Bệnh án sản khoa Obstetrics and Gynaecology

1. BỆNH ÁN SẢN KHOA
HÀ NỘI, 06/03/2019
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL UNIVERSITY

2. I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN PHƯƠNG THẢO
2. Tuổi: 30 Giới: Nữ
3. Nghề nghiệp: tự do
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: 256 Lê Thanh Nghị - HBT – Hà Nội
6. Liên lạc: Mẹ Nguyễn Thị Thu Hà
0984806278
7. Ngày vào viện: 04/03/2019
8. Ngày làm bệnh án: 05/03/2019
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL UNIVERSITY

3. II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Ra máu âm đạo
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân vô sinh 3 năm và được làm IVF ngày 18/1.
Tuần thứ 4 sau khi chuyển phôi vào buồng tc bệnh nhân
xuất hiện ra máu âm đạo, máu sẫm màu không đông lẫn
máu cục số lượng vừa, bn không có triệu chứng đau bụng,
về sau ra máu sẫm ít một mỗi ngày. BN được tư vấn ko giữ
đc thai, được làm beta-hCG không rõ nồng độ và chỉ định
theo dõi. Ngày 4/3/2019(thai tuần 6) bn vào viện theo chỉ
định của bác sĩ.

4. II. CHUYÊN MÔN
3. Tiền sử:
• Sản khoa: PARA: 0000
• Phụ khoa:
 Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt , chu kì kinh , số
ngày hành kinh
 Bệnh phụ khoa: - Vô sinh hơn 3 năm
- Lạc nội mạc tử cung được phẫu thuật năm 2018
• Tiền sử nội ngoại khoa chưa phát hiện bất thường.
• Không có tiền sử dị ứng
• Gia đình: chưa phát hiện bất thường.

5. II. CHUYÊN MÔN
4. Khám bệnh
4.1 Khám lúc vào viện:
• BN tỉnh, glasgow 15đ
• Thể trạng trung bình.
• Da niêm mạc hồng.
• Ra máu âm đạo máu sẫm số lượng ít.
• Khám trong: AAD, CTC bình thường
Thân TC có máu sẫm ko đông
Cạnh TC ko rõ khối
• HA: 110/70 mmHg, M: 80l/p, T: 36.5 C

6. II. CHUYÊN MÔN
4. Khám bệnh
4.2 Khám hiện tại:
a. Toàn thân:
- BN tỉnh, Glasgow 15đ
- Thể trạng trung bình
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- HA: 100/60 mmHg, M: 76 l/p, T: 36.5
-Tuyến giáp không to, hạch nv ko sờ thấy.

7. II. CHUYÊN MÔN
b. Khám bộ phận:
b.1. Khám sản phụ khoa
- Khám ngoài:
+ Hai vú cân đối
+ Tử cung hình trứng
+ Sẹo mổ cũ ngang trên khớp vệ kt 1x 4 cm.
+ Môi lớn, môi bé, âm vật, âm hộ tầng sinh môn bình
thường.
- Chưa khám bằng mỏ vịt.

8. II. CHUYÊN MÔN
b.2: Khám tuần hoàn:
- Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn.
- Không có rung miu, Bard(-)
- T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường.
b.3 Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở.
- RRPN rõ
- Không có rales

9. II. CHUYÊN MÔN
b.4 Khám tiêu hóa:
-Bụng mềm, không chướng, không có tuần hoàn bàng hệ.
- Gan, lách không sờ thấy
- Không mất vùng đục trước gan
- PUTB(-), CUPM(-).
b.5 Khám tiết niệu:
- Hai hố hông lưng ko sưng đau.
- Không có các điểm đau niệu quản
- Cầu BQ(-).
Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.

10. II. CHUYÊN MÔN
Cận lâm sàng:
1. Beta-hCG: 973.9 mIU/mL(4/3)
2. CTM: Hb: 128 HCT: 0.38 TC: 179 BC: 6.96.
3. ĐM: PT: 10.1 APTT(b/c): 1.06 Fibrinogen: 3.6 (2-4)
Thủ Thuật: Hút btc chẩn đoán-> GPB
Hút BTC ra 20ml tổ chức nmtc lẫn máu làm gpb.

11. II. CHUYÊN MÔN
5. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ, 30 tuổi, tiền sử:pt lạc nội mạc tc 2018, vô sinh > 3 năm được hỗ
trợ ss IVF 18/1/2019 vào viện vì ra máu âm đạo. Qua hỏi bệnh và thăm
khám phát hiện các HC và TC sau:
- HCTM(-), HCNT(-)
- HA: 100/60 mmHg, M: 76l/p, T: 36.5 C
- Ra máu âm đạo sẫm, không đông.
- Không đau bụng.
- SA:
- beta-hCG(4/3/2019): 973.9 mIU/mL.
- Hút buồng tc ra 20ml tổ chức nmtc lẫn máu.

12. III. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
TD CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

13. IV. CẬN LÂM SÀNG ĐỀ XUẤT
1. Siêu âm tử cung, buồng trứng qua đầu dò âm đạo.
2. Định lượng beta-hCG.
3. CTM, ĐM, HS