1. 1
CHOAÙNG TIM
MUÏC TIEÂU :
1. Ñònh nghóa ñöôïc choaùng tim
2. Trình baøy ñöôïc baûng phaân loại nguy cô cuûa Killip vaø cuûa Forrester.
3. Keå ñöôïc các nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa choaùng tim
4. Trình baøy ñöôïc sinh lyù beänh cuûa choaùng tim
5. Trình baøy ñöôïc trieäu chöùng hoïc laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa choaùng tim.
6. Trình baøy ñöôïc các bieän phaùp ñeå ñieàu trò choaùng tim.
TÖØ KHOAÙ: Choaùng tim, chæ soá tim, aùp löïc mao maïch phoåi, khaùng löïc maïch heä
thoáng, nhoài maùu cô tim caáp, taùi thoâng maïch vaønh, can thieäp maïch vaønh, thuoác tieâu sôïi
huyeát, boùng ñoái xung noäi ñoäng maïch chuû .
NOÄI DUNG:
1. ÑAÏI CÖÔNG
Choaùng laø một hội chứng suy tuần hoàn cấp tính kéo dài làm giảm tưới máu và
cung cấp oxy cho mô, đưa ñeán tình traïng suy đa phủ tạng và roái loaïn chöùc naêng teá baøo.
Hoặc do suy chức năng bơm của tim (Choáng tim)
Hoặc do suy giảm chức năng tuần hoàn ( Choáng giảm thể tích)
Hoặc do rối loạn sự phân bố dịch trong cơ thể (Choáng nhiễm trùng)
Chẩn đoán nhanh và ñieàu trò kòp thôøi vaø hieäu quaû, beänh nhaân coù theå hoài phuïc vaø
ra khoûi choaùng, neáu ñeå choaùng keùo daøi, nhieàu teá baøo bò hoaïi töû, seõ daãn ñeán tình traïng
choaùng baát hoài phuïc. Đặc biệt, do cung caáp oxy cho moâ khoâng ñuû ñeå duy trì chuyeån
hoaù hieáu khí nên seõ daãn ñeán tình traïng toan huyeát do nhiễm acid lactic.
Choaùng tim laø tình traïng giảm trầm trọng tưới máu tuần hoàn cơ thể do giảm
nặng chức năng tim.
Choaùng tim ñöôïc ñònh nghóa döïa treân hai nhoùm tieâu chuaån veà huyeát ñoäng vaø
laâm saøng:
Tieâu chuaån veà huyeát ñoäng: thể hiện tình trạng giảm cung lượng tuần hoàn
Huyeát aùp taâm thu < 80 mmHg (<90 mmHg neáu beänh nhaân ñang duøng
thuoác trôï tim,vaän maïch, hay ñang coù boùng noäi ñoäng maïch chuû )
Chæ soá tim < 2,2 L/phuùt/m2
AÙp löïc mao maïch phoåi > 18 mmHg
Khaùng löïc maïch heä thoáng > 2100 dynes-giaây x cm-5
( BT: 700 -1600)
Tieâu chuaån veà laâm saøng: bao goàm caùc trieäu chöùng giaûm töôùi maùu moâ nhö:
Da aåm, laïnh
Tím taùi
Roái loaïn tri giaùc
Löôïng nöôùc tieåu < 30 ml/giôø hoaëc < 0,5 ml/kg/giôø
2. 2
Neáu beänh lyù goác gaây choaùng tim khoâng ñöôïc ñieàu trò hoaëc ñieàu trò khoâng
hieäu quaû, tæ leä töû vong cuûa choaùng tim seõ 85%. Do ñoù, ñeå haï thaáp tæ leä töû
vong, caàn nhanh choùng xaùc ñònh vaø ñieàu trò nguyeân nhaân gaây choaùng tim
moät caùch hieäu quaû.
2. NGUYEÂN NHAÂN
1- Nguyên nhân thường gặp nhất của choáng tim là nhồi máu cơ tim cấp (NMCT)
làm hoại tử một số lượng lớn tế bào cơ tim (hoại tử 40% khối cơ thất trái). Trước kia
trong NMCT cấp với điều trị nội khoa đơn thuần tỉ lệ choáng tim 20 -25% với tỉ lệ tử
vong rất cao, từ 70% đến 100%; cuối thập kỹ 70 với sự tiến bộ của các biện pháp tái tưới
máu động mạch vành sớm bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp động mạch vành qua
ống thông thì tỉ lệ choáng tim chỉ còn 5 - 7%. Choáng tim có thể xảy ra ở bệnh nhân :
NMCT cấp lần đầu tiên với vùng nhồi máu có kích thước rộng,
NMCT cấp tái phát với vùng nhồi máu nhỏ trên nền một nhồi máu cũ có kích thước
rộng (hiện tượng giọt nước làm tràn ly).
Có biến chứng cơ học của NMCT cấp (thủng vách liên thất, đứt cơ trụ gây hở van hai
lá cấp, vỡ thành tự do thất trái gây tràn máu màng ngoài tim).
Nhồi máu cơ tim thất phải dù không có rối loạn chức năng thất trái nặng đi kèm.
2- Rối loạn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm, tại thất hoặc trên thất, nặng và dai dẳng,
thường là trên nền rối loạn chức năng thất trái.
3- Bệnh lý van tim nặng: ví dụ hẹp van động mạch chủ nặng.
4- Giai đoạn cuối của suy tim mãn do mọi nguyên nhân (bệnh tim thiếu máu cục bộ,
bệnh van tim hậu thấp, bệnh cơ tim dãn nở...)
5- Viêm cơ tim tối cấp.
6- Bệnh cơ tim phì đại gây tắc nghẽn đường ra thất trái nặng.
7- Bệnh Tako- Tsubo.
8- Thuyên tắc phổi nặng.
9- Chèn ép tim cấp.
3. SINH LYÙ BEÄNH
3.1. Trong choáng tim do NMCT cấp, một số lượng lớn tế bào cơ tim bị hoại tử (hơn
40% nếu là NMCT cấp thất trái) làm tim không duy trì được chức năng bơm máu tối
thiểu. Nếu là NMCT cấp lần đầu tiên, bệnh nhân thường bị tắc đoạn gần động mạch vành
xuống trước trái, nhưng nếu bệnh nhân đã có nhồi máu cơ tim cũ với tổn thương cơ tim
đã ở mức độ quan trọng thì choáng tim có thể xảy ra khi tắc bất kỳ nhánh mạch vành nào.
Khi động mạch vành bị tắc sự cung cấp oxy cho cơ tim sẽ giảm, dẫn đến giảm sức co bóp
cơ tim, giảm cung lượng tim, giảm áp lực tưới máu ở động mạch vành và tụt huyết áp.
Hậu quả là tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim sẽ nặng hơn và chức năng thất trái sẽ càng
giảm hơn nữa. Vòng lẩn quẩn thiếu máu cục bộ cơ tim gây rối loạn chức năng cơ tim dẫn
đến thiếu máu cục bộ cơ tim nặng hơn được gọi là vòng xoắn bệnh lý. Tiến trình này tiếp
diễn làm tổn thương cơ tim ngày càng nặng dẫn đến choáng tim và tử vong.
Phần lớn các bệnh nhân NMCT cấp bị choáng tim đều có tổn thương lan tỏa ở các
động mạch vành. Hơn 2/3 các trường hợp bệnh nhân NMCT cấp tử vong vì choáng tim
có tổn thương hẹp nặng ở cả 3 nhánh động mạch vành.
3. 3
Các nghiên cứu ban đầu về NMCT cấp đã giúp hình thành các bảng phân loại
nguy cơ trên những bệnh nhân NMCT cấp. Có hai bảng phân loại thường được sử dụng
nhất trên lâm sàng là bảng phân lớp dựa trên lâm sàng của Killip (bảng 1) và bảng phân
loại dựa trên lâm sàng và huyết động của Forrester (còn gọi là bảng phân loại Cedars –
Sinai, Bảng 2). Các bảng phân loại này không chỉ giúp đánh giá tiên lượng tức thì của
những bệnh nhân mà còn giúp đề ra các biện pháp điều trị thích hợp. Ví dụ như bệnh
nhân ở nhóm 1 có nguy cơ tử vong khoảng 1-3%, có thể không cần điều trị với các thuốc
làm giảm sung huyết phổi; bệnh nhân ở nhóm 2 có nguy cơ tử vong 9 – 11%, có thể dùng
lợi tiểu và nitroglycerin để làm giảm triệu chứng sung huyết phổi; bệnh nhân ở nhóm 3
có nguy cơ tử vong cao đáng kể 18 – 23 %, cần điều trị cải thiện cung lượng tim và tình
trạng thiếu máu tưới bằng cách dùng thêm các thuốc tăng co bóp cơ tim ; bệnh nhân ở
nhóm 4 có nguy cơ tử vong cao nhất 50 – 60%, cần điều trị tích cực để duy trì chức năng
bơm của tim một cách thích hợp, kể cả việc sử dụng các thiết bị hổ trợ cơ học cho thất
trái, liệu pháp tái thông mạch vành và phẩu thuật để điều trị triệt để các biến chứng cơ
học như đứt cơ trụ và thủng vách liên thất của bệnh nhân.
Baûng 1: Phaân loại dựa theo Laâm saøng NMCT caáp cuûa Killip.
Phaân loại theo
Killip
Trieäu chöùng laâm saøng Tæ leä bn
(%)
Töû vong trong BV
(%)
1 Khoâng trieäu chöùng 40 – 50 6
2 T3, ran aåm 2 ñaùy 30 – 40 17
3 Phuø phoåi caáp 10 – 15 38
4 Choaùng tim 5 – 10 81
(T3: nhòp ngöïa phi T3, bn: beänh nhaân, BV: beänh vieän)
Baûng 2: Phaân loại dựa theo laâm saøng và huyeát ñoäng của Forrester.
Phaân loại laâm saøng
Theo Forrester
Trieäu chöùng laâm saøng
Huyết động
Tæ leä bn
(%)
Töû vong trong BV
(%)
1 Khoâng sung huyeát phoåi ;
Khoâng giaûm töôùi maùu moâ ;
CI > 2,2 L/phuùt/m2
;
PCWP < 18 mmHg.
25 1-3
2 Chæ coù sung huyeát phoåi;
CI > 2,2 L/phuùt/m2
;
PCWP > 18 mmHg.
25 9-11
3 Chæ coù giaûm töôùi maùu moâ ;
CI < 2,2 L/phuùt/m2
;
PCWP < 18 mmHg.
15 18 -23
4 Sung huyeát phoåi ;
vaø giaûm töôùi maùu moâ;
35 51- 60
4. 4
CI < 2,2 L/phuùt/m2
;
PCWP > 18 mmHg.
(PCWP: aùp löïc mao maïch phoåi bít (mmHg), CI: Chæ soá tim, BV: beänh vieän, bn: beänh
nhaân)
3.2. Hôû van hai laù caáp do ñöùt cô truï laøm giaûm cung löôïng tim moät caùch ñaùng
keå vaø gaây phuø phoåi caáp. Hieän töôïng taêng hoaït tính cuûa heä thaàn kinh giao caûm ñeå buø
tröø tình traïng suy tim seõ laøm taêng haäu taûi, do ñoù caøng laøm taêng phaân suaát phuït ngöôïc
hôn nöõa, taïo ra moät voøng xoaén beänh lyù daãn ñeán choaùng tim.
3.3. Vôõ thaønh töï do thaát traùi, moät bieán chöùng hieám gaëp cuûa NMCT cấp, cuõng
coù theå gaây choaùng tim. Traøn maùu maøng ngoaøi tim caáp daãn nhanh ñeán cheøn eùp tim caáp
vaø truïy maïch.
3.4. Thuûng vaùch lieân thaát trong NMCT cấp neáu coù kích thöôùc lôùn seõ gaây ra
luoàng thoâng traùi-phaûi lôùn daãn ñeán quaù taûi theå tích thaát phaûi vaø phuø phoåi caáp. Do moät
phaàn cung löôïng tim ñi vaøo thaát phaûi qua loã thuûng vaùch lieân thaát, cung löôïng tim ra
ngoaïi bieân seõ giaûm, gaây tuït huyeát aùp vaø giaûm töôùi maùu moâ. Töông töï tröôøng hôïp hôû
van hai laù caáp, heä thaàn kinh giao caûm bò kích hoaït ñeå buø tröø seõ laøm taêng haäu taûi thaát
traùi, do ñoù löôïng maùu qua loã thuûng vaùch thaát seõ nhieàu hôn nöõa vaø moät voøng xoaén
beänh lyù ñöôïc taïo ra daãn ñeán choaùng tim.
3.5. NMCT cấp thaát phaûi xaûy ra ôû 10-20% caùc tröôøng hôïp NMCT cấp thaønh
döôùi do tắc đoạn gần của động mạch vành phải vaø coù theå laø moät nguyeân nhaân cuûa
choaùng tim, ngay caû khi khoâng coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi ñi keøm. Suy thaát phaûi
laøm giaûm theå tích moãi nhaùt boùp cuûa thaát phaûi, do ñoù laøm giaûm löôïng maùu veà thaát traùi
(giaûm tieàn taûi thaát traùi). Khi tieàn taûi thaát traùi giaûm naëng, cung löôïng tim ra ngoaïi bieân
seõ giaûm cho duø chöùc naêng co boùp thaát traùi bình thöôøng.
3.6. Roái loaïn nhòp cuõng coù theå goùp phaàn gaây choaùng. Roái loaïn nhòp naëng keùo
daøi maø khoâng tieán trieån ñeán rung thaát vaø ñoät töû thöôøng chæ gaây ra choaùng khi chöùc
naêng taâm thaát ñaõ giaûm.
Caùc roái loaïn nhòp nhanh treân thaát vaø nhanh thaát laøm thôøi gian ñoå ñaày thaát giaûm
nhieàu vaø maát söï ñoùng goùp cuûa nhó vaøo quaù trình ñoå ñaày thaát, do ñoù laøm giaûm tieàn taûi
thaát traùi vaø coù theå daãn ñeán choaùng treân cô sôû chöùc naêng thaát traùi ñaõ giaûm töø tröôùc.
Caùc roái loaïn nhòp chaäm nhìn chung khoâng gaây roái loaïn ñoå ñaày thaát nhöng laïi
laøm giaûm cung löôïng tim vì cung löôïng tim laø tích soá cuûa nhòp tim vôùi theå tích moãi
nhaùt boùp. Nhòp tim quaù chaäm, vöôït quaù khaû naêng buø tröø baèng caùch taêng theå tích moãi
nhaùt boùp cuûa tim, coù theå laø nguyeân nhaân cuûa choaùng, nhaát laø khi ñi keøm vôùi tình traïng
roái loaïn chöùc naêng thaát traùi.
3.7. Coù nhieàu beänh tim coù theå daãn tôùi beänh cô tim daõn nôõ vaø sung huyeát ôû
giai ñoaïn cuoái nhö beänh tim do taêng huyeát aùp, beänh tim thieáu maùu cuïc boä, beänh van
tim haäu thaáp, beänh cô tim daõn nôû, beänh cô tim do ñoäc chaát, beänh cô tim do caùc beänh lyù
noäi tieát… Trong taát caû caùc tröôøng hôïp naøy, söï tieán trieån cuûa toån thöông cô tim, cuøng vôùi
tình traïng quaù taûi theå tích vaø aùp löïc, cuoái cuøng seõ laøm cung löôïng tim giaûm naëng vaø
daãn ñeán choaùng.
5. 5
3.8. Hậu quả huyết động của choáng tim
Hai ảnh hưởng tới huyết động trong choáng tim:
Ảnh hưởng huyết động ở thượng lưu thất trái:
- Tăng áp lực đổ đầy thất trái cuối tâm trương Tăng sức bóp cơ tim thất trái theo
cơ chế Frank- Starling.
- Nhưng cơ chế này sẽ nhanh chóng chấm dứt và áp lực mao mạch phổi sẽ tăng
nhanh phù phổi.
Ảnh hưởng huyết động ở hạ lưu:
Khi choáng tim xảy ra và duy trì dẫn đến giảm tưới máu ngoại biên, suy đa phủ tạng. Giai
đoạn đầu do phản ứng các hệ thần kinh -dịch thể gây co mạch ngoại biên, tăng nhịp tim
tăng sức bóp cơ tim nhằm duy trì tuần hoàn não – tim. Tuy nhiên ở giai đoạn trễ khi
choáng tim kéo dài, thì các cơ chế bù trừ này không còn hiệu quả nữa, sự co mạch toàn
thân xuất hiện với triệu chứng thiếu máu toàn bộ, gây hậu quả chuyển hóa yếm khí nhiễm
acid lactic và có thể gây tổn thương nhiều phủ tạng:
- Não: Khi tụt huyết áp với huyết áp trung bình < 60 mmHg thì cơ chế tự điều
chỉnh của tuần hoàn não sẽ không còn hiệu quả giảm tưới máu não, giảm oxy
máu, rối loạn toan kiềm, rối loạn điện giải các tổn thương thiếu máu cục bộ
não xảy ra, biểu hiện rối loạn tri giác có thể xảy ra.
- Phổi: Rối loạn chức năng phổi xảy ra sớm ở các bệnh nhân choáng tim. Tổn
thương phổi làm nặng thêm rối loạn trao đổi khí ở màng phế nang- mao mạch,
giảm độ chun dãn, máu qua đường tắt đến vùng không thông khí. Hậu quả nồng
độ oxy máu càng giảm nặng, tổn thương lan tỏa hai phế trường: Hội chứng suy hô
hấp cấp ( acute respiratory distress syndrome). Giải phẫu bệnh lý ở các bệnh nhân
này cho thấy hiện tượng kết tụ bạch cầu trung tính và fibrin trong mao mạch phổi
với nhiều chất xuất tiết protein trong xoang phế nang. Cuối cùng dẫn đến hiện
tượng xơ hóa.
- Thận: Khi suy tuần hoàn thì tưới máu thận sẽ giảm do cơ chế bảo đảm máu nuôi
não và tim của cơ thể. Giai đoạn đầu thì tiểu động mạch đến vi cầu thận (afferent
arterioles) sẽ dãn để duy trì lưu lượng máu tưới thận nhưng khi huyết áp tiếp tục
giảm cơ chế bù trừ này suy sụp tưới máu vỏ thận giảm dần hoại tử ống thận
cấp. Ngoài ra, các thuốc gây độc thận, thuốc cản quang, và các chất do hoại tử cơ
vân sẽ làm tình trạng tổn thương thận nặng hơn.
- Hệ tiêu hóa- gan mật: Tình trạng giảm tưới máu gan, giảm oxy máu tổn
thương tế bào gan, tăng men gan. Tình trạng giảm tưới máu mạc treo thiếu máu
cục bộ tại ruột tổn thương niêm mạc ruột, dẫn đến loét ruột do stress, giảm hấp
thu.
- Hệ thống da –niêm: Giảm tưới máu da niêm xuất hiện sớm trong choáng tim
da niêm xanh nhợt, vã mồ hôi, nặng hơn tím tái, da nổi bông.
4. TRIEÄU CHÖÙNG HOÏC
Trong soá caùc beänh nhaân choaùng tim, phaân nöûa caùc tröôøng hôïp coù bieåu hieän
choaùng luùc nhaäp vieän vaø phaân nöûa coøn laïi bò choaùng trong quaù trình naèm vieän. Trong
nghiên cứu SHOCK, 75 % bệnh nhân NMCT cấp xuất hiện choáng tim 7 giờ sau khi
nhập viện.
4.1. Beänh söû
6. 6
Trieäu chöùng tröôùc khi choaùng tim xaûy ra phuï thuoäc vaøo nguyeân nhaân gaây
choaùng. Beänh nhaân NMCT cấp thöôøng coù beänh söû ñieån hình vôùi côn ñau ngöïc caáp tính
vaø thöôøng ñaõ coù tieàn söû beänh ñoäng maïch vaønh.
Caùc bieán chöùng cô hoïc cuûa NMCT cấp thöôøng xaûy ra töø vaøi ngaøy ñeán moät tuaàn
sau nhoài maùu cô tim caáp vaø thöôøng bieåu hieän baèng phuø phoåi caáp hay ngöng tim ñoät
ngoät. Moät soá tröôøng hôïp coù trieäu chöùng ñau ngöïc baùo tröôùc.
Beänh nhaân bò roái loaïn nhòp coù theå coù trieäu chöùng hoài hoäp, ngaát, caûm giaùc tim
ñaäp maïnh.
Tuy nhieân, khi choaùng tim xaûy ra, beänh nhaân coù theå khoâng keå laïi ñöôïc beänh söû
moät caùch chính xaùc vì roái loaïn tri giaùc do giaûm töôùi maùu naõo.
Các yếu tố nguy cơ tim mạch: Tuổi cao, Đái tháo đường, Tăng huyết áp , Hút
thuốc lá nhiều, tiền sử NMCT cũ trước đó, bệnh lý mạch máu ngoại biên cũng gợi ý tới
nguyên nhân choáng tim.
4.2. Khaùm laâm saøng
4.2.1. Sinh hieäu
Huyeát aùp taâm thu < 90 mmHg neáu coù duøng vaän maïch hoaëc < 80 mmHg neáu
chöa ñöôïc ñieàu trò. Nhòp thôû taêng và thở co kéo do sung huyeát phoåi. Do taêng hoaït động
heä giao caûm nên nhòp tim taêng; da niêm lạnh, xanh nhợt ,vã mồ hôi.
4.2.2. Tri giaùc
Beänh nhaân coù theå roái loaïn tri giaùc, luù laãn, nguû gaø do giaûm töôùi maùu heä thaàn
kinh trung öông.
4.2.3. Hoâ haáp
Khi khaùm coù theå nghe ran aåm lan toaû hai phoåi trong ña soá tröôøng hôïp. Trieäu
chöùng sung huyeát phoåi coù theå giaûm ñi ôû beänh nhaân NMCTC thaát phaûi hoaëc giaûm theå
tích tuaàn hoaøn.
4.2.4. Tim maïch
Tónh maïch coå thöôøng noåi roõ. Tuy nhieân, tónh maïch coå coù theå khoâng noåi ôû beänh
nhaân coù giaûm theå tích tuaàn hoaøn.
Moûm tim thöôøng leäch xuoáng döôùi, ra ngoaøi ôû beänh nhaân coù daõn lôùn thaát traùi.
Tieáng tim coù theå môø khi coù traøn dòch maøng ngoaøi tim hay cheøn eùp tim. Khi chöùc naêng
thaát traùi giaûm naëng, coù theå nghe thaáy nhòp ngöïa phi, ñaëc bieät laø nhòp ngöïa phi T3.
Tiếng ngực phi T3 tương đối chuyên biệt cho tình trạng rối loạn chức năng thất trái và
tăng áp lực cuối tâm trương thất trái. Trong các nghiên cứu, độ chuyên biệt của dấu hiệu
này cao 90 -97% nhưng độ nhạy thấp chỉ xuất hiện trong 9 -51%.
AÂm thoåi taâm thu môùi xuaát hieän coù theå laø do hôû hai laù caáp hoaëc thuûng vaùch lieân
thaát.
4.2.5. Buïng
ÔÛ beänh nhaân suy tim phaûi naëng, khi khaùm buïng coù theå phaùt hieän trieäu chöùng
gan to, gan ñaäp theo nhòp tim khi coù hôû van ba laù naëng, phaûn hoài gan - tónh maïch coå
döông tính, hoaëc baùng buïng khi ñaõ coù suy tim phaûi töø laâu. Khi coù tình traïng co maïch
ngoaïi bieân nhieàu, coù theå coù trieäu chöùng da noåi boâng (livedo reticularis) ôû buïng.
7. 7
4.2.6. Töù chi
Maïch ngoaïi bieân yeáu, da nieâm tím taùi vaø chi aåm, laïnh laø daáu hieäu cuûa giaûm
töôùi maùu moâ. Moät soá beänh nhaân coù theå phuø chaân khi coù suy tim phaûi. .
4.3. Caän laâm saøng
Caàn löu yù laø choaùng, noùi chung, vaø choaùng tim, noùi rieâng, laø moät hoäi chöùng
laâm saøng maø vieäc chaån ñoaùn hoaøn toaøn döïa treân caùc tieâu chuaån laâm saøng laø tình traïng
tuït huyeát aùp vaø giaûm töôùi maùu moâ. Caùc thoâng tin thu thaäp töø vieäc khai thaùc beänh söû,
khaùm laâm saøng vaø caùc döõ lieäu caän laâm saøng, ñaëc bieät laø caùc döõ lieäu veà huyeát ñoäng
hoïc, seõ chöùng thöïc chaån ñoaùn vaø ñònh höôùng nguyeân nhaân gaây choaùng.
4.3.1. Sinh hoaù maùu
-Toan huyeát do taêng acid lactic, taêng creatinine maùu, giaûm oxy maùu ñoäng
maïch laø caùc roái loaïn thöôøng gaëp trong choaùng tim.
- Nồng độ BNP ( brain natriuretic peptide) thường tăng trong choáng tim. BNP
phần lớn được tiết ra từ các buồng thất đáp ứng với tình trạng tăng áp lực trong buồng
thất và tăng sức căng thành. Ở bệnh nhân suy tim sung huyết, nồng độ BNP máu có mối
lien hệ song hành với áp lực cuối tâm trương thất trái. Theo ý kiến đồng thuận, khi nồng
độ BNP < 100 pg/ml loại bỏ nguyên nhân choáng do tim ( giá trị tiên đoán âm >
90%). Khi nồng độ BNP > 500 pg/ml nghĩ nhiều tới nguyên nhân choáng do tim (giá
trị tiên đoán dương > 90%).
4.3.2. Men tim
Men tim (CK-MB vaø troponine I, T) giuùp xaùc ñònh NMCT cấp laø nguyeân nhaân
cuûa choaùng tim. Hieän töôïng men tim taêng keùo daøi, chöù khoâng dieãn tieán theo kieåu taêng
roài giaûm thöôøng thaáy trong NMCT cấp, gôïi yù tình traïng hoaïi töû cô tim coøn tieáp tuïc
dieãn tieán. Tuy nhiên phải xét nghiệm men tim nhiều lần để khảo sát động học men tim để
phân biệt NMCT cấp với viêm cơ tim tối cấp với biểu hiện lâm sàng giống NMCT.
4.3.3. Ñieän taâm ñoà (ECG)
ECG coù theå giuùp chaån ñoaùn nguyeân nhaân choaùng tim trong tröôøng hôïp beänh
nhaân bò beänh ñoäng maïch vaønh. Beänh nhaân choaùng tim do NMCT cấp thöôøng coù daáu
hieäu cuûa NMCT cấp dieän roäng hoaëc daáu hieäu NMCT cuõ dieän roäng hoaëc daáu thieáu
maùu cuïc boä naëng vaø lan toûa treân nhiều chuyển đạo trên ECG. Ño chuyeån ñaïo ngöïc
phaûi ôû beänh nhaân NMCT cấp thaønh döôùi coù theå phaùt hieän NMCT cấp thaát phaûi (ST
cheânh leân 1mm ôû V4R. Tuy nhiên dấu hiệu này thường biến mất sau 18 -24 giờ sau
nhồi máu).
Ñieän taâm ñoà cuõng giuùp chaån ñoaùn caùc roái loaïn nhòp coù theå goùp phaàn vaøo söï
xuaát hieän cuûa choaùng.
4.3.4. X quang ngöïc
X quang ngöïc coù theâ’ cho thaáy hình aûnh boùng tim to vaø daáu hieäu sung huyeát
phoåi hoaëc phuø phoåi ôû beänh nhaân coù suy thaát traùi naëng. Tuy nhieân, bieán chöùng thuûng
vaùch lieân thaát hoaëc hôû van hai laù do ñöùt cô truï trong NMCT cấp coù theå gaây phuø phoåi
caáp maø khoâng coù boùng tim to treân phim X quang ngöïc, ñaëc bieät laø ôû beänh nhaân NMCT
cấp laàn ñaàu. Trieäu chöùng sung huyeát phoåi thöôøng aâm tính trong tröôøng hôïp beänh nhaân
8. 8
coù suy thaát phaûi naëng vaø coù theå khoâng roõ raøng khi beänh nhaân bò giaûm theå tích tuaàn
hoaøn.
4.3.5. Sieâu aâm tim
Sieâu aâm tim laø xeùt nghieäm thích hôïp cho vieäc ñaùnh giaù nhanh beänh nhaân
choaùng tim vaø ñaëc bieät coù ích trong chaån ñoaùn caùc bieán chöùng cô hoïc cuûa NMCT cấp.
Sieâu aâm tim coù theå giuùp ñaùnh giaù chöùc naêng thaát traùi vaø thaát phaûi (chöùc naêng tim toaøn
boä cuõng nhö töøng vuøng), ñaùnh giaù chöùc naêng van tim xem coù heïp hoaëc hôû van, ước
lượng aùp löïc thaát phaûi vaø aùp löïc ñoäng maïch phoåi, phaùt hieän luoàng thoâng (thoâng lieân
thaát vôùi luoàng thoâng traùi – phaûi), traøn dòch khoang maøng ngoaøi tim hoaëc cheøn eùp tim.
4.3.6. Theo doõi huyeát ñoäng hoïc
Vieäc söû duïng oáng thoâng Swan – Ganz ñeå ño aùp löïc mao maïch phoåi raát höõu ích
ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn, tìm nguyeân nhaân cuûa choaùng tim, vaø theo doõi hieäu quaû ñieàu
trò. Theo ñònh nghóa, áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) biểu hiện gián tiếp của áp lực
đổ đầy thất trái. Đa số beänh nhaân choaùng tim do suy thaát traùi naëng nên coù aùp löïc mao
maïch phoåi gia taêng > 18 mmHg. AÙp löïc mao maïch phoåi có thể bình thöôøng hoaëc giaûm
neáu beänh nhaân suy thaát phaûi laø chuû yeáu hoaëc coù giaûm naëng theå tích tuaàn hoaøn. Treân
ñöôøng bieåu dieãn aùp löïc mao maïch phoåi, soùng V cao gôïi yù tình traïng hôû van hai laù cấp
và naëng.
Theo doõi caùc thoâng soá huyeát ñoäng giuùp chuùng ta xaùc ñònh ñöôïc möùc tieàn taûi
(töùc aùp löïc ñoå ñaày thaát traùi ñaùnh giaù giaùn tieáp qua aùp löïc mao maïch phoåi) toái öu cho
hoaït ñoäng cuûa taâm thaát traùi. Theo ñònh luaät Frank – Starling, khi aùp löïc ñoå ñaày thaát
traùi taêng thì cung löôïng tim seõ taêng theo cho ñeán khi aùp löïc ñoå ñaày thaát traùi ñaït tôùi giaù
trò ngöôõng. Luùc ñoù coù taêng theâm aùp löïc ñoå ñaày thaát traùi thì cung löôïng tim cuõng khoâng
taêng ñöôïc nöõa. Ño cung löôïng tim vaø aùp löïc ñoå ñaày thaát traùi nhieàu laàn lieân tieáp seõ
giuùp xaùc ñònh ñöôïc möùc tieàn taûi toái öu, töùc laø möùc tieàn taûi thaáp nhaát maø ñaït ñöôïc cung
löôïng tim cao nhaát.
Theo doõi caùc thoâng soá huyeát ñoäng cuõng cho pheùp chuùng ta tính ñöôïc haäu taûi
hay khaùng löïc maïch heä thoáng (KLMHT) theo coâng thöùc:
Vieäc haï haäu taûi xuoáng möùc thaáp nhaát raát quan troïng vì khi haäu taûi taêng söùc co
boùp cô tim seõ giaûm, daãn ñeán tình traïng giaûm cung löôïng tim.
AÙp löïc tónh maïch trung taâm chỉ phản ảnh áp lực đổ đầy thất phải, thể tích tuần
hoàn. Trong các nghiên cứu thì có mối liên quan kém với áp lực mao mạch phổi bít nên
không thể thay thế cho áp lực mao mạch phổi bít. Trong choáng tim, áp lực tĩnh mạch
trung tâm coù theå bình thöôøng, chỉ tăng khi coù suy thaát phaûi, cheøn eùp tim hoaëc coù beänh
phoåi töø tröôùc.
KLMHT = (HAÑMTB – ALTMTT) x 80 / CLT
(HAÑMTB: huyeát aùp ñoäng maïch trung bình; ALTMTT: aùp löïc tónh maïch trung taâm;
CLT: cung löôïng tim)
9. 9
Trong choaùng tim, chæ soá tim nhoû hôn 2.2 L/phuùt/m2
. Chæ soá tim thöôøng ñöôïc
duøng hôn cung löôïng tim vì noù chuaån hoaù cung löôïng tim theo dieän tích cô theå giuùp
caùc thaày thuoác traùnh ñöôïc tình huoáng nhöõng beänh nhaân coù dieän tích cô theå nhoû bò chaån
ñoaùn laàm laø choaùng vì döïa vaøo trò soá cuûa cung löôïng tim.
4.3.7. Ñoä baõo hoaø oxy
Söï khaùc bieät veà haøm löôïng oxy giöõa maùu ñoäng maïch vaø tónh maïch laø thoâng soá
höõu ích ñeå ñaùnh giaù cung löôïng tim. Khi cung löôïng tim caøng thaáp thì söï khaùc bieät naøy
caøng taêng do oxy trong maùu ñöôïc chieát xuaát nhieàu hôn. Theo doõi söï bieán thieân veà ñoä
khaùc bieät giöõa haøm löôïng oxy maùu ñoäng maïch vaø tónh maïch seõ raát coù ích trong vieäc
ñaùnh giaù dieãn tieán laâm saøng vaø ñaùp öùng ñieàu trò.
Ño ñoä baõo hoaø oxy khi ñaët oáng thoâng Swan-Ganz coøn giuùp chaån ñoaùn thoâng
lieân thaát. Khi coù thuûng vaùch lieân thaát gaây thoâng tieân thaát, ñoä baõo hoaø oxy maùu töø ñoäng
maïch phoåi seõ cao voït leân so vôùi maùu töø tónh maïch chuû do maùu töø thaát phaûi leân ñoäng
maïch phoåi coù hoøa troän maùu töø thaát traùi sang.
5. ÑIEÀU TRÒ
Nguyên tắc chung:
Bên cạnh moät soá phöông phaùp ñieàu trò toång quaùt aùp duïng cho taát caû caùc tröôøng
hôïp choaùng tim, ñieàu trò seõ coù hieäu quaû nhaát khi xaùc ñònh ñöôïc vaø xöû trí nhanh choùng
nguyeân nhaân gaây choaùng tim.
Treân thöïc teá, caàn chaån ñoaùn nhanh vaø chính xaùc ñeå cöùu soáng beänh nhaân.
Choaùng tim laø tình traïng raát naëng vaø chæ coù phöông thöùc ñieàu trò trieät ñeå nguyeân nhaân
moät caùch nhanh choùng môùi giaûi quyeát ñöôïc tình traïng naøy. Nhöõng beänh nhaân ñöôïc
ñieàu trò chaäm treã coù tæ leä töû vong cao hôn nhöõng beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò sôùm.
Caùc beänh nhaân choaùng tim caàn ñöôïc theo doõi sát trong đơn vị săn sóc tích cực
tim mạch (CCU) với ñieän taâm ñoà lieân tuïc, huyeát aùp ñoäng maïch tröïc tieáp vaø löôïng nöôùc
tieåu moãi giôø.
Ba biện pháp điều trị chung: Bảo đảm thông khí, Truyền dịch, Hổ trợ tuần hoàn
bằng thuốc hoặc các biện pháp hổ trợ cơ học như: Đặt bóng đối xung động mạch chủ,
dụng cụ hổ trợ thất trái.
Biện pháp điều trị triệt để: Tái tưới máu động mạch vành bằng dụng cụ qua da
hoặc qua phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành hoặc phẫu thuật sửa chữa các biến
chứng cơ học sau NMCT cấp như: Thủng vách liên thất, Đứt cơ trụ gây hở van hai lá cấp,
Vỡ thành tự do thất trái gây tràn máu màng ngoài tim, chèn ép tim cấp.
5.1. Baûo ñaûm thoâng khí vaø ñoä baõo hoaø oxy trong maùu
Vì chöùc naêng hoâ haáp thöôøng giaûm trong choaùng tim, chuùng ta caàn baûo ñaûm
thoâng khí vaø ñoä baõo hoaø oxy trong maùu cho beänh nhaân. Beänh nhaân caàn ñöôïc thôû oxy
100% qua maët naï. Neáu coù phuø phoåi caáp ñi keøm, phaûi ñaët noäi khí quaûn vaø cho beänh
nhaân thôû maùy. Ñaûm baûo ñoä baõo hoaø oxy trong maùu ñaày ñuû seõ traùnh ñöôïc hieän töôïng
giaûm oxy maùu laøm naëng theâm tình traïng giaûm cung caáp oxy cho moâ. Nhieàu beänh nhaân
choaùng tim caàn ñöôïc thôû maùy vì giaûm thoâng khí seõ gaây ra toan hoâ haáp, laøm naëng theâm
10. 10
tình traïng toan chuyeån hoaù do giaûm töôùi maùu moâ. Toan maùu laøm chöùc naêng tim xaáu
hôn vaø laøm giaûm ñaùp öùng cuûa tim vôùi caùc thuoác trôï tim.
5.2. Truyeàn dòch
Maëc duø tình traïng giaûm theå tích khoâng phaûi laø roái loaïn chính yeáu trong choaùng
tim, beänh nhaân choaùng tim coù theå bò giaûm theå tích tuaàn hoaøn töông ñoái hay tuyeät ñoái.
Theå tích tuaàn hoaøn coù theå giaûm moät caùch tuyeät ñoái vôùi aùp löïc ñoå ñaày thaát traùi thaáp (<
8 mmHg) do nhieàu nguyeân nhaân nhö beänh nhaân coù duøng lôïi tieåu tröôùc ñoù, beänh nhaân
ít uoáng nöôùc, oùi möûa do ñau hay do taùc duïng phuï cuûa thuoác, ñoå moà hoâi nhieàu. Trong
NMCT cấp, theå tích tuaàn hoaøn cuõng coù theå giaûm moät caùch töông ñoái vôùi aùp löïc ñoå ñaày
thaát traùi bình thöôøng (8-12 mmHg) hoaëc taêng nheï so vôùi bình thöôøng (13-18 mmHg),
nhöng chöa ñaït trò soá toái öu bôûi vì ñoä chun giaõn thaát traùi giaûm khi bò NMCT cấp hay
thieáu maùu cuïc boä caáp.
Trong tröôøng hôïp khoâng coù ñieàu kieän theo doõi huyeát ñoäng xaâm laán (chaúng haïn
nhö tröôùc khi nhaäp vieän), neáu beänh nhaân coù choaùng maø khoâng coù caùc trieäu chöùng suy
tim trái cấp nhö ran aåm ôû phoåi, tónh maïch coå noåi, nhòp ngöïa phi T3, coù theå thöïc hieän
nghieäm phaùp truyeàn dòch ñeå chaån ñoaùn vaø ñieàu trò tình traïng giaûm theå tích tuaàn hoaøn.
Nghieäm phaùp truyeàn dòch ñöôïc thöïc hieän nhö sau: truyeàn nhanh 100 ml NaCl 0,9 %,
sau ñoù theâm 50 ml moãi 5 phuùt cho ñeán khi (1) huyeát aùp taâm thu khoaûng 100 mmHg;
(2) hoaëc beänh nhaân khoù thôû; (3) hoaëc xuaát hieän ran aåm ôû phoåi.
Neáu coù ñieàu kieän theo doõi huyeát ñoäng baèng phöông phaùp xaâm laán, coù theå
truyeàn nhanh dung dòch NaCl 0,9 % cho ñeán khi aùp löïc ñoå ñaày thaát traùi ñaït giaù trò toái
öu ñeå coù theå tích moãi nhaùt boùp lôùn nhaát, thöôøng laø khoaûng 18-22 mmHg trong NMCT
cấp. Ñeå bieát tôùi luùc naøo thì ñaït ñöôïc aùp löïc ñoå ñaày thaát traùi toái öu, khi truyeàn dòch
phaûi theo doõi saùt ñoä baûo hoaø oxy trong maùu ñoäng maïch (PaO2)vaø cung löôïng tim. Khi
cung löôïng tim khoâng taêng theâm ñöôïc nöõa laø ñaõ ñaït tôùi ngöôõng toái öu, neáu tieáp tuïc
truyeàn dòch chæ laøm xuaát hieän hoaëc gia taêng trieäu chöùng sung huyeát phoåi vaø giaûm ñoä
baûo hoaø oxy maø khoâng taêng theâm ñöôïc huyeát aùp nöõa.
Trong NMCT cấp thaát phaûi, duy trì tieàn taûi thaát phaûi toái öu raát quan troïng neân
phaûi truyeàn dung dòch NaCl 0,9 % ñeå laøm taêng tieàn taûi thaát phaûi vaø cung löôïng tim.
Moät soá beänh nhaân coù theå caàn ñeán vaøi lít dòch trong 1 giôø. Caàn theo doõi saùt huyeát ñoäng
hoïc vì truyeàn dòch quaù möùc cho beänh nhaân vôùi thaát phaûi daõn nhieàu coù theå laøm tieàn taûi
thaát traùi vaø cung löôïng tim giaûm hôn nöõa (do vaùch lieân thaát bò ñaåy theâm veà phía thaát
traùi vaø aùp löïc trong khoang maøng ngoaøi tim taêng cao hôn nöõa). Truyeàn dòch cho ñeán
khi aùp löïc tónh maïch trung taâm ñaït 15 mmHg. Caùc thuoác taêng co boùp cô tim caàn ñöôïc
söû duïng khi chöùc naêng thaát phaûi giaûm naëng ñeán noãi tình traïng choaùng vaãn toàn taïi cho
duø ñaõ buø ñaày ñuû dòch.
Neáu choaùng tim coù keøm thieáu maùu, caàn truyeàn hoàng caàu laéng ñeå naâng
Hemoglobin leân khoaûng 10 g/dl.
5.3. Thuoác taêng co boùp cô tim vaø vaän maïch
13. 13
ÔÛ nhöõng beänh nhaân bò NMCT cấp thaát phaûi, söï co boùp cuûa taâm nhó phaûi ñoùng
vai troø quan troïng trong tieàn taûi cuûa thaát phaûi. Do ñoù, neáu coù chæ ñònh ñaët maùy taïo
nhòp, neân ñaët maùy taïo nhòp hai buoàng tuaàn töï nhó-thaát ñeå giuùp caûi thieän cung löôïng tim
cuûa beänh nhaân.
5.6. Taùi thoâng ñoäng maïch vaønh
Taùi thoâng ñoäng maïch vaønh laø bieän phaùp ñieàu trò trieät ñeå duy nhaát laøm giaûm
ñöôïc tæ leä töû vong ôû beänh nhaân NMCT cấp bò choaùng tim.
5.6.1. Taùi töôùi maùu baèng phöông phaùp cô hoïc
Moät soá nghieân cöùu cho thaáy taùi thoâng ñoäng maïch vaønh baèng can thieäp ñoäng
maïch vaønh qua da hay phaãu thuaät baéc caàu laøm giaûm tæ leä töû vong ôû beänh nhaân NMCT
cấp coù choaùng tim. Tuy nhieân, neáu caùc phöông phaùp naøy thaát baïi, tieân löôïng vaãn raát
xaáu.
Caùc nghieân cöùu ban ñaàu cho thaáy tæ leä soáng coøn khoaûng 60-80% ôû caùc beänh
nhaân ñöôïc can thieäp ñoäng maïch vaønh qua da hay phaãu thuaät baéc caàu noái, vaø laø 0-30%
ôû caùc beänh nhaân chæ ñöôïc ñieàu trò noäi khoa. Gaàn ñaây hôn, nghieân cöùu SHOCK, moät
thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân ôû caùc beänh nhaân NMCT cấp coù choaùng tim, so saùnh
nhoùm taùi thoâng ñoäng maïch vaønh caáp cöùu (qua da hay phaãu thuaät) vôùi nhoùm ñieàu trò oån
ñònh baèng noäi khoa tröôùc sau ñoù taùi thoâng ñoäng maïch vaønh neáu coù chæ ñònh. Maëc duø tæ
leä töû vong sau 30 ngaøy ôû 2 nhoùm khoâng khaùc bieät nhau coù yù nghóa (46.7% so vôùi 56%,
p=0.11), tæ leä töû vong sau 6 thaùng vaø 1 naêm ôû nhoùm ñöôïc taùi thoâng caáp cöùu thaáp hôn
moät caùch ñaùng keå so vôùi nhoùm ñöôïc ñieàu trò oån ñònh baèng noäi khoa tröôùc (50.3% so
vôùi 63.1%, p=0.027). Phaân tích dưới nhoùm cho thaáy taùi thoâng ñoäng maïch vaønh caáp cöùu
ñaëc bieät höõu ích (giaûm tæ leä töû vong luùc 6 thaùng) ôû nhöõng beänh nhaân < 75 tuoåi, coù
NMCT cuõ, vaø ñöôïc can thieäp trong voøng 6 giôø ñaàu cuûa NMCT cấp.
Do ñoù, ôû beänh nhaân NMCT cấp coù choaùng tim, chuùng ta neân nhanh choùng ñaët
boùng ñoái xung noäi ñoäng maïch chuû, sau ñoù tieán haønh chuïp ñoäng maïch vaønh vaø taùi
thoâng ñoäng maïch vaønh caáp cöùu cho beänh nhaân, ñaëc bieät laø nhöõng ngöôøi < 75 tuoåi.
5.6.2. Thuoác tieâu sôïi huyeát
Thuoác tieâu sôïi huyeát coù hieäu quaû raát haïn cheá trong choaùng tim do NMCT cấp
vì thöôøng khoâng taùi thoâng ñöôïc ñoäng maïch vaønh thuû phaïm do aùp löïc töôùi maùu ñoäng
maïch vaønh giaûm trong beänh caûnh cung löôïng tim thaáp cuûa choaùng tim. Döõ lieäu töø caùc
nghieân cöùu cho thaáy tæ leä töû vong ôû beänh nhaân NMCT cấp coù choaùng tim ñöôïc söû duïng
thuoác tieâu sôïi huyeát khoaûng 70-80%, khoâng khaùc bieät vôùi tæ leä töû vong cuûa nhöõng
beänh nhaân chæ ñieàu trò noäi khoa ñôn thuaàn khoâng coù duøng thuoác tieâu sôïi huyeát. Tuy
nhieân, neáu khoâng coù ñieàu kieän taùi thoâng ñoäng maïch vaønh baèng phöông phaùp cô hoïc,
chuùng ta vaãn coù theå söû duïng thuoác tieâu sôïi huyeát cho beänh nhaân choaùng tim.
Thuốc tiêu sợi huyết rất hiệu quả trong điều trị choáng tim do thuyên tắc phổi lớn
hoặc do tắc nghẽn van nhân tạo do ngưng sử dụng thuốc kháng đông.
5.7. Phaãu thuaät söûa chöõa caùc bieán chöùng cô hoïc do NMCT cấp
Hôû van hai laù caáp do ñöùt cô truï vaø thuûng vaùch lieân thaát trong beänh caûnh choaùng
thaät söï laø moät tröôøng hôïp khaån caáp. Ñieàu trò duy nhaát coù hieäu quaû laø phaãu thuaät khaån
14. 14
ñeå söûa chöõa toån thöông. Caàn nhanh choùng phaãu thuaät ngay sau khi xaùc ñònh chaån
ñoaùn. Bieän phaùp ñieàu trò baèng thuoác vaø boùng ñoái xung noäi ñoäng maïch chuû chæ laø caùc
bieän phaùp taïm thôøi vaø khoâng neân laøm chaäm treã ñieàu trò phaãu thuaät.
Beänh nhaân vôõ thaønh töï do thaát traùi hieám khi soáng soùt neáu loã thuûng lôùn gaây ra
choaùng vaø cheøn eùp tim tim caáp. Phaãu thuaät khaån ñeå vaù loã thuûng laø bieän phaùp duy nhaát
coù theå cöùu soáng beänh nhaân.
7. TIEÂN LÖÔÏNG
Tieân löôïng cuûa nhöõng beänh nhaân NMCT cấp coù choaùng tim coù caûi thieän hôn keå
töø khi coù caùc bieän phaùp can thieäp taùi thoâng caáp cöùu. Tæ leä soáng coøn töø döôùi 30% ôû caùc
beänh nhaân ñieàu trò noäi khoa ñaõ taêng leân 60 – 80% ôû caùc beänh nhaân ñieàu trò taùi thoâng
thaønh coâng. Maëc duø vaäy choaùng tim vaãn coøn laø nguyeân nhaân haøng ñaàu gaây töû vong ôû
beänh nhaân NMCT cấp.
PHAÀN TÖÏ HOÏC
1. Caùc thoâng soá ñöôïc lieät keâ döôùi ñaây naèm trong nhoùm tieâu chuaån huyeát ñoäng ñeå
chaån ñoaùn choaùng tim, ngoaïi tröø :
A. Chæ soá cung löôïng tim < 2.2 L/phuùt/m2
B. Chæ soá cung löôïng tim < 1.8 L/phuùt/m2
C. Huyeát aùp taâm thu < 80 mmHg
D. AÙp löïc mao maïch phoåi > 18 mmHg
E. Khaùng löïc maïch heä thoáng > 2100 dynes-giaây x cm-5
2. Trieäu chöùng giaûm töôùi maùu moâ:
A. Da aåm, laïnh
B. Tím
C. Roái loaïn tri giaùc
D. Löôïng nöôùc tieåu < 20 ml/giôø
E. Taát caû caùc caâu treân ñeàu ñuùng
3. Nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát cuûa choaùng tim:
A. Nhoài maùu cô tim caáp thaát traùi vôùi hoaïi töû ≥ 40% khoái cô thaát traùi
B. Nhoài maùu cô tim thaát phaûi
C. Bieán chöùng thuûng vaùch lieân thaát cuûa nhoài maùu cô tim caáp
D. Heïp van ñoäng maïch chuû naëng
E. Beänh cô tim daõn nôõ
4. Choaùng tim do nhoài maùu cô tim caáp
A. Thöôøng do taéc ñoäng maïch vaønh xuoáng tröôùc traùi neáu laø nhoài maùu cô tim
laàn ñaàu
15. 15
B. Phaàn lôùn caùc beänh nhaân coù toån thöông ôû nhieàu nhaùnh ñoäng maïch vaønh
C. Dieãn tieán caøng luùc caøng naëng theo voøng xoaén beänh lyù
D. Tæ leä töû vong raát cao neáu chæ ñieàu trò noäi khoa
E. Taát caû caùc caâu treân ñeàu ñuùng
5. Theo doõi huyeát ñoäng trong choaùng tim baèng oáng thoâng Swan-Ganz giuùp:
A. Ño aùp löïc mao maïch phoåi
B. Ño cung löôïng tim
C. Ño huyeát aùp ñoäng maïch tröïc tieáp
D. Ño aùp löïc ñoäng maïch phoåi
E. A, B, D ñuùng
6. Ñieàu trò choaùng tim
A. Ñieàu trò chæ coù hieäu quaû khi giaûi quyeát trieät ñeå nguyeân nhaân gaây choaùng
tim
B. Taùi thoâng ñoäng maïch vaønh laø ñieàu trò quan troïng nhaát trong choaùng tim
do nhoài maùu cô tim caáp
C. Caàn baûo ñaûm thoâng khí vaø ñoä baõo hoøa oxy trong maùu
D. Caàn baûo ñaûm theå tích tuaàn hoaøn ñaày ñuû vaø söû duïng thuoác vaän maïch
E. Taát caû caùc caâu treân ñeàu ñuùng
7. Caùc caâu sau ñaây ñeàu ñuùng, ngoaïi tröø:
A. Dopamine coù taùc duïng tuøy theo lieàu löôïng
B. Dobutamine gaây daõn maïch do kích thích thuï theå β2
C. Norepinephrine laø thuoác gaây co maïch ngoaïi bieân raát maïnh
D. Caùc thuoác gioáng giao caûm beâta laøm taêng nhu caàu oxy cô tim
E. Thuoác öùc cheá phosphodiesterase coù hieäu quaû hôn thuoác gioáng giao caûm
beâta
8. Truyeàn dòch trong ñieàu trò choaùng tim:
A. Trong nhoài maùu cô tim caáp thaát traùi, truyeàn dung dòch muoái 0,9% ñeå ñaït
aùp löïc ñoå ñaày thaát traùi khoaûng 18-22 mmHg
B. Trong nhoài maùu cô tim caáp thaát phaûi, truyeàn dung dòch muoái 0,9% cho
ñeán khi aùp löïc tónh maïch trung taâm ñaït 15 cmH2O
C. Trong khi truyeàn dòch caàn theo doõi cung löôïng tim vaø ñoä baõo hoaø oxy
D. A, C ñuùng
E. A, B, C ñeàu ñuùng
9. Trong ñieàu trò choaùng tim, neáu beänh nhaân coù thieáu maùu caàn truyeàn maùu ñeå ñaït:
A. Hb = 8 g/dl
B. Hb = 9 g/dl
C. Hb ≥ 10 g/dl
D. Hct = 20%
E. Hct = 45%
10. Taùi thoâng ñoäng maïch vaønh trong choaùng tim do nhoài maùu cô tim caáp
16. 16
A. Baèng can thieäp ñoäng maïch vaønh qua da hay phaãu thuaät baéc caàu coù hieäu
quaû toát hôn thuoác tieâu sôïi huyeát
B. Thuoác tieâu sôïi huyeát coù hieäu quaû haïn cheá vì aùp löïc töôùi maùu ñoäng mach
vaønh giaûm trong tình traïng choaùng
C. Coù theå duøng thuoác tieâu sôïi huyeát neáu khoâng coù phöông tieän can thieäp
doäng maïch vaønh qua da hay phaãu thuaät baéc caàu
D. A, B ñuùng
E. A, B, C ñeàu ñuùng
Ñaùp AÙn: 1B, 2E, 3A, 4E, 5E, 6C, 7E, 8E, 9C, 10E
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
1. Antman EM: Acute Myocardial Infarction. Trong Heart Disease, Eugene
Braunwald (Chuû bieân), W.B. Saunders Co, aán baûn laàn 6, 2001, trang 1114-
1231.
2. Craig Timm: Cardiogenic shock. Trong Current Diagnosis & Treatment in
Cardiology, Crawford MH (Chuû bieân), Mc Graw-Hill, 2th
ed, 2003, trang 88-96.
3. Garrie JH: Acute Heart Failure Management. Trong Textbook of
Cardiovascular Medicine, Topol EJ (Chuû bieân), Lippincott Williams & Wilkins,
aán baûn laàn 2, 2002, trang 1845-1865.
4. Chatterjee K, Hutchison SJ, Chou TM. Acute Ischemic Heart Failure:
Pathophysiology and Management. Trong Heart Failure: Scientific Principles
and Clinical Practice, Poole - Wilson PA, Coluci WS, Massie BM, Chatterjee
K, Coats AJS ( Chuû bieân), Churchill Livingstone, 1997, trang 523- 566
5. Alpert JS, Ewy GA. Shock trong Manual of Cardiovascular Diagnosis and
Therapy. Lippincott Williams & Wilkins, aán baûn laàn 5, 2002 trang 90 – 100.
6. Cuculich P.S. Cardiovascular Emergencies – Washington manual Cardiology
Subspecialty Consult 2nd
Edition Lippincott William& Wilkins,2009 ,p 31-42.
