Fisiologia dell'emodinamica e monitoraggio emodinamico

1. Monitoraggio emodinamico nel
paziente con Shock settico
Dr. C. Poggioni

3. STROKE VOLUME (SV)
Volume di sangue eiettato dal ventricolo ad ogni battito
In un adulto sano circa 70 ml
CARDIAC OUTPUT (CO)
Quantità di sangue che il cuore pompa in un minuto
CO = SV x HR
In un adulto sano circa 5-5,5 lt/min
CARDIAC INDEX (CI)
Cardiac Output indicizzato per superficie corporea
CI = CO/BSA
In un adulto sano circa 3 lt/min/m2

4. STROKE VOLUME (SV)
Precarico
• Lunghezza della fibra muscolare prima della contrazione
• Nel cuore il precarico è rappresentato dal Volume del
ventricolo a fine diastole
• All’aumentare del precarico aumenta lo SV
Postcarico
• Rappresentato dallo stress della parete ventricolare (pressione
x raggio)/spessore di parete
• Nel cuore rappresenta il carico contro il quale il cuore deve
eiettare lo SV
• Aumenta all’aumentare della pressione aortica, stenosi aortica
o dilatazione del ventricolo
Contrattilità
• Inotropismo o contrattilità del muscolo cardiaco
• Varia in base all’attività del sistema nervoso autonomo
(sistema simpatico e parasimpatico)

5. PRESSIONE ARTERIOSA
MAP= DAP + 1/3 (SAP-DAP)
La pressione arteriosa è determinata dalla relazione tra
Cardiac Output (CO) e Resistenze periferiche (SVR)
MAP= CO / SVR

6. STROKE VOLUME VARIATION (SVV)
(SVV) dynamically monitor(s) the change in stroke volume after a
maneuver (mechanical ventilation) that increases or decreases venous
return (preload) and challenges the patients’ Frank-Starling curve”
Il paziente deve essere ventilato
meccanicamente

7. FLUID CHALLENGE TEST
Modifica del Cardiac Output a
seguito di bolo di fluidi
(aumento del precarico)
Bolo di Sol. Fisiologica
O
Passive Leg raising

8. • Ogni molecola di emoglobina può legare 4 molecole di O2
• La SO2 è la percentuale di siti di legame dell’emoglobina occupata
da molecole di O2
• La PO2 rappresenta la pressione dell’ossigeno disciolto nel sangue
• La SO2 dipende dalla PO2 in relazione alla curva di dissociazione
dell’emoglobina
Quanto Ossigeno è disciolto nel sangue allora?
CaO2 = [Hb] x 1.36 x SaO2 + PaO2 x 0.003
CvO2 = [Hb] x 1.36 x SvO2 + PvO2 x 0.003
Contenuto di Ossigeno per 100 ml di sangue (CaO2 o CvO2)
TRASPORTO DI OSSIGENO

9. OXIGEN DELIVERY (DO2) Quantità di Ossigeno trasportato in 1 minuto
DO2 = CaO2 x CO = [Hb] x 1.36 x SaO2 x CO
Ma allora Quanto Ossigeno è trasportato dal sangue?
… e Quanto Ossigeno è consumato dalle cellule?
ESTRAZIONE DI OSSIGENO (V'O2) Quantità di Ossigeno estratta dai tessuti in 1 minuto
V'O2= (CaO2 x CO) –(CvO2 x CO) = (CaO2 –CvO2) x CO
ed in percentuale quanto ossigeno viene estratto dai tessuti rispetto al totale trasportato?
QUOZIENTE DI ESTRAZIONE DI OSSIGENO (O2ER) Rapporto tra O2 trasportato ed O2 estratto dai
tessuti
O2ER=V'O2/DO2

10. Perfusione ed Utilizzo di O2
ScvO2
Abitualmente il VO2 è indipendente dal DO2.
Aumenta l’estrazione di O2 quando il DO2 diminuisce
Al di sotto di quello che viene chiamato DO2 critico,
l’incremento compensatorio dell’estrazione di O2 si esaurisce
Le diminuzioni della ScvO2 rappresenta un indice di stress metabolico
la richiesta di O2 dell’organismo non è completamente soddisfatta dal DO2
Un aumento della ScvO2 può rappresentare l’incapacità dei tessuti di
utilizzare l’Ossigeno o una severa ipoperfusione tissutale
ScvO2 < 70 % 0 > 90 %
AUMENTO DELLA MORTALITA’

11. Perfusione ed Utilizzo di O2
Lattati
LATTATO ≠ METABOLISMO ANAEROBIO
Indica grado di attivazione della risposta allo Stress e correla con la gravità della malattia

12. Perfusione ed Utilizzo di O2
Lattati
Una concentrazione di lattato elevati nei pazienti con sepsi è un marker di
gravità della malattia e non la conseguenza del metabolismo anaerobico.
Aumentare l'apporto di ossigeno per il trattamento di un debito di
ossigeno inesistente può essere dannoso. La Clearance del lattato, non
dovrebbe essere utilizzata come obiettivo di rianimazione in pazienti con
sepsi.

13. SHOCK SETTICO
• Rendersi consapevoli dell’elevato grado della nostra
INAPPROPRIATEZZA TERAPEUTICA
• Essere consapevoli della pericolosità dei FLUIDI
• Stabilire come obiettivo la PERFUSIONE
• Eliminare «falsi miti»
• Ottimizzare la terapia sul quadro EMODINAMICO

14. Unico obiettivo nel trattamento del pz. con
«instabilità emodinamica» è la
Perfusione!
PERFUSIONE
D’ORGANO
MAP DO2

15. MAP Mantenere una MAP a Target
aumenta la sopravvivenza e riduce
il rischio di sviluppare insufficienza
renale e Multi-organo

16. Perché non ritardare la Noradrenalina
in un paziente con MAP inadeguata
• Non è detto che sia ipovolemico
• La Noradrenalina aumenta il precarico
• La durata del tempo con MAP inadeguata
aumenta insufficienza renale
• Ipotensione inadeguata per lungo tempo
rende lo shock refrattario
• Non tutti i pazienti con Shock sono Fulid
Responder
MAP

18. ATTENZIONE però…
Pressione Media non significa
PERFUSIONE
PERFUSIONE
D’ORGANO
MAP DO2

19. COME OTTIMIZZARE IL DO2?
DO2 = CaO2 x CO = [Hb] x 1.36 x SaO2 x CO
Emoderivati
O2
NIV
Ventilazione
invasiva
Guida
Emodinamica

20. …. E come migliorare l’Emodinamica?
Fluidi SI
O
Fluidi NO?

21. Vena cava piccola che collassa = Liquidi
… e se avesse basse resistenze periferiche?
… e se inspirasse violentemente?
… e se non fosse Fluid Responder?
La sola valutazione della
vena cava (o della PVC) non è
sufficiente per guidare
l’infusione di liquidi!!
Può diventarlo se associata ad
ecocardiografia ed attenta valutazione
dell’interstizio polmonare

22. Ecocardiografia

24. Non devo più domandarmi se il
paziente è VUOTO o è PIENO
Ma se in quel paziente IPOPERFUSO
la somministrazione di liquidi
migliora il suo Cardiac Output

25. Fluid Responsivness
non significa che il
paziente ha bisogno
di Liquidi!
I liquidi possono essere
dannosi peggiorare la
prognosi!

26. Monitoraggio Output Cardiaco

27. Misurazione in continuo del flusso aortico (SV)
Possibilità di eseguire Fluid Challenge Test
Possibilità di derivare altre informazioni (CO, DO2)

30. PERFUSIONE
D’ORGANO
MAP DO2
Espansione volemica (?)
Amine precoci
DO2 = [Hb] x 1.36 x SaO2 x CO

31. Bundle della sepsi a 3 – 6 h
• Misurare livello dei lattati
• Ottenere le emocolture
• Antibioticoterapia empirica ad ampio spettro
• Fluidoterapia 30ml/kg in 3h se shock (basse evidenze) o lattati > 4mmol/L
• Ulteriori liquidi valutando status emodinamico (prediligere metodi dinamici quali PLR,
fluid challenge, SVV, PVV etc..)
• Somministrare vasopressori se permane ipotensione dopo fluidoterapia (MAP ≥65mmHg )
• Se (MAP < 65 mm Hg) o prima determinazione dei lattati ≥4 mmol/L, rivaluta lo stato
volemico e la perfusione tissutale (EO, TR, US, test dinamici della fluid responsiveness,
PVC)
• Rivaluta lattati per determinare trend (clearance dei lattati)

32. MAP
MAP < 65 mmHg MAP> 65 mmHg
Bolo SF 30 ml/kg
MAP < 65 mmHg
Inizia
Noradrenalina
0,02-0,2
ug/kg/min
Valuta stato volemico con
Valutazione ecografica
integrata e/o
NICOM (PLR)
Se ipovolemia
Bolo SF 30 ml/kg
MAP < 65 mmHg
steroidi? Aumento
Noradrenalina
Se CI < 2,5 e
PLR negativo
Dobutamiuna
ScvO2/Lac/danno organo
ScvO2 < 70%
Clearence Lac < 10%
Danno organo
ScvO2 > 70%
Clearence Lac > 10%
Non Danno organo
SaO2
< 95%
Aumento O2/PEEP
Hb < 8 mg/dl
Emotrasfusione
Cardiac index
< 2,5
PLR
SV > 10% SV < 10%
Liquidi Dobutamina

33. GRAZIE PER
L’ATTENZIONE