Çocuk ve Ergenlerde Psikofarmakoloji İlkeleri

1. PEDİATRİK PSİKOFARMAKOLOJİPEDİATRİK PSİKOFARMAKOLOJİ

2.  1950’lerde : Modern psikofarmakolojinin başlangıcı;
major trankilizanlar, metilfenidat
 1960’larda : Antidepresanlar (TCA, MAO)
 1970 - 1980 : SSRI, psikostimulanların kullanımı,
klasik antipsikotikler, minor trankilizanlar,
antikonvulzanlar
 1990 - 2000 : SNRI, atipik antipsikotikler
TarihçeTarihçe

3.  Çocuklar erişkinlerin küçültülmüş modelleri değildir.
 Çocuk ve ergenlerde psikotropların kullanımı yıllar
geçtikçe daha da artmaktadır.
 İlaç tedavi etkinliğinde aile katılımı şarttır.
 İlaç tedavisinde kullanım inceliklerinin ve risklerin
bilinmesi gereklidir.
Çocuk ve Ergenlerde Psikotropların Kullanımı

4.  Psikostimulanlar
 Norepinefrin Geri Alım İnhibitörleri (Atomoksetin)
 Özellikle Norepinefrin ve Dopamini Etkileyen
Antidepresanlar
 Modafinil
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu
Tedavisinde Kullanılan İlaçlar

5. Psikostimulanlar

6.  Frontal loblarda ve diğer beyin alanlarında dopaminFrontal loblarda ve diğer beyin alanlarında dopamin
ve norepinefrini etkilerler.ve norepinefrini etkilerler.
 Nöronlardan dopamin ve norepinefrin salınmasınıNöronlardan dopamin ve norepinefrin salınmasını
artırırlar.artırırlar.
 Dopamin ve norepinefrin geri alınımını engellerler.Dopamin ve norepinefrin geri alınımını engellerler.
Psikostimulanların Etki Mekanizması

7. Psikostimulanların Etkinliği
Yanıt oranı (%) 75-90
• Metilfenidat 75
• Amfetamin 70
Normalleşme oranı (%) 50-60
Semptom iyileşmesi (%)
•Davranış ölçekleri 30-50
Etki boyutu
• Davranış 0.9 yüksek
• Dikkat 0.7 orta
• IQ/ Performans testleri 0.3 düşük

8.  Psikostimülanlar içinde en sık kullanılandır.Psikostimülanlar içinde en sık kullanılandır.
 Sindirim sisteminden emilimi iyidir.Sindirim sisteminden emilimi iyidir.
 Ağızdan alınmasından sonra serum pik düzeyineAğızdan alınmasından sonra serum pik düzeyine
yaklaşık iki saatte ulaşmaktadır.yaklaşık iki saatte ulaşmaktadır.
 3-4 saatlik yarılanma ömrü ile kısa etkilidir.3-4 saatlik yarılanma ömrü ile kısa etkilidir.
 Kan-beyin bariyerini kolayca aşmaktadır.Kan-beyin bariyerini kolayca aşmaktadır.
Metilfenidat

9. Metilfenidat PreparatlarıMetilfenidat Preparatları

10. Metilfenidat Etki Süreleri
Etki Süresi Kullanım
Ritalin 3-4 saat 2-3 kez
Focalin 4-5 saat 2 kez
Equasym XL 6-8 saat Tek doz
Concerta®
8-12 saat Tek doz
Daytrana ®
6-16 saat Transdermal
Stimulan

11. Uzun Süreli MetilfenidatUzun Süreli Metilfenidat

12. Uzun Süreli MetilfenidatUzun Süreli Metilfenidat
• Concerta 18mg kabaca günde 3 kez 5
mg kısa süreli MPH’a eşittir.
• Concerta 36mg kabaca günde 3 kez 10
mg kısa süreli MPH’a eşittir.
•Concerta 54mg kabaca günde 3 kez 15
mg kısa süreli MPH’a eşittir.

13. Uzun Süreli MetilfenidatUzun Süreli Metilfenidat

14. Transdermal MetilfenidatTransdermal Metilfenidat

15. AmfetaminlerAmfetaminler

16. Amfetaminlerin Etki Süreleri
Etki Süresi Kullanım
Dexedrin 3-4 saat 2-3 kez
Adderall XR 6-8 saat Tek doz
Vyvanase 12-14 saat Tek doz
Stimulan

17. LisdeLisdeksamfetaminksamfetamin
(Vyvanase)(Vyvanase)
 Sindirim sisteminde lizin veSindirim sisteminde lizin ve
deksamfetamine ayrılır.deksamfetamine ayrılır.
 DoDozlarzlar: 30mg, 50mg, 70mg: 30mg, 50mg, 70mg
 Az öforik etkisi olması nedeniyleAz öforik etkisi olması nedeniyle
kötüye kullanım riski azdır.kötüye kullanım riski azdır.

18. Stimulanların Yan Etkileri

19. Norepinefrin Geri Alım İnhibitörleri (Atomoksetin)

20. Atomoksetin

21. AtomoksetinAtomoksetin
 Avantajlar:Avantajlar: Kötüye kullanım riski düşük, daha az
insomnia ve büyüme sorunları
 Dezavantajlar:Dezavantajlar: Etkinin geç başlaması (2-4 hafta
arası), etkinliği stimulanlara göre daha düşük
 Kiloya bağlı doz ayarlanır (0.5-1.2 mg/kg/gün)
 Yan Etkiler:Yan Etkiler: Bulantı, mide ağrısı, taşikardiBulantı, mide ağrısı, taşikardi
 Black Box: İntihar riskiİntihar riski
 Bazı SSRI’lar ile (fluoksetin ve paroksetin) ilaç
etkileşimi

22.  NorepinepNorepinepfrin veya Dopamini Etkileyerekfrin veya Dopamini Etkileyerek
 Bupropion
 Norepinefrin ve dopamin geri alımını inhibe eder.
 Venlafaksin
 Norepinefrin ve serotonin geri alımını ihibe eder.
 TriTrisikliksiklik AntidepresanAntidepresanlarlar
 Desipramin
 Imipramin
DEHB’nda Kullanılan AntidepresanlarDEHB’nda Kullanılan Antidepresanlar

23. GuanfasinGuanfasin
 Guanfasin XR seçici alfa 2A adrenoreseptör agonisti
2009’da FDA 6-17 yaş DEHB için onayladı.
 Özellikle tik ve agresyon olan vakalarında
stimulanlara kombine olarak kullanılıyor.
 Klonidine oranla hipotansiyon riski çok daha azdır.

24. DEHB Tedavi PrensipleriDEHB Tedavi Prensipleri
 Ailenin tedavide işbirliği ve takibi tedaviye yanıtı artırır.
 İlaç tedavisine ilaveten davranışsal yaklaşımlar bazı
avantajlar sunar.
 DEHB tedavisinde mutlaka komorbidite göz önünde
bulundurulmalıdır.
 İlaveten öğrenme güçlüklerinde eğitimsel destekler
gereklidir.
 Tedavi sonuçlarını ölçeklerle takip etmekte yarar var.
 Tedavi öncesi EKG çektirilmesi, tansiyon, nabız, kilo ve boy
ölçülmesi önerilmektedir, ancak zorunlu değildir.
 Okul öncesi çocuklarda kısa etki süreli stimulanlar tercih
edilmelidir.

25. 2
The Texas Children's Medication Algorithm Project:
Revision of the Algorithm for Pharmacotherapy of
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.
PLISZKA, STEVEN; CRISMON, M; HUGHES, CARROLL;
CORNERS, C; EMSLIE, GRAHAM; JENSEN, PETER;
McCRACKEN, JAMES; SWANSON, JAMES; LOPEZ, MOLLY
Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry. 45(6):642-657, June 2006.
DOI: 10.1097/01.chi.0000215326.51175.eb
DEHB Tedavi Algoritması

26. 2
The Texas Children's Medication Algorithm
Project: Revision of the Algorithm for
Pharmacotherapy of Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder.
PLISZKA, STEVEN; CRISMON, M; HUGHES,
CARROLL; CORNERS, C; EMSLIE, GRAHAM;
JENSEN, PETER; McCRACKEN, JAMES;
SWANSON, JAMES; LOPEZ, MOLLY
Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry. 45(6):642-657, June
2006.
DOI: 10.1097/01.chi.0000215326.51175.eb
DEHB ile Komorbid Depresif Bozukluk
Tedavi Algoritması

27. 2
The Texas Children's Medication Algorithm Project:
Revision of the Algorithm for Pharmacotherapy of
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.
PLISZKA, STEVEN; CRISMON, M; HUGHES, CARROLL;
CORNERS, C; EMSLIE, GRAHAM; JENSEN, PETER;
McCRACKEN, JAMES; SWANSON, JAMES; LOPEZ, MOLLY
Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry. 45(6):642-657, June 2006.
DOI: 10.1097/01.chi.0000215326.51175.eb
DEHB ile Komorbid Ansiyete Bozuklukları
Tedavi Algoritması

28. 2
The Texas Children's Medication Algorithm Project:
Revision of the Algorithm for Pharmacotherapy of
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.
PLISZKA, STEVEN; CRISMON, M; HUGHES, CARROLL;
CORNERS, C; EMSLIE, GRAHAM; JENSEN, PETER;
McCRACKEN, JAMES; SWANSON, JAMES; LOPEZ, MOLLY
Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry. 45(6):642-657, June 2006.
DOI: 10.1097/01.chi.0000215326.51175.eb
DEHB ile Komorbid Agresyon Algoritması

29. DEHB + Tik Bozukluklar Tedavi Ak K lavuzuı ış ı

30.  Yavaş başla, yavaş ilerleYavaş başla, yavaş ilerle
 Hastanın ve genellikle de ailenin eğitimiHastanın ve genellikle de ailenin eğitimi::
– İlaç etkisinin geç başlayacağı
– Kaygı ve uykusuzluğun depresif belirtileri artırabileceği
– İlaca bağlı olumsuz davranış değişiklikleri
– Kesilme belirtileri
– Özkıyım için artmış risk
– Hipomani ve mani semptomlarına dikkat edilmesi
 Farmakoterapi başlangıcından sonra düzenli takip ve acilFarmakoterapi başlangıcından sonra düzenli takip ve acil
durumların değerlendirilmesidurumların değerlendirilmesi
Depresyon Tedavisinde Prensipler

31. Acil Durumların Değerlendirilmesi

32. Depresyon Tedavisinde Kullanılan İlaçlar

33. Antidepresanlar ile Olası KomplikasyonlarAntidepresanlar ile Olası Komplikasyonlar
 Davranışsal aktivasyon
 Bipolar kayma
 Komorbid durumlarda değişmeler
 Psikopatolojinin dönüşmesi
 Amotivasyonal sendrom
 Gastrointestinal yan etkiler
 Olası kanama komplikasyonları
 Özkıyım

34. HUGHES ve ark. : J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, Volume 46(6).June 2007.667-686
Tedavi AlgoritmasıTedavi Algoritması

35. TheThe TTreatment ofreatment of AAdolescents withdolescents with
DDepressionepression SStudytudy
(TADS)(TADS)
 NIMH sponsorluğunda çok merkezli kontrollü klinik çalışma
 12-17 yaş major depresif bozukluğu olan
 36 hafta için fluoksetin, CBT, kombinasyonu plasebo ile
karşılaştırma, 1 yıllık takip.
 439 ergen
– Fluoksetin + CBT % 71
– Fluoksetin % 61
– CBT % 43
– Plasebo %35
(March ve ark. ve TADS Team, JAACAP 45;12:1393-1403, 2006)

36. TTreatmentreatment oof SSRI-f SSRI-RResistantesistant DDepressionepression IInn AAdolescentsdolescents
(TORDIA)(TORDIA)
 NIMH sponsorluğunda çok merkezli kontrollü klinik çalışma
 12-18 yaş major depresif bozukluğu olan
 24 hafta için ve 1 yıllık takipte, SSRI ile yeterli doz ve sürede (8 hafta
üzeri) yanıt alınamamış ergenlerde 4 tedavi seçeneği ile randomize
etkinlikleri karşılaştırmak:
a. Başka bir SSRI ile değiştirmek
b. Venlafaksin ile değiştirmek
c. Başka SSRI + CBT
d. Venlafaksin + CBT
(Brent ve ark. 2008)

37. • İlaç + CBT en iyi yanıt
• SSRI ile SNRI arasında tedaviye yanıtta anlamlı farklılık yok.
• SSRI yanıt oranları arasında anlamlı farklılık yok.
• SNRI ‘da yan etki daha sık.
• İlaç ve metabolit düzeyleri tedaviye yanıtı öngörücü
(Brent ve ark. 2008)
TTreatmentreatment oof SSRI-f SSRI-RResistantesistant DDepressionepression IInn AAdolescentsdolescents
(TORDIA)(TORDIA)

38. SSRI’larSSRI’lar
 Sedasyon yapmadıkça, sabah verin.
 Paroksetin; sedasyon, kilo alma, manik kayma, doz
atlamlarında çekilme belirtileri, yetişkinlere oranla daha hızlı
metabolizma ediliş
 Fluoksetin çocuklarda ergen ve yetişkinlere oranla, iki kat
daha fazla serum düzeyi gösterir, çocuklarda dozu daha az
tutun. Fluoksetin doz atlamaları ve kesilme belirtileri
yönünden daha avantajlı
 Fluoksetin ve fluvoksaminin diğer psikotroplarla ilaç-ilaç
etkileşimleri daha sıktır.
 Tedavi öncesi EKG çektirilmesi, tansiyon, nabız, kilo ve boy
ölçülmesi önerilmektedir, ancak zorunlu değildir.
 Okul öncesi çocuklarda kısa etki süreli stimulanlar tercih
edilmelidir.

39. Obsesif Kompulsif BozuklukObsesif Kompulsif Bozukluk
 PSİKOTERAPİNİN GÜCÜNÜ UNUTMAYIN!!!
 FDA Onaylı Olanlar:
– Klomipramin > 10 yaş
– Fluvoksamin > 8 yaş
– Sertralin > 6 yaş
– Fluoksetin > 7 yaş
 Augmentasyon: Klomipramin, Atipik Antipsikotikler,
İkinci SSRI, Lityum

40. KoşulKoşul RemisRemisyon Oranıyon Oranı EEtki Boyututki Boyutu
CBT+Sertralin %54 1.4
CBT %39 0.97
Sertralin %21 0.67
Plasebo %4 N/A
Pediatric OCD Treatment Study (POTS)Pediatric OCD Treatment Study (POTS)
 Çok merkezliÇok merkezli NIMH-NIMH- destekli çalışma, OKB olandestekli çalışma, OKB olan 112112
çocuk ve ergençocuk ve ergen (7-16 y(7-16 yaşaş))
 12 haftalık tedavi sonrasında:12 haftalık tedavi sonrasında:
JAMA, 2004JAMA, 2004

41. Diğer Anksiyete BozukluklarıDiğer Anksiyete Bozuklukları

42. Diğer Anksiyete BozukluklarıDiğer Anksiyete Bozuklukları

43. Pediatrik Bipolar BozuklukPediatrik Bipolar Bozukluk
FDA Onaylı İlaçlarFDA Onaylı İlaçlar
İlaçlar
Günlük Başlama
Dozu
Tedavi Doz
Aralığı (gün)
Sıklık
(Günde)
FDA
Onay
Lityum 150-300 mg 300-2100 mg 2-3 12 -17yaş
Valproat 125-250 mg 250-2000 mg 2-3 10-17 yaş
Olanzapin 10-15 mg 10-30 mg 1-2 13-17 yaş
Risperidon 0.25-0.5 mg genellikle < 4 mg 2-3 10-17 yaş
Aripiprazol 2-5 mg 2-30 mg 1-2 10-17 yaş
Ketiapin 50 mg 100-600 mg 1-2 10-17 yaş

44. LityumLityum

45. PediatriPediatrikk BipolarBipolar TedavisiTedavisi
 Bipolar I, manik, mikst, akut, psikoz yok ise:Bipolar I, manik, mikst, akut, psikoz yok ise:
– İlk basamak: Monoterapi
• Duygudurum düzenleyici (Li, DVPA veya CBZ) VEYA
• Atipik AP (Olanzapin, Ketiapin veya Risperidon)
– İkinci basamak: Monoterapinin Güçlendirilmesi
• Mood stabilizer (e.g. Li, DVPA or CBZ) EKLE
• Atipik AP (Olanzapin, Ketiapin veya Risperidon)
(Treatment Guidelines for Children and AdolescentsTreatment Guidelines for Children and Adolescents
with Bipolar Disorder, JACAAP March 2005)with Bipolar Disorder, JACAAP March 2005)

46. İnal-Emiroğlu
Yeni Symposium
2009; 47 (1): 25-33.
Sağaltım Akış Şeması

47. İnal-Emiroğlu
Yeni Symposium
2009; 47 (1): 25-33.
Sağaltım Akış Şeması

48. Öforik Mikst/diforik Psikotik Hızlı döngülü/manik
DVP
LI veya CBZ
ekle
DVP
LI veya DVP
+
Antipsikotik
LI veya DVP
Benzodiazepinler ajite durumlarda kullanılabilir.
TERÖPÖTİK DÜZEYDE 4.NCÜ HAFTADAN SONRA
BİRİNCİ MOOD STABİLİZATÖRLERE YANIT YOKSA
Antipsikotik ekle Antipsikotiki değiştir
Antipsikotik ekle-Klozapin değil
3 hafta sonra yanıt
alınmazsa
Antipsikotiği değiştir.
3 hafta sonra yanıt alınmazsa
İkinci mood stabilizatör ekle
D/c diğer AAps; klozapin dene
DVP+LI+CBZAAp değiştir veya AAP ekle EKT
Klozapin
3 hafta sonra yanıt yoksa
ikinci mood stabilizatörü
ekle
EKT
Hepsini kes nimodipin dene

49. Bipolar Bozukluk + DEHBBipolar Bozukluk + DEHB

50. AntipsikotiklerAntipsikotikler
 Psikoz
 Dezorganize davranışlar
 Bipolar bozukluk
 Tikler
 Güçlendirme tedavilerinde (depresyon, OKB)
 Tartışmalı fakat gittikçe artan kullanım:
– DEHB
– Davranım Bozukluğu
– Otizm
– -Mental retardasyon
ÇOCUKLARDA KULLANIMI GİTTİKÇE
ARTMAKTADIR !

51. Çocuk ve Ergenlerde FDA Onaylı AntipsikotiklerÇocuk ve Ergenlerde FDA Onaylı Antipsikotikler

52. (Carlisle, McCleallan, 2011)
Klasik ve Atipik Antipsikotiklerin Yan Etkilerinin KarşılaştırmasıKlasik ve Atipik Antipsikotiklerin Yan Etkilerinin Karşılaştırması
Çocuk ve Ergenler EPS ve prolaktin yüksekliği daha sık gösterirler.Çocuk ve Ergenler EPS ve prolaktin yüksekliği daha sık gösterirler.

54. Erken Başlangıçlı Şizofreni TedavisiErken Başlangıçlı Şizofreni Tedavisi
 EBŞ’de atipik antipsikotikler ilk seçenektir.
 Atipik antipsikotiklerin klasik antipsikotiklere tedavi etkinliği bakımından
üstünlüğü yok, ancak tedavi uyumu daha iyidir.
 The Treatment of Early Onset Schizophrenia Spectrum Disorders Study (TEOSS)The Treatment of Early Onset Schizophrenia Spectrum Disorders Study (TEOSS)
(Sikich L, Frazier JA, McClellan ve ark. Am J. Psychiatry 2008; 165:1420-
31.)

55. Tedavi AlgoritmasıTedavi Algoritması

56. Otistik Spektrum BozukluklarOtistik Spektrum Bozukluklar
 Agresyonda yoğun davranışsal müdahalelere nöroleptik
eklenmesi başarı şansını artırır.
 En iyi çalışılan risperidon’dur. Agresyon, irrtiabilite ve
stereotipilere etkili, ancak sosyal ve iletişim güçlükler gibi
çekirdek belirtilere etkili değildir.
 Çocuklardaki stereotipilere SSRI’ların etkisi azdır, yetişkinlerde
bu etki daha iyi düzeydedir.

57. Otizmde Stereotipilerin TedavisiOtizmde Stereotipilerin Tedavisi

58. Otizmde Hiperaktivite ve İmpulsivite TedavisiOtizmde Hiperaktivite ve İmpulsivite Tedavisi

59. Tik TedavisiTik Tedavisi

60. Tik TedavisiTik Tedavisi

61. Tik TedavisiTik Tedavisi

62. Tik TedavisiTik Tedavisi

63. Çocuklarda Uyku SorunlarıÇocuklarda Uyku Sorunları

64. Çocuklarda Uyku SorunlarıÇocuklarda Uyku Sorunları

65. Enürezis İlaç TedavisiEnürezis İlaç Tedavisi
 Desmopressin
 İmpramin
 Oksibutinin
 Reboksetin

66. DesmopressinDesmopressin
 Yan etki:
- hipervolemi
- hiponatremi
- nazal irritasyon, epistaksis
- baş ağrısı
- bulantı
- karın ağrısı
- hiponatremik konvulziyon
Kontrendikasyon: psikojen polidipsi, hipertansiyon, kalp hastalıkları
 Cevap %70’in üzerinde
 Relaps oranı%40
 Sosyal endikasyon nedeni ile tedavisi acil olan hastalarda (örneğin 15 gün sonra
yatılı okula başlayacak bir adolesanda) seçilmeli
 Etkisi çabuk başladığı, tedavi süresince stabil bir cevap sağladığı için, tedavide ilk
tercih edilen ilaç

67. Sorular ?Sorular ?