Erikoistutkija Virpi Kalakosken esitys seminaarissa Turvallisuus ihmisten toimintana 5.6.2014 Allergiatalolla

1. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi
Hyvinvointia työstä

2. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi2Virpi Kalakoski
IHMISEN JAKSAMINEN JA KAPASITEETIN
RAJAT TURVALLISUUDEN LUOMISESSA
Virpi Kalakoski, erikoistutkija, PsT,
Turvallisuus ihmisten toimintana –seminaari 5.6.2014, Helsinki

3. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi3Virpi Kalakoski
Miksi aina ei onnistuta
turvallisuuden luomisessa?
• lentokone syöksyi
maahan
• ohjuskelkkailija kuoli
kilpailussa
• räjähdys tehtaalla
• varusmies ampui
kohti väkijoukkoa
• karhu raateli
hoitajansa
• tulipalo
palvelutalossa
• lapset saivat turhia
rokotuksia
• murto
verkkopalvelimelle
• vaarallista ainetta
valui maahan
• kuutti hukkui
katiskaan

4. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi4Virpi Kalakoski
Inhimillinen virhe
• Työ ei etene suunnitelmien mukaisesti,
asiat eivät toimi halutulla tavalla, sattuu
vaaratilanne tai tapaturma
• Ei tunnisteta laitteisiin, järjestelmiin tai
ympäristöön liittyvää syytä
à vedotaan inhimilliseen virheeseen

5. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi5Virpi Kalakoski
Inhimillisille virheille on
syynsä
• Inhimillinen virhe ei ole mikään perimmäinen
syy ja selitys tapahtumiin
• Uusi systeeminen näkökulma
• mitkä työolosuhteisiin, -ympäristöön, laitteisiin ja
käytäntöihin liittyvät tekijät aiheuttavat
inhimillisiä virheitä työssä (Reason 1997, 2000)
• useiden tekijöiden väliset vuorovaikutukset
virheiden taustalla (Dekker, 2006; Hollnagel, 2006)
• Työn hyvässä suunnittelussa tulee huomioida
se, että ihminen on erehtyväinen
• Ihmisen lajityypillinen kyky huomata, muistaa,
ajatella ja oppia on rajallinen

6. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi6Virpi Kalakoski
Inhimillisten virheiden taustalla
rajallinen kapasiteettimme
• Ihmisen kyky käsitellä tietoa on monin
tavoin rajallinen
• havaitseminen
• tarkkaavaisuus
• muisti
• oppiminen
• ajattelu
• ongelmanratkaisu
• kielen ymmärtäminen, kommunikointi
• hyvän tilannetietoisuuden ylläpito

7. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi7Virpi Kalakoski
Lähes kaikissa työtehtävissä ja
ammateissa kapasiteetti on kovilla
• lukeminen, kirjoittaminen
• tietotekniikan käyttäminen
• navigoiminen (myös
tietoverkossa)
• kouluttaminen
• kokouksen seuraaminen
• vieraan kielen ymmärtäminen
• sovittujen toimintatapojen ja
ohjeiden muisteleminen
• ongelmien ratkaiseminen
• opittujen tietojen ja taitojen
soveltaminen
• uuden oppiminen
informaatio- ja
paikkatietosuunnittelijat,
opettajat, hammaslääkärit,
merimiehet,
laboratoriotyöntekijät,
lennonjohtajat,
varastotyöntekijät,
valvomotyöntekijät,
rautatieläiset,
voimalaitossuunnittelijat,
sairaanhoitajat,
rakennusinsinöörit, kouluttajat,
sotilaat, palomiehet,
verkkolehden toteuttajat,
lajittelutyöntekijät, sosiaalialan
työntekijät, kunnossapito- ja
huoltotyöntekijät, valtion
virkamiehet, kirjastonhoitajat,
fysioterapeutit, opiskelijat,
lääkärit, IT-alan asiantuntijat …

8. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi
Työn vaatimukset ja olosuhteet voivat
kuormittaa tarpeettomasti
• monitehtävät
(Laxmisan et. al. 2007, Sluiter 2006, Yee, Hunt & Pellegrino 1991)
• useita asioita yhtäaikaisesti ja vuorotellen ja työskennellään
monien tietolähteiden ja näyttölaitteiden varassa
• keskeytykset, poikkeamat ja häiriöt
(Coraggio 1990; Kalliomäki-Levanto 2009, Oulasvirta 2006)
• keskimäärin 45 % työssä käyvistä raportoi kokevansa työtä
haittaavia keskeytyksiä melko usein ja jatkuvasti
(Kauppinen et. al. 2010)
• keskeytykset heikentävät työssä suoriutumista mm.
lääkäreillä, sairaanhoitajilla, farmaseuteilla, lentäjillä,
ydinvoimalan valvomotyöntekijöillä, ohjelmistoinsinööreillä
sekä toimistotyöntekijöillä (Brixey et. al. 2007, Jett & Geroge 2003, McGillis
et. al. 2010, Szameitat et. al. 2009, Zohar 1999)

9. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi
Työn vaatimukset ja olosuhteet voivat
kuormittaa tarpeettomasti
• ääni- ja kuvamelu
• puhehäly heikentää toimistotyötehtävien
hoitamista (Venetjoki et. al. 2006)
• ympäristössä liikkuvat kohteet kaappaavat
huomion ja kuormittavat työmuistia
(Pearson 2003).
• psykososiaalinen kuormittuminen
• aikapaine ja keskeytykset lisäävät kognitiivisten
virheiden määrää ja heikentävät turvallisuutta
(Elfering, Grebner & Dudan 2011)
• pitkään jatkunut työkuorma heikentää
tiedonkäsittelyä
(Vuori et al. 2014)
• epätyypilliset työajat ja akuutti sekä kasaantuva
univaje kuormittavat
(Folkard & Tucker 2003, Killgore, Balkin & Wesensten 2006; Sallinen,
Haavisto, Hublin, Müller, Porkka-Heiskanen, Virkkala & Härmä 2007).

10. 10
SUJUVA –tutkimus
1.6.2011 – 30.9.2014
Sujuvaa työtä, vähemmän virheitä.
Inhimillisten virheiden vähentäminen työpaikoilla
Virpi Kalakoski, Simo Salminen,
Henriikka Ratilainen, Jani Lukander,
Pia Perttula, Susanna Mattila, Tarja Mäkelä,
Vuokko Puro, Timo Leskinen, Pekka Plaketti
www.ttl.fi/sujuva

11. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi
Miksi inhimillisiä virheitä
sattuu?
• Mikä työssä altistaa
inhimillisille virheille ja
työtapaturmille?
(Christian, Bradley, Wallace, and
Burke, 2009; Dekker, 2002; Hollnagel,
2006; Reason, 2000)
• Kysely huolto-,
kunnossapito-
tuotanto- ja
varastotyötä
tekeville
työntekijöille neljän
suuren organisaation
useassa
toimipisteessä
• 1681 vastaajaa,
vastausprosentti 57
www.ttl.fi/sujuva
11Virpi Kalakoski

12. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi
SUJUVA-tuloksia
Työssä on usein kuormittavia olosuhteita,
jotka altistavat inhimillisille virheille
• Työhön liittyvät tekijät selittivät merkittävän osuuden
siitä, kuinka usein koetaan kognitiivisia ongelmia
• Kiire ja kuormittuminen
-> Työssä ei ehdi huomata kaikkea tarpeellista
• Informaation puute
-> Vaikea asettaa asioita tärkeysjärjestykseen,
Muistiongelmia, Unohtelua
• Puutteet vaarojen merkitsemisessä
-> Toimintalipsahdukset lisääntyvät, vaikea
huomata kaikkea tarpeellista
27.6.2014 12Virpi Kalakoski

13. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi13Virpi Kalakoski
Ihmisen jaksamisen ja
kapasiteetin rajat
turvallisuuden luomisessa
• Ihmisen mittainen työ parantaa
turvallisuutta
• Inhimillisille virheille altistavia
työolosuhteita on mahdollista
muuttaa vähemmän kuormittaviksi
• Ihmisen lajityypillisiä
ominaisuuksia on vaikeaa tai
mahdotonta muuttaa
• Ihmisen kyky oppia ja sopeutua
ympäristöön on toki huikea –
mutta se vie aikaa ja resursseja

14. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi
Hyvinvointia työstä
www.ttl.fi/sujuva

15. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi15Virpi Kalakoski
Ylempänä: Työturvallisuuteen vaikuttavat tekijät (tiivistäen
Christian et. al. 2009). Meta-analyysi 90 tutkimusta, 1744 efektikokoa
Alempana: SUJUVA-hanke 2011-2014
Turvallinen
toiminta
-Turvakäytäntöjen
noudattaminen
-Turvallisuuden
edistäminen
työyhteisössä
Henkilöön liittyvät
välittömät tekijät
Turvallisuusmotivaatio
Turvallisuustietämys
Tilannetekijät
Turvallisuusilmapiiri
Turvajärjestelmät
Johtaminen
Henkilöön liittyvät
taustatekijät
Työasenteet
Persoonallisuus-
piirteet
-riskinotto
Inhimilliset
virheet
Kognitiiviset
virheet
-havaintovirheet
-muistivirheet
-toimintavirheet
Työhön liittyvät
kuormitustekijät
Työympäristö
-keskeytykset
Työn vaatimukset
-monitehtävät
Työvälineet
-järjestelmät/laitteet
Kognitiiviset reunaehdot
Tiedonkäsittelyn kyvyt
-kokemus, tiedot ja taidot
Tiedonkäsittelyn rajoitukset
-havainto, tarkkaavaisuus
-muisti, ajattelu
Turvallisuus
Onnettomuudet
Vaaratilanteet
- tapaturmat
- läheltä piti
-tilanteet
Toiminta
työssä

16. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi
Sujuva-tutkimus
• Työolosuhteet (27 kys.)
• Aikapaine ja kuormittuminen
• Puutteet ohjeissa
• Ongelmat kommunikoinnissa
• Keskeytykset ja työn
sujuvuuden ongelmat
• Hankalat havaitsemis-
olosuhteet
• Puutteet vaarojen
merkitsemisessä
• Inhimilliset virheet (30 kys.)
• Muisti WCFS
• Tarkkaavuus WCFS
• Toiminta WCFS
• Olennaista asiaa ei huomata
• Työtehtäviä unohtuu
• Vaikea asettaa asioita
tärkeysjärjestykseen ja
tehdä päätöksiä
• Toimitaan virheellisesti
työympäristössä
27.6.2014 16Virpi Kalakoski
• TO 1: Kysely huolto-, kunnossapito- tuotanto- ja
varastotyötä tekeville työntekijöille toteutettu neljän
suuren organisaation useissa toimipisteissä
(1681 vastaajaa, vastausprosentti 57)

17. © Työterveyslaitos – www.ttl.fi
SUJUVA-tuloksia
Työssä on usein kuormittavia
olosuhteita
• Yli 50 % työntekijöistä kohtaa työssään
päivittäin tilanteita, joissa on varottava liikkuvia
kohteita
• Yli 40 % joutuu tekemään tai tarkkailemaan
työssä useaa asiaa yhtä aikaa
• 25 %:lla joka päivä työn tekeminen häiriintyy
tai katkeaa toistuvasti
• 25 %:lla työssä on häiritsevää melua ja hälyä
joka päivä
•
Yli 30 %:lla työntekijöistä on viikoittain painetta
kiirehtiä työssään
27.6.2014 17Virpi Kalakoski