e salvaguardia della sua integrità (anche psichica, anche di scelta).
  • 50. Attori da considerare Il rigore della medicina occidentale, che pretende una giustificazione scientifica per il nostro operato. Il sistema della medicina orientale, che “non c’entra nulla” con il pensiero occidentale”. L’etica della professione medica. La medicina legale.
  • 51. Solido consenso informato. Follow-up. Inquadramento diagnostico: comprensione delle sindromi sulla base della fisiologia energetica Visione “trasversale” della medicina orientale Mia personale esperienza
  • 52. Caratteristiche del sistema delle “sindromi” ● Lo yin e il qi non sono “mai” in eccesso: xie qi e alimenti o emozioni. ● Alcuni zang sono particolarmente “caldi”: GAN e XIN. Più eccessi. ● Alcuni zang lavorano più con lo yin: FEI e SHEN. Più sindromi da deficit. ● XIN sede dell’”io” spirituale, interessato da grande varietà sindromica. ● PI e WEI “più” coinvolti da alimentazione e xie qi.
  • 53. energia / zang-fu yin (xue nel GAN e XIN) yang qi diagnosi: eccesso (stasi in XIN, feng in WEI) difetto (stasi xue in GAN, perdita xue in PI) eccesso (stasi xie qi in PI, eccesso re in WEI) difetto eccesso difetto SHEN stipsi, oliguria, sintomi notturni freddolosità, astenia, impotenza, pallore dolenzia, astenia, incontinenza, sterilità GAN vista offuscata, amenorrea, viso pallido, insonnia cefalea, secchezza, irritabilità, emorragie collera, depressione, ansia, dismenorrea PI perdite ematiche basse, pallore febbricola, feci molli freddolosità, diarrea, arti freddi anoressia, astenia, diarrea WEI senso di freddo addominale epigastralgia, rossore linguale fame, stomatiti, sete uguale alla sindrome per PI FEI tosse e bocca secche di notte facile influenza, voce e tosse deboli XIN precordialgia, affanno e dispnea agitazione notturna, bocca secca ulcerazioni buccali, bocca amara, irrequietezza astenia, freddolosità palpitazioni
  • 54. Solido consenso informato Il risultato non si può prevedere (potrebbe non funzionare affatto!) Il trattamento non è definitivo (risultato solo temporaneo!) Trattamenti ravvicinati e disponibilità con il Paziente (e disponibilità DA PARTE del Paziente) Risultati al di fuori della specifica richiesta del Paziente?
  • 55. Due parole sul consenso… “il consenso deve essere frutto di un rapporto reale e non solo apparente tra medico e paziente, in cui il sanitario è tenuto a raccogliere un’adesione effettiva e partecipata, non solo cartacea, all’intervento. Esso non è dunque un atto puramente formale e burocratico ma è la condizione imprescindibile per trasformare un atto normalmente illecito (la violazione dell’integrità psicofisica) in un atto lecito” (cfr. Tribunale Milano, sez. V civile, sentenza 29.03.2005 n. 3520).
  • 56. Follow-up Valutazione a distanza per giungere ad un trattamento “sartoriale” sul singolo Paziente, ottenendo il miglior risultato con i minori effetti collaterali. La natura “ciclica” del DAO, e il ciclico ripresentarsi dei disturbi: necessario ripetere i trattamenti per risultati più stabili. Ogni punto ha molteplici effetti da valutare nel tempo e nel singolo Paziente.
  • 57. L’effetto placebo e la medicina quantistica Nuova branca della Medicina o Nuova visione della Medicina Il risultato dell’esperimento dipende dall’osservatore (Merli - “L’esperimento più bello della storia della Fisica”) Il realismo ontologico (Ferraris)
  • 58. Il Tao della Fisica L’osservatore influisce sull’esperimento. In un sistema relativistico, non esistono parametri assoluti “classici”. Di conseguenza, anche la posizione e le caratteristiche di chi conduce l’esperimento ha una influenza sull’esperimento stesso.
  • 59. Secondo Siparietto - le “porte della vita” Il principio base della chirurgia è che il risultato dipende dalla mano del chirurgo (abilità nell’esecuzione del gesto tecnico) tanto quanto dalla testa del chirurgo (capacità di scegliere l’adeguata indicazione all’intervento). Non è un “cifrario da mandare a memoria” ma l’intenzione alla cura.
  • 60. Le “Porte” della vita: lo Yang Qiao Mai I meridiani yin e yang Qiao hanno la funzione di rispondere, durante lo sviluppo embrionale alla discesa dello shen nel jing (dall’alto al basso) con una risalita dal basso all’alto: governano quanto di quel progetto iniziale viene realizzato nel vivere
  • 61. BL61 Pu Can, la Porta dei talloni La fine della vita da neonato e i primi passi nella vita. Per esteso, la capacità di “stare in piedi” davanti ai problemi ed affrontarli. Diventare uomo. Procreare.
  • 62. GB29 Ju Liao, la Porta delle anche Obesità e disturbi mestruali: i disturbi dell’adolescenza. Il periodo della vita in cui si sceglie se “avere o essere”. Si sceglie chi si vuole diventare.
  • 63. SI10, Nao Shu, la Porta delle spalle “Sorreggere tutto il mondo sulle spalle”. Le responsabilità che ci schiacciano. La “sindrome di Atlante”
  • 64. GV15 Ya Men, CV23 Lian Quan, la Porta del Silenzio Il momento in cui tacere per ascoltare di nuovo se stessi e comprendere in che direzione andare. Presa di coscienza e capacità di trasformarsi.
  • 65. GV20 Baihui, la Porta dell’illuminazione Varcarla significa essere in grado di passare attraverso il “fine vita”. Comprendere la caducità umana.
  • 66. Considerazioni e domande aperte E se non fosse proprio applicabile il metodo scientifico alla medicina cinese? Se l’effetto placebo, o meglio l’intenzione del terapista fosse fondamentale per un risultato soddisfacente sul Paziente? Se i diecimila esseri non fossero in alcun modo riconducibili a modelli statistici, ma la scelta del trattamento obbligatoriamente dovesse essere personale e unica per il singolo Paziente? Se questo insomma, fosse il modo giusto di fare agopuntura? … Se questo fosse il modo giusto di fare Medicina?
  • 67. Il nostro scopo è acquisire elementi per comprendere come inserire l’agopuntura e la medicina cinese nella nostra pratica di tutti i giorni come medici di medicina occidentale, ottenendo il miglior possibile risultato per il Paziente, evitando di incorrere in errori di tipo metodologico-etico-legale. Conclusioni
  • 68. Consenso Informato Consenso Informato come base del trattamento, nel quale venga indicato chiaramente: (1) che il trattamento con agopuntura è conseguente alla scelta del Paziente, (2) che il trattamento NON ha carattere di obbligatorietà o necessità, (3) che esistono terapie alternative a quella scelta del Paziente, (4) che il risultato è possibile, e non atteso o previsto, (5) che il risultato possibile sarà espressione della continuità e della cooperazione del Paziente con il processo di cura.
  • 69. ...io NON faccio firmare il consenso informato! Costruzione di un rapporto come elemento fondamentale al SUCCESSO terapeutico, prima ancora che alla completezza formale medico-legale. Valutazione dell’intenzione REALE al benessere da parte del Paziente, e “lettura” del Paziente. Tentativo di “rendere meno formale” il rapporto in essere con il Paziente. Spendere TEMPO con il Paziente, piuttosto che firmare carte.
  • 70. Agopuntura come legittima scelta Nella mia personalissima interpretazione, chi sceglie l’agopuntura lo fa per percorrere una strada alternativa al trattamento “occidentale”. Ciò rappresenta la quintessenza della scelta informata del Paziente, che si informa autonomamente o tramite il rapporto con il Sanitario. La complicità con il Medico passa attraverso la evidente attestazione del Medico, di appartenenza alla medicina occidentale, da cui ci si discosta per precisa SCELTA e RICHIESTA del Paziente. E’ il Paziente a CHIEDERE l’agopuntura.

Editor's Notes

  1. essere come progetto, oggetti che esistono indipendentemente da noi, ma che fanno parte del nostro progetto e lo influenzano in ragione di quanto noi siamo presenti come punti di partenza della progettualità trascendentale
  2. Kant, Fichte, Emerson