эректильная дисфункция

4,225 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
4,225
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
19
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

эректильная дисфункция

  1. 1. Эректильная дисфункция. Эректильная дисфункция (ЭД) – неспособность мужчины достигать и удерживатьэрекцию, достаточную для удовлетворительной половой функции (Impotence. NIHConsensus Development Panel on Impotence. 1993; Feldman et al., 1994). Термин предложенв 1988 году Национальным институтом здоровья США вместо слова «импотенция», а к1992 году принят международными организациями урологов и андрологов. ЭД определена как продолжительная (по крайней мере 6 мес) неспособностьдостижения и поддержания эрекции, достаточной для удовлетворительной сексуальнойдеятельности [NIH Consensus Conference: Impotence. JAМА 1993; 270: 83–90.].История эректильной дисфункции. Учение Гиппократа (400 лет до н.э.) сохранялось вплоть до эпохи Возрождения.Гиппократ полагал, что эрекцию вызывают «пневмы»- невидимые живительныевоздушные субстанции, проникающие в половой член. Любое заболевание или дисбалансв четырех телесных жидкостях (кровь, флегма, желтая и черная желчь) может привести кимпотенции. И поскольку сперма является наиболее важной частью жидкостейчеловеческого тела, нет ничего удивительного в том, что человек, потерявший связь сживительными пневмами, испытывает усталость после эякуляции. Гиппократ считал, что излишество в сексе ослабляет потенцию; и среди населенияэто мнение бытует до сих пор. Он также полагал, что яички связаны с пенисом тонкимиэректильными нитями, которые и обусловливают эрекцию. Повреждение этих нитей (вовремя кастрации и т.п.) ведет к нарушению эректильной функции. Во времена эпохи Ренессанса эта классическая модель была дополнена Леонардода Винчи (1452 - 1519). Он заметил, что часто у казненных через повешение мужчинвозникает рефлекторная эрекция. После отсечения эрегированных пенисов от тел и ихизучения, да Винчи пришел к выводу, что они заполнены кровью, а не воздухом. Позже, в1677 году Reiner de Graaf показал, что эрекция может быть вызвана у трупа путеминфузии воды во внутреннюю подвздошную артерию. В 1863 году Eckhard доказал, чтоэрекция является нейроваскулярным феноменом, что было продемонстрировано путемраздражения тазовых нервов (nervi eregentes) у собаки. В 19 веке существовали три основные концепции импотенции и, соответственно,три школы со своими последователями и противниками. Первые полагали, что в основеимпотенции лежат чисто гормональные нарушения, вторые считали, что импотенциювызывает местная патология гениталий, третьи утверждали, что основная причинаэректильной дисфункции кроется в сознании человека. В конце 19-начале 20 веков 143
  2. 2. последователи «органического» и «психогенного» учений о природе импотенции не разучаствовали в научных спорах и обсуждениях. Зигмунд Фрейд и его последователисчитали, что импотенция вызвана регрессией неразрешенных конфликтов вподсознание. К концу Второй Мировой Войны многие солдаты потеряли свои гениталиивследствие боевых действий. Послевоенный период был периодом развития истановления реконструктивной генитальной хирургии. В 1948 году Bergman воссоздалполовой член из реберного хряща. В дальнейшем методика имплантации реберногохряща стала широко применяться, однако ее возможности были ограничены из-зареабсорбции хряща в тканях пениса. Однако эта операция подготовила почву дляразвития имплантационной хирургии полового члена и в 1964 году Loeffler сообщил обимплантации акриловых стержней в половой член с целью коррекции импотенции. 60-е и 70-е годы стали эпохой секстерапии, огромную известность ипопулярность приобрели работы Masters и Johnson, а также Helen Kaplan. В 1982 годуVirag и Brindley представили методику интракавернозных инъекций вазоактивныхпрепаратов, таких как папаверин и фентоламин. Затем на смену им пришлипростагландины и ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ). В настоящее время психиатры,хирурги и терапевты тесно сотрудничают, разрабатывая мультидисциплинарныеподходы к диагностике и лечению эректильной дисфункции.Таблица 5. Современное представление о механизмах развития эрекции по Ignarro et al.(1990); Kimet al., (1993):стимуляция неадренэргических/нехолинэргических (NANC) нейроновацетилхолинэндотелиальные клетки оксид азота (NO) + гем растворимой гуанилатциклазы циклический гуанозинмонофосфата (цГМФ) пещеристых тел ФДЭ пятого типа 144
  3. 3. Основным нейромедиатором эрекции является окись азота(NO), которая действуетвнутриклеточно, и способствует повышению уровня циклического ГМФ (цГМФ) иактивизирует расслабление гладкой мускулатуры и стимулирует эректильный ответ.Впоследствии цГМФ разрушается, что способствуют наступлению детумесценции.Эпидемиология и классификация. Цифры заболеваемости эректильной дисфункцией среди мужского населенияочень велики. По данным проведенных научных исследований в ведущих университетахстран Европы и США распространенность эректильной дисфункции следующая: - Среди мужчин 40-летнего возраста заболеваемость –5% - Среди мужчин 60-летнего возраста –10% - Среди мужчин 70-летнего возраста –20% - Среди мужчин 80-летнего возраста –40% - В 90-летнем возрасте более чем в –50%. Возраст (годы)Рисунок 57. Рост заболеваемости ЭД с возрастом. Факторами риска эректильной дисфункции, кроме возраста, являются различныесоматические заболевания. К ним относятся: сахарный диабет, гипертоническаяболезнь, атеросклероз, гипотиреоз, курение, ожирение, злоупотребление алкоголем,нервно-психическое перенапряжение. 145
  4. 4. Рисунок 58 Распределение по возрасту мужчин, обратившихся по поводу эректильной дисфункции ипреждевременной эякуляции [Warner et al., 1987].Классификация эректильной дисфункции (Impotence. NIH consens statement. 1992.)- ПСИХОГЕННАЯ- ОРГАНИЧЕСКАЯ: - ВАСКУЛОГЕННАЯ: - АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: - ЭКСТРАПЕНИАЛЬНАЯ - ИНТРАПЕНИАЛЬНАЯ - ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - КАВЕРНОЗНАЯ ФОРМА: - ПЕНИЛЬНЫЙ АНГИОСПАЗМ - КАВЕРНОЗНЫЙ ФИБРОЗ - НЕЙРОГЕННАЯ - ЭНДОКРИННАЯ- СМЕШАННАЯ 146
  5. 5. Таблица № 6. Причины эректильной дисфункции Психогенные Депрессия Беспокойство Нейрогенные • Нейромедиаторные нарушения на уровне спинного или головного мозга • Травма • Миелодисплазия позвоночника • Повреждение межпозвоночных дисков • Рассеянный склероз • Диабет (периферическая нейропатия) • Злоупотребление алкоголем • Операции на органах таза • Гормональный дефицит - низкий уровень тестостерона Артериальные. • Гипертония • Курение • Диабет • Гиперлипидемия Венозные • Функциональное повреждение венообтурационного механизма. Лекарственные • Прием гипотензивных препаратов, антидепрессантов, лютеинизирующего гормона и его аналогов. Болезнь Пейрони Мультифакторные (смешанные). Из нескольких десятков потенциальных причин ЭД в качестве достовернозначимых фигурируют атеросклероз, гипертоническая болезнь, повышенный вес тела идиабет. 147
  6. 6. — мужчины при наличии диабета, — мужчины без диабета [Bancroft, 1989a].Рисунок 59. Возрастная частота эректильной дисфункции у мужчин, страдающих и не страдающихдиабетом. Основные группы причин, приводящих к эректильной дисфункции:-Психологические причины проблем с эрекцией- Эндокринные расстройства- Расстройства сосудистой системы- Органические (анатомические) изменения полового члена- Хирургические причины- Эректильная дисфункция как побочное проявление лекарственной терапии- Соматические заболевания Исследования последних лет показали, что преобладающее число случаевэректильной дисфункции имеют органическую природу, а не психогенную каксчиталось раньше. 148
  7. 7. Диагностика эректильной дисфункции Сначала выясняется, является ли эректильная дисфункция психогенной илиорганической. При выявлении психогенной эректильной дисфункции, пациент направляется кпсихотерапевту или сексологу, которые помогают ему справиться с проблемой. Полное клиническое обследование пациента с эректильной дисфункциейнеобходимо для выяснения причины вызвавшей болезнь. Важно помнить, чтоэректильная дисфункция может явиться ранним признаком таких заболеваний каксахарный диабет, гипертоническая болезнь.Таблица 7. Дифференциальная диагностика ЭД. Дифференциальная диагностика психогенной и органической эректильной дисфункции Психогенная Органическая Внезапное начало. Постепенное начало Ночные спонтанные Ночные спонтанные эрекции сохранены. эрекции отсутствуют. Проблема отношений. Нормальное либидо и эякуляция. Проблемы при Проблемы при любых определенных обстоятельствах. обстоятельствах.Органическая эректильная дисфункция. Характеризуется прогрессивной потерей эректильной функции проявляющейсяснижением качества эрекции. При органическом генезе заболевания отмечаетсяисчезновение ночных и утренних спонтанных эрекций. Наиболее частыми причинамиявляются различные сосудистые патологии артериальной или венозной природы.Проведенными исследованиями установлено, что у здоровых мужчин в течении ночи, вфазу быстрого сна отмечается 4-6 эпизодов эрекций, продолжительностью 10-15 минут.Общая продолжительность спонтанных эрекций в течение ночи составляет 1,5 часа или20% от всего времени сна. Также отмечено, что с возрастом не все ночные спонтанныеэрекции сопровождаются полной ригидностью, и число эпизодов тумесценций сосниженной ригидностью резко возрастает. 149
  8. 8. Психогенная эректильная дисфункция Начало заболевания внезапное и связано обычно с определенными событиями вжизни. При данной природе болезни ночные и утренние спонтанные эрекциисохранены. Эрекция часто индуцируется при помощи визуальной стимуляции илиэротическими фантазиями.Диагностические методы исследования применяемые при ЭД:- Физикальный осмотр пациента.- Тестирование пациента по международному индексу эректильной функции.- Лабораторные тесты.- Исследование гормонального статуса (уровень тестостерона в сыворотке, гормоновщитовидной железы).- Виагра-тест- Тесты с применением вазоактивных препаратов.- Мониторинг индуцированных и ночных спонтанных эрекций аппаратом RigiScan.- Кавернозография.- Кавернозометрия.- Доплерография сосудов полового члена. Использование выше описанных диагностических методов проводитсяизбирательно и индивидуально для каждого пациента. Это зависит от предполагаемогогенеза заболевания и от желания пациента выяснить точную причину, вызвавшуюнарушение эрекции. В ряде случаев ЭД может быть связана с приемом пациентом препаратов длятерапии соматического заболевания:Транквилизаторы. Антихолинергические средства.Лютеинизирующий гормон. Антиандрогены.Гипотензивные средства. Мочегонные средства.Сосудорасширяющие средства. Центральные симпатолитические средства.Бета- блокаторы. Антидепрессанты.Транквилизаторы. Психотропные средства.Алкоголь. Наркотики.Никотин. Барбитураты.Эстрогены 150
  9. 9. Физикальный осмотр пациента с ЭД. При осмотре важную роль играют данные, полученные из истории заболеванияпациента. Важно оценить развитие вторичных половых признаков, половых органов,костной, эндокринной и сосудистой систем. Оценка состояния сосудистой системывключает: измерение кровяного давления, частоты сердечных сокращений, кардиальногостатуса, а также исследование периферической пульсации на конечностях.Клинические исследования.Диагностические тесты с вазоактивными препаратами. Оценить качество эректильного ответа на введение вазоактивных препаратовпомогают следующие тесты:  Интракавернозное введение вазоактивного препарата (ИВВП).  ИВВП + визуальная сексуальная стимуляция (ВСС).  ИВВП + ВСС + мониторинг аппаратом Rigi-Scan.  Виагра-тест (Силденафил + ВСС).Рисунок 60. Диагностический алгоритм для исследования ЭД (John P. Pryor, Ian К. Dickinson). 151
  10. 10. Инъекции вазоактивных средств в целях диагностики.- папаверин в дозировке 80 мг (должен вызывать полную эрекцию у большинствапациентов, однако доза может быть снижена до 1 мг/год жизни у молодых больных илипри вероятности нейрогенного характера поражения).- фентоламин (0,5 мг) в комбинации с папаверином (30 мг).- комбинаци простагландина Е 1 (10 мкг) и фентоламина (1 мг). Вазоактивный агент инъецируется в кавернозное тело с помощью шприца и иглы№ 25 через заднелатеральную часть полового члена, минуя таким образом спонгиозноетело и дорсальный нервно-сосудистый пучок. После инъекции проводится легкий массажполового члена, и через 5—10 мин должна наступить эрекция.Рисунок 61. Методика проведения интракавернозной инъекции. Комбинация интракавернозной инъекции с генитальной стимуляцией (CIS-тест),который выполняется следующим образом: вводится 10 мкг простагландина E1, послечего производится стимуляция полового члена для индуцирования эрекции. У пациента сподозрением на венозную утечку достигается полная эрекция, но отсутствует способностьподдерживать ее более 5 мин. Реакцию на интракавернозные инъекции можно оценивать эмпирически. Унормального мужчины “угол падения” должен превышать 90°. Большинствопролонгированных эрекций прекращается спонтанно, но в общем-то для любой эрекциинежелательна длительность более 4—6 ч, особенно если это связано с болью. 152
  11. 11. 0-я степень — без изменений1-я степень — умеренное увеличение размеров; легкая ригидность2-я степень — выраженное увеличение размеров; субмаксимальная ригидность3-я степень — нормальная эрекцияРисунок 62. Простая оценка реакции на инъекцию интракавернозных препаратов [По публикацииBuvat et al., 1987; Collins, Lewandowski, 1987].Диагностика нейрогенной эректильной дисфункции У здоровых 15-летних субъектов каждую ночь отмечается в среднем 4 эпизоданочных тумесценций общей продолжительностью около 185 мин. Частота эрекций во снес возрастом уменьшается — к 70 годам наблюдается в среднем 2 эпизода, а их общаяпродолжительность сокращается до 90 мин [Karacan, Moore, 1982].Контроль ночных тумесценций полового члена (КНТП)NEVA. На сегодняшний день этот метод является самым "продвинутым" методом.Небольшой прибор прикрепляется к бедру пациента. Электроды прикрепляются кполовому члену. При возникновении ночных эрекций прибор записывает информацию намагнитный носитель. Одним, словом "ЭКГ для полового члена". Утром врач оцениваетинформацию - количество и силу эрекций, возникших за ночь.Тест с почтовыми марками. Метод прост, но не слишком надежен. На половой членнаклеивают кольцо из почтовых марок. При возникновении эрекции марки разрываются,что говорит о наличии спонтанной эрекции. Если кольцо не разрывается, значит, ночнойэрекции не возникло.Снэп-Гейдж тест. Является модификацией теста с почтовыми марками, но вместо марокиспользуются специальные синтетические материалы. Также как и метод с почтовымимарками, тест неточно измеряет уровень эрекции, их количество за ночь. А этипоказатели, имеют огромное значение в диагностике эректильной дисфункции. 153
  12. 12. Рисунок 63. Stamp-testРисунок 64. Snаp-Gage test 154
  13. 13. Наблюдение с помощью скрытых камер. Этот метод, сегодня ушел в прошлое.Компьютеризованная система “Rigiscan”. Контролирует во время ночных эрекций иригидность, и увеличение объема [Bradley et al., 1985].Рисунок 65. Аппарат “Rigiscan” для контроля эрекций во время сна.Рисунок 66. Запись показателей аппарата “Rigiscan” у мужчины с нормальными эрекциями во сне. 155
  14. 14. Рисунок 67 Запись показателей аппарата “Rigiscan” у мужчины с нарушенными эрекциями во времясна.Рисунок 68 Запись нормальной ночной эрекции во время измерения ночной пенильной тумесценции.В норме эрекция развивается каждые 20 минут в течение сна. 156
  15. 15. Рисунок 69. Запись ночной пенильной тумесценции у больного с эректильной дисфункциейдемонстрирующая недостаточную тумесценцию во время сна предположительно органическойприроды. Главные показания для регистрации ночных пениальных тумесценций — упациентов с выявленными поражениями неврологического характера, когда неясна рольэтих нарушений в развитии эректильной недостаточности — например, при рассеянномсклерозе или повреждении межпозвоночных дисков.Тесты автономной нервной системы Целостность самых длинных немиелинизированных нервных волокон тела можетбыть установлена исследованием тепловой чувствительности ног [Fowler et al., 1988].Представляет интерес, что у мужчин с потерей чувствительности к теплу, реализуемойволокнами без миелиновой оболочки, имели нормальные холодовые пороги,осуществляемые небольшими волокнами, покрытыми миелиновой оболочкой. Этонаблюдение поддерживает гипотезу о том, что импотенция является самым раннимсимптомом невропатии лишенных миелиновой оболочки волокон у больных диабетом. Тестирование на рефлекторную потливость также может свидетельствовать ораннем проявлении невропатии автономных проводящих путей — недавно на группе из24 страдающих импотенцией диабетиков описан с подтверждением валидностиколичественный тест потливости подошв [Ryder et al., 1988]. Эти авторы подтвердили, что 157
  16. 16. исследование максимально длинных нервных волокон, идущих к стопам, является самымчувствительным методом выявления патологии автономной нервной системы. Булъбокавернозная латентностъ [Siroky et al., 1979; Blaivas et al., 1980; Barret, 1984;Blaivas, 1984; Galloway et al., 1985; Sarica, Karacan, 1987; Desai et al., 1988a; Parys et al.,1988]. Этот тест известен как коленный рефлекс уролога [Galloway et al., 1985] иосновывается на бульбокавернозной реакции (SII—SIV) — при сжатии головки половогочлена сокращается анальный сфинктер. Латентность определяется стимуляцией половогочлена током различной частоты и продолжительности с регистрацией необходимоговремени для возникновения рефлекторного сокращения бульбокавернозной мышцы спомощью размещенного в ней электромиографического игольчатого электрода.Происходит проверка на целостность сакрального сегмента спинного мозга и егоафферентных и эфферентных волокон. Метод широко применяется для исследованияурологических расстройств, включая импотенцию. Bradley (1972) описал уретро-анальный рефлекс (стимуляция задней части уретры срегистрацией сокращения анального сфинктера). Этот тест аналогиченбульбокавернозному рефлексу и отражает целостность медленно проводящих автономныхафферентных волокон. Значительное увеличение латентного времени обнаружено убольшого контингента мужчин с пониженной ночной тумесценцией полового члена[Sarica, Karacan, 1987].Диагностика васкулогенной эректильной дисфункцииОценка артериогенной ЭД Диагноз артериогенной импотенции может предполагаться из истории болезни ипониженной реакции на интракавернозные препараты. Дальнейшие исследованиянеобходимы только больным, которым предполагается проводить реконструктивныехирургические операции, — в этих случаях в настоящее время оптимальным считаетсяцветное двойное ультразвуковое сканирование по методу Допплера. 158
  17. 17. Рисунок 70. Методика проведения цветной дуплексной Доплеровской ультрасонографии (ЦДДУ) сосудовполового членаРисунок 71. Нормальная ЦДДУ после инъекции 20 мг. Простагландина Е1 и достижения эрекции. 159
  18. 18. Рисунок 72. ЦДДУРисунок 73. ЦДДУ пациента с артериогенной эректильной дисфункцией 160
  19. 19. Рисунок 74. ЦДДУ пациента с повреждением нормального вено-окклюзивного механизма Ультразвуковое сканирование способно обнаружить фиброз или жекальцификацию эректильных тканей.Рисунок 75. Кавернозный фиброз с кальцинатами. Продольное сканирование в В-режиме. 161
  20. 20. Можно наблюдать артерии полового члена — достаточно мелкие в состояниипокоя; они хорошо видны после интракавернозного введения вазоактивных средств.Оценки увеличения их просветов недостоверны, так как даже после расширения диаметрсосуда может быть меньше 1 мм. Информативность повышается при использованиицветного изображения и позволяет замерять максимальную скорость кровотока, унормального мужчины превышающую 25—30 см/с.Рисунок 76. Артериальная недостаточность. Продольное сканирование в энергетическом режиме(слева) и допплерограмма (справа). 20 минута после введения каверджекта. Артериальный кровотокснижен, максимальная систолическая скорость =18 см/с.Рисунок 77. Ультразвуковая допплерография у мужчины с нормальным кровотоком в правойдорсальной артерии полового члена (максимальная скорость 49,6 см/с). 162
  21. 21. Скорость крови следует замерять в каждой дорсальной и пещеристой артерии донаступления эрекции, так как по мере повышения интракавернозного давления кровотокзамедляется..Исследование формы волн способствует дальнейшему уточнению состояниякровотока в половом членеРисунок 78. Ультразвуковая допплерография правой пещеристой артерии того же мужчины,страдающего васкулогенной ЭД (максимальная скорость 14,8 см/с).Рисунок 79. Венозная эректильная дисфункция. Продольное сканирование ПЧ в покое на фонепроведения пробы Вальсальвы. Определяется ретроградный кровоток в глубокой дорсальной вене. 163
  22. 22. Артериография Большинству страдающих артериогенной ЭД реконструктивные оперативныевмешательства помочь не в состоянии, так что в радиологических процедурах они обычноне нуждаются. Радиологическое изучение ЭД многим обязано исследованиям Genestie(1978) и Michal [Michal, Pospichal, 1978; Michal et al., 1980]. Артериография общихподвздошных и внутренних подвздошных сосудов производится непосредственно, но дляфаллоартериографии более мелких сосудов всегда требуется инъекция вазоактивногосредства. При ангиографии некоторые предпочитают вводить эти препараты черезвнутреннюю половую артерию, другие же используют интракавернозное введениепапаверина. Цифровая субтракционная ангиография [Nessi et al., 1987] позволяетполучить оптимальное изображение сосудов и будет иметь возрастающее значение воценке васкулогенной ЭД перед любой реконструктивной операцией.Рисунок 80. Фаллоартериограмма, показывающая луковичную артерию, дорсальную артериюполового члена и пещеристые артерии у мужчины при приапизме, обусловленном высокимкровотоком. 164
  23. 23. Рисунок 81. Фаллоартериограмма, показывающая нормальную дорсальную артерию полового членапри окклюзии пещеристой артерии (приводится благодаря любезности г-на К. Desai). РРисунок 82. Суперселективная пудендальная артериография, демонстрирующая артериовенознуюфистулу между пудендальной артерией и пудендальной веной. Последующая эмболизация этойфистулы полностью восстановила эректильную функцию у больного 165
  24. 24. Оценка венозной ЭД.Кавернозометрия Кавернозометрия производится после инъекции вазоактивного средства. В целяхстандартизации динамическая кавернозометрия выполняется после введения 80 мгпапаверина с регистрацией интракавернозного давления в течение 10 мин до тестаискусственной эрекции [Dickinson, Pryor, 1989]. Отмечено пять вариантов реакции. Участи пациентов в течение 10 мин развивается полная ригидная эрекция. Принимаетсямнение об отсутствии у них существенных аномалий сосудов — продолжать тестированиенет необходимости. Артериогенная ЭД должна быть исключена с помощьюультразвуковой допплерографии.Таблица 8. Результаты фармакокавернозометрии у 126 больныхОтвет Число Кавернозное Кровоток, Кровоток, Кавернозное Диагноз давление необходимый необходимый давление через 10 для для после мин после достижения поддержания перфузии введения эрекции эрекции (мм рт. ст.) папаверина (мл/мин) (мл/мин) (мм рт. ст.)I 17 61 31 10 71 НормаII 22 27 38 11 63 НормаIII 47 21 56 23 25 Артериогенная ЭДIV 21 15 98 73 11 Веногенная ЭДV 19 13,5 >120 Невозможно 13 Веногенная ЭДКавернозография Главная цель кавернозографии — установление места “венозной утечки”. Еесчитали аномальной при заполнении головки полового члена во время кавернозографии,но сейчас это явление встречается примерно у трети пациентов [Herzberg et al., 1981;Delcour et al., 1988]. У некоторых обследуемых в процессе кавернозографии развиваетсяспонтанная эрекция, и в это время венозный отток из кавернозных тел больше не виден. 166
  25. 25. Рисунок 83. Кавернозограмма, показывающая анастомоз, соединяющий длинную подкожную вену спещеристым телом у больного с веноокклюзионной дисфункцией после шунтирующей процедуры поповоду приапизма.Рисунок 84. Динамическая инфузионная кавернозометрия и кавернозография демонстрируетвенозную утечку в вены малого таза 167
  26. 26. Венозную утечку следует устанавливать путем наблюдения пениальногодренирования во время полной тумесценции — невозможность достижения полногонабухания при высоком кровотоке обычно, хотя и не обязательно, свидетельствует опатологии.Рисунок 85. Кавернозограмма пациента с болезнью Пейрони и венозной утечкой в глубокуюдорзальную венуРисунок 86. Динамическая инфузионная кавернозометрия и кавернозография демонстрируетвенозный сброс в глубокую дорзальную вену и corpus spongiosum. 168
  27. 27. Рисунок 87. Динамическая инфузионная кавернозометрия и кавернозография демонстрируетвенозный сброс в глубокую дорзальную вену (маленькая стрелка)и глубокую кавернознуювену(большая стрелка) полового члена.Лечение эректильной дисфункции. Все методы восстановления половой функции разделяют на консервативные,интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов и оперативные. К консервативным методам относятся медикаментозная терапия и применениевакуумно-констрикторной терапии.Медикаментозная терапия. Группы лекарственных препаратов, применяемых для терапии эректильнойдисфункции: 169
  28. 28. Ингибиторы фосфодиэстеразы Альфа-адреноблокаторы -препараты центрального действия -препараты периферического действия Агонисты допаминовых рецепторов Агонисты серотониновых рецепторов Доноры NO Простагландины Нейротрансмиттеры Гормональные препаратыКлассификация лекарственных средств по механизму действия. Инициаторы эрекции Модуляторы эрекции Лекарства – помощники (drug helpers)По уровню приложения фармакологического эффекта препараты подразделяются на: центральные - Апоморфин (UPRIMA) - Тразодон - Делаквамин периферические - Силденафил (VIAGRA) - Фентоламин (VASOMAX) Местного действия - интракавернозные: caverject, VIP, Erecnos. - трансуретральные: MUSE. - трансдермальные: TOPIGLAN, NEXTACT, ингибиторы фосфодиэстеразы.Стандарты лечения эректильных дисфункций.Первая линия терапии:  Пероральная терапия (EAU) 170
  29. 29. - Силденафил цитрат (Виагра), Сиалис - Селективные ингибиторы фосфодиэстеразы 5-готипа  Вакуум-констрикторные устройства (EAU, AUA)  Психо-сексуальная терапия (EAU)  Стандарты лечения эректильных дисфункций. (EAU,2001 г. AUA 1996г)Вторая линия терапии  Интракавернозные инъекции (простагландин Е1, как монотерапия или в комбинации с фентоламином, папаверином,VIP) (EAU, AUA)  Интрауретральная терапия (простагландин Е1) (EAU)  Стандарты лечения эректильных дисфункций. (EAU,2001 г. AUA 1996г)Третья линия терапии:Имплантация протезов полового члена (пластические или надувные).Препараты центрального действия Йохимбин. Наиболее известный и исследованный препарат этой группы. Являясьалкалоидом раувольфии, блокирует альфа-2 рецепторы центральной локализации.Прямого действия на эрекцию нет. Проводившимися исследованиями не удалось выявитьдостоверную разницу между йохимбином и плацебо при лечении ЭД. Чем значительнее роль органических факторов в генезе эректильных нарушений,тем большие дозы Йохимбина назначаются, и наоборот. Известно, что Йохимбинполностью резорбируется через 45-60 минут, при этом максимальная концентрация вкрови достигается спустя 60-90 минут после приема. Период полувыведения составляетпримерно 40 минут. Может быть использовано несколько схем назначения Йохимбина: Эпизодический прием препарата. 5 мг (1 таблетка) за 1 час до планируемого сексуального контакта. 5 мг за 4-5 часов и 5 мг за 1 час до предполагаемой сексуальной активности. Курсовой прием препарата длительностью от 3 до 4 недель. 5 мг дважды в сутки (обычно в 16 и 20 часов). 5-10 мг 2-3 раза в сутки, но не более 30 мг суммарно. В большинстве случаев Йохимбин хорошо переносится. Наблюдающиесяпобочные явления в виде тремора пальцев рук, тревожности, головных болей, 171
  30. 30. сердцебиения, артериальной гипертензии обычно регрессируют или полностью исчезаютпри уменьшении дозы препарата. Лечение Йохимбином осуществляется врачом. Противопоказаниями для егоназначения являются тяжелые общесоматические заболевания, выраженная артериальнаягипертензия или гипотония. Делаквамин Новый препарат, в 100 раз более селективный к альфа-2 рецепторам,чем Йохимбин. По предварительным данным его эффект мало превосходит эффектплацебо.Препараты периферического действия. Фентоламин. Оральная и буккальная форма фентоламина Вазомакс изучалась вдвойном слепом плацебоконтролируемом исследовании на 700 пациентах. Эффективностьпрепарата была достоверно выше эффективности плацебо (40% в сравнении с 20%). Прииспользовании терапевтических доз (40–80 мг) выраженных гемодинамическихнарушений не отмечалось. Фентоламин - неспецифический антагонист альфа - адренорецепторов и в видемонотерапии в клинической практике не применяется. Этот препарат обычно применяетсяв комбинации с папаверином или простагланди-ном. Комбинация простагландина ифентоламина используется с целью снижения риска возникновения кавернозного фиброзаили приапизма. Комбинация папаверина - фентоламина - простагландина являетсянаиболее удачной. Она позволяет использовать положительные эффекты каждогопрепарата, свести к минимуму побочные явления и сделать ее применение более дешевойи доступной. Абаноквил, Моксисилит. Являются высокоселективными альфа-1адреноблокатороми. В качестве средства для коррекции ЭД вводятся интракавернозно.Однако местное действие продолжается менее 10 минут, что не позволяет широкоиспользовать их для лечения ЭД. В Европе доступна пероральная форма препаратов,однако четких данных о ее эффективности нет. Доксазозин.- В длительном (4 года) исследовании селективного альфа-1адреноблокатора доксазозина у пациентов с гипертонией и доброкачественнойгиперплазией простаты отмечено снижение частоты эректильной дисфункции посравнению с плацебо .Агонисты допаминовых рецепторов 172
  31. 31. Апоморфин (UPRIMA, IXENSE). Обладает прямым действием на центральные D2рецепторы. В настоящее время разработана сублингвальная форма апоморфина, котораяпоказала себя эффективной у многих пациентов с эректильной дисфункцией. Назначаетсяза 20 - 40 минут до коитуса.Агонисты серотониновых рецепторов. Тразодон. Является новым антидепрессантом. Селективно ингибирует обратныйзахват серотонина синапсами головного мозга, кроме того, блокирует альфа-адренорецепторы. Однако его эффективность у 60% пациентов была подтверждена лишь водном исследовании. Рекомендуемая доза 50–200 мг на ночь.Гормональные препараты. Тестостерон.- Терапия тестостероном показана только в документированныхслучаях гипогонадизма и синдроме PADAM. Роль тестостерона во влиянии на эрекциюявляется спорной. Бромкриптин. С успехом применяется только при гипогонадизме в сочетании сгиперпролактинемией. Наиболее эффективен при лечении микроаденомы гипофиза, чтоявляется одной из причин сексуальных расстройств.Полифармакотерапия эректильной дисфункции.- Целесообразность комбинированного лечения или полифармакотерапии.- Потенциирование действия лекарственных средств- Уменьшение дозы каждого из препаратов, находящихся в комбинации- Возможность воздействия на различные звенья патогенеза при полиэтиологичной ЭД- Повышение возможностей ранее неэффективных методов лечения- Удешевление лечения 1 вариант. Комбинированная терапия ЭД и сопутствующих заболеваний /сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперпролактинемия и т.д/ 2 вариант. Комбинированная терапия сексуальных дисфункций /ЭД, расстройства либидо, эякуляции, оргазма/Комбинированная терапия ЭД. 173
  32. 32. применение нескольких стандартных, но принципиально различных методовлечения ЭД для потенцирования клинического эффекта препарата и/или устранения егопобочного действия /drug helpers/ Пример 1. (Roger S. Kirby, 1999 г.) Тразодон (агонист серотониновых рецепторов Йохимбин (альфа 2 – адреноблокатор) Пример 2. (AF De Rose at all, 2002 г.) Сильденафил (ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа) Доксазозин (альфа 1 – адреноблокатор) ( Пример 3 (PI Lammers at all, 2002 г.) Апоморфин (агонист допаминовых рецепторов) Фентоамин ( неселективный альфа-адреноблокатор) Папаверин (неселективный ингибитор фосфодиэстеразы) Пример 4. (Roger S. Kirby, 1999 г.) Простагландин Е 1 (MUSE, интрауретральная форма) Празозин (альфа 1 – адреноблокатор, пероральная форма) Пример 5. (A Nehra at all, 2002 г.) Простагландин Е 1 (MUSE, интрауретральная форма) Сильденафил (Виагра, пероральная форма) Выполняется только у молодых мужчин с артериальной недостаточнотью присохранной вено-окклюзивной функции.Возможна комбинация с:- интракавернозным введением простагландинов- интрауретральным введением простагландинов- местной аппликацией вазоактивных препаратов- пероральными препаратами центрального и периферического действия. Применяется при вено-окклюзивной дисфункции как вспомогательный метод. Возможна комбинация с: - инракавернозными инъекциями вазоактивных препаратов (drug helpers) - интрауретральным введением вазоактивных препаратов (drug helpers) - местными аппликациями (drug helpers) 174
  33. 33. - пероральными препаратами (drug helpers) - вакуум-констрикторными устройствами «Золотой стандарт» лечения органических форм ЭД. Возможна комбинация с: - пероральными препаратами - интрауретральными инстилляциями - местными аппликациями Показание - индуцирование комплиментарной эрекции Поиск патогенетической обоснованной, неинвазивной, высокоэффективнойтерапии ЭД увенчался успехом для исследователей компании «Pfizer» (США) созданиемпрепарата «Виагра» (сильденафила цитрат). «Виагра» эффективно ингибируетспецифическую ФДЭ типа 5. «Виагра» не оказывает прямого расслабляющего действия нагладкомышечные клетки кавернозных тел полового члена. Она приводит к повышениюуровня цГМФ в кавернозной ткани, предотвращая его разрушение ФДЭ типа 5,способствуя тем самым индуцированию и поддержанию эрекции. Показания для приема«Виагры» являются ЭД психогенного и органического генеза. Противопоказанием для назначения препарата «Виагра» является прием больнымдоноров окиси азота или нитратов в любой лекарственной форме. Это связано с тем, что«Виагра» (сильденафила цитрат) усиливает антигипертензивное действие нитратов ипри взаимодействии может вызвать снижение артериального давления. Такжеприменение препарата «Виагра» противопоказано больным с гиперчувствительностью клюбому компоненту, входящему в состав таблетки. Из известных побочных явлений, связанных с приемом препарата «Виагра»:незначительная и транзиторная головная боль, внезапное покраснение лица и шеи,диспепсия, гиперемия полости носа, изменение цветоощущения и остроты зрения. Этосвязано с блокированием фермента ФДЭ различных типов, находящегося в клеткахсосудов, сетчатке глаза, что приводит к умеренной вазодилатации периферическихсосудов и транзиторному изменению зрения в синей/зеленой области спектра. Приприменении «Виагры» не зафиксировано ни одного случая приапизма. 175
  34. 34. Эффективность применения препарата «Виагра» у больных с психогенными иорганическими формами ЭД, по данным многочисленных исследований составляет 75-80%.Применение вакуумно-констрикторной терапии (вакуум- эректоров). Сущность метода состоит в создании с помощью вакуумного цилиндра и насосаотрицательного давления в пещеристых телах полового члена, что вызывает притоккрови и эрекцию, удерживаемую с помощью наложения у основания членаспециального сжимающего кольца, ограничивающего венозный отток. Таким образом,половой член остается в эрегированном состоянии и обеспечивается возможностьсовершать половой акт продолжительностью до 30 минут. Эффективность методадоходит до 40-50% , частота осложнений (подкожные кровоизлияния, болевой синдром)не превышает 5%. К инвазивным методам относятся: интракавернозные инъекции вазоактивныхпрепаратов или хирургический способ восстановления эрекции.Метод интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов. Метод интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов в настоящее времястал самым распространенным и наиболее эффективным среди консервативныхспособов восстановления половой функции. Показаниями для назначенияинтракавернозных инъекций являются: органические эректильные дисфункции психогенные эректильные дисфункции комбинация инъекций с применением вакуумных эректоров применение интракавернозных инъекций после операций на сосудах полового члена и реконструктивных операций на пенисе. Вазоактивные препараты, применяемые для интракавернозной терапии, имеютсвои определенные точки приложения: гладкомышечные элементы кавернозной ткани,альфа1-адренорецепторы симпатической, либо холинорецепторы парасимпатическойнервной системы и следовательно обладают различным фармакологическим эффектоминициации эрекции. В настоящее время существует большое количество вазоактивных препаратовприменяемых для индуцирования фармакологической эрекции. К ним относятсяпапаверин, фентоламин, простагландин Е1(PGE1), атропин феноксибензамин, моксилит,вазоинтестинальный полипептид(VIP), линзидомин. Однако для лечения эректильных 176
  35. 35. дисфункций используются в основном только папаверин, фентоламин и простагландинЕ1 как в виде монотерапии, так и в их различных комбинациях. Папаверин стал первым препаратом, используемым для интракавернозныхинъекций. Побочные эффекты папаверина состоят из четырех компонентов: 1. развитие кавернозного фиброза, что связано с высокой кислотностью препарата (рН=3,0), 2. высокий риск возникновения приапизма, обусловленный длительным выведением препарата из кавернозной ткани и метаболизмом его только в печени, 3. значительной гепатотоксичностью, связанной с длительным применением препарата в больших дозах. 4. системные побочные реакции (например: гипотензия) В связи с высоким количеством осложнений монотерапия ЭД папаверином внастоящее время не используется. Более безопасным препаратом для интракавернозного применения являетсяпростагландин Е1. После интракавернозного введения простагландин Е1 быстро метаболизируется влегких, а также в кавернозной ткани полового члена. Это свойство делает минимальнымриск возникновения пролонгированной эрекции. Основным побочным эффектом является боль во время инъекции, что связано схимической структурой Простагландина Е1. Эффективность метода интракавернозных инъекций Простагландина Е1составила 70-80 %. При динамическом мониторинге больных получающихинтракавернозные инъекции в течении нескольких лет, практически у всех больных неотмечалось признаков кавернозного фиброза, случаев приапизма и системных побочныхреакций. Это позволяет считать этот препарат основным для лечения эректильныхдисфункций в виде интракавернозных самоинъекций. Дозы препарата используемыедля восстановления эректильной функции варьируют: минимальная 5 мкг,максимальная 60 мкг. Средняя доза обычно составляет 20 мкг. Препараты Простагландина Е1 наиболее часто используемые дляинтракавернозных инъекций называются: “Каверджект”(Pharmacia-Upjohn),“Эдекс”(Schwarz -Pharma). 177
  36. 36. Интракавернозные инъекции фентоламина, в виде монотерапии эректильныхдисфункций в клинической практике не применяются. Этот препарат обычноприменяется в комбинации с папаверином или простагландиномЕ1.Комбинации вазоактивных препаратов используются с целью: 1. снижения уровня побочных эффектов, за счет уменьшения концентрации препаратов в комбинации 2. потенцирование фармакологического действия 3. экономическая выгодность применения комбинаций вазоактивных препаратов, за счет уменьшения количества дорогостоящих препаратов. Период, проходящий от первого обращения пациента к врачу и егообследованием, до перевода его в фазу самоинъекций определяется программойинтракавернозной аутоинъекционной терапии эректильных дисфункций. Эта программасостоит из 6 уровней: 1. диагностику причины и степени нарушения эрекции 2. определение показаний к применению метода интракавернозных инъекций 3. подбор дозы вазоактивного препарата и определение частоты применения аутоинъекций 4. обучение пациента технике самоинъекций 5. перевод пациента в режим самоинъекций в оптимальной подобранной дозе 6. обучение пациента комплексу мер и последовательности их проведения в случае развития приапизма. Комплексный программный подход к назначению интракавернозной терапиипозволяет сделать применение этого метода эффективным и безопасным.Хирургическое восстановление половой функции. Оперативное лечение венозной недостаточности полового члена - выполняется вслучае поражения вено-окклюзивного механизма полового члена. История хирургии импотенции началась более 100 лет назад и заключалась впопытке блокирования венозного оттока путем лигирования глубокой дорсальной вены.(DUNCAN 1898г.) Однако, несмотря на столь длительную историю этого методалечения и кажущуюся очевидность его эффективности, это направление сосудистойхирургии эректильной дисфункции является наиболее противоречивым. Эффективность 178
  37. 37. вено-окклюзивной хирургии составляет 50-60 %, что является причиной некоторогоскептицизма в отношении подобного рода операций. Однако при относительноневысоких результатах венозная хирургия пениса все равно должна применяться вклинической практике. Это связано с тем, что даже если не удается полностьювосстановить половую функцию, то проведенная операция в большинстве случаевпотенцирует действие интракавернозной терапии или вакуумных эректоров, чтопозволяет добиться сексуальной реабилитации пациентов.ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВЕНООККЛЮЗИВНОМ НАРУШЕНИИ Можно предположить, что увеличение объема крови в половом члене во времяэрекции может быть частично обусловлено нарушением венозного оттока. Нет сомнений,что во время эрекции часть крови продолжает оттекать от члена, однако продолжаютсядебаты относительно роли активного и пассивного механизмов затруднения оттока.Независимо от этих механизмов, логично предположить, что нарушение эрекции можетбыть результатом ненормального оттока крови от пещеристых тел. Это может бытьрезультатом:1. Нарушения нормального механизма закрытия дренажа: а. нейрогенного б. мускулогенного в. клапанного механизма2. Патологического состояния дренирующих каналов: а. врожденного б. коллатерального Woolen (1902) перевязывал глубокую дорсальную вену полового члена в попыткеулучшить качество эрекции, но эта методика вместе с попытками улучшения эрекции засчет компрессии ножек [Lowsly, Bray, 1935] остались без результата. Интерес к “венознойутечке” был реанимирован сообщением Ebbehoj и Wagner (1979), которые описаличетырех больных с нарушением эрекции за счет наличия врожденного свища междупещеристым и губчатым телами. Закрытие свища приводило к улучшению эрекции. В 179
  38. 38. последнее время интерес к “венозной утечке” вырос в результате применениякавернометрии для диагностики имеющихся изменений [Wespes et al., 1984; Virag, 1981].Это вело к перевязке и удалению глубокой дорсальной вены полового члена и, в попыткеулучшить отдаленный результат, закрытию кавернозных вен и вен ножек. Неудачи такихопераций привели к переоценке механизмов веногенной импотенции и изменениюноменклатуры. Сейчас состояние обозначается как веноокклюзивная дисфункция, и этоведет к пониманию, что проблема может создаваться за счет невозможности кавернозныхмышц расслабляться полностью.Отбор больных для операции Мужчины могут жаловаться на неполную эрекцию на протяжении всей жизни(первичное расстройство) или это может развиться при исходно нормальной функции.Веноокклюзивная дисфункция не ассоциируется с невозможностью поддерживатьэрекцию или перед, или после пенетрации. Ответ на интракавернозное введениепрепаратов при этой патологии неполный, и не должно быть артериальнойнедостаточности, преимущественно определяемой с помощью цветной ультразвуковойдопплерографии. Диагноз может быть подтвержден выполнением кавернометрии послеиспользования достаточного количества папаверина или его эквивалента, чтобы вызватьполное расслабление гладких мышц пещеристой ткани. Кавернозография должнавыполняться при полной эрекции, если необходимо определить место венозной утечки. Кандидаты для операций на венах должны быть молодого возраста ипредпочтительно с первичной эректильной дисфункцией, вызванной местной утечкой изпещеристых тел. Пожилые мужчины, особенно с анамнезом курильщика, диабетом илисердечно-сосудистыми проблемами должны быть исключены, поскольку они, вероятно,имеют элемент артериальной дисфункции и/или дисфункции кавернозных мышц.Предлагается выполнять биопсию кавернозных мышц для исключения их дисфункции[Wespes, 1990; Meuleman et al., 1990]. Поскольку исход операции непредсказуем, больные должны выбирать междуоперацией на венах с 30% шансов восстановления эрекции на один год или 90—95%шансов быть способным иметь половые сношения с протезом полового члена, но безнормальной эрекции.Операция 180
  39. 39. Обычно операция выполняется под общим обезболиванием при положениибольного на спине, с ногами поднятыми и согнутыми и разведенными бедрами, еслипредполагается круральная складка. Поперечный (подлобковый) разрез у основанияполового члена удовлетворителен для большинства процедур и может быть продолженвниз вокруг основания члена к корню мошонки до круральной складки. Этот разрез оченьблизок к разрезу типа хоккейной клюшки, описанному Lue (1989). При распространенииоперативного вмешательства на половой член может быть использована обнажающаяциркумцизия. Определение места утечки затруднительно. Полезна для выявления места утечкикавернозография, выполненная в условиях полного расслабления гладких мышц (послевнутрикавернозной инъекции вазоактивных препаратов или с помощью визуальнойсексуальной стимуляции). Может быть полезна также инфузия физиологическогораствора с метиленовой синью или контрастным веществом, что облегчаетидентификацию. Можно попытаться выявить источник утечки ручным сдавливаниемголовки, губчатого тела, основания полового члена, подлобковой венозной пещеристойдуги и ножек. Ни одна из этих методик не является абсолютно достоверной. Возможно также выполнить кавернометрию перед началом операции и повторятьее в течение операции, пока не наступит быстрый подъем давления. Внутрикавернозноевведение папаверина неудобно, поскольку увеличивает кровотечение, и я обычновыполняю его в конце операции. На этой стадии часто необходимо использоватьотсасывающую дренажную трубку. Закрытие утечки между пещеристым и губчатым телами. Успешное закрытиеврожденного свища между головкой и кавернозным телом описано Ebbehoj и Wagner(1979). Такие больные чрезвычайно редки, и чаще можно найти мужчин, которыеподвергались шунтирующим процедурам по поводу приапизма. У большинства из нихтело фиброзировано и эрекция не улучшится, но в некоторых случаях операция можетбыть полезной. Во время операции особое внимание надо уделить сохранностидистальных артерий полового члена, повреждение которых может привести к гангренеголовки. Иссечение должно осуществляться из нижнебоковой поверхности члена. Возможно иссечь губчатое тело на протяжении всей длины ствола полового члена.Между ними имеются много тонких соединяющих сосудов и редко — большие крупныесообщения, или свищ, являющиеся источником утечки. 181
  40. 40. Перевязка или иссечение дорсальной вены. Wespes и Schulman (1985), а такжеLewis и Puyau (1986) описали методику перевязки глубокой дорсальной вены околооснования полового члена. Опубликовано много благоприятных результатов, нобольшинство авторов выглядят оптимистично, обосновывая свои результаты только накраткосрочных наблюдениях. Lewis (1988) в обзоре литературы установил, что только22% из 549 больных были излечены. К этому времени было установлено, что необходимо,удаляя дорсальную вену, перевязывать все ответвления. Puech-Lea о [Puech-Leao et al.,1987] рекомендовал перевязывать пещеристое тело проксимальнее входа кавернознойартерии, чтобы перекрыть вены ножек, a Goldstein (1986) и Lue (1989) рекомендовалиперевязывать как кавернозные вены, так и вены ножек. Чтобы перевязать кавернозныевены, необходимо разделить и последовательно прошить два элемента подвешивающейсвязки и иссечь ее под лонной дугой — подтягиванием половой член смещается книзу, нопри этом необходимо сохранить парные кавернозные нервы и артерии. Это лучшедостигается в условиях недопущения венозного кровотечения, и в этих целях лучшеиспользовать сосудистые клипсы, чем лигатуры.Осложнения Малые раневые осложнения столь же обычны, как и при других операциях.Обычно имеется кровоподтек инвагинированного члена и его отек. Риск формированиягематомы уменьшается применением отсасывающего дренажа. Важно зашивать рану послойно и восстановить подвешивающую связку дляпредотвращения нестабильности полового члена (недостаточность основания члена) илиего укорочения за счет ретракции более поверхностного элемента в подкожной клетчатке.Результаты Результаты трудно интерпретировать, поскольку отбор больных, выбор операции иоценка различны. Представляется, что примерно 30% мужчин с неадекватной эрекцией,вызванной веноокклюзивной дисфункцией, имеют нормальную эрекцию после операции имогут иметь половые сношения [Trieber, Gilbert, 1989; Wespes, 1990; Glina et al., 1990]. Унекоторых мужчин достигается кратковременное улучшение (менее чем на год) или ониприобретают способность к половым сношениям с помощью внутрикавернозныхинъекций. Представляется, что увеличение объема оперативного вмешательства неулучшает процент излеченных, и сейчас внимание концентрируется на кавернозныхмышцах. 182
  41. 41. Другие типы операций на венах В попытке улучшить результаты некоторые авторы рекомендуют использоватьвнутритазовую перевязку вены [Wagenknecht, 1989], но этот тип операции не получилраспространения. Наконец, можно предложить операции Furlow, Virag-V или Hauri пореваскуляризации кавернозного тела с помощью артериализации дорсальной веныполового члена. Обоснование этих операций хорошее, но исход остается неясным. Оперативное лечение артериальной недостаточности полового члена - показана вслучае недостаточного артериального притока к кавернозной ткани Учитывая, что эрекция является преимущественно гемодинамическимфеноменом, поэтому артериальный приток к кавернозным телам является важнейшимкомпонентом для развития необходимой ригидности кавернозных тел. Причины артериальной недостаточности кавернозных тел подразделяются на 5категорий : 1.артериальная дисплазия; 2.атеросклероз; 3.посттравматическая окклюзияна уровне гипогастральных и пенильных артерий; 4.панкавернозная недостаточность;5.артериальный спазм. Эффективность артериального микрососудистого шунтирования оченьвариабельна по данным различных авторов и колеблется от 20% до 80%. Стользначительные колебания эффективности зависят от диагностических критериев,принципов отбора пациентов и типа выполняемой операции. Сутью данного видаоперативного лечения является создание обходного артериального кровотока кполовому члену. Этот вид оперативного лечения эректильных дисфункций долженвыполняться по строгим показаниям предпочтительно у молодых пациентов, у которыхпричиной артериальной недостаточности полового члена является травма промежностии таза.ПРОЦЕДУРА АРТЕРИАЛЬНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ Virag [Virag et al., 1985] привлек внимание к факторам риска при артериогеннойимпотенции — курению, диабету, ожирению и гипертензии. На риск, связанный скурением, указывали также Bornman и du Plessis (1986), Condra и соавт. (1986), Juenemannи соавт. (1987), а также Forsberg и соавт.(1989). Значение связанных с артериальнымизаболеваниями факторов риска таково, что большинство хирургов при наличии хотя быодного из них или при возрасте старше 40 лет не возьмутся за реконструктивные 183
  42. 42. операции. Такая жесткая избирательность направлеЀ

×