Tiếp cận bệnh nhân (BN) có tình trạng bụng cấp - Bệnh lý - Chấn thương Sử dụng các cận lâm sàng chẩn đoán - CTM và sinh hóa - Siêu âm - Các loại XQ - CT scan và/hoặc MRI

1. BS BÙI MINH THANH
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

2. Tiếp cận bệnh nhân (BN) có tình trạng bụng cấp
- Bệnh lý
- Chấn thương
Sử dụng các cận lâm sàng chẩn đoán
- CTM và sinh hóa
- Siêu âm
- Các loại XQ
- CT scan và/hoặc MRI
Các ca lâm sàng minh họa

3. 1. BN nhập viện tại phòng CC :Hỏi gì để lấy thông tin ?

4. 1. BN nhập viện tại phòng CC: Hỏi gì để lấy thông tin ?
Sơ lược :
 - Xác định đúng BN: tên, tuổi ,địa chỉ,…
 - Đánh giá tri giác , sinh hiệu
 - Lý do nhập viện
 - Diễn tiến của bệnh ĐỢT NÀY ( Bệnh sử)

5. - Hỏi và quan sát, đánh giá
 + Tri giác, sự thức tỉnh ?
 + Thái độ hợp tác ?
 + Sự thành thật ?
Các dấu hiệu có thể nhìn thấy :
 +Nhiễm trùng : môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi
 +Mất máu cấp : da xanh, kích động hoặc lừ đừ
 +Tắc mật : vàng da, bụng báng
 +Tắc ruột : bụng chướng, quai ruột nổi, rắn bò

6. - Giải thích: cách thức và vị trí thăm khám
- Vừa khám vừa hỏi
- Liên quan chặt chẽ với LDNV
Chú ý các hội chứng (hội chứng bụng cấp)
- hội chứng xuất huyết nội
- hội chứng viêm phúc mạc
- hội chứng vàng da tắc mật
- hội chứng tắc ruột
- các vùng đau
 Đừng quên : BIẾN CHỨNG CỦA CÁC BỆNH LÝ
NỘI KHOA ĐI KÈM

7. THĂM KHÁM ĐẶC BIỆT
- Thăm trực tràng âm đạo :
 -Che chắn và đảm bảo sự riêng tư của BN
 - Giải thích rõ : vì sao khám, khám như thế nào
BN nữ : LUÔN LUÔN PHẢI CÓ NHÂN VIÊN Y TẾ
LÀ NỮ TRONG PHÒNG KHÁM !!!

8. THĂM KHÁM ĐẶC BIỆT
Chọc dò hoặc chọc rửa ( ổ bụng, màng phổi)
- Giải thích lý do cần chọc
- Lợi điểm
- Nguy cơ tai biến gì ?
- Giấy cam kết

9. CÁCH THĂM KHÁM
- Vừa thăm khám vừa hỏi bệnh
- Cho thấy CÓ SỰ QUAN TÂM+THÔNG CẢM ĐẾN
BỆNH NHÂN ( không phải chỉ là căn bệnh hoặc bệnh
nguyên)
- Sự nhẹ nhàng của thao tác khám
- Vùng không đau  đau
* Giải thích bệnh, vấn đề mổ , mức độ nặng hoặc các nguy
cơ : NÊN PHỐI HỢP VỚI BS CHUYÊN KHOA ĐỂ
GIẢI THÍCH

10. Trả lời câu hỏi: Tại sao cần phải làm các xét nghiệm đó ?
VÍ DỤ
- BN nghi VRT : Công thức máu , Siêu âm bụng, KUB,
v.v..
- BN nghi tắc ruột : XQ bụng , siêu âm bụng, sinh hóa máu
 CT scan ?
- BN viêm túi mật : : XQ bụng , siêu âm bụng, sinh hóa
máu  CT scan ?

11. Công thức máu trả lời vấn đề gì ?
- Bạch cầu : 12.000 ? 25.000 ? Hay 2500 ?
- Neutrophil
- Lympho
Hồng cầu , Hb, Hct : vấn đề thiếu máu ?
Tiểu cầu ?
 Chức năng đông máu : nhiễm trùng, cần can thiệp ?
 Nhóm máu : dự trù truyền máu
 Các chỉ số khác

12.  Chức năng gan- thận ?

13.  Chức năng thận : ure (BUN), creatinin : để làm gì ?
 Chức năng gan ?
GOT , GPT (AST, ALT) ?
 Đánh giá sự hoại tử của tế bào gan ( hoặc tim…)
 Lý do tăng men gan ?

14. Chức năng gan : các nhóm chức năng
- bài tiết, khử độc
- tổng hợp
- nội tiết
- tạo máu
- khác
Các XN thường dùng:
 Bilirubin TP/TT , GGT , Photphatase kiềm: Bộ tắc mật
trong sinh hóa
 Protein , Albumin
 Đông máu

15. Các xét nghiệm sinh hóa khác (khi nào làm ?)
- Ion đồ
- Cồn trong máu
- Beta- HCG
- Amylase

16. 1. SIÊU ÂM
 - Không xâm lấn
 - Thực hiện được nhiều lần
 - Đánh giá tốt các tạng đặc và dịch
 - Đánh giá kém : khí hoặc bụng chướng hơi
 - Phụ thuộc vào Khả năng người đọc KQ

17. Dùng siêu âm để làm gì ? Mong muốn các kết quả gì ?
Tình huống
1. BN nữ 18t, đau HCP 1 ngày âm ỉ
2. BN nữ 55t, đau HSP 3 ngày , có sốt
3. BN nam, 43t, đau HSP ,có vàng da, có VGSVB

18. - X-Quang bụng đứng
(Xquang bụng
không sửa soạn)

19. Đọc những gì trên phim ?
- Họ, tên BN, ngày giờ chụp. Tính chất phim
- Vị trí các tạng bình thường
- Các bất thường quan sát thấy
 Hơi tự do
 Mực nước hơi
 Vật cản quang hoặc dị vật
 Nước trong bụng
 Đường mỡ
 …

20.  Hình 1
Hơi tự do dưới
hoành 2 bên
+ liệt ruột

21.  Hình 2 :
Tắc ruột non
do dính

22.  Hình 3 :
 Tắc đại tràng
do u sigma

23.  Dấu hiệu
chuỗi tràng hạt
/ tắc ruột

24. Phim bụng KUB
- Quan sát hệ niệu:
- thận,
niệu quản
bàng quang

25. X-Quang tim phổi thẳng
- Họ , tên. Ngày giờ. Tính chất phim
- Quan sát : bóng tim, nhu mô phổi, dịch bất thường
màng phổi
Các bất thường khác
 - vòm hoành cao
 - khí tự do
 - khí sau tim
 - viêm phổi

26.  Liềm hơi
dưới hoành

27.  Hình
 Tràn máu màng phổi,
gãy xương sườn 5-6 (P)
/chấn thương ngực kín.

28. Dùng CT scan
- trường hợp khó hoặc xác định chẩn đoán
- cần đánh giá chức năng thận
Bất lợi :
 - sinh hiệu không ổn định ?
 - dị ứng Iode
Thuận lợi :
 - hình ảnh rõ, khách quan
 - “nhìn thấu” các tạng trong ổ bụng

29. Làm sao đọc CT scan
 - Biết giải phẫu thiết đồ
 - Các tính chất của
bệnh lý

31.  Thiết đồ

32.  BN nam, 22t
 Đau bụng TV lan HCP 1 ngày, sốt 38,5 độ
 Ấn đau đề kháng rõ ¼ dưới phải
 Nghĩ đến bệnh gì ?
 XN gì để chẩn đoán ?

33. CĐ : Viêm ruột thừa nghi viêm phúc mạc khu trú ngày 2
Đề nghị :
 - Công thức máu
 - Siêu âm bụng TQ
Đánh giá:
 - BC, Neutrophil
 - ruột thừa, dịch ở HCP

34.  Minh họa
Hình ruột thừa viêm
trong PT nội soi

35. BN nam, 43t
Tiền căn nghiện rượu
Cách 15h : đau bụng dữ dội
khắp bụng
 XQ thấy:
 Hỏi thêm thông tin gì ?
 Khám đánh giá gì ?

36. Hỏi thêm :
Đánh giá
 - hội chứng suy tế bào gan
 - tăng áp cửa
 - thần kinh
 - độ nặng của VPM

37. BN nữ, 18t , đau HCP và hạ vị 1 ngày
Khám : BN tỉnh, than khát nước
M 110, HA 85/60
Niêm hơi nhạt
Đau vùng HCP và hạ vị
  Vấn đề ?
  Làm CLS nào trước ?

38.  Vấn đề : Tiền sốc- nghi do mất máu cấp
Cần hỏi :
 Kinh nguyệt , QHTD ?
 Sốt ?
Làm ngay :
 - Lập 2 đường truyền tĩnh mạch
 - CTM, Nhóm máu
 - Siêu âm bụng tại giường
 - Quickstick và/hoặc B-HCG

39. Tình huống
- Quickstick âm tính
- Siêm âm : dịch ổ bụng lượng nhiều
M 100 , HA 70/50 sau khi truyền 2000ml dịch NaCl 9%
 Các XN khác chưa có KQ
  Xử trí tiếp theo ?

40.  CHỌC DÒ Ổ BỤNG
  ra máu không đông
 MỔ CẤP CỨU KHẨN
 DỰ TRÙ MÁU TRUYỀN

41.  BN nữ, 65 tuổi
 LDNV : Bụng chướng
 BN đau quặn bụng 5 ngày, chưa đi tiêu, ói 3 lần
 TC : chưa phẫu thuật gì
 THA, ĐTĐ 2

42.  XQ bụng đứng
Cần hỏi thêm gì ?
Khám thêm gì ?
Chẩn đoán ?

43. Tắc ruột nghĩ do u trực tràng giữa ngày 5/ THA, ĐTĐ 2

45. BN nữ, 40 t
 Đau HSP cách 3 ngày, sốt 2 ngày 38,8 độ
 Khám :
 BN tỉnh, Vàng mắt, vàng da
 Đau gồng vùng HSP+ TV
 TC : Sỏi túi mật 10 năm
ĐTĐ 2
CÁC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
CA LÂM SÀNG 5

46. XN :
 BC 22.000 /ml
 Bilirubin TP : 3,8 mg/dl
 Bilirubin TT : 2,3 mg/dl
Siêu âm :
 - thành túi mật dày 6 mm , có sỏi 7 mm
 - ống mật chủ giãn 11 mm
 - giãn đường mật trong gan
  CÓ CẦN CHỤP CTSCAN ?

47.  CTscan

49. Chẩn đoán :
 Viêm phúc mạc mật do hoại tử túi mật + NTĐM do sỏi
ống mật chủ ngày 3 / ĐTĐ 2
  MỔ CẤP CỨU

50. Đánh giá nhanh:
- sinh hiệu, tri giác, Glasgow
 Các cơ quan nào đang tổn thương
 - Tình trạng bụng cấp
 + hội chứng xuất huyết nội
 + hội chứng viêm phúc mạc

55. 1 . Khám bệnh nhân tại phòng cấp cứu, cần:
A. Đánh giá tình trạng tri giác, sinh hiệu
B. Đối chiếu với phần hành chánh trong hồ sơ
C. Hội chẩn các chuyên khoa nếu tình trạng bệnh phức
tạp
D. Các ý trên đều đúng

56. 2. BN nữ, 24t, nhập viện vì đau bụng vùng hạ vị và HCP 3
ngày. BN có sốt 38,5 độ lúc nhập viện. Ấn đau rõ HCP và
vùng hạ vị. Kinh nguyệt đều. Anh (chị) cần làm xét nghiệm
nào giúp chẩn đoán bệnh ?
A. X quang bụng đứng và phim KUB
B. X quang bụng đứng và thử công thức máu
C. Công thức máu và siêu âm bụng
D. Siêu âm bụng và XQ tim phổi thẳng

57. 3. BN nhập viện với
tình trạng như hình sau
Anh chị cần làm ngay
(CHỌN CÂU SAI)
A. Đánh giá tình trạng mất máu
B. Báo cơ quan công an địa phương
C. Hội chẩn liên chuyên khoa
D. Làm xét nghiệm XQ phổi và siêu âm bụng tại giường

58.  4. BN nữ, 78 tuổi, nhập viện vì đau quặn bụng 3 ngày. BN
đôi khi có ói, 2 ngày nay thấy bụng chuớng lên, khó đi tiêu.
BN đôi khi đi tiêu có lẫn phân nhày và máu bầm. Khám thấy
bụng chướng vừa. XQ bụng đứng có mực nước hơi đại
tràng. Anh (chị) cần đề nghị thêm xét nghiệm nào để chẩn
đoán ?
 A. CT scan bụng có cản quang
 B. Siêu âm bụng tổng quát
 C. Nội soi khung đại tràng
 D. Thử marker ung thư

59. 5. Tạng đánh
dấu (*) tên là :
A. Gan to
B. Lách to
C. Thận trái to
D. U dạ dày

60.  Câu 1 : D
 Câu 2 : C
 Câu 3 : B
 Câu 4 : A
 Câu 5 : B