2. Ngày, giờ làm bệnh án: 10h 15/11/2022
1. HÀNH CHÁNH
Họ tên sản phụ: Nguyễn Thị M Tuổi: 20
PARA: 2002
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: xã Nhựt Chánh, huyện Bến Lức, tỉnh Long An
Ngày, giờ nhập viện: 15 giờ 30 phút ngày 2/11/2022
2. LÝ DO NHẬP VIỆN
CTC ngắn + Gò TC/Thai 35 tuần 2 ngày.
3. 3. BỆNH SỬ
3.1. Kinh cuối: Thai phụ không nhớ.
3.2. Quá trình mang thai:
3.2.1. Tam cá nguyệt 1:
Thai phụ không nghén, ăn uống được.
Siêu âm 1 (13/06/2022 – BV Hùng Vương) 1 thai sống trong TC 9 tuần 2
ngày => DSSA: 11/01/2023.
Combined test: Nguy cơ thấp.
Cân nặng trước khi mang thai: 47kg Chiều cao:1m55
=> BMI: 19.6 kg/m2 Tổng trạng trung bình.
4. 3.2.2. Tam cá nguyệt 2:
Thai: tăng trưởng bình thường.
Mẹ: không ra huyết âm đạo, không đau bụng, không phù.
VAT 2 mũi.
3.2.3. Tam cá nguyệt 3:
Thai: Chưa ghi nhận bất thường về tăng trưởng và phát triển.
Mẹ: không ra huyết âm đạo, không phù.
Tăng cân: tăng 7kg trong thai kì.
5. 3.3. Lý do nhập viện:
Cách nhập viện 9 ngày, thai phụ cảm thấy đau bụng đột ngột khắp bụng khi
đang nằm nghỉ ngơi, từng cơn, không lan, không yếu tố tăng giảm, mỗi cơn
kéo dài 5-6 phút, cường độ 9/10 , đau 4-5 cơn/ ngày, thai phụ không nhớ rõ
khoảng cách giữa các cơn đau, đến khám tại BV.Hùng Vương, được cho
thuốc đặt về dưỡng thai hẹn 1 tuần sau tái khám.
Cách nhập viện 7 ngày, cơn đau vẫn còn với tính chất tương tự, không giảm
về cường độ và tần số, đến khám BV.Hùng Vương được chẩn đoán kênh
CTC ngắn (17mm -> 10mm) kèm đau bụng nhiều nên có chỉ định nhập
viện.
6. 3.4. Tình trạng lúc nhập viện:
Sản phụ thai 34 tuần 2 ngày, mang thai lần đầu
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, chi ấm, mạch rõ
Không phù
Hạch ngoại vi không sờ chạm
Tim đều, không âm thổi bất thường
Thở êm, phổi trong, không ran
Bụng mềm
Sinh hiệu:
Mạch: 122 l/p Nhiệt độ: 36oC
HA: 125/63mmHg Nhịp thở: 20 l/p
Cân nặng: 55kg Chiều cao: 155cm
7. Khám ngoài:
Bụng không sẹo mổ cũ Hình dạng TC: trứng
Tim thai: 150 lần/ phút Tư thế: dọc
Vú: chưa ghi nhận bất thường. Chiều cao TC: 29cm, vòng bụng 85cm
Khám trong:
Chỉ số Bishop: 0 điểm Âm hộ: bình thường
Cổ tử cung: đóng Mật độ tử cung: trung bình
Âm đạo: không ra huyết Tầng sinh môn: bình thường
Phần phụ: không sờ chạm
Vị trí cổ tử cung: trung gian
Ối: ối còn + ối dẹt
Ngôi đầu Thế: trái Kiểu thể: chưa xác định
Độ lọt: cao
8. 3.5. Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám
Ngày, giờ Diễn tiến Xử trí
15h30, 02/12/2022
17h
Sản phụ 18 tuổi, para 0000
Thai 34 tuần 2 ngày
Sinh hiệu ổn, bụng mềm
KMV: CTC hé mở lộ tuyến, ÂĐ ít huyết
trắng, Nitrazin test ( +/- )
KÂĐ: CTC mở 1-2 cm, xóa 60 %, mềm,
trung gian, ối còn, ngôi đầu
Gò: 1-2 cơn/10 phút
TTCB 140l/p
DĐNT: 5-15 nhịp
Nhịp tăng có, nhịp giảm không CTG
nhóm 1
Monitoring tim thai cơn gò
Nitrazine test hôm sau
Cyclogest 400mg
03/12/2022 KMV :
ÂĐ ít huyết trắng, CTC đóng
Nitrazine test ( + )
TTCB: 140l/p
CTC nhóm I
Gò 1 cơn/10p
Chẩn đoán: con so, thai 34 tuần 4 ngày
dọa sanh non, ối rỉ non
9. Ngày, giờ Diễn tiến Xử trí
10h, 04/12/2022
13h
SA Doppler: ngôi đầu
Xoang ối: 57 mm
Gò 1 cơn/ 10p, cường độ 40mm Hg
TTCB 140l/p
CTC nhóm I
CRP: 4,47 mg/l
BC: 8,5 K/µl
Neu: 70,5 %
Theo dõi thai máy
05/12 – 07/12/2022
10h, 07/12/2022
Sản phụ tỉnh, sinh hiệu ổn
Bụng mềm, thai máy ( + )
ÂĐ không ra nước, không ra huyết
Gò thưa, CTG nhóm I, TTCB 140l/ph
Sản phụ than đau bụng, đi phân lỏng 3-4
lần
KMV: CTC # 1 cm
WBC 11,6 K/ul
CRP: 3,99 mg/l
Midactam 375 mg
1v x 2l
Cyclogest 400mg
1v x 2
Theo dõi thai máy, ra nước âm
đạo
Smecgim 1 gói
10. Ngày, giờ Diễn tiến Xử trí
10/12 – 11/12/2022 gò 1 cơn/ 10p, cường độ 60mmHg
TTCB 140l/p
DĐNT > 5 nhịp
CTC nhóm I
Theo dõi thai máy
12/12/2022 Sản phụ tỉnh, không sốt, ho khan
ÂĐ không ra huyết
SÂ: dây rốn bám cách mép bên 13cm,
xoang ối 52 mmHg
Gò thưa
TTCB 140l/ph
CRP 29 mg/l
WBC 11,8 k/ul
Chẩn đoán: con so, thai 35 tuần 6 ngày,
ngôi đầu, ối rỉ
Chưa dấu hiệu nhiễm trùng/ lâm sàng,
theo dõi viêm hô hấp trên
Theo dõi thai máy
Cấy ối, kháng sinh đồ
11. Ngày, giờ Diễn tiến Xử trí
13/12 – 14/12/2022 Sản phụ tỉnh, sinh hiệu ổn
Ho đàm xanh nhiều
Gò âm
TTCB 140l/p
DĐNT > 5 nhịp, CTC nhóm 1
Tim đều, phổi trong, không ran
Âm đạo sạch không ra máu
Bromhexin 8mg
Aphachymotrypsin 400mg
Midantin
15/12/2022 Sản phụ tỉnh, không sốt, Còn ho đàm
Gò thưa, thai máy( + ), âm đạo sạch
Kết quả cấy ối: E. Coli
KMV: CTC lộ tuyến
Nitrazine test (-)
CRP 29 mg/l
WBC: 11,8 u/ mL
Dưỡng thai thêm
12. 4. TIỀN CĂN
*Bản thân:
Nội khoa: Chưa ghi nhận mắc các bệnh: THA, ĐTĐ, bệnh tim, hen, cường
giáp.
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận từng chấn thương vùng chậu, phẫu thuật mắt
không rõ bệnh.
Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thức ăn/thuốc.
Sản khoa:
Mang thai lần đầu, chưa từng phá thai, sẩy thai, thai lưu, thai trứng.
PARA: 0000
Ngày dự sinh: 11/01/2023, tăng 7kg trong quá trình mang thai.
Phụ khoa:
Lập gia đình năm 18 tuổi.
Lần đầu có kinh năm 13 tuổi.
Chu kỳ kinh nguyệt không đều, thường trễ 1-2 ngày, hành kinh 3-4 ngày,
thay 3-4 BVS/ngày, máu đỏ tươi có lợn cợn đen, hơi tức bụng dưới trong
các kỳ kinh.
Chưa từng mắc các bệnh lý đường sinh dục.
Chưa ghi nhận tiền căn khối u sinh dục.
Không mắc các bệnh lý vô sinh, không sử dụng các phương pháp hỗ trợ
sinh sản.
Kế hoạch hóa gia đình: Không sử dụng các biện pháp tránh thai.
*Gia đình: Chưa ghi nhận gia đình có bệnh tim mạch, THA, ĐTĐ, sinh con dị dạng,
bệnh lý huyết học.
13. 5. KHÁM: 8h 15/12/2022
*Tổng trạng:
Sản phụ tỉnh tiếp xúc tốt, glasgow 15/15.
Sinh hiệu:
• Mạch: 88l/p HA: 110/70 mmHg
• Nhiệt độ:37•C. Thở: 20 nhịp/phút
Cân nặng:155cm Chiều cao: 55kg
Đau bụng 1-2l/ngày, cường độ 4/10
Ăn uống không ngon miệng.
Ho đờm xanh.
Mắt đổ ghèn.
Phù (-)
Niêm hồng, da hồng hào.
Hạch ngoại vi không sờ chạm.
Tuyến giáp không to.
Tim: đều, không nghe âm thổi, T1, T2 rõ.
Phổi: trong không rale.
Bụng mềm.
14. *Chuyên khoa:
Vú: Chưa ghi nhận bất thường.
Bụng: Không sẹo mổ cũ.
• BCTC: 29(2/12)cm, vòng bụng 85(2/12)cm. Ước lượng cân thai:
2850kg(theo Mc Donald)
• Leopold: ngôi đầu, thế trái, kiểu thế chưa xác định, độ lọt -3
• Cơn gò (-)
• Tim thai 144l/ph
Âm hộ - tầng sinh môn: Bình thường.
Âm đạo: Bình thường.
• CTC xoá 60%, mở 1cm, hướng trung gian.
• Ối còn, ối dẹt
• Ngôi đầu, kiểu thế chưa xác định, độ lọt -3
• Khung chậu bình thường
• Nitrazin test (-)
15. 6. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Thai phụ 18 tuổi, PARA 0000, mang thai lần đầu, thai được 36 tuần,
dự sinh ngày 11/01/2023, nhập viện vì đau bụng. Qua hỏi bệnh và
thăm khám ghi nhận được:
• TCCN: đau bụng từng cơn, ho đờm xanh
• TCTT: cơn gò tử cung (-), CTC mở 1cm, tim thai (+), ối còn, mắt
đổ ghèn.
7. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Con so, tuổi thai 36 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, dọa sanh non nhẹ
(Gruber & Baungarten).
16. 8. BIỆN LUẬN
Thai phụ con so, không nhớ kinh cuối, Siêu âm 1 ( 13/06/2022 – BV Hùng
Vương): 1 thai sống trong tử cung 9 tuần 2 ngày => tuổi thai hiện tại 36 tuần 2
ngày.
Leopold: ngôi đầu, thế trái, kiểu thế chưa xác định, độ lọt -3.
BN đau bụng (9/10) kèm gò cứng bụng 4-5 cơn/ ngày, không tăng dần về cường
độ và tần số, không đều, CTC xoá 60%, mở 1cm, sản phụ ra ít huyết trắng âm
đạo, chiều dài kênh cổ tử cung 10mm => dọa sanh non.
+ Đánh giá độ nặng (thang điểm Gruber và Baungarten): cơn gò tử cung không
đều 1đ, màng ối còn 0đ, không xuất huyết 0đ, CTC mở 1cm 1đ => 2đ => mức
độ nhẹ.
17. Nguyên nhân:
+ Mẹ: chưa ghị nhận bệnh lý mạn tính, không có nhiễm trùng tiểu hay nhiễm trùng
sinh dục, không có bệnh lý u xơ tử cung, không lạc nội mạc tử cung, không dị
dạng, qua thăm khám ghi nhận cổ tử cung mở 1cm.
+ Thai: không ghi nhận đa thai trong tử cung.
+ Phần phụ của thai:
Nitrazin test (+) ngày 03/12 => theo dõi rỉ ối.
Nhiễm trùng ối: bệnh nhân không sốt, âm đạo sạch, tuy nhiên không loại trừ
nhiễm trùng ối dưới lâm sàng => đề nghị cấy dịch ối.
Đa ối, thiểu ối: chưa loại trừ => đề nghị SA đo xoang ối lớn nhất.
18. CTM.
Nhóm máu (ABO).
Đông máu (PT, INR, APTT, Fibrinogen)
Test 75gr đường.
TPTNT.
Cấy ối.
Kháng sinh đồ.
SA thai.
SA phụ khoa.
HBsAg.
HIV Ag/Ab combo.
Treponema Pallidum.
21. - Đông máu:
16h 2/12 Khoảng tham chiếu
PT 10.4 14.5s
PT% 100 >70%
INR 0.92
APTT 26.6 25-43s
Fibrinogen 5.77 2.0-4.0 g/l
CRP 4/12 7/12 12/12 Khoảng tham chiếu
4.47 3.99 29.04 <6 mg/dl
PCT 12/12: 0.05 (< 0.05 ng/ml)
- Sinh hóa máu:
22. - TPTNT:
Glucose Norm Âm tính
Bilirubin Neg Âm tính
Ketone Neg Âm tính
SG 1.02 1 – 1.3
Blood Neg Âm tính Ery/μL
pH 7 4.5 – 7.5
Protein 0.25 Âm tính g/L
Urobilinogen Norm 0.1 – 1 μmol/L
Nitrite Neg Âm tính
Leukocyte Neg Âm tính
23. - Siêu âm thai:
02/12 04/12 12/12
Các số đo
- Số thai: 01
- Tim thai : (+)
- Ngôi thai: đầu
- Cử động thai (+)
- ĐK lưỡng đỉnh:
86mm
- CD xương đùi:
65mm
- Chu vi vòng đầu:
315mm
- Chu vi vòng bụng:
299mm
Các số đo
- Số thai: 01
- Tim thai : (+)
- Ngôi thai: đầu
- Cử động thai (+)
- ĐK lưỡng đỉnh:
85mm
- CD xương đùi:
64mm
- Chu vi vòng đầu:
309 mm
- Chu vi vòng bụng:
306 mm
Các số đo
- Số thai: 01
- Tim thai : (+)
- Ngôi thai: đầu
- Cử động thai (+)
- ĐK lưỡng đỉnh:
87mm
- CD xương đùi:
64mm
- Chu vi vòng đầu:
315mm
- Chu vi vòng bụng:
311mm
Nhau
- Vị trí: mặt sau tử
cung
- Độ trưởng thành:
III
Nhau
- Vị trí: mặt sau tử
cung
- Độ vôi hóa bánh
nhau: II
Nhau
- Vị trí: mặt sau tử
cung
- Độ trưởng thành: II
- Bất thường: chỗ
cắm dây rốn nằm
trên bánh nhau cách
mép trên bánh nhau
d(mm) =13
02/12 04/12 12/12
Ối
- Xoang lớn nhất:
74 mm
Ối
- Xoang lớn nhất:
57 mm
Ối
- Xoang lớn nhất:
52mm
Các bất thường
thai nhi:
Không khảo sát hình
thái học thai nhi
(đặc biệt mặt và
tim). Quan sát thấy
bóng dạ dày ở vị trí
bình thường
Các bất thường
thai nhi:
Không khảo sát hình
thái học thai nhi
Các bất thường
thai nhi:
Không khảo sát hình
thái học thai nhi
Kết luận:
Một thai sống trong
tử cung + dư ối +
bánh nhau vôi hóa
sớm
Kết luận:
Một thai sống trong
tử cung ở percentile
thứ 33 của tuổi thai
34 tuần 4 ngày (ngày
dự sanh 11/01/2023)
Kết luận:
Một thai sống trong
tử cung + theo dõi
dây rốn bám mép
24. - Siêu âm phụ khoa: 2/12: chiều dài kênh CTC d(mm) = 10
- Cấy + kháng sinh đồ dịch ối: 12/12
• Cấy: (+) E.coli
• Kháng sinh đồ:
Kháng sinh Nhạy Trung Gian Kháng MIC
Ampicillin X >16
Amikacin X ≤8
Ceftazidime X ≤2
Ciprofloxacin X 0.5
Ceftriazone X ≤1
Cefazolin 8
Cefepime X ≤1
Gentamicin X >8
Imipenem X ≤0.25
Meropenem X ≤0.5
Ampicilin – Sulbactam X >16/8
Trimethoprim – Sulfamethoxazole X >4/76
Piperacillin – Tazobactam X ≤4/4
Ertapenem X ≤0.25
Ceftazidime - Avibactam X ≤0.25/4
Tigecycline X ≤1
25. - CTG: 15/12
1. Cơn co tử cung:
* Tần số:1 cơn/10p
* Trương lựa căn bản:15mmHg
* Cường độ: 50mmHg
* Biên độ: 35mmHg
2. Tim thai
* Baseline: 135 nhịp/p
* Dao động nội tại: 15 nhịp
* Nhịp tăng: 5 nhịp tăng/20p
* Nhịp giảm: không có
27. 11. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
‐ PARA: 0000 => con so
‐ Thai phụ không nhớ kinh cuối, Siêu âm 1 ( 13/06/2022 - BV.Hùng Vương) 1
thai sống trong tử cung 9 tuần 2 ngày => tuổi thai hiện tại 36 tuần 2 ngày
‐ Leopold: ngôi đầu, thế trái, kiểu thế chưa xác định, độ lọt -3
‐ Thai non tháng + nitrazintest dương tính + chiều dài kênh CTC 10mm + bánh
nhau vôi hóa + dư ối + CTC mở 1cm, xóa 60% + đau bụng nhưng không tăng
dần về tần số và cường độ (1-2 cơn/10p) => chưa CD => dọa sanh non
‐ Nguyên nhân:
+ Phần phụ của thai:
Nitrazin test (+) => theo dõi vỡ ối.
Cấy ối: (+) E.coli => nhiễm trùng ối do E.coli
Xoang ối lớn nhất 74mm => đa ối
BN không sốt, có ho khan chuyển sang ho đàm xanh => theo dõi viêm đường hô
hấp trên
28. 12. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
‐ Con lần đầu, thai 36 tuần 2 ngày theo siêu âm, ngôi đầu, dọa sanh non, nguyên
nhân do đa ối, nhiễm trùng ối do E.coli
‐ Theo dõi viêm đường hô hấp trên.
13. HƯỚNG XỬ TRÍ
‐ Nằm nghỉ ngơi tuyệt đối, không kích thích đầu vú và tránh giao hợp.
‐ Ăn uống hợp lý đầy đủ dinh dưỡng, tránh táo bón.
