Sujuvaa työtä, vähemmän virheitä -tutkimushankkeen tuloksia. Vuokko Puro, Henriikka Ratilainen ja Virpi Kalakoski, Työterveyslaitos. www.ttl.fi/sujuva

1. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi
Hyvinvointia työstä
www.ttl.fi/sujuva
Julkaistu 11.05.2015 1

2. © Työterveyslaitos – www.ttl.fiJulkaistu 11.05.2015 2
Inhimilliset virheet ja
niiden vähentäminen työpaikoilla
Sujuvaa työtä, vähemmän virheitä -tutkimushankkeen tuloksia
Vuokko Puro, Henriikka Ratilainen ja Virpi Kalakoski, Työterveyslaitos

3. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi
Ihminen ei ole erehtymätön
• Ihmisen suorituskyky on rajallinen
• Ihmisen fyysiseen, fysiologiseen ja
psykologiseen suorituskykyyn vaikuttavat
• yleiset inhimilliset tekijät
(esimerkiksi työmuistin
kapasiteetti)
• yksilölliset inhimilliset
tekijät (esimerkiksi ikä)
• ihmisen tila
(esimerkiksi univaje)
• työskentelyolosuhteet
(esimerkiksi häly)
Julkaistu 11.05.2015 3

4. © Työterveyslaitos – www.ttl.fiJulkaistu 11.05.2015 4
Ihmisen fyysiset rajoitteet
Ihmiselle ominaiset fyysiset rajoitteet on
helppo havaita ja ymmärtää
Ihminen ei saa
kahdella kädellään
kiinni kymmentä
samanaikaisesti
hänelle heitettyä
palloa

5. © Työterveyslaitos – www.ttl.fiJulkaistu 11.05.2015 5
Ihmisen kognitiiviset rajoitteet
Myös ihmisen kyky käsitellä tietoa on rajallinen,
mutta ihmisen tiedonkäsittelyn eli kognitiivisia
rajoitteita on vaikeampi huomata
• Havaitsemme ja huomaamme vain
murto-osan ympäristöstä.
• Voimme tarkkailla vain yhtä asiaa kerrallaan
ja aivan ilmeisiä tekijöitä saattaa jäädä huomaamatta.
• Huomion siirtäminen asiasta toiseen
vie aikaa ja altistaa virheille.
• Muisti kuormittuu herkästi ja on altis virheille.
• Oppiminen on hidasta ja unohtaminen nopeaa.
• Päätöksenteko ja ongelmanratkaisu
on vaativaa ja ajatteluvirheet arkipäivää.
• Asioita ja tilanteita voi tulkita ja
ymmärtää useilla eri tavoilla.

6. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi
Inhimilliset virheet työssä
• Lievimmillään heikentävät
työn sujuvuutta ja
aiheuttavat viivästyksiä
• Voivat aiheuttaa
taloudellisia menetyksiä
• Johtavat pahimmillaan
tapaturmiin ja
onnettomuuksiin
• On arvioitu, että jopa
80-90 prosentissa
tapaturmista
taustalla on inhimillinen
tekijä.
Julkaistu 11.05.2015 6

7. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi
Virheet eivät ole syitä
vaan seurauksia
• Inhimillisiä virheitä kuvataan usein
ei-toivottujen tapahtumien aiheuttajiksi.
• Kuitenkaan virheet eivät ole
perimmäisiä syitä vaan seurauksia
työolosuhteista ja –tilanteista.
• Inhimillisiä virheitä tapahtuu, kun olosuhteet,
tilanteet tai tehtävät ovat liian kuormittavia tai
työn vaatimukset eivät ole sopusoinnussa
inhimillisten ominaisuuksien kanssa.
Julkaistu 11.05.2015 7

8. 8
SUJUVA –tutkimus
1.6.2011 – 31.3.2015
Sujuvaa työtä, vähemmän virheitä.
Inhimillisten virheiden vähentäminen työpaikoilla
www.ttl.fi/sujuva 8
Tavoitteena selvittää, mitkä työmenetelmiin,
työvälineisiin ja työympäristöön liittyvät tekijät
altistavat inhimillisille virheille ja vaaratilanteille.
• Kysely
• Työtapaturmien ja
vaaratilanteiden tutkinta

9. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi
Työolosuhteet altistavat virheille
Sujuva-kyselyn mukaan yleisimpiä kuormittavia
työolosuhteita ovat
• keskeytykset ja työn sujuvuuden ongelmat
• Esimerkiksi työn tekeminen katkeaa toistuvasti päivittäin
neljänneksellä vastaajista ja yli 40 % vastaajista joutuu päivittäin
tarkkailemaan useaa asiaa yhtä aikaa
• hankalat havaitsemisolosuhteet
• Esimerkiksi lähes 60 %:lla vastaajista työympäristössä on
päivittäin liikkuvia kohteita, joita pitää varoa ja neljännes kohtaa
päivittäin työssään häiritsevää melua tai valoja.
• aikapaine ja kuormittuminen
• Esimerkiksi kolmannes vastaajista kokee vähintään viikoittain
painetta kiirehtiä työssä ja lähes neljännes tuntee itsensä
väsyneeksi työpäivän aikana vähintään viikoittain.
Julkaistu 11.05.2015 9

10. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi
Työolosuhteet altistavat
virheille ja työtapaturmille
• Sujuva-tutkimuksen perusteella
• aikapaine ja kuormittuminen, puutteet
ohjeissa sekä puutteet vaarojen
merkitsemisessä ovat yhteydessä
inhimillisten virheiden esiintymiseen
työssä.
• puutteet ohjeissa sekä ongelmat
kommunikaatiossa ovat yhteydessä
yrityskohtaiseen tapaturma-
suhteeseen sekä työpaikka-
tapaturmista aiheutuneiden
sairauspoissaolojen määrään.
Julkaistu 11.05.2015 10

11. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi
Inhimilliset virheet tutkituissa
vaaratilanteissa ja tapaturmissa
• Vaaratilanteisiin ja tapaturmiin liittyi
erityisesti seuraavia inhimillisiä virheitä
• Ei osata ennakoida tilannetta tai ei huomata vaaraa
• Jokin asia jää huomaamatta
• Tehtiin huonoja valintoja tai ratkaisuja jossain vaiheessa
• Toimittiin vahingossa väärällä tavalla
• Erityisesti seuraavat olosuhteet vaikuttivat
vaaratilanteiden syntyyn
• Usean asian tekeminen tai tarkkaileminen yhtäaikaisesti
• Pyrkimys työskennellä nopeasti tai kiirehtiä
• Työympäristöön/työtehtävään liittyvät ongelmat
• Havaitsemista häiritsevät tekijät työssä
Julkaistu 11.05.2015 11

12. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi
Inhimillisten virheiden
vähentäminen
Julkaistu 11.05.2015 12
Keskittynyt
työskentely
• Riittävän työajan varaaminen työtä suunniteltaessa
• Sopivasti resursseja työn tekemiseen
• Yhtäaikaisten tehtävien tai tarkkailtavina olevien asioiden vähentäminen
• Karsitaan turhia keskeytyksiä (puhelinsoitot, viestit, työtä tekevän henkilön keskeyttäminen)
Olennaisen
huomaa-
minen
• Riittävä valaistus
• Helposti havaittavat
varoitukset ja
hälytykset
• Vaarojen
merkitseminen
selkeästi
• Huomiokaappareiden
karsiminen
(liikkuvat kohteet,
välkkyvät valot, turhat
äänimerkit)
• Melun ja hälyn
vähentäminen
• Työympäristön järjestys
ja siisteys, esteettömät
kulkutiet
• Työskentelyyn sopivat
lämpöolot
Hyvät
valinnat ja
päätökset
• Osaamisen varmistaminen kouluttamalla
ja perehdyttämällä
• Ohjeiden selkeys, ristiriidattomuus ja
löytyminen helposti tarvittaessa
• Työssä tarvittava tieto oikeille ihmisille
oikeaan aikaan
• Vireyden ja valppauden varmistaminen
työaikasuunnittelulla ja tauotuksella
• Tarkistuslistoilla ja tuumatuokiolla tukea
ratkaisuihin ja kriittisiin työtilanteisiin

13. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi13
Ihmisen mittainen työ
ehkäisee inhimillisiä virheitä
• Inhimillinen virhe ei ole todellinen
selitys vaaratilanteelle,
työtapaturmalle tai
onnettomuudelle
• Inhimillisille virheille altistaviin
työolosuhteisiin on mahdollista
vaikuttaa ja näin voidaan
vähentää virheitä ja
työtapaturmia
• Ihmisen lajityypillisiä
ominaisuuksia on vaikeaa tai
mahdotonta muuttaa
Julkaistu 11.05.2015

14. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi
Lisätietoja
• Sujuva-hankkeen sivusto: www.ttl.fi/sujuva
• Inhimilliset virheet ja niiden vähentäminen
työpaikoilla -tietokortti.
www.ttl.fi/fi/tietokortit/Documents/Tietokortti%20
_29%20Inhimilliset%20virheet.pdf
• Kalakoski V. (2009). Pieni kirja muistista. Helsinki:
Työterveyslaitos.
• Teperi A.-M. (2014). Turvallisuus ihmisten
toimintana – välineitä turvallisuuskulttuurin
kehittämiseen. Helsinki: Helsingin kaupungin
työterveyskeskus.
• Saariluoma P. (2002). Ajattelu työelämässä.
Porvoo: WSOY.
Julkaistu 11.05.2015 14

15. © Työterveyslaitos – www.ttl.fiJulkaistu 11.05.2015 15
Kiitos!
www.ttl.fi/sujuva
15