Nhận viết luận văn Đại học , thạc sĩ - Zalo: 0917.193.864 Tham khảo bảng giá dịch vụ viết bài tại: vietbaocaothuctap.net Download luận văn thạc sĩ ngành y học cổ truyền với đề tài: Nhận xét tác dụng cắt cơn co thắt phế quản của Adrenalin truyền tĩnh mạch trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cho các bạn tham khảo

1. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease -
COPD) là bệnh lý hô hấp thường gặp.Có chiều hướng gia tăng nhanh cả về tỉ
lệ mắc và tỉ lệ tử vong [1].
Đợt cấp của COPD là bệnh lý cấp cứu nội khoa hay gặp ở các khoa cấp
cứu, khoa điều trị tích cực, khoa hô hấp ở mọi tuyến điều trị.
Tình trạng co thắt phế quản thường gặp và là một trong những lý do làm
trầm trọng thêm đợt cấp COPD.
Trước đây COPD và hen phế quản được coi như hai thực thể bệnh riêng
biệt. Vài năm gần đây nhiều tác giả đề cập đến hội chứng chồng lấp hen và
COPD (Asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome -
ACOS) [2].
Năm 2014 ủy ban khoa học của chương trình chiến lược toàn cầu xử trí
và phòng ngừa hen phế quản (Global Initiative for Asthma - GINA) và chiến
lược toàn cầu xử trí và phòng ngừa COPD (Global Initiative for COPD -
GOLD) đã đạt được sự đồng thuận về ACOS.
Bệnh nhân mắc ACOS thường xuyên có đợt cấp, trong đợt cấp thường
có co thắt khí quản nhiều, diễn biến nặng [3],[4],[5].
Điều trị đợt cấp cần kết hợp nhiều biện pháp, với những bệnh nhân phải
thông khí nhân tạo xâm nhập thì giải quyết tình trạng co thắt phế quản góp
phần tránh thở máy kéo dài, hạn chế các biến chứng liên quan đến thở máy.
Các nhóm thuốc dãn phế quản chính: nhóm kích thích 2 giao cảm,
kháng Cholinergic, Methyl xanthyl. Với nhóm kích thích 2 và kháng
Cholinergic bệnh nhân thường đã sử dụng trong điều trị những đợt cấp
trước đó, cũng như thường xuyên sử dụng hàng ngày để điều trị, dự phòng,
nên dễ dẫn đến tình trạng giảm đáp ứng của các thụ thể giao cảm với thuốc

2. 2
[6],[7]. Nên trong các đợt cấp tiếp theo các thuốc dãn phế quản này thường
phải tăng liều, có khi dùng đến liều tối đa mà vẫn không đạt được mục đích
dãn phế quản. Nhóm Methyl xanthyl liều tác dụng gần với liều độc có thể
gây nhiều tác dụng phụ nên ngày càng ít được sử dụng [8],[9].
Adrenalin (Epinephrin) từ lâu đã được sử dụng để điều trị co thắt phế
quản do một số nguyên nhân khác nhau đặc biệt trong hen. Nhưng do thuốc
có tác dụng không chọn lọc, kích thích lên cả thụ thể Alpha và thụ thể Beta,
có thể gây các tác dụng phụ.Đặc biệt bệnh nhân COPD thường lớn tuổi, hay
có các bệnh lý khác đi kèm. Nên Adrenalin được cân nhắc chỉ định sau khi
các thuốc dãn phế quản khác (chủ yếu là nhóm kích thích 2) đã sử dụng liều
tối đa mà vẫn không cắt được cơn co thắt phế quản [10],[11].
Sử dụng Adrenalin để cắt cơn co thắt phế quản trong đợt cấp của COPD
chưa có nhiều nghiên cứu. Nguyễn Đình Thái (2010) [10] có làm nghiên cứu
về vấn đề này. Tuy nhiên trong nghiên cứu này số bệnh nhân còn ít, ở thời
điểm nghiên cứu ACOS chưa được đồng thuận.
Vì những lý do như đã trình bày ở trên chúng tôi tiến hành nghiên
cứu: “Nhận xét tác dụng cắt cơn co thắt phế quản của Adrenalin truyền
tĩnh mạch trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính’’.
Nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét tác dụng cắt cơn co thắt phế quản của Adrenalin truyền tĩnh
mạch liên tục trên bệnh nhân có đợt cấp COPD đáp ứng không hiệu quả với
các thuốc dãn phế quản thông thường.
2. Tìm hiểu một số tác dụng phụ của Adrenalin truyền tĩnh mạch trên đối
tượng nghiên cứu.

3. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. COPD
1.1.1. Định nghĩa COPD và đợt tiến triển cấp của COPD
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
Là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc
nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan đến phản ứng viêm bất
thường của phổi bởi các phần tử và chất khí độc hại. Đợt cấp COPD và các
bệnh đồng mắc góp phần làm nặng thêm bệnh [1].
Đợt tiến triển cấp của COPD
Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là sự khởi phát cấp tính, nặng
lên của các triệu chứng và cần thiết có sự thay đổi trong điều trị so với thường
nhật trên một bệnh nhân vốn bị COPD ổn định [1].
1.1.2. Vài nét về tình hình COPD
Trên thế giới
Tại Mỹ, theo điều tra y tế quốc gia năm 2011 có xấp xỉ 15 triệu người
trưởng thành mắc COPD, tử vong do COPD đứng hàng thứ ba, có 17,7% số
mắc phải nhập viện cấp cứu trong năm [12]. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày nhập
viện vì đợt cấp nặng của COPD là lớn hơn so với nhồi máu cơ tim cấp (26%
so với 7,8%) [13].
Trung Quốc là nước có tỉ lệ mắc COPD cao nhất trong khu vực châu á, tỉ
lệ mắc chung là 8.2% trong đó nam 12,4% và 5,1% nữ [14].
Ở Việt Nam
Theo báo cáo tổng kết các hoạt động dự án phòng chống bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính và hen phế quản năm 2014 tỉ lệ mắc chung là 4,2% ở người
trên 40 tuổi, trong đó nam là 7,1% nữ 1,9% [15].

4. 4
Theo thống kê tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 – 2000,
tỷ lệ các bệnh nhân mắc đợt cấp COPD vào điều trị là 25,1%; đứng đầu bệnh
lý về phổi [16].
1.1.3. Bệnh nguyên của COPD và đợt cấp COPD
Bệnh nguyên của COPD
- Hút thuốc lá là nguyên nhân chính gây lên COPD: 15% người hút
thuốc lá có triệu chứng lâm sàng của COPD, 80% - 90% bệnh nhân mắc
COPD là do nghiện thuốc lá [1],[15],[17].
- Ô nhiễm môi trường: Vùng thành thị bị ô nhiễm nặng có tỷ lệ COPD
cao hơn vùng nông thôn [18],[19].
- Các nguyên nhân khác: Nhiễm khuẩn đường hô hấp, sự tăng đáp ứng
phế quản, thiếu hụt α1 Antitrypsin.[20],[21].
- Ở Việt Nam các đối tượng hút thuốc lào cũng có triệu chứng COPD
nhưng chưa có nghiên cứu lớn nào đánh giá mức độ độc hại của thuốc lào mặt
khác những người này thường hút cả thuốc lá lẫn thuốc lào [22],[23],[24].
Bệnh nguyên của đợt cấp COPD [11],[25],[26]
- Hay gặp nhất là nhiễm khuẩn.
- Ít gặp hơn: nhiễm virus, mệt cơ hô hấp, sai lầm trong điều trị (an thần,
lợi tiểu), trong chế độ ăn, nhồi máu phổi, các rối loạn chuyển hoá: tăng đường
máu, giảm kali, các nhiễm trùng khác (ổ bụng, não), ô nhiễm không khí.
- Ngoài ra tình trạng suy tim, suy dinh dưỡng dẫn tới cung cấp năng
lượng thiếu cho cơ, tình trạng gắng sức liên tục của cơ hô hấp dẫn tới mệt
cơ.Các nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng như cổ chướng, liệt ruột…, các
phẫu thuật ổ bụng, lồng ngực làm hạn chế sự hoạt động của các cơ hô hấp.
1.1.4. Giải phẫu bệnh lý của COPD
- Tổn thương đuờng khí quản lớn (Đường kính > 2-4 mm) bao gồm khí
quản, phế quản, tiểu phế quản có hiện tượng thâm nhiễm tế bào viêm, phì đại
tuyến tiết nhầy, tăng sinh số lượng tế bào cơ trơn và mô đệm [27],[28].

5. 5
- Tổn thương đường thở nhỏ (Đường kính ≤ 2 mm), do viêm mạn tính
làm tái cấu trúc - đảo lộn cấu trúc, làm tăng sợi colagen ở thành phế quản, làm
thành phế quản dầy lên, biến dạng và hẹp lòng, tắc nghẽn không hồi phục
đường thở [21],[28],[29].
- Tổn thương nhu mô phổi: hình thành các khoang chứa khí rộng do
thành phế nang bị phá huỷ.
Các tổn thương trên gây ra do sự mất cân bằng giữa hệ Proteinase và
Antiproteinase ở phổi, do vách phế nang bị phá hủy bởi Neutrophil elastinase
hoặc do hoạt động của các tế bào viêm [29],[30],[31].
- Dầy thành mạch gồm phì đại cơ trơn, tăng sản nội mạc mạch, xơ hoá
mao mạch làm tăng sức cản dẫn đến làm tăng áp lực mao mạch phổi [31].
Hình 1.1. Biến đổi cấu trúc đường thở trong COPD [31].
1.1.5. Sinh lý bệnh của COPD, đợt cấp COPD
Sinh lý bệnh COPD
Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, cho đến nay một số giả
thuyết đã được đề cập đến. Theo các giả thuyết thì những điểm căn bản
trong cơ chế bệnh sinh của bệnh bao gồm:

6. 6
- Phản ứng viêm của đường hô hấp.
- Sự mất cân bằng của hệ thống Proteinase và Antiproteinase.
- Sự tấn công của các gốc oxy tự do.
- Bệnh PTNMT có liên quan đến phản ứng viêm và các yếu tố nguy cơ:
Khói thuốc lá, khí độc khi vào đường dẫn khí thì chính các khí này kích
thích đại thực bào và các tế bào thượng bì tiết ra các TNF alpha và các chất
trung gian gây viêm như IL8 – các Proteinase và Neutrophil elastase gây các
tổn thương ở các tiểu phế quản, vách phế nang. Phản ứng viêm trong bệnh
này chính là đáp ứng bảo vệ của đường hô hấp trước những tác động của khói
thuốc và các chất độc khác [28],[31],[32].
- Thiếu Alpha1 antiytripsin [31],[33],[34]:
Anpha 1- antitrypsin là một enzyme sản xuất ở gan có vai trò bảo vệ cơ
thể đặc biệt là phổi bởi các chất hóa học tấn công gây hại. Nó ức chế một số
Protein làm gia tăng nguy cơ gây khí phế thũng như là Neutrophile elastase,
khi thiếu hụt men nàyNeutrophile elastase không bị ức chế sẽ phá hủy Elastin
là một thành phần chính của thành phế bào dẫn đến phá hủy cấu trúc thành
phế nang làm xuất hiện các bóng khí, dãn phế nang. Ở những người hút thuốc
lá, thuốc lào thường thiếu hụt men này.
- Sự tấn công của các chất oxy hóa [35],[36]:
Ở các bệnh nhân COPD dấu ấn kích hoạt oxy hoá (Hydrogen peroxid,
8-isoprostane) tăng trong bề mặt biểu mô đường hô hấp, trong đờm và trong
máu, chúng được sản sinh ra do hoạt động của tế bào viêm, kích thích của
khói thuốc, hạt bụi. Đồng thời giảm các yếu tố chống oxy hóa nội sinh dẫn
đến hậuquả là làm tăng kích hoạt các yếu tố gây viêm, bất hoạt kháng
Proteinase, kích thích tiết đờm.
Các biến đổi, tổn thương của phổi dẫn đến:
- Thay đổi hoạt động của trung tâm hô hấp [37]:

7. 7
Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp do các biến đổi bất lợi về
mặt cơ học nhằm giữ một mức thông khí phế nang cần thiết có lợi cho hoạt
động của cơ thể, làm tăng ngưỡng chịu kích thích đối với PaCO2. Trung tâm
hô hấp hầu như chỉ nhạy cảm với sự thay đổi về PaO2, do vậy cần chú ý khi
cho thở oxy đề phòng nguy cơ ngừng thở.
- Bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu [37]:
Khi phế nang được thông khí (VA) ít hơn tưới máu (Q) do tắc nghẽn
đường dẫn khí sẽ làm giảm tỉ lệ VA/Q. Còn khi một vùng tổ chức phổi có
hiện tượng tưới máu kém hơn thông khí do nhồi máu sẽ làm tăng tỉ lệ VA/Q.
- Tăng tiết đờm [37]:
Là kết quả của tăng tiết mạn tính, đặc trưng của viêm phế quản. Tăng tiết
đờm do tăng số lượng tế bào có chân và phì đại các tuyến dưới niêm mạc.
- Tăng áp động mạch phổi [37],[38]:
Tăng áp động mạch phổi nhẹ đến vừa có thể xuất hiện muộn trong tiến
triển của bệnh do co thắt các động mạch phổi nhỏ, tăng sản nội mạch, phì đại
cơ trơn, sơ hóa mao mạch phổi.
- Một số biến đổi khác [37]:
Thường có suy dinh dưỡng và tăng lên khi có đợt cấp, do có sự gắng sức
của cơ hô hấp làm tiêu hao nhiều năng lượng. Đồng thời mất Protein, mất cân
bằng điện giải và khoáng chất, loãng xương, mất mỡ dưới da, nguy cơ tim
mạch gia tăng, thiếu máu làm ảnh hưởng đến khả năng sống và tăng các biến
chứng của bệnh.
Sinh lý bệnh đợt cấp COPD[39],[40]
- Trong đợt cấp COPD trên nền một tắc nghẽn đường thở mạn tính từ
trước, sự ứ đọng khí trong phổi tăng lên do các nguyên nhân:
+ Tình trạng co thắt phế quản, đây là nguyên nhân quan trọng nhất.
+ Tăng tiết nhầy, phù nề, tăng bít tắc đường thở.

8. 8
- Trong hô hấp bình thường, vào cuối thì thở ra, áp suất trong phế nang
về đến 0 (cân bằng với áp suất khí quyển). Trong COPD do có sự co thắt phế
quản, tắc nghẽn đường thở làm cho không khí ứ đọng lại trong phế nang nên
áp suất trong phế nang cuối thì thở ra không trở về 0. Áp lực dương cuối thì
thở ra này được gọi là PEEP nội sinh hay Auto-PEEP.
- Auto-PEEP dẫn đến các hậu quả sau:
+ Làm tăng thể tích cặn chức năng, giảm thông khí phế nang dẫn đến rối
loạn trao đổi khí: PaO2 phế nang giảm dẫn đến PaO2 máu giảm, PaCO2 phế
nang tăng dẫn đến PaCO2 máu tăng, hậu quả là suy hô hấp.
+ Đối với các vùng nhu mô phổi:
. Một số vùng phổi căng dãn quá mức sẽ làm cản trở tưới máu phổi làm
tỷ lệ thông khí / tưới máu (VA/Q) đảo lộn.
. Một số vùng phổi bị xẹp nhưng được tưới máu bình thường sẽ dẫn đến
hiệu ứng Shunt.
+ Hậu quả trên hệ tim mạch:
. Tăng áp lực trong lồng ngực làm giảm tuần hoàn trở về tim.
. Đè ép vào các mao mạch phổi làm tăng áp lực mao mạch phổi, tăng áp
lực động mạch phổi, dẫn đến suy tim phải.
- Để khắc phục Auto – PEEP, bệnh nhân đáp ứng bằng cách tăng tần số
thở, cùng với sự gắng sức của cơ hô hấp trong khi thiếu năng lượng sẽ làm
nhanh chóng dẫn đến mệt cơ hô hấp.Hậu quả bệnh nhân khó thở tăng lên, suy
tim phải nặng lên, tình trạng tắc nghẽn làm ứ đọng CO2 nhiều dẫn tới toan
hoá máu diễn ra nhanh chóng.

9. 9
1.1.6. Chẩn đoán đợt cấp COPD
1.1.6.1. Chẩn đoán xác định[11]
Lâm sàng
- Người bệnh đã được chẩn đoán COPD trong tiền sử.
- Khó thở tăng lên so với tình trạng hàng ngày.
- Ho nhiều lên (có thể ho khan hoặc ho có đờm).
- Đờm nhiều lên và trở nên đục.
- Người bệnh có thể có sốt, tím, thở nhanh.
- Co kéo cơ hô hấp phụ (cơ ức đòn chũm, cơ liên sườn, cơ bụng).
- Có thể có run tay, vã mồ hôi, xanh tím.
- Huyết áp tăng khi suy hô hấp nặng, tụt khi có suy hô hấp nguy kịch.
- Nhịp tim nhanh, nếu nhịp tim chậm dần là dấu hiệu rất nặng.
- Suy hô hấp nặng có thể rối loạn ý thức: kích thích,ngủ gà hoặc hôn mê.
- Nghe phổi thường có nhiều ran (ran rít do co thắt - tắc nghẽn phế quản
tăng lên, ran ẩm hoặc ran nổ do ứ đọng dịch tiết phế quản hoặc do có tình
trạng viêm phổi).
- Các dấu hiệu của khí phế thũng: lồng ngực hình thùng, liên sườn dãn
rộng, xương sườn nằm ngang, tim đập ở mũi ức, vùng trước tim gõ trong.
Cận lâm sàng
- PaO2 giảm dưới 60 mmHg, SpO2 giảm < 90%, PaCO2 tăng, pH giảm.
- X quang phổi: hình ảnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: phổi sáng,
cơ hoành hạ thấp, khoang liên sườn dãn rộng, xương sườn nằm ngang, tim
hình giọt nước hoặc tim to trong trường hợp suy tim, ngoài ra có thể thấy đám
mờ của tổn thương phổi mới xuất hiện (viêm phổi).
- Điện tim có thể thấy hình ảnh “P phế”, dấu hiệu tăng gánh thất phải.

10. 10
1.1.6.2. Chẩn đoán mức độ đợt cấp COPD[11],[41]
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp COPD
Các tiêu chuẩn Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng
Khó thở
Đi nhanh, leo
cầu thang
Khi đi chậm ở
trong phòng
Khi
nghỉ ngơi
Khó thở dữ dội,
thở ngáp
Lời nói Bình thường Từng câu Từng từ
Không nói
được
Tri giác Bình thường Có thể kích thích
Thường kích
thích
Ngủ gà, lẫn
lộn, hôn mê
Nhịp thở Bình thường 20 - 25 lần/phút
25 - 30
lần/phút
>30 lần/phút
hoặc chậm,
ngừng thở
Co kéo cơ hô hấp và
hõm ức
Không có Thường có Co kéo rõ
Chuyển động
ngực- bụng
nghịch thường
- Đổi màu sắc đờm
- Tăng lượng đờm
- Sốt
- Tím và/ hoặc phù
mới xuất hiện hoặc
nặng lên
Có 1 trong 4
điểm này
Có 2 trong 4
điểm này
Có 3 trong 4
điểm này
Có thể có cả 4
điểm này
nhưng thường
bệnh nhân
không ho khạc
được nữa
Mạch (lần/phút) 60 - 100 100 - 120 > 120 Chậm, rối loạn
SpO2 % > 90% 88 - 90% 85 - 88% < 85%
PaO2 mmHg > 60 50 - 60 40 - 50 < 40
PaCO2 mmHg < 45 45 - 54 55 - 65 > 65
pH máu 7,37 - 7,42 7,31 - 7,36 7,25 - 7,30 < 7,25
Chú ý: Chỉ cần 2 tiêu chuẩn trở lên ở một mức độ là đủ xác định mức độ đó.
Những trường hợp đợt cấp COPD phải thở máy thường có suy hô hấp mức độ
nặng, rất nặng.

11. 11
1.1.6.3. Xác định co thắt khí quản trong đợt cấp COPD[10],[11],[42]
Có ý vai trò quan trọng trong việc chỉ định các thuốc dãn phế quản cho
bệnh nhân đang trong đợt cấp.
Việc xác định tình trạng co thắt chủ yếu dựa vào các thăm khám lâm sàng
- Có co thắt phế quản.
+ Rale rít, rale ngáy hoặc không nghe thấy rì rào phế nang.
+ PEEP nội sinh (Auto – PEEP)>5 mmHg.
+ Mạch đảo (chênh lệch huyết áp tối đa giữa thì hít vào và thở ra)
>10mmHg.
- Co thắt phế quản được chia làm 4 mức độ:
+ Nguy kịch: Phổi im lặng, rì rào phế nang rất giảm.
+ Nặng: Phổi có rale rít.
+ Vừa: Phổi có rale rít và rale ngáy.
+ Nhẹ: Phổi chỉ có rale ngáy.
Hậu quả nếu tình trạng co thắt khí quản không đươc giải quyết:
- Auto PEEP không được cải thiện làm cho suy hô hấp không cải thiện.
- Bệnh nhân không bỏ được máy thở, thở máy kéo dài.
- Nguy cơ gặp các biến chứng do thở máy.
+ Tụt huyết áp.
+ Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi, trung thất).
+ Tổn thương phổi do thở máy.
+ Nhiễm khuẩn liên quan thở máy.
1.1.7. Điều trị đợt cấp bệnh COPD
Phát hiện sớm và can thiệp ngay khi đợt cấp vừa xuất hiện tránh tình
trạng mất bù tăng nặng là yếu tố quyết định thành công.

12. 12
* Nguyên tắc xử trí [11]
- Xử trí đợt cấp COPD mức độ nặng bao gồm: bảo đảm oxy máu, dùng
thuốc dãn phế quản, khai thông đường hô hấp (giải quyết tình trạng ứ đọng
đờm), dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp (thường là nguyên nhân
dẫn đến đợt mất bù cấp của COPD) và điều trị các bệnh lý kèm theo, điều trị
dự phòng biến chứng.
* Điều trị đợt cấp COPD có suy hô hấp nặng
- Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa tư thế đầu cao.
- Thở oxy: dùng oxy với lưu lượng thấp (1 - 2 lít/phút).
- Thuốc dãn phế quản, khí dung, đường tiêm, truyền.
- Corticoid đường toàn thân.
- Kháng sinh: dùng khi bệnh nhân có sốt, hoặc đờm đục, hoặc có bạch
cầu đa nhân trung tính, Procalcitonin tăng.
- Điều trị các rối loạn khác kèm theo (thăng bằng nước - điện giải, kiềm
toan, suy tim...).
- Heparin trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparine; Lovenox): để tránh
nguy cơ tắc mạch, thường chỉ định khi bệnh nhân phải thở máy.
- Thông khí nhân tạo.
* Điều trị đợt cấp COPD có suy hô hấp nguy kịch [11]
- Khi xuất hiện suy hô hấp cấp nguy kịch, người bệnh cần được đặt ống
nội khí quản hoặc mở khí quản ngay để có thể tiến hành thở máy xâm nhập.
- Các điều trị khác như với thể trung bình và nặng.
Điều trị cụ thể
Thuốc dãn phế quản [11],[42]
Thuốc dãn phế quản thông thường có 3 nhóm:
Kích thích 2 giao cảm:
Thuốc tác dụng nhanh, ngắn (SABA): Fenoterol, Salbutamol, Terbutaline.

13. 13
Tác dụng chậm, kéo dài (LABA): Salmeterol, Bambuterol, Formoterol,
Indacaterol, Tulobuterol.
Theo cơ chế tác dụng, có 2 nhóm nhỏ sau:
- Tác dụng chọn lọc trên thụ thể 2 giao cảm: Là thuốc lựa chọn hàng
đầu trong điều trị đợt cấp COPD nặng, có các chế phẩm xịt định liều, khí
dung, tiêm, truyền tĩnh mạch. Các thuốc nhóm này ít có tác dụng trên hệ tim
mạch hơn, điển hình là Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol.
Cơ chế tác dụng: dãn cơ trơn phế quản đặc biệt là ở đuờng dẫn khí xa do
tác dụng lên các thụ thể 2 có rất nhiều ở đoạn này, bảo vệ dưỡng bào, giảm
tác dụng của Histamin trên tế bào đích.
Tác dụng phụ chủ yếu là mạch nhanh, hồi hộp, tăng huyết áp, rối loạn
tiêu hoá, run tay chân.
- Tác dụng không chọn lọc trên thụ thể 2 giao cảm: Điển hình là
Adrenalin, Isoproterenol. Các thuốc này còn có tác dụng trên thụ thể 1 và α2
giao cảm, nguy cơ tác dụng phụ trên hệ tim mạch nên ít dùng.
Chỉ dùng khi tình trạng co thắt phế quản nặng trơ với các thuốc dãn phế
quản thông thường khác [10],[11].
Thuốc kháng Cholinergic (Anticholinergic)
Tác dụng nhanh, ngắn (SAMA): Ipratropium bromide (Atrovent),
Oxitropium bromide.
Tác dụng chậm, kéo dài (LAMA): Tiotropium bromide, Aclidinium
bromide, Glycopyrronium bromide.
Tác dụng: dãn phế quản, kích thích trung tâm hô hấp. Tuy vậy thuốc lại làm
dịch phế quản đặc quánh lại, gây mạch nhanh với liều cao, giãn mạch da.
Thường được dùng qua đường khí dung kết hợp với dãn phế quản kích
thích 2 giao cảm giúp dãn phế quản tốt hơn khi dùng một mình.

14. 14
Ngoài ra có các chế phẩn kết hợp thuốc kháng Cholinergic với thuốc kích
thích 2 giao cảm (Berodual).
Nhóm Methylxanthin:
Loại uống: Theophylin, loại tiêm: Aminophylin.
Tác dụng dãn phế quản trực tiếp, liều tác dụng cũng rất gần liều độc, vì
vậy khuyến cáo phải kiểm soát được nồng thuốc trong máu khi điều trị vì vậy
không được khuyến cáo sử dụng thường xuyên [8].
Sử dụng thuốc dãn phế quản thông thường trong đợt cấp COPD [11]
- Thuốc cường Bêta-2 giao cảm, khí dung qua mặt nạ 5 mg (Salbutamol,
Terbutalin), nhắc lại tùy theo tình trạng người bệnh, sử dụng nhắc lại nhiều
lần nếu cần. Có thể khí dung 5 mg/ 20 phút x 3 lần liên tiếp.
- Đánh giá sau 1 giờ, nếu các dấu hiệu nặng chưa mất đi, tiếp tục điều trị
thuốc cường 2 khí dung liên tục 5 mg/lần (10 – 15 mg/giờ) phối hợp thêm
Ipratropium khí dung 0,5 mg cùng mỗi lần khí dung cường 2.
- Hoặc thuốc cường 2truyền tĩnh mạch liên tục: tốc độ truyền khởi đầu
0,1 - 0,15 g/kg/phút, tăng tốc độ truyền 5 phút/lần (tùy theo đáp ứng của người
bệnh), mỗi lần 0,1-0,15 g/kg/kg/phút cho đến khi có đáp ứng (có thể đến 4
mg/giờ ở người lớn). Kết hợp với Ipratropium 0,5 mg khí dung 4 giờ/lần.
- Xem xét chỉ định thuốc nhóm Methylxanthin nếu khí dung và truyền
tĩnh mạch các thuốc cường 2giao cảm không đủ hiệu quả dãn phế quản, có
thể dùng Aminophyline 0,24g pha với 100ml dịch Glucose 5%, truyền trong
30-60 phút, sau đó truyền duy trì với liều 0,5mg/kg/giờ.
- Trong trường hợp đã dùng hết các thuốc dãn phế quản như trên mà vẫn
không giải quyết được thì cân nhắc dùng thêm Adrenalin.
- Khi có đáp ứng, thuốc dãn phế quản được duy trì sau đó giảm liều dần
theo đáp ứng của người bệnh.

15. 15
Corticosteroid [10],[11],[42],[43]
- Trên niêm mạc phế quản: làm giảm phù.
- Trên viêm nhiễm: Ức chế sự hình thành kháng thể, ức chế sự vận
chuyển các phức hợp miễn dịch qua lớp màng đáy.
- Và nhất là làm tế bào tăng nhậy cảm với các Catecolamin làm cho phế
quản đáp ứng tốt hơn các thuốc dãn phế quản cường giao cảm.
- Có các chế phẩn khí dung như Pulmicort, uống như Prednisolon,
Medrol…, tiêm như Methylprednisolon, Solumedrol.
Kháng sinh[11],[44]
- Kháng sinh được sử dụng khi nhiễm khuẩn là nguyên nhân dẫn tới đợt
cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Nhiễm khuẩn cộng đồng:
Các vi khuẩn cộng đồng gây nhiễm khuẩn dẫn đến đợt cấp COPD
thường là Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella
catarrhalis.
Kháng sinh nên lựa chọn khi nhiễm khuẩn cộng đồng là Cephalosporin
thế hệ 3 hoặc kháng sinh nhóm Penicillin phổ rộng, kết hợp với kháng sinh
nhóm Aminoglycosid hoặc Fluoroquinolone hoặc Moxifloxacin. Nhóm
Marcrolid nếu nghi ngờ do Legionella hoặc vi khuẩn không điển hình.
- Nhiễm khuẩn bệnh viện:
Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện: dùng kháng sinh theo liệu pháp
xuống thang. Nếu điều kiện cho phép nên lựa chọn loại kháng sinh phổ rộng
và có tác dụng trên vi khuẩn nghi ngờ gây bệnh.
Loại vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện và mức độ đề kháng
kháng sinh của các loại vi khuẩn đó có thể khác nhau ở mỗi cơ sở điều trị, cần
xác định dựa vào điều tra dịch tễ ở cơ sở đó.

16. 16
Hỗ trợ thông khí[11],[44],[45]
Oxy liệu pháp, có kiểm soát
Việc điều trị bằng oxy có kiểm soát là nền tảng của của việc điều trị đợt
cấp COPD trong bệnh viện và có hiệu quả rõ rệt đối với bệnh nhân có giảm
oxy máu.
- Khởi đầu oxy với FiO2 24% – 28% qua ống sonde mũi (tốt nhất là qua
mặt nạ Venturi để ổn định FiO2).
- Mục tiêu ban đầu là đạt được PaO2 ≥ 50 mmHg mà không có giảm pH
< 7,35 nhờ đó tránh được tình trạng toan hô hấp.
- Mục tiêu kế tiếp là liều lượng oxy điều chỉnh sao cho PaO2 > 60
mmHg hoặc SaO2> 90% mà không có dấu hiệu tăng thêm CO2 máu hoặc
giảm pH.
Thông khí cơ học
Thông khí cơ học áp lực dương không xâm lấn [11],[45],[46] khi:
+ Khó thở vừa – nặng kèm sử dụng cơ hô hấp phụ.
+ Toan máu vừa – nặng (pH 7,25 – 7,35) và tăng PaCO2 máu 45 – 60 mmHg.
+ Nhịp thở > 25 lần/phút.
Thông khí cơ học xâm lấn:[11],[45],[46] khi:
+ Thông khí cơ học áp lực dương không xâm lấn thất bại
+ Khó thở nặng kèm sử dụng cơ hô hấp phụ cử động bụng nghịch thường.
+ Nhịp thở > 35 lần/phút.
+ Giảm O2 máu đe doạ tính mạng (PaO2< 40 mmHg hoặc PaO2/FiO2<
200 mmHg).
+ Toan máu nặng (pH < 7,25) và tăng thán nặng (PaCO2> 60 mmHg).
+ Ngưng thở.
+ Rối loạn tri giác.
+ Có các biến chứng tim mạch (tụt huyết áp, sốc).

17. 17
+ Các biến chứng khác (rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng, viêm phổi,
thuyên tắc phổi, chấn thương do áp lực, tràn dịch màng phổi lượng nhiều).
Chiến lược thông khí là chốngAuto-PEEP nhằm sửa chữa các yếu tố tạo
ra Auto-PEEP. Bao gồm can thiệp vào các yếu tố ngoại sinh làm gia tăng sức
cản đường thở như dùng ống nội khí quản có kích cỡ đủ lớn, tránh đọng nước, bít
tắc trên ống thở ra, chọn thể tích lưu thông vừa phải (7 – 8 ml/kg); giảm tần số
máy thở (<20 lần/phút); kéo dài thời gian thở ra (I/E: 1/3 – 1/4); chống đè sập
đường thở bằng cài đặt mức PEEP thấp hơn Auto-PEEP (PEEP = 50 – 75%
Auto-PEEP). Kết hợp với việc can thiệp vào các yếu tố nội sinh như sử dụng
thuốc dãn phế quản khi có dấu hiệu co thắt phế quản, thuốc an thần và hoặc
thuốc dãn cơ khi cần thiết.
Điều trị phối hợp[11]
- Bù nước và điện giải.
- Dinh dưỡng đầy đủ, chú ý nhất là khi bệnh nhân không ăn được.
- Heparin trọng lượng phân tử thấp: bắt buộc dùng ở những bệnh nhân
có tiền căn bị bệnh lý thuyên tắc huyết khối. Xem xét dùng ở những bệnh
nhân bất động, đa hồng cầu và thiếu nước dù cho có tiền căn bị bệnh lý
thuyên tắc huyết khối hay không.
1.2. Hội chứng chồng lấp HPQ – COPD (ACOS)
1.2.1. Định nghĩa ACOS
ACOS có đặc điểm là giới hạn luồng khí dai dẳng với một vài tính chất
thường đi cùng với hen và một vài tính chất đi cùng với COPD do đó ACOS
được xác định bởi các tính chất mà cả hen lẫn COPD đều có [2],[3].
1.2.2. Vài nét về tình hình ACOS
Trên thế giới
Có nhiều nghiên cứu về ACOS đặc biệt trong vài năm gần đây.

18. 18
Theo Esquinas C Barrecheguren M et al (2015)[4]; Zarogoulidis P
Papaiwannou A et al (2014)[47] ACOS chiếm 15- 20% các bệnh nhân COPD.
Theo Zafari Z Alshabanat A, Albanyan (2015)[48] phân tích gộp 19 nghiên
cứu tỉ lệ mắc ACOS lên đến 27% các bệnh nhân được chẩn đoán COPD.
Theo Dirkje S. Postma et al (2015)có 15% đến 45% bệnh nhân COPD có
các tiêu trí của ACOS[49].
Theo GINA (2014), GOLD (2015) chẩn đoán hen cùng lúc với COPD
được báo cáo vào khoảng 15 và 20% số bệnh nhân COPD [2],[3].
Soriano và cộng sự (2015)nghiên cứu trên 831 bệnh nhân cho thấy
rằng tần số của ACOS tăng lên cùng với tuổi tác, với một tỷ lệ ước tính
dưới 10% ở những bệnh nhân trẻ hơn 50 tuổi và trên 50% ở bệnh nhân tuổi
từ 80 tuổi trở lên [50].
Ở Việt Nam
Chưa có nhiều nghiên cứu về ACOS, theo Trương Thị Tuyết (2015)
nghiên cứu trên 250 bệnh nhân COPD điều trị tại trung tâm hô hấp bệnh viện
Bạch Mai, tỉ lệ bệnh nhân ACOS chiếm 17,2% (43/250) [51].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của ACOS
1.2.3.1. Viêm: bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan
Trong hen phế quản phản ứng viêm mạn tính đường thở có vai trò chủ
yếu của bạch cầu ái toan và các tế bào lympho T (đặc biệt là TCD4).
Còn trong COPD, đóng vai trò chính là các bạch cầu đa nhân trung tính,
tế bàolympho TCD8, đại thực bào và các chất trung gian gây viêm.
Bệnh nhân có ACOS, phản ứng viêm với sự gia tăng bạch cầu trung tính
và bạch cầu ái toan cao có liên quan nhiều đến sự suy giảm nhanh FEV1,
đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh [52],[53],[54].

19. 19
Do đó xét nghiệm đờm có tăng bạch cầu ái toan được coi như một tiêu chí
để chẩn đoán COPD, hen và ACOS.
1.2.3.2. Tái cấu trúc đường thở
Hiện tượng này bao gồm: viêm, phù nề niêm mạc, tăng tiết nhầy, hình
thành các ổ tiết nhầy, phì đại và tăng sản của lớp cơ đường thở. Độ dày thành
đường dẫn khí tăng lên, nó có thể được nhìn thấy trên phim chụp cắt lớp vi
tính lớp mỏng độ phân giải cao ở những bệnh nhân có chồng lấp [55].
Tái cấu trúc xảy ra trên toàn bộ đường dẫn khí nhưng chủ yếu là đường
dẫn khí nhỏ chịu trách nhiệm chính về sự suy giảm chức năng phổi [56].
1.2.3.3. Tăng đáp ứng phế quản
Là phản ứng quá mức đối với một loạt các tác nhân kích thích gây co
thắt phế quản và có thể có mặt trong các bệnh viêm đường hô hấp.
Kích thích đó là: vật nuôi, phấn hoa, nấm, bụi, mùi hương, không khí
lạnh, ô nhiễm, khói, hơi hóa chất, tập thể dục, giận dữ, căng thẳng...
Người ta cho rằng người có gia tăng đáp ứng phế quản sẽ có đáp ứng tốt
với các thuốc giãn phế quản [57],[58].
Tình trạng tăng đáp ứng phế quản gia tăng theo tuổi và tình trạng hút
thuốc lá, thuốc lào. Đóng góp vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh [59].
1.2.4.Chẩn đoánACOS
1.2.4.1. Quan điểm cũ về chẩn đoán ACOS
Trong những năm trước đây, chẩn đoán ACOS còn gặp nhiều khó khăn
khi chưa thống nhất được tiêu chuẩn chẩn đoán.
* Năm 2012, một số nhà khoa học Tây Ban Nha đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn
đoán ACOS [60]: COPD được cân nhắc chẩn đoán ACOS khi có 2 tiêu chuẩn
hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ.

20. 20
Tiêu chuẩn chính: FEV1 ≥ 15% và ≥ 400ml sau test giãn phế quản, có
bạch cầu ái toan trong đờm, và tiền sử hen phế quản.
Tiêu chuẩn phụ: tăng IgE huyết thanh, tiền sử dị ứng, và FEV1≥ 12% và
≥ 200ml sau test hồi phục phế quản.
*Năm 2013, các nhà khoa học Mỹ [61] cho rằng chẩn đoán ACOS gồm:
Tiêu chuẩn chính:
- Tiền sử được chẩn đoán hen và COPD trên cùng 1 bệnh nhân.
- Tiền sử dị ứng và xét nghiệm IgE tăng cao.
- Tuổi > 40.
- Hút thuốc lá > 10 bao năm.
- FEV1/ FVC <70%, FEV1< 80%.
Tiêu chuẩn phụ: FEV1≥ 15% hoặc FEV1 ≥ 12% và tăng ≥ 200ml sau test hồi
phục phế quản.
Tuy nhiên, các tiêu chuẩn chẩn đoán trên còn nhiều hạn chế khi áp dụng
và khó thực hiện. Chính vì vậy GOLD và GINA (2014) đã đồng thuận đưa ra
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ACOS một cách rõ ràng và dễ tiếp cận.
1.2.4.2. Chẩn đoán ACOS theo GOLD- GINA [2],[3],[11]
Bước 1: Chẩn đoán bệnh đường hô hấp mạn tính
 Bệnh sử lâm sàng:
Các đặc điểm gợi ý đến bệnh đường hô hấp mạn tính gồm:
- Bệnh sử ho mạn tính hoặc tái diễn, khạc đờm, khó thở, khò khè hoặc
nhiễm trùng đường hô hấp dưới lặp đi lặp lại.
- Đã được bác sĩ trước đây chẩn đoán bệnh hen hoặc COPD.

21. 21
- Đã được điều trị với các thuốc dạng hít, xịt.
-Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào.
- Tiếp xúc với môi trường ô nhiễm, phân tử hoặc chất khí độc hại.
 Khám lâm sàng
- Có thể bình thường.
- Có ứ khí hoặc các dấu hiệu khác của bệnh phổi mạn tính hoặc suy hô hấp.
- Nghe phổi có rales rít và hoặc rales nổ.
 X- Quang
- Có thể bình thường, nhất là trong giai đoạn sớm.
- Bất thường trên X-Quang hoặccắt lớp phổi như: ứ khí, dày thành phế
quản, bóng khí, kén khí, hoặc các biểu hiện khác của khí phế thũng.
- Có thể xác định một chẩn đoán khác: giãn phế quản, lao, viêm phổi kẽ,
hay suy tim.
 Bộ câu hỏi tầm soát
Có nhiều bộ câu hỏi sàng lọc được đề xuất giúp các bác sĩ xác định đối
tượng và nguy có mắc bệnh hô hấp mạn tính, mang tính đặc thù và phù hợp
với từng quốc gia.
Bước 2. Chẩn đoán Hen, COPD hay ACOS ở bệnh nhân người lớn
a. Tập hợp các đặc điểm ủng hộ chẩn đoán Hen hoặc COPD
- Từ bệnh sử, độ tuổi, triệu chứng (đặc biệt là cách khởi phát và tiến
triển, sự dao động theo mùa hoặc theo từng đợt và tính dai dẳng).
Hỏi tiền sử, yếu tố nguy cơ xã hội và nghề nghiệp, hút thuốc lá, chẩn đoán và
điều trị trước đây, các đặc điểm ủng hộ hen hoặc COPD sẽ được tập hợp

22. 22
Bảng1.2. Đặc điểm của Hen, COPD và ACOS theo GOLD- GINA 2014
Đặc điểm Hen COPD ACOS
Tuổi khởi phát
Thường khởi phát lúc thơ ấu
nhưng có thể bắt đầu ở bất
cứ tuổi nào
Thường trên 40 tuổi Thường trên 40
tuổi, nhưng có thể
có thể có triệu
chứng lúc thơ ấu
hoặc lúc bắt đầu
trưởng thành
Đặc điểm của
triệu chứng hô
hấp
Triệu chứng có thể thay
đổi theo thời gian (ngày
qua ngày hoặc có những
đợt dài hơn), thường bị
hạn chế hoạt động.
Thường bị kịch phát bởi
vận động, cảm xúc kể cả
cười, bụi hoặc phơi nhiễm
dị nguyên
Triệu chứng thường
mạn tính liên tục,
nhất là trong lúc
vận động, với
những ngày “tốt
hơn” và “xấu hơn”
Triệu chứng hô
hấp, bao gồm khó
thở do vận động,
dai dẳng nhưng có
thể dao động lớn
Chức năng phổi
Giới hạn luồng khí dao
động hiện tại và /hoặc
trong quá khứ, ví dụ: test
giãn phế quản dương tính,
tăng phản ứng đường thở
FEV1 có thể cải
thiện sau điều trị,
nhưng sau thử
thuốc FEV1/FVC
vẫn <0,7
Giới hạn luồng khí
không hồi phục
hoàn toàn, nhưng
thường dao động ở
hiện tại và trong
quá khứ
Chức năng phổi
giữa những có
triệu chứng
Có thể bình thường giữa
những lúc có triệu chứng
Giới hạn luồng khí
dai dẳng
Giới hạn luồng khí
dai dẳng
Bệnh sử hoặc
tiền sử gia đình
Nhiều bệnh nhân có dị
ứng và có tiền sử bị hen
Bệnh sử phơi nhiễm
với các chất hoặc
Thường có bệnh
sử được bác sĩ

23. 23
Đặc điểm Hen COPD ACOS
lúc thở ấu hoặc/và tiền sử
gia đình có hen
khí độc hại (phần
lớn là khói thuốc và
các chất đốt sinh
khói)
chẩn đoán hen
(hiện tại hoặc
trước đây), dị ứng
và tiền sử gia đình
hen, và hoặc tiền
sử phơi nhiễm
chất độc
Diễn biến theo
thời gian
Thường cải thiện tự nhiên
hoặc do điều trị, nhưng có
thể gây ra giới hạn luồng khí
cố định
Nhìn chung bệnh sẽ
tiến triển chậm dần
theo thời gian mặc
dù được điều trị
Triệu chứng giảm
một phần nhưng
đáng kể do điều
trị. Thường tiếp
diễn và nhu cầu
điều trị cao
X Quang phổi
Bình thường Ứ khí nặng và
những thay đổi
khác của COPD
Tương tự COPD
Đợt cấp
Đợt cấp có thể xảy ra
nhưng nguy cơ của đợt
cấp có thể giảm đáng kể
bằng điều trị
Đợt cấp có thể giảm
khi điều trị. Bệnh lý
đi kèm nếu có sẽ
làm nặng thêm
Đợt cấp thường
gặp hơn so với
COPD nhưng
giảm xuống khi
điều trị. Bệnh lý đi
kèm nếu có sẽ làm
nặng thêm
Viêm đường thở
điển hình
Bạch cầu ưa acid hoặc /và
bạch cầu trung tính trong
đờm
Bạch cầu trung tính
trong đờm, bạch cầu
lympho trong đường
thở, có thể viêm toàn
thân
Bạch cầu ưa acid
hoặc/ và bạch cầu
trung tính trong
đờm

24. 24
b. So sánh số lượng các đặc điểm giúp ủng hộ chẩn đoán hen hoặc
chẩn đoán COPD.
Bảng 1.3. Đặc điểm ủng hộ Hen hoặc COPD
Đặc điểm Ủng hộ Hen Ủng hộ COPD
Tuổi khởi phát Trước 20 tuổi Sau 40 tuổi
Các triệu chứng hô
hấp
 Dao động triệu chứng theo phút,
giờ, hoặc ngày
Triệu chứng thường nặng lên vào ban
đêmhoặc sángsớm
 Triệu chứng kịch phát bởi vận
động, cảm xúc kể cả cười nói
 Triệu chứng dai dẳng dù điều
trị
 Có những ngày tốt, ngày xấu
nhưng ngày nào cũng có triệu chứng
khóthởkhivậnđộng
 Ho mạn tính và khạc đờm
trước khi khó thở, không liên quan
đến yếu tố kịch phát
Chức năng phổi
 Giới hạn luồng khí dao động
được ghi nhận (hô hấp ký, lưu lượng
đỉnh)
 Giới hạn luồng khí dai dẳng được
ghi nhận (sau test dãn phế quản
FEV1/ FVC < 0.7)
Chức năng phổi
giữa những lúc có
triệu chứng
 Chức năng phổi bình thường
giữa những lúc có triệu chứng
 Chức năng phổi không bình
thường giữa những lúc có triệu
chứng
Bệnh sử hoặc tiền
sử gia đình
 Trước đó đã được chẩn đoán hen
phế quản
 Tiền sử gia đình có hen, và các
tình trạng dị ứng khác (viêm mũi dị
ứng hoặc chàm)
 Trước đó đã được chẩn đoán
COPD, viêm phế quản mạn hoặc khí
phế thũng
 Tiếp xúc với các yếu tố nguy
cơ: hút thuốc lá, khói bụi
Quá trình diễn biến
bệnh
 Triệu chứng không xấu đi qua
thời gian. Triệu chứng thay đổi theo
mùa hoặc từ năm này qua năm khác.
 Có thể cải thiện tự nhiên hoặc đáp
ứng ngay với thuốc dãn phế quản
hoặc Corticoid dạng hít (ICS) qua
nhiều tuần
 Triệu chứng ngày một xấu đi
qua thời gian (tiến triển qua nhiều
năm)
 Điều trị thuốc dãn phế quản
nhanh chỉ giúp có giới hạn
XQuang tim phổi  Bình thường  Ứ khí nặng

25. 25
Từ bảng 1.3 đếm số lượng các đặc điểm trên mỗi cột. Có vài ba (hoặc
nhiều hơn) đặc điểm được liệt kê cho hen hoặc cho COPD, trong khi không
có đối với chẩn đoán kia, cho khả năng chẩn đoán đúng cao. Khi một bệnh
nhân có số lượng đặc điểm tương ứng của cả hen lẫn COPD, chẩn đoán
ACOS nên được xem xét đến.
Bảng 1.4. Đặc điểm ủng hộ Hen hoặc COPD
Đặc điểm Ủng hộ Hen Ủng hộ COPD
Tuổi khởi phát Trước 20 tuổi Sau 40 tuổi
Các triệu chứng hô
hấp
 Dao động triệu chứng theo phút,
giờ, hoặc ngày
Triệu chứng thường nặng lên vào ban
đêmhoặc sángsớm
 Triệu chứng kịch phát bởi vận
động, cảm xúc kể cả cười nói
 Triệu chứng dai dẳng dù điều
trị
 Có những ngày tốt, ngày xấu
nhưng ngày nào cũng có triệu chứng
khóthởkhivậnđộng
 Ho mạn tính và khạc đờm
trước khi khó thở, không liên quan
đến yếu tố kịch phát
Chức năng phổi
 Giới hạn luồng khí dao động
được ghi nhận (hô hấp ký, lưu lượng
đỉnh)
 Giới hạn luồng khí dai dẳng được
ghi nhận (sau test dãn phế quản
FEV1/ FVC <0.7)
Chức năng phổi
giữa những lúc có
triệu chứng
 Chức năng phổi bình thường
giữa những lúc có triệu chứng
 Chức năng phổi không bình
thường giữa những lúc có triệu
chứng
Bệnh sử hoặc tiền
sử gia đình
 Trước đó đã được chẩn đoán hen
phế quản
 Tiền sử gia đình có hen, và các
tình trạng dị ứng khác (viêm mũi dị
ứng hoặc chàm)
 Trước đó đã được chẩn đoán
COPD, viêm phế quản mạn hoặc khí
phế thũng
 Tiếp xúc với các yếu tố nguy
cơ: hút thuốc lá, khói bụi
Quá trình diễn biến
bệnh
 Triệu chứng không xấu đi qua
thời gian. Triệu chứng thay đổi theo
mùa hoặc từ năm này qua năm khác.
 Có thể cải thiện tự nhiên hoặc đáp
ứng ngay với thuốc dãn phế quản
hoặc Corticoid dạng hít (ICS) qua
nhiều tuần
 Triệu chứng ngày một xấu đi
qua thời gian (tiến triển qua nhiều
năm)
 Điều trị thuốc dãn phế quản
nhanh chỉ giúp có giới hạn
XQuang tim phổi  Bình thường  Ứ khí nặng

26. 26
Từ bảng 1.4 đếm số lượng các đặc điểm trên mỗi cột. Có vài ba (hoặc
nhiều hơn) đặc điểm được liệt kê cho hen hoặc cho COPD, trong khi không
có đối với chẩn đoán kia, cho khả năng chẩn đoán đúng cao. Khi một bệnh
nhân có số lượng đặc điểm tương ứng của cả hen lẫn COPD, chẩn đoán
ACOS nên được xem xét đến.
Bước 3: Chức năng hô hấp
Bảng 1.5. Chức năng hô hấp trong Hen, COPD và ACOS
Dao động của hô hấp ký Hen COPD ACOS
FEV1 /FVC bình thường
trước hoặc sau test dãn phế
quản
Phù hợp với chẩn
đoán
Không phù hợp
với chẩn đoán
Không phù
hợp trừ khi
có bằng
chứng khác
của giới hạn
luồng khí
mạn tính
FEV1 /FVC <0,7 sau test
dãn phế quản
Có dấu hiệu giới
hạn luồng khí
nhưng có thể cải
thiện tự nhiên hoặc
do điều trị
Cần thiết để chẩn
đoán(GOLD)
Thường có
FEV1 > 80 % dự đoán Phù hợp với chẩn
đoán hen (kiểm
soát hen tốt hoặc
giữa các lúc có
triệu chứng)
Phù hợp với phân
loại COPD của
giới hạn luồng
khí nhẹ (loại A
hoặc B) nếu sau
test giãn phế quản
FEV1/FVC <0,7
Phù hợp với
chẩn đoán
ACOS nhẹ

27. 27
Dao động của hô hấp ký Hen COPD ACOS
FEV1< 80% dự đoán Phù hợp với chẩn
đoán hen. Là yếu tố
nguy cơ bị đợt kịch
phát hen
Dấu hiệu của độ
nặng giới hạn
luồng khí và nguy
cơ các biến cố
trong tương lai.
Dấu hiệu của
độ nặng giới
hạn luồng khí
và nguy cơ các
biến cố trong
tương lai.
Sau test dãn phế quản tăng
FEV1 ≥ 12 % và ≥ 200ml
từ trị số cơ bản (giới hạn
luồng khí hồi phục được)
Thường thấy ở một
thời điểm nào đó
trong quá trình hen,
nhưng có thể
không có khi hen
được kiểm soát tốt
hoặc đang sử dụng
thuốc kiểm soát
Thường gặp và
đặc biệt là FEV1
thấp, nhưng cũng
nên xem xét
ACOS
Thường gặp
và đặc biệt là
FEV1 thấp,
nhưng cũng
nên xem xét
ACOS
Sau test dãn phế quản,
tăng FEV1 >12%và 400ml
từ trị số cơ bản (hồi phục
đáng kể)
Khả năng bị hen
cao
Không thường gặp
trong COPD.
Xem xét ACOS
Phù hợp với
chẩn đoán
ACOS
Bước 4. Bắt đầu điều trị
- Nếu triệu chứng gợi ý hoặc không chắc COPD, nên bắt đầu phác đồ
điều trị hen đến khi những đánh giá thêm được thực hiện để xác định hoặc
loại trừ chẩn đoán ban đầu.
+ Điều trị bao gồm Corticoid dạng hít (ICS) liều thấp hoặc liều trung
bình, phụ thuộc vào mức độ triệu chứng.

28. 28
+ Cường beta 2 tác dụng kéo dài (LABA) nên được tiếp tục (nếu đã được
kê), hoặc bổ sung. Điều quan trọng là không nên điều trị LABA đơn thuần
nếu có đặc điểm của hen.
- Nếu triệu chứng gợi ý COPD: nên điều trị triệu chứng bằng thuốc dãn
phế quản hoặc dạng kết hợp ICS/LABA, không dùng ICS đơn trị liệu.
- Nếu bệnh nhân ACOS: ICS cân nhắc phối hợp với LABA và/hoặc thuốc
kháng Cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA).
- Các chiến lược điều trị khác cho bệnh nhân ACOS: Cai thuốc lá,phục hồi
chức năng, hô hấp, tiêm vắc xin, điều trị bệnh đồng mắc.
Bước 5: Chuyển để khám chuyên khoa nếu cần.
Chuyển để chuyên gia tư vấn và đánh giá chẩn đoán thêm là cần thiết trong
các bệnh cảnh sau:
- Bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và hoặc kèm cơn kịch phát dù đã
điều trị.
- Chẩn đoán không chắc chắn, nhất là nếu cần loại trừ một chẩn đoán khác
(VD: giãn phế quản, lao phổi cũ, viêm tiểu phế quản, xơ phổi, tăng áp lực động
mạch phổi, bệnh tim mạch và các nguyên nhân gây ra triệu chứng hô hấp).
- Nghi ngờ hen hay COPD với các triệu chứng không điển hình (ho ra máu,
sụt cân, triệu chứng của giãn phế quản..).
- Bệnh nhân nghi ngờ hen hoặc COPD có các triệu chứng hoặc dấu hiệu
không điển hình hoặc gợi ý một chẩn đoán hô hấp bổ sung (Ví dụ: ho ra máu,
sụt cân nhiều, đổ mồ hôi đêm, sốt, dấu hiệu xẹp phổi hoặc các bệnh phổi cấu
trúc khác). Cần được chuyển tuyến trên sớm, không nhất thiết phải đợi điều
trị thử hen hoặc COPD.
- Khi nghi ngờ bệnh đường thở mạn tính nhưng các đặc điểm hội chứng
của cả hen lẫn COPD đều ít.

29. 29
- Bệnh nhân có bệnh lý đi kèm, vốn có thể tác động vào việc đánh giá và xử
trí bệnh đường thở của họ.
Theo GINA và GOLD, chuyển lên tuyến trên cũng có thể phù hợp khi các
vấn đề phát sinh trong lúc đang xử trí hen, COPD hoặc ACOS.
- Có thể làm một số xét nghiệm chuyên sâu như đo khả năng khuếch tán
khí Carbon monoxide (Carbon monoxide diffusing capacity-DLCO), đo nồng
độ ôxít ni tơ (NO) trong khí thở (Fractional exhaled nitric oxide - FeNO), khí
máu động mạch, chụp cắt lớp vi tính ngực phân giải cao, test dị ứng (đặc biệt
IgE), bạch cầu ái toan máu, tế bào viêm trong đờm.
1.2.4.3. Đợt cấp
Hội chứng chồng lấp được mô tả với tần số đợt cấp và mức độ nghiêm
trọng của đợt cao hơn hẳn tình trạng chỉ có một bệnh đơn thuần[5],[49],[50].
Đợt cấp làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và gánh nặng kinh tế của
căn bệnh. Nghiên cứu PLATINO cho thấy những bệnh nhân có hội chứng
chồng lấp có nguy cơ cao bị các đợt cấp, so với những người bị COPD đơn
thuần [5],[62].
Đợt cấp được khởi phát bởi nhiều yếu tố: Nhiễm trùng đường hô hấp do vi
khuẩn, virus... các nguyên nhân gây khởi phát của cả hen phế quản và COPD.
Trong các đợt cấp có thể dẫn đến suy giảm nhanh chức năng phổi và tăng tỷ lệ
tử vong.
Chẩn đoán đợt cấp là tình trạng mất bù cấp tính tương tự COPD.
Chẩn đoán mức độ suy hô hấp, tình trạng co thắt phế quản tương tự COPD.
Về điều trị đợt cấp theo nguyên tắc chung giống COPD.
1.3. Adrenalin
1.3.1. Bản chất [63],[64]
- Adrenalin là một Catecholamin nội sinh, hoạt chất cơ bản của tuỷ
thượng thận.

30. 30
- Adrenalin nguyên chất ở dạng bột trắng, gồm các tinh thể nhỏ, kém hoà
tan trong nước.
- Trên lâm sàng Adrenalin được sử dụng chủ yếu ở dạng muối
Hydrocloride trong dung dịch Acid clohydric.
1.3.2. Dược động học [63],[64]
- Trong cơ thể Adrenalin được tổng hợp từ Tyrosin hoặc Phenylamin.
- Bị tiêu huỷ bởi men tiêu hoá và gan nên không dùng bằng đường uống.
Hấp thu tốt qua đường tiêm và khí dung.
- Qua được rau thai, sữa mẹ song không qua được hàng rào máu não.
- Tiêm tĩnh mạch có tác dụng ngay trong phút đầu tiên.
- Thoái hoá: Thời gian bán huỷ rất ngắn 2-3 phút, khi vào cơ thể bị phần
lớn bị chuyển hoá tại gan do các men: COMT (Catechol-oxy-methyl-
transferase) hoặc MAO (Mono- amine -oxidase)thành các sản phẩm bất hoạt
VMA (Vanillomandelic acid), Meta Adrenalin rồi thải qua nước tiểu. Một
phần được tái hấp hấp thu vào các đầu tận của thần kinh giao cảm, một phần
nhỏ được thải qua nước tiểu dưới dạng nguyên chất.
1.3.3. Dược lực học
* Trên hô hấp: [6],[63],[64]
- Dãn cơ trơn phế quản do kích thích thụ thể 2 giao cảm, co các tiểu động
mạch do kích thích thụ thể α, ở bệnh nhân co thắt phế quản, Adrenalin làm dãn
phế quản giảm bớt xung huyết và phù nề phế quản do vậy làm tăng thể tích khí
lưu thông và dung tích sống, tăng cung lượng dòng khí thở ra.
- Ức chế giải phóng Histamin từ các dưỡng bào, đối kháng tác dụng của
Histamin trên tế bào đích, do vậy có tác dụng phục hồi tình trạng co thắt,
giảm phù nề, giảm tăng tiết phế quản do Histamin gây ra.

31. 31
* Trên tim mạch [6],[63],[64]:
- Tăng tần số tim, tăng tính co bóp cơ tim do kích thích thụ thể 1 ở nút
xoang và cơ tim, làm tăng cung lượng tim, nhưng lại làm tăng tiêu thụ oxy cơ
tim, công tim.
- Tăng tính kích thích cơ tim ở liều cao hoặc khi dùng trên bệnh nhân có
bệnh tim từ trước (suy tim), thuốc làm tăng tính kích thích cơ tim có thể gây
rung thất, ngoại tâm thu thất. Trên bệnh nhân vô tâm thu, Adrenalin có thể lặp
lại nhịp xoang.
- Co mạch mạch vành.
- Trên tiểu tuần hoàn: Tăng lưu lượng, tăng áp lực, tăng tính thấm mao
mạch ở liều cao.
- Co các tiểu động mạch dưới da, niêm mạc, phủ tạng do kích thích thụ
thể α, ở liều thấp làm giãn mạch máu cơ vân do tác dụng lên thụ thể  ở đây,
nên làm cho huyết áp tối đa tăng, huyết áp tối thiểu giảm nhẹ, ở liều lớn hơn
làm tăng cả huyết áp tối đa và tối thiểu, thay đổi huyết áp trung bình.
* Các tác dụng khác[6],[63],[64]:
- Tăng dòng máu tưới não, tiêu thụ oxy não qua tác dụng tăng huyết áp.
- Đau đầu, run tay chân.
- Ức chế cơn co tử cung, giảm oxy máu của thai nhi.
1.3.4. Chỉ định lâm xàng[63],[64]
- Sốc phản vệ.
- Cấp cứu ngừng tuần hoàn.
- Tình trạng co thắt phế quản trong HPQ, COPD, ACOS đã dùng
các thuốc dãn phế quản khác mà không, ít tác dụng.
- Cầm máu và gây tê tại chỗ.

32. 32
1.3.5. Chống chỉ định [63],[64]
- Tăng huyết áp chưa được kiểm soát, cường giáp trạng do dễ làm các tác
dụng phụ xuất hiện.
- Dùng thận trọng ở người già, đái tháo đường, bệnh tim mạch, rối loạn
thần kinh, có thai.
1.3.6. Tác dụng phụ và tai biến [6],[63], [64]
* Trên tim mạch:
- Mạch nhanh, đánh trống ngực, ngoại tâm thu thất.
- Làm nặng thêm hay làm xuất hiện các cơn đau thắt ngực trên bệnh
nhân có bệnh mạch vành từ trước.
- Tăng huyết áp, có khi gây phù phổi cấp.
- Co thắt mạch ngoại vi tại chỗ tiêm hoặc các chi, phủ tạng.
* Trên chuyển hoá:
- Tăng đường máu do làm tăng tiêu huỷ Glycogen ở gan, cơ, ức chế vận
chuyển Glucoza qua màng tế bào, ức chế tụy giải phóng Insulin.
- Giảm Kali máu do tăng vận chuyển Kali từ ngoài vào trong tế bào cơ vân.
* Các tác dụng khác:
- Tăng dòng máu tưới não, tiêu thụ oxy não qua tác dụng tăng huyết áp.
- Đau đầu, run tay chân.
- Ức chế cơn co tử cung, giảm oxy máu của thai nhi.
* Ngộ độc thuốc do dùng Adrenalin quá liều:
- Biểu hiện bằng tăng huyết áp, nhịp nhanh, tai biến mạch não, phù phổi cấp.
- Đau đầu, ù tai chóng mặt, run tay chân, nôn, buồn nôn, vã mồ hôi.
* Xử trí các tác dụng phụ
Vì thời gian bán thải của Adrenalin ngắn nên điều trị quá liều chủ yếu là
giảm liều hoặc ngừng Adrenalin hồi sức, điều trị triệu chứng, dùng các thuốc
kháng giao cảm nếu cần thiết, dùng Insulin nhanh để điều chỉnh đường máu,
bổ xung Kali khi có hạ Kali máu [6],[64].

33. 33
1.3.7. Liều dùng thông thường của Adrenalin truyền tĩnh mạch trong COPD
Hiện nay chưa có liều khuyến cáo rõ ràng của Adrenalin truyền tĩnh mạch khi
dùng cho bệnh nhân COPD theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức
tích cực” [11] thì Adrenalin được sử dụng như sau:
- Trong COPD sau khi dùng hết các thuốc dãn phế quản thông thường
liều tối đa theo khuyến cáo mà vẫn không giải quyết được tình trạng co thắt
khí quản, thì cân nhắc dùng thêm Adrenalin liều thấp 0,01µg/kg/phút điều
chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng.
- Cũng theo tài liệu này với hen phế quản Adrenalin cũng được khuyến
cáo sau khi dùng các thuốc dãn phế quản thông thường liều không tối đa giải
quyết được tình trạng co thắt khí quản. Truyền tốc độ khởi đầu 0,1 µg
/kg/phút, tăng tốc độ truyền 0,1 µg /kg/phút mỗi lần, 2 - 3 phút/lần đến khi có
đáp ứng (có thể đến 1-1,5 mg/h ở người lớn tương đương với liều 0,3 – 0,5 µg
/kg/phút) [11].
- Pha với dung dịch kiềm sẽ làm mất hoạt tính của thuốc.
1.3.8. Kinh nghiệm Sử dụng Adrenalin trong điều trị cơn co thắt phế quản
ở bệnh nhân COPD
Kinh nghiệm sử dụng Adrenalin với đợt cấp của COPD các nghiên cứu
trong và ngoài nước còn chưa nhiều theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Thái
[10] thì việc sử dụng Adrenalin trong đợt cấp có hiệu quả nhất định:
- Về tác dụng giảm co thắt khí quản:
+ Giảm dấu hiệu mạch đảo.
+ Pplateau thường cải thiện sau 1 giờ truyền tĩnh mạch.
+ Vte sau sử dụng Adrenalin so với trước sử dụng Adrenalin tăng có ý nghĩa.
+ Ppeak giảm rõ so với trước sử dụng Adrenalin, giảm Auto PEEP.

34. 34
- Các thay thay đổi chất khí trong máu động mạch chứng tỏ tác dụng dãn
phế quản giảm, cắt cơn co thắt của Adrenalin các thay đổi như tăng PaO2,
giảm PaCO2, thay đổi pH phần nào chứng minh tác dụng chống co thắt phế
quản của Adrenalin ở bệnh nhân có đợt cấp COPD mà trước đó sử dụng các
thuốc chống co thắt phế quản khác không hiệu quả.
- Tiêu chuẩn chỉnh liều Adrenalin:
+ Cải thiện co thắt phế quản tốt: Duy trì, sau đó giảm liều dần.
+ Nếu tình trạng co thắt phế quản cải thiện 1 phần hoặc không cải thiện
thì tăng liều Adrenalin sau mỗi 2 - 3 phút/lần mỗi lần 0,01 µg /kg/phút[10].
+ Giảm liều Adrenalin khi gặp tác dụng phụ sau:
HA tăng trên 20% so với trước.
Nhịp tim tăng trên 20% so với trước.
NTT thất trên 5%.
Đạt mục tiêu điều trị: Hết co thắt phế quản thì giảm liều 3-4 giờ/lần [10].
+ Dừng Adrenalin khi:
. Hội chứng vành cấp.
. Lâm sàng & cận lâm sàng không cải thiện với liều Adrenalin truyền
tĩnh mạch 1- 1,5mg / giờ [10],[11].
. Có tác dụng phụ nguy hiểm mà giảm liều nhưng không hết.
- Về Hiện tượng quen thuốc:
Là sự giảm tính nhạy cảm của các thụ thể giao cảm với các thuốc kích
thích giao cảm sau khi sử dụng các thuốc này nhiều lần và kéo dài [10],[65].
Hiện tượng này không chỉ xảy ra với Adrenalin mà còn gặp trong dùng
tất cả các thuốc kích thích thụ thể giao cảm khác[66],[67].

35. 35
Một nhược điểm của Adrenalin khi dùng để điều trị đợt cấp COPD là
gây các tác dụng phụ trên hệ tim mạch (mạch nhanh, tăng huyết áp, ngoại tâm
thu thất) do kích thích các thụ thể 1 và Alpha giao cảm. Điều này làm hạn
chế chỉ định dùng cho các bệnh nhân. Nhưng vì thuốc có tác dụng nhanh thời
gian đào thải ngắn nên có thể khống chế các tác dụng phụ này bằng theo dõi
sát, giảm liều, ngừng Adrenalin khi gặp các tác dụng phụ, hoặc kết hợp khống
chế các tác dụng phụ này bằng các phương pháp điều trị phối hợp khác.
Cũng trong nghiên cứu của Nguyễn Đình Thái các biến đổi về Glucose,
Kali có thay đổi nhưng mức thay đổi không có nhiều ý nghĩa, hoàn toàn có
thể điều chỉnh được bằng cách theo dõi sát các chỉ số này, khống chế tăng
đường máu bằng truyền Insulin truyền tĩnh mạch điều chỉnh liều theo đường
máu, cân bằng điện giải, bù Kali kịp thời khi có giảm Kali máu.

36. 36
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN
- Bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Có thông khí nhân tạo xâm nhập.
- Được sử dụng máy thở có chức năng đo Pplateau, Ppeak, Auto PEEP, Vte.
- Có co thắt phế quản.
+ Rale rít, rale ngáy hoặc không nghe thấy rì rào phế nang.
+ PEEP nội sinh (Auto – PEEP).
+ Mạch đảo.
- Tình trạng co thắt phế quản không giải quyết được bởi các thuốc dãn
phế quản dùng trước đó.
2.1.2. Loại khỏi nghiên cứu
Bệnh nhân đang điều trị đợt cấp COPD có co thắt phế quản, thông khí
nhân tạo xâm nhập nhưng dùng Adrenalin vì mục đích khác:
- Cấp cứu ngừng tuần hoàn.
- Phản vệ.
- Sốc nhiễm khuẩn.
- Sốc tim.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hồi cứu.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện.

37. 37
2.3. Địa điểm, thời gian
2.3.1. Địa điểm
Khoa Hồi sức Tích cực - BV Bạch Mai.
2.3.2. Thời gian
Trong 5 năm (Từ 01/01/2011 đến 01/01/2016).
2.4. Phương tiện nghiên cứu
Bệnh án nghiên cứu theo mục tiêu, bảng đánh giá mức độ co thắt phế quản
(phụ lục 1).
2.5. Các biến số nghiên cứu
Lấy số liệu trong các bệnh án, bảng theo dõi lưu tại phòng lưu trữ hồ sơ
bệnh án bệnh viện Bạch Mai.
Bảng 2.1Các biến số
STT Biến số Giải thích
Các biến số về thông tin chung
1 Tuổi
Tuổi của bệnh nhân tính theo năm.
2 Giới
Giới tính của bệnh nhân.
3
Mức độ cải
thiện khi kết
thúc.
Mức độ đánh giá tình trạng cải thiện co thắt phế quản
của bệnh nhân khi dừng sử dụng Adrenalin tại khoa,
hoặc vẫn đang dùng Adrenalin nhưng chuyển khoa,
chuyển viện, xin về.
4
Thời gian mắc
bệnh
Thời gian từ khi được chẩn đoán bệnh đến khi nhập
viện (năm).

38. 38
5
Thời gian từ
khi khởi phát
đến khi dùng
Adrenalin
Là khoảng thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên của
đợt cấp đến khi sử dụng Adrenalin (giờ).
6
Thời sử dụng
Adrenalin
Là khoảng thời gian từ khi bắt đầu đến khi kết thúc sử
dụng Adrenalin ( giờ).
7
Liều Adrenalin
tối đa
Liều Adrenalin cao nhất (mcg/kg/phút) tại thời điểm
bất kỳ trong quá trình sử dụng Adrenalin trên mỗi
bệnh nhân.
8
Bệnh nhân bỏ
được máy thở
Là nghững bệnh nhân bỏ được máy thở tại khoa hồi
sức tích cực.
Các biến số thu thập ở các thời điểm trước và sau khi sử dụng Adrenalin
( giờ đầu, sau 3 giờ, sau 6 giờ, sau 12 giờ, sau 24 giờ, và khi kết thúc )
9
Mức độ co thắt
phế quản
Mức độ co thắt phế quản dựa vào nghe phổi.
10 Mạch đảo
Chênh lệch huyết áp tối đa giữa hai thì thở ra và hít
vào tính bằng mmHg.
11 Vte
Thể tích khí thở ra trong một nhịp thở tính bằng ml.
12
Huyết trung
bình
Là chỉ số được tính bằng số ( HATĐ + 2lần HATT)/3
(mmHg).
13 Nhịp tim
Số chu kỳ tim trong 1 phút.
14 SpO2
Độ bão hòa Oxy mao mạch ngọn chi (%).
15 Autopeep Áp lực dương cuối thì thở ra (cmH2O).

39. 39
16 Ppeak
Áp lực dương lớn nhất trong một chu kỳ thở của bệnh
nhân (cmH2O).
17 Pplateau
Áp lực phế nang cuối thì hít vào tính bằng (cmH2O).
18 PH
Chỉ số đo tính toan hay kiềm của máu.
19 PaO2
Phân áp oxy trong máu động mạch (mmHg).
20 PaCO2
Phân áp Carbon dioxide trong máu động mạch
(mmHg)
21 HCO3- Chỉ số Bicarbonate thực tế (mmol/lít).
22 Glucose máu
Nồng độ Glucose trong máu bệnh nhân (mmol/lít).
23 Kali máu
Nồng độ kali trong máu bệnh nhân (mmol/lít).
24
Liều Adrenalin
tối đa
Liều Adrenalin cao nhất (mcg/kg/phút) tại thời điểm
bất kỳ trong quá trình sử dụng Adrenalin trên mỗi
bệnh nhân.
Một số biến khác
25 Troponin Ths
Men troponin T có độ nhạy cao ở thời điểm sau sử
dụng Adrenalin 24 giờ, 48 giờ.
26
X quang tim
phổi
X quang tim phổi điểm sau sử dụng Adrenalin 24 giờ,
48 giờ.
27
Các loại loạn
nhịp tim
Các loại loạn nhịp tim ở bất kỳ thời điểm nào trong
quá trình sử dụng Adrenalin.
28 Tăng huyết áp Tăng huyết áp tối đa > 20% ở bất kỳ thời điểm nào

40. 40
tối đa > 20% trong quá trình sử dụng Adrenalin.
29
Thời gian gặp
tác dụng phụ
tim mạch
Thời gian gặp tác dụng loạn nhịp, tăng huyết áp ≤ 24
giờ > 24 giờ sau khi sử dụng Adrenalin.
30
Cách chỉnh
liều Adrenalin
khi có tác dụng
phụ tim mạch
Chỉnh liều : tăng, giảm, cắt Adrenalin khi có tác dụng
phụ tim mạch.
2.6. Phương pháp quản lý, sử lý và phân tích số liệu
- Các số liệu sau khi thu thập, được nhập vào máy tính, được quản lý và
sử lý theo phương pháp thống kê y học.
- Tính tỷ lệ, các test kiểm định, so sánh, mối liên quan giữa các biến số,
chỉ số trước và sau khi sử dụng Adrenalin. So sánh diễn biến của các biến số,
chỉ số giữa các thời điểm trong quá trình sử dụng Adrenalin.
2.7. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu đã được Hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Hà
Nội thông qua.
- Nghiên cứu được sự đồng ý của Lãnh đạo khoa điều trị tích cực - Bệnh
viện Bạch Mai.
- Các số liệu nghiên cứu chỉ phục vụ mục đích chẩn đoán và điều trị bệnh.

41. 41
Bảng 2.2.Tiêu chí đánh giá cải thiện co thắt khí quản
Nhóm tiêu chí Các chỉ số
Mức độ co thắt khí quản
tốt Một phần Không cải thiện
Nhóm1
tiêu chí đánh giá
lâm sàng
Mạch
đảommHg
<10
Giảm
nhưng > 10
khônggiảm
hoặc tăng
Tần số thở
lần/phút
< 25
Giảm
nhưng > 25
Không giảm,
tăng, thở chậm,
ngừng thở
Nhóm 2Tiêu chí
đo được trên
máy thở
Ppeak
(cmH2O)
≤ 30
Giảm
nhưng > 30
Không giảm
hoặc tăng
AutoPEEP
(cmH2O)
≤ 5
Giảm
nhưng > 5
Không giảm
hoặc tăng
Nhóm 3Tiêu chí
khí máu
PaCO2
(mmHg)
< 55
Giảm
nhưng ≥ 55
Không giảm
hoặc tăng
pH máu > 7,3
Tăng
nhưng≤ 7,3
Giữ nguyên
hoặc giảm
Chú ý: Mức độ = tổng các tiêu chí (Nhóm1+ Nhóm 2 + Nhóm 3), mỗi nhóm
cần tối thiểu 1 chỉ số.

42. 42
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân đợt cấp COPD.
được thông khí nhân tạo xâm nhập
Co thắt phế quản không đáp ứng với
thuốc dãn phế quản thông thường
Được sử dụng Adrenalin truyền tĩnh
mạch liên tục để cắt cơn co thắt phế
quản
Các thay đổi lâm
sàng,cận lâm sàng
của tình trạng co thắt
phế quản
Các tác dụng phụ của
Adrenalin trên lâm
sàng – cận lâm sàng
Phân tích số liệu

43. 43
Tác dụng trên Kali máu:
Hiện tượng giảm Kali máu có thể sảy ra do dùng các thuốc giãn phế quản
loại kích thích thụ thể Beta 2 giao cảm nói chung và Adrenalin nói riêng.
Người ta cho rằng cơ chế là do tăng vận chuyển Kali từ ngoài vào trong
tế bào cơ vân thông qua vai trò của Insulin. Thông thường Kali máu chỉ giảm
nhẹ, ít gây nguy hiểm trừ khi xảy ra trên bệnh nhân thiếu oxy quá nặng hoặc
có rối loạn nhịp tim từ trước.
Theo bảng 3.12.Kali máu giảm sau sử dụng Adrenalin giờ đầu có ý
nghĩa, tuy nhiên nồng độ Kali vẫn ở trong giới hạn cho phép, không gây nguy
hiểm.mặc dù giá trị trung bình của Kali máu bình thường nhưng chúng tôi
cũng ghi nhận vài trường hợp Kali máu giảm nhẹ 3- 3,5 mmol/lít trong quá
trình sử dụng Adrenalin.
Một yếu tố quan trọng có thể gây ảnh hưởng đến thay đổi của Kali máu
là khi tình trạng tắc nghẽn được cải thiện, tình trạng nhiễm toan sẽ được sửa
chữa, Kali vào trong tế bào lúc đó nồng độ Kali máu sẽ giảm đi so với ban
đầu.Vì các bệnh nhân của chúng tôi do nằm tại khoa hồi sức tích cực nên
được theo dõi tốt, làm xét nghiệm khí máu, điện giải thường xuyên, theo dõi
điện tim trên monitor liên tục nên Kali máu sẽ được bổ xung ngay khi bệnh
nhân có dấu hiệu giảm Kali trên xét nghiệm, trước cả khi có các dấu hiệu
giảm Kali trên điện tim và lâm sàng.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Nguyễn Đình
Thái [10], theo tác giả này trong nhóm COPD mứcKali máu giảm dần sau 3
giờ sử dụng Adrenalin trở đi. Tuy nhiên mức giảm Kali máu trong nghiên cứu
của tác giả này cũng không gây nguy hiểm.

44. 44
Ở bệnh nhân đợt cấp COPD có thông khí nhân tạo xâm nhập nguy cơ tổn
thương áp lực – tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất vì do tình trạng tắc
nghẽn đường thở, tăng sức cản của đường thở nên cần áp lực đẩy vào lớn,
mặt khác do tăng Auto PEEP trên nền phổi có tình trạng thũng khí, dãn, phá
hủy vách phế nang từ trước càng làm tăng nguy cơ này. Tuy nhiên theo
nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.15. Không có bệnh nhân nào có tràn khí
màng phổi và tràn khí trung thất trước và trong quá trình sử dụng Adrenalin.
Có được kết quả này có thể do chiến lược thông khí giảm Auto-PEEP trong
bệnh phổi tắc nghẽn, cùng với đó là vai trò dãn phế quản của Adrenalin làm
thông thoáng đường thở, giảm sức cản đường thở, giảm áp lực đỉnh, giảm
Pplateau, giảm Auto-PEEP, giảm tình trạng căng phổi, tăng độ đàn hồi của
phổi qua đó hạn chế được các tổn thương áp lực.
Một số yếu tố liên quan với tác dụng phụ:
Hầu hết đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân lớn
tuổi, mắc bệnh nhiều năm, nguy cơ bị các bệnh tim mạch cao, nhiều khi
chưa được chẩn đoán, bệnh đồng mắc ở các đối tượng lớn tuổi cũng nhiều
hơn người trẻ. Nên không thể so sánh với những người trẻ, cũng như không
thể so sánh với những người sử dụng Adrenalin vì mục đích khác với đối
tượng bệnh nhân sử dụng Adrenalin trong nghiên cứu này.
Khi nghiên cứu trên 71 bệnh nhân đợt cấp COPD các bệnh nhân đều
được thông khí nhân tạo xâm nhập, được sử dụng an thần vậy nên các dấu
hiệu thể hiện tác dụng phụ khác của Adrenalin như hồi hộp, đánh trống ngực,
nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn khó nhận biết nên cũng không được nhận xét.

45. 45
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 71 bệnh nhân mắc đợt cấp COPD tuổi từ 44 –90 tuổi.
Các bệnh nhân này đều có tình trạng co thắt phế quản không đáp ứng với các
thuốc dãn phế quản thông thường, làm cho tình trạng suy hô hấp không cải
thiện, không bỏ được máy thở, nhiều nguy cơ, tai biến do thở máy kéo dài.
Bệnh nhân được điều trị bằng Adrenalin để chống lại tình trạng co thắt này,
chúng tôi rút ra những kết luận như sau:
Adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục có tác dụng cắt cơn co thắt phế quản
trên những bệnh nhân có đợt tiến triển cấp của COPD đáp ứng không hiệu
quả với các thuốc dãn phế quản thông thường;
- Với liều trung bình 0,29± 0,27g/kg/ph.
- Cải thiện co thắt phế quản tốt 39% (28/71 bệnh nhân).
- Cải thiện co thắt phế một phần 31% (22/71 bệnh nhân).
- Không cải thiện co thắt phế quản 30 % (21/71 bệnh nhân).
Lâm sàng, khí máu đều cải thiện rõ, sau sử dụng Adrenalin so với trước:
- Mức độ co thắt phế quản dựa vào dấu hiệu nghe phổi giảm rõ sau sử
dụng Adrenalin p <0,05.
- Mạch đảo giảm từ 18,3 ± 7,5 mmHg xuống còn 3,7 ± 4,5 mmHg, có ý
nghĩa với p< 0,05.
- Vte: tăng từ 321,5± 67,7 ml lên 480,7± 62,2 ml, mức tăng có ý nghĩa
với p < 0,01.
- Auto – PEEP: giảm từ 12,2 ± 5,3 cmH2O xuống 4,8 ± 5,2 cmH2O, có
ý nghĩa với p< 0,01.
- Ppeak: giảm từ 34,2± 4,9 cmH2O xuống còn 24,0 ± 6,3cmH2O, có ý
nghĩa với p< 0,05.
- Pplateau: giảm từ 27,7 ± 2,7cmH2O xuống còn 17,5 ± 5,9cmH2O, có ý
nghĩa với p< 0,05.

46. 46
- SpO2: tăng từ 76,9 ± 15,4 %, lên 92,5 ± 8,4% sau 6 giờ mức tăng có ý nghĩa
với p < 0,05 và giữ ở mức ổn định sau đó.
- PaO2: tăng từ 69,6 ± 13,9 mmHg lên 93,1 ± 15,4mmHg sau 6 giờ, có ý nghĩa
với p < 0,05 và giữ ở mức ổn định..
- pH: từ 7,3 ± 1,1 9 trở về giới hạn bình thường 7,4 ±0,11.
- PaCO2: giảm từ 69,3± 19,2 mmHg xuống 52,5± 12,4mmHg,.
- Bệnh nhân được sử dụng Adrenalin với liều <0,5g/kg/phút là 83 %
(59/71 bệnh nhân), mức độ cải thiện co thắt tốt 28 bệnh nhân 39,4% (28/71
bệnh nhân) nằm trong nhóm này.
Một số tác dụng phụ của Adrenalin truyền tĩnh mạch trên đối tượng
nghiên cứu:
Adrenalin có thể gây nên các tác dụng phụ, các tác dụng phụ này có thể
tự hết trong quá trình dùng thuốc hoặc khi, giảm liều, dừng Adrenalin, điều trị
hỗ trợ khác.
Các tác dụng phụ hay gặp bao gồm:
- Trên tim mạch: số bệnh nhân gặp các tác dụng phụ là 25,4% (18/71)
bệnh nhân.Trong đó tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao nhất 14% (10/71), loạn nhip
tim các loại 11,2%. Các tác dụng phụ này đều được khống chế bằng diều
chỉnh Adrenalin, điều trị kết hợp.
- Glucose máu: Có 23 bệnh nhân 32% (23/71), có tình trạng tăng
Glucose máu sau sử dụng Adrenalin, Tất cả đều được kiểm soát hiệu quả với
Insulin truyền tĩnh mạch.
- Thay đổi của Kali máu: Có một số ít bệnh nhân giảm Kali máu sau sử
dụng Adrenalin nhưng nhanh chóng được điều chỉnh.
- Không gặp bệnh nhân nào có tràn khí màng phổi, trung thất trong
nghiên cứu này

47. 47
KIẾN NGHỊ
Trên lâm sàng bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có tình
trạng co thắt phế quản nặng, không giải quyết được bởi các thuốc dãn phế
quản thông thường làm bệnh nhân không bỏ được máy thở, nếu không có
chống chỉ định thì sử dụng Adrenalin để điều trị co thắt phế quản nên được
xem xét, chỉ định kịp thời.

48. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. GOLD (2014). Global strategy for diagnosis, management and
prevention of COPD, NHLBI /WHO workshop report.
2. GINA (2014). Global strategy for asthma management and prevention,
NHLBI/WHO workshop report.
3. GOLD (2015). Global strategy for diagnosis, management and
prevention of COPD, NHLBI /WHO workshop report.
4. Esquinas C Barrecheguren M (2015), The asthma-chronic obstructive
pulmonary disease overlap syndrome (ACOS), opportunities and
challenges. Miravitlles M.Curr Opin Pulm Med. 21(1), 74-79
5. Menezes A. M,Montes de Oca. M, et al (2014). Increased risk of
exacerbation and hospitalization in subjects with an overlap phenotype:
COPD-asthma. Chest, 145(2), 297-304.
6. Đào Văn Phan (2012). Thuốc tác dụng trên hệ Adrenergic, Dược lý học
lâm sàng.NXB y học Hà nội, 96 – 102.
7. R.J. Hancox, J.O. Cowan, et al (2000) bronchodilator tolerance and
rebound bronchostriction during regular inhaled β -agonist treatment.
Respiratory medicine. 94(8), 767-771.
8. R Graham Barr, Brian H Rowe, Carlos A Camargo Jr (2003).
Methylxanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. BMJ. 327(18),1-6
9. Lippincott Williams & Wilkins (2010). Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. The Washington Manual of Medical Therapeutics, (33rd
ed)271-282.

49. 10. Nguyễn Đình Thái (2010). Đánh giá tác dụng của Adrenalin truyền
tĩnh mạch ở bệnh nhân đợt cấp COPD và hen phế quản có co thắt phế
quản nặng đang thở máy,Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà
Nội.
11. Bộ y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính. Quyết định Số: 2866/QĐ-BYT, Hà Nội, ngày 8/7/2015.
12. Centers for Disease Control and Prevention (2012). Chronic obstructive
pulmonary disease among adults-United States,61(46), 938-943.
13. Minino A. M et al (2011). Deaths: final data for 2008. Natl Vital Stat
Rep, 59(10), 1-126.
14. Chen Wang Nanshan Zhong, Wanzhen Yao et al (2007). Prevalence of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China. American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine, 176(8), 753-760.
15. Ngô Quý Châu(2014). Báo cáo kết quả triển khai thực hiện dự án
phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản. Hà Nội
25/12/2014.
16. Ngô Quý Châu (2003). Tình hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị
nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm 1996-2000.
Tạp chí nghiên cứu y học, (21), 35-39.
17. Jun She, MD, PhD ; Ping Yang, MD, PhD et al (2014). Chinese water-
pipe smoking and the risk of COPD. Chest, 146(4), 875-876.
18. American Thoracic Society (1995). Standard for the diagnosis and care
of patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am. J. Respi,
(152), 77 – 120.
19. Vũ Văn Khâm (2000).Đánh giá hiệu quả phối hợp Fenoterol-
Ipratropium khí dung điều trị đợt cấp COPD,Luận văn tốt nghiệp Thạc
sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.

50. 20. Lê Văn Nhi (1998). Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Báo cáo khoa học
kỹ thuật, tập 5, chuyên đề bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, 1-19.
21. Buist AS Pauwels RA et al (2001). Global strategy for the diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease
GOLD Scientific Committee. Respir Care 46(8), 798-825.
22. Ngô Quý Châu và cộng sự (2006). Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính trong dân cư thành phố Hải Phòng. Tạp chí Y Học
Thực Hành, (535), 41-43.
23. Bush A Postma DS, van den Berge M (2015). Risk factors and early
origins of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet, (385), 899.
24. Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D, Kuenzli N, et al (2010). Novel
risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary
disease.Am J Respir Crit Care Med. 182(5), 693-718.
25. Seemungal, Harper-Owen, Bhowmik,,et al (2001). Respiratory viruses,
symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbations and stable
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
Med,(164),1618- 1623.
26. Stockley RA. Sapey E (2006). COPD exacerbations. Thorax.61(3):
250-258.
27. Hupin C Gohy ST, Fregimilicka C et al (2015). Imprinting of the
COPD airway epithelium for dedifferentiation and mesenchymal
transition. Eur Respir, 45(5), 1258-1272.
28. John E. McDonough, M.Sc., Ren Yuan et al (2011). Small-airway
obstruction and emphysema in chronic obstructive pulmonary disease.
N Engl J Med, 365(17), 1567-1575.
29. Manuel G. Cosio, Marina Saetta, et al (2009). Immunologic Aspects
of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med,360,
2445-2454.

51. 30. Milara J, Almudever et al (2014). Roflumilast N-oxide reverses
corticosteroid resistance in neutrophils from patients with chronic
obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol,134(2),314-322.
31. Peter J. Barnes (2000). Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N
Engl J Med, 34(3), 269-280.
32. MacNee W (2005). Pathogenesis of chronic obstructive pulmonary
disease. Proc Am Thorac Soc, 2(4), 258-266.
33. Samuel Alam, Zhenjun Li, et al (2014).α1-antitrypsin confers a
proinflammatory phenotype that contributes to chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 189(8), 909-931.
34. Ekeowa UI, Belorgey D et al (2009). Alpha1-Antitrypsin deficiency,
chronic obstructive pulmonary disease and the serpinopathies. Clinical
Science,116(12), 837-850.
35. Niraj Dhakal,Madhab Lamsal et al (2015). Oxidative stress and
nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease,J Clin Diagn
Res, 9(2), 1–4.
36. Praveen Mannam, Anup Srivastava, et al (2014). Oxidants in Acute and
Chronic Lung Disease. J Blood Lymph, 4, 128.
37. William MacNee (2006). ABC of chronic obstructive pulmonary
disease Pathology, pathogenesis, and pathophysiology. BMJ,
332(7551), 1202–1204.
38. Nathaniel Mark Hawkins, Mark C. Petrie et al (2009). Heart failure
and chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic pitfalls and
epidemiology. Eur J Heart Fai, 11(2), 130–139.
39. Stewart TE, Slutsky AS (1996). Occult, occult auto-PEEP in status
asthmaticus. Crit Care Med, 24(3), 379-380.

52. 40. Lodato R.F Tobin M.J. (1989). PEEP, auto-PEEP and waterfall, Chest,
96(3), 449-451.
41. Nguyễn Quốc Anh; Ngô Quí Châu (2011). Đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẹn mạn tính, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, NXB
y học, 362-365.
42. Pleasants RA. (2006). Review of guidelines and the literature in the
treatment of acute bronchospasm in chronic obstructive pulmonary
disease.Pharmacotherapy, 26(9), 156-163.
43. Ebell MH(2005). Systemic corticosteroids for acute exacerbations of
COPD.Am Fam Physician,72(3), 437-438.
44. Nguyễn Đạt Anh; Đặng Quốc Tuấn (2012). Đợt tiến triển cấp của bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính. Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ, NXB
khoa học kỹ thuật, 111- 120
45. Đặng Quốc Tuấn (2005).Nghiên cứu tác dụng của phương thức thở
máy hỗ trợ/điều khiển và PEEP ngoài trong thở máy ở người bệnh hen
phế quản nặng, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
46. Benjamin D. Singer, MD; Thomas C. Corbridge, MD (2009). Basic
Invasive Mechanical Ventilation. South Med J, 102(12), 1238-1245.
47. Zarogoulidis P Papaiwannou A et al (2014). Asthma-chronic
obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS), current
literature review.J Thorac Dis, 6(1), 46-51.
48. Zafari Z Alshabanat A et al (2015). The asthma-chronic obstructive
pulmonary disease overlap syndrome ACOS. A Systematic Review
and Meta Analysis. PLoS One,10(9), e0136065.
49. Dirkje S. Postma, M.D et al (2015). The Asthma–COPD Overlap
Syndrome. N Engl J Med(373), 1241-1249.

53. 50. Soriano JB Cosio BG et al (2016). Defining the Asthma-COPD overlap
syndrome in a COPD cohort. Chest, 149(1), 45-52.
51. Trương Thị Tuyết (2015).Nghiên cứu hội chứng chồng lấp ở bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện Bạch Mai, luận văn tốt
nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
52. Gibson P.G and McDonald. V. M (2015). Asthma-COPD overlap.
Thorax, 70(7), 683-691.
53. Chalmers G.W, Macleod K.J, Little S.A et al(2002). Influence of
cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma.
Thorax, 57 (3), 226-230.
54. Chaudhuri R, Livingston E, et al (2003). Cigarette smoking impairs the
therapeutic response to oral corticosteroids in chronic asthma. Am J
Respir Crit Care Med, 168 (11), 1308-1311.
55. Bumbacea D, Campbell D, Nguyen L et al (2004). Parameters
associated with persistent airflow obstruction in chronic severe asthma.
Eur Respir J, 24(1), 122-128.
56. Skold. C. M (2010). Remodeling in asthma and COPD--differences and
similarities. Clin Respir J, 4 (1), 20-27.
57. Postma D.S, KerstjensH.A et al (1998). Characteristics of airway
hyperresponsiveness in asthma and chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med, 158(5), 187-192.
58. Hardin M, Silverman E. K, Barr R.G et al (2014). The clinical features
of the overlap between COPD and asthma.European Respiratory
Journal 44, 341-350.
59. Samuel Louie; Amir A Zeki; Michael Schivo et al (2013). The
Asthma–Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap Syndrome.
Clin Pharmacol, 6(2), 197-219.

54. 60. Soler-Cataluna. J. J et al (2012). Consensus document on the
overlap phenotype COPD-asthma in COPD. Arch Bronconeumol,
48(9), 331-337.
61. Louie S, Zeki A et al (2013). The asthma-chronic obstructive
pulmonary disease overlap syndrome: pharmacotherapeutic
considerations. Expert Rev Clin Pharmacol, 6(2), 197-219.
62. Tomoya Harada, Akira Yamasaki at al (2015). Causes of death in
patients with asthma and asthma–chronic obstructive pulmonary
disease overlap syndrome.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 10(1),
595–602.
63. Hoàng Tích Huyền và cộng sự (2001).Thuốc kích thích hệ giao cảm
Adrenergic. Dược lý học, NXB y học Hà nội, 418-421.
64. Garry M.Q (1990). Epinephrin. AHFS Drug information. Pulished by
authority of the board of direction of the American society of hospital
pharmacist, 625-633
65. Williams BR1, Barber R, Clark RB. (2000). Kinetic analysis of agonist-
induced down-regulation of the beta(2)-adrenergic receptor in BEAS-
2B cells reveals high- and low-affinity components. Mol Pharmacol,
58(2), 421-430.
66. Hancox RJ, Cowan JO (1999) Randomised trial of inhaled b2-agonist,
inhaled corticosteroid. Thorax,54(6), 488-492.
67. P J Barnes (1995). Beta-adrenergic receptors and their
regulation.American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine, 152 (3), 838-860.

55. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
I. Hành chính
- Họ và tên: Tuổi Giới: Nam/nữ
- Nghề nghiệp:
- Đia chỉ:
- Ngày vào khoa: Ngày ra viện:
- Mã số bệnh án:
II. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu:
1. Đặc điểm về thời gian:
- Thời gian mắc bệnh (Năm):
- Thời gian từ lúc khởi phát đợt cấp đến khi sử dụng Adrenalin (Giờ):
2. Mức độ suy hô hấp của BN khi vào viện.
Suy hô hấp nặng:
Suy hô hấp nguy kịch :
3. Mức độ cải thiện co thắt phế quản sau sử dụng Adrenalin:
T/gian
Mức độ
Trước SD
thuốc
Trong giờ
đầu
3h 6h 12h 24h
Kết thúc
N/c
Tốt
Một phần
Không cải
thiện
4.Kết quả chung
Ra viện:
Chuyển viện, chuyển khoa:
Tử vong tại viện:

56. III. Những thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân truyền tĩnh
mạch Adrenalin liên tục:
1. Diễn biến nhịp tim, huyết áp trung bình, mạch đảo, rales phổi:
T/gian
Chỉ số
Trước
SD thuốc
Trong
giờ đầu
3h 6 h 12h 24h
Kết thúc
NC
Nhịp tim
HATB
Mạch đảo
Rales phổi
2. Diễn biến áp lực đường thở,Auto PEEP, Vte, SpO2:
T/gian
Chỉ số
Trước SD
thuốc
Trong giờ
đầu 3h 6h 12h 24h
Kết thúc
NC
Ppeak
Pplateau
Auto PEEP
Vte
SpO2
3. Thay đổi các thành phần khí máu:
T/gian
Chỉ số
Trước SD
thuốc
Trong giờ
đầu 3h
6h
12h 24h
Kết thúc
N/c
PH
HCO3
-
PaO2
PaCO2

57. 4. Sự thay đổi Kali máu và Glucose máu và sử trí:
T/gian
Chỉ số
Trước SD
thuốc
Trong giờ
đầu 3h 6h 12h 24h
Kết thúc
N/c
Kali
Xử trí
Glucose
Xử trí
5. Đặc điểm chung của tác dụng phụ trên tim mạch và sử trí:
Loại biến chứng
Thời điểm
xuất hiện
Thời gian diễn
biến
Liều
Adrenalin
Sử trí
THA
Mạch nhanh
Ngoại tâm thu thất
Ngoại tâm thu nhĩ
Loại khác
6. Diễn biến của men tim và sử trí:
Chỉ số Trước SD thuốc Sau 24h Sau 48h
Troponin Ths
Xử trí
7. Diễn biến của điện tâm đồ (ĐTĐ) và sử trí:
Chỉ số
Trước khi SD
thuốc
Sau 12h Sau 24h
Kết thúc
nghiên cứu
ĐTĐ
Xử trí

58. 8. Diễn bến Xquan tim phổi:
Chỉ số Trước sử dụng Sau sử dụng
Tràn khí màng phổi
Tràn khí trung thất
8. Thời gian sử dụng adrenalin (giờ):
9. Liều tối đa của Adrenalin có tác dụng cải thiện co thắt phế
quản:……………………………………………………………..mcg/kg/phút.
10. Bệnh nhân bỏ được máy thở khi kết thúc dùng Adrenalin:
- Bỏ được:
- Chưa bỏ được:

59. Phụ lục 1.Bảng đánh giá mức độ co thắt.
Họ và tên………………………….Tuổi…….Giới………Mã hồ sơ………
Nhóm tiêu
chí
Các chỉ số
Mức độ co thắt khí quản
Trước
dùng
1
giờ
3
giờ
6
giờ
12
giờ
24
giờ
Kết
thúc
Nhóm1
tiêu chí
đánh giá lâm
sàng
Mạch
đảommHg
Tần số thở
lần/phút
Nhóm 2Tiêu
chí đo được
trên máy thở
Ppeak
(cmH2O)
AutoPEEP
(cmH20)
Nhóm 3Tiêu
chí khí máu
PaCO2
(mmHg)
pH máu
Mức độ cải
thiện
Tốt
Một phần
Không

61. BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----
ĐÀO VIỆT HƯNG
NHËN XÐT T¸C DôNG C¾T C¥N CO TH¾T PHÕ QU¶N
CñA ADRENALIN TRUYÒN TÜNH M¹CH TRONG §îT CÊP
BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu
Mã số : CK 62 72 31 01
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. NGUYỄN GIA BÌNH
HÀ NỘI - 2016

62. LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự chỉ bảo tận tình của thầy cô và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn
bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức, cấp cứu,
chống độc trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban lãnh đạo Khoa Hồi sức tích cực BV Bạch Mai, các Thầy, Cô, các
anh chị bác sĩ, điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực đã nhiệt tình giúp đỡ.
- GS-TS Nguyễn Gia Bình, người thầy trực tiếp hướng dẫn đã tạo điều
kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian học tập và tiến hành nghiên cứu tại khoa.
Thầy đã cho tôi nhiều kiến thức quý báu, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong
suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
- Các thầy, các cô bộ môn Hồi sức cấp cứu đã đóng góp nhiều công sức
giảng dậy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn này.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cơ quan công tác và
những người thân yêu trong gia đình, các bạn đồng nghiệp đã hết lòng giúp
đỡ động viên em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành
luận văn này.
Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2016
Học viên
Đào Việt Hưng

63. LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đào Việt Hưng, lớp chuyên khoa II khóa 28, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy GS-TS. Nguyễn Gia Bình.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2015
Người viết cam đoan
Đào Việt Hưng

64. CHỮ VIẾT TẮT
ACOS Asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome.
(Hội chứng chồng lấp hen – bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính)
Auto-PEEP Auto-positive end expiratory pressure.
(Áp lực dương cuối thở ra tự phát)
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
(Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính)
FEV1 Forced Expiratory Volume during 1st second.
(Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên)
FEV1/FVC Chỉ số Geansler.
FVC Forced vital capacity.
(Dung tích sống thở mạnh)
GINA Global Initiative for Asthma - Global Initiative for Asthma.
(Chiến lược toàn cầu xử trí và phòng ngừa hen phế quản)
GOLD Global strategy for diagnosis, management and prevention for COPD.
(Chiến lược toàn cầu xử trí và phòng ngừa bệnh phổi tắc nghẽn mãn)
HATB Huyết áp trung bình.
HPQ Hen phHen phế quản.
ICS Inhaled corticosteroid.
(Corticoid dạng hít)
LABA Long-acting beta2-agonist.
(Thuốc cường beta2 tác dụng kéo dài)
LAMA Long-acting anticholinergic.
(Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài)
PEEP Positive end expiratory pressure.
(Áp lực dương đường thở cuối thì thở ra)
Ppeak Peak inspiratory airway pressure.
(Áp lực đỉnh đường thở thì hít vào)

65. Pplateau Pressure Plateau.
(Áp lực cao nguyên)
SABA Short-acting beta2-agonist.
(Thuốc cường beta2 tác dụng ngắn)
SAMA Short-acting anticholinergic.
(Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn)
Vte Exhaled tidal volume.
(Thể tích khí thở ra trong một nhịp thở)

66. MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................3
1.1. COPD..................................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa COPD và đợt tiến triển cấp của COPD.....................3
1.1.2. Vài nét về tình hình COPD .........................................................3
1.1.3. Bệnh nguyên của COPD và đợt cấp COPD.................................4
1.1.4. Giải phẫu bệnh lý của COPD......................................................4
1.1.5. Sinh lý bệnh của COPD, đợt cấp COPD .....................................5
1.1.6. Chẩn đoán đợt cấp COPD...........................................................9
1.1.7. Điều trị đợt cấp bệnh COPD..................................................... 11
1.2. Hội chứng chồng lấp HPQ – COPD................................................... 17
1.2.1. Định nghĩa ACOS..................................................................... 17
1.2.2. Vài nét về tình hình ACOS ....................................................... 17
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của ACOS..................................................... 18
1.2.4. Chẩn đoán ACOS ..................................................................... 19
1.3. Adrenalin........................................................................................... 29
1.3.1. Bản chất.................................................................................... 29
1.3.2. Dược động học ......................................................................... 30
1.3.3. Dược lực học ........................................................................... 30
1.3.4. Chỉ định lâm xàng..................................................................... 31
1.3.5. Chống chỉ định ......................................................................... 32
1.3.6. Tác dụng phụ và tai biến........................................................... 32
1.3.7. Liều dùng thôngthường củaAdrenalin truyền tĩnh mạch trongCOPD... 33
1.3.8. Kinh nghiệm Sử dụng Adrenalin trong điều trị cơn co thắt phế
quản ở bệnh nhân COPD ............................................................ 33