Renzo Pretagostini 39° Corso Nazionale TPM Imola, 12-15 aprile 2016

1. DONOR EXTENDED CRITERIA:
OLTRE LO STANDARD
Renzo Pretagostini
Sapienza Università di Roma
39° CORSO ALLA DONAZIONE PER COORDINATORI
ALLA DONAZIONE E AL PRELIEVO
DI ORGANI E TESSUTI
Hotel Molino Rosso, Imola

2. Situazione attuale
9070
3326

3. RISORSA RARA
DONO A TUTTI
Da ricordare

4. L’età non è una controindicazione
55 ANNI RARAMENTE IDONEO
L’ETA’ NON E’ UNA CONTROINDICAZIONE
Massima attenzione alla possibile
riduzione di funzione dell’organo,
della sopravvivenza del trapianto e
del paziente

5. 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Accertamenti di Morte 54.00 55.00 56.00 57.00 57.00 59.00 59.00 60.00 62.00 61.00 62.00 63.00 63.00 62.00
Donatori 53.00 54.00 56.00 56.00 57.00 58.00 58.00 60.00 62.00 60.00 62.00 64.00 63.00 62.50
Donatori Effettivi 53.00 54.00 55.00 56.00 57.00 57.50 58.00 59.00 61.00 60.00 62.00 63.00 63.00 61.00
Donatori Utilizzati 52.0 53.0 54.0 55.0 56.0 56.0 56.0 58.0 60.0 59.0 61.0 62.0 62.0 60.0
Decessi con lesione cerebrale 68.00 69.00 69.00 70.00 70.00 70.00 70.00 70.00 71.00
53.00
54.00
55.00
56.00
57.00 57.50 58.00
59.00
61.00
60.00
62.00
63.00 63.00
61.00
45.00
50.00
55.00
60.00
65.00
70.00
75.00
Mediana età dei donatori
Accertamenti di Morte Donatori Donatori Effettivi Donatori Utilizzati Decessi con lesione cerebrale
Per gentile concessione del CNT
Incremento dell’età dei donatori

6. 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Accertamenti di Morte 50.62 51.53 52.58 53.21 54.39 54.97 55.89 56.47 58.23 57.74 58.78 58.88 59.66 59.50
Donatori 49.56 50.66 52.13 52.93 54.23 53.90 55.36 55.95 58.20 57.34 59.06 59.07 59.32 59.90
Donatori Effettivi 49.35 50.71 51.92 52.73 54.07 53.41 54.71 55.23 57.35 56.60 58.39 58.64 58.68 59.20
Donatori Utilizzati 48.0 49.2 50.7 51.8 53.1 52.2 53.2 54.0 56.3 55.7 57.7 57.7 57.8 58.5
Decessi con lesione cerebrale 63.00 64.23 64.29 64.92 64.82 65.42 65.53 65.46 65.70
49.56
50.66
52.13
52.93
54.23 53.90
55.36
55.95
58.20
57.34
59.06 59.07 59.32
59.90
49.35
50.71
51.92
52.73
54.07
53.41
54.71 55.23
57.35
56.60
58.39 58.64 58.6859.20
45.00
50.00
55.00
60.00
65.00
70.00
Media età dei donatori
Accertamenti di Morte Donatori Donatori Effettivi Donatori Utilizzati Decessi con lesione cerebrale
Per gentile concessione del CNT
Incremento dell’età dei donatori

7. Caratteristiche dei donatori
Giovane
Trauma cranico
puro
Breve degenza
i n ICU
Truma cranico
puro
Accidente
vascolare
cerebrale
Lunga degenza
in ICU
Età > 60 anni
Comorbitità
Ottimale Subottimale

8. Problematiche del donatore subottimale
•Difficoltà di matching donatore ricevente
•Attenta valutazione del donatore
•Attenta valutazione del ricevente
•Bilanciamento rischio-beneficio
•Vantaggi-Svantaggi di altre terapie sostitutive

9. Donatori SUBOTTIMALI
RENE
•Età > 60-65 aa.
•Età < 60 aa. con
2 o più
comorbidità
REGATO
•Età > 60 aa.
•Na > 160 mEq/L
•> 7di /gg. in ICU
•Steatosi > 30%
•Traumi
•>>γGT
•HCV + e/o HBV+
CUORE
•Età > 50 aa.
•Arresto cardiaco
•Cardiopatia
POLMONE
•Età > 50 aa.
•PaO2 < 300
•Traumi/Fumo
•> di 7 gg in ICU

10. 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Media 46.3 46.7 48.7 49.3 50.6 49.4 50.3 51.1 53.5 53.4 54.9 54.3 54.3 55.5
Mediana 50.0 50.0 52.0 53.0 53.0 53.0 53.0 55.0 56.0 55.0 58.0 57.0 57.0 57.0
46.346.7
48.7 49.3
50.6 49.4 50.3 51.1
53.5 53.4
54.9 54.3 54.355.5
50.050.0
52.0 53.0 53.0 53.0 53.0
55.0 56.0 55.0
58.0 57.0 57.057.0
0
10
20
30
40
50
60
70
Utilizzati (Rene)
Superamento dei limiti legati all’età
Per gentile concessione del CNT

11. 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Media 47.1 48.5 49.7 51.2 52.7 51.7 52.6 53.7 56.0 55.3 57.6 57.5 57.8 58.5
Mediana 51 52 53 54 56 55 55 57 60 58 61 62 62 60
47.148.5
49.7
51.2
52.7 51.7 52.6 53.7
56.0 55.3
57.6 57.5 57.858.5
51 52 53 54
56 55 55
57
60
58
61 62 62 60
0
10
20
30
40
50
60
70
Utilizzati (Fegato)
Superamento dei limiti legati all’età
Per gentile concessione del CNT

12. 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Media 33.6 34.5 35.4 35.1 37.2 34.8 36.3 37.4 38.2 37.9 37.3 39.2 37.8 40.4
Mediana 33 35 35 36 39 34 37 40 41 41 40 42 42 44
33.6
34.5
35.4 35.1
37.2
34.8
36.3
37.4 38.2 37.9 37.3
39.2
37.8
40.4
33 35 35 36
39
34
37
40
41 41
40
42 42
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Utilizzati (Cuore)
Mancato superamento dei limiti legati all’età
Per gentile concessione del CNT

13. 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Media 27.7 29.9 28.7 28.0 30.4 30.3 29.1 28.1 31.9 29.8 31.3 33.2 29.6 28.7
Mediana 25.5 27.5 28.0 26.0 29.0 29.0 28.0 25.0 33.0 29.0 30.5 35.0 30.0 26.0
27.7
29.9
28.7 28.0
30.4 30.3
29.1
28.1
31.9
29.8
31.3
33.2
29.6
28.7
25.5
27.5 28.0
26.0
29.0 29.0
28.0
25.0
33.0
29.0
30.5
35.0
30.0
26.0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Utilizzati (Pancreas)
Mancato superamento dei limiti legati all’età
Per gentile concessione del CNT

14. 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Media 34.4 34.3 36.3 34.2 36.0 39.0 36.9 35.3 41.4 41.0 38.4 41.2 42.0 42.9
Mediana 35.0 36.0 38.0 34.0 39.0 41.5 38.0 37.0 45.0 44.0 39.0 43.0 47.0 46.0
34.4 34.3
36.3
34.2
36.0
39.0
36.9
35.3
41.4 41.0
38.4
41.2 42.042.9
35.0 36.0
38.0
34.0
39.0
41.5
38.0
37.0
45.0
44.0
39.0
43.0
47.0
46.0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Utilizzati (Polmone)
Per gentile concessione del CNT
Mancato superamento dei limiti legati all’età

15. Donor extended criteria: COME
Migliorare il procurement
Utilizzo dei donatori subottimali
Nuove politiche di allocazione
Applicazione di indici di rischio
Donatori a cuore fermo
Apparecchiature di perfusione
Rigenerazione degli organi
Incremento del Trapianto da Vivente

16. Migliorare il procurement
Anno 2015: 1374 Anno 2015: 22,6

17. Donor extended criteria: COME
Utilizzo dei donatori subottimali
Nuove politiche di allocazione
Applicazione di indici di rischio
Donatori a cuore fermo
Apparecchiature di perfusione
Rigenerazione degli organi
Incremento del Trapianto da Vivente

18. Gli sforzi della trapiantologia
•Utilizzo di organi sub-ottimali
•Trapianto di rene doppio
•Split Liver nel ricevente pediatrico
•Split Liver nel ricevente adulto

19. Nuove politiche di allocazione
Old for old
Sopravvivenza migliore rispetto alla dialisi
BIOPSIA RENALE
Rene trapiantato in singolo o in doppio o non utilizzato.
Attualmente si cerca di integrare il referto bioptico con
parametri funzionali e morfologici macroscopici
Old for all?
Organi offerti anche a riceventi più giovani considerando
una tolleranza di fasce di età, per esempio ± 15-20 anni.

20. Biopsia renale
Parametri Score
Glomerulosclerosi 0-3
Atrofia tubulare 0-3
Fibrosi interstiziale 0-3
Compromissione arteriolare 0-3
Grado lesione Danno
0 Nesuna lesione
1 < 20% o lieve ispessimento parete vasale
2 20-50% o moderato ispessimento della parete vasale
3 > 50% o severo ispessimento o occlusione del lume
Score 0-4 trapianto di rene singolo
Score 5-6 trapianto di rene doppio
> 7 non utilizzabile

21. DONAZIONE A CUORE FERMO (NHBD)
SI
PROBLEMATICHE
 Legislative
 Organizzative
 Logistiche
Tempi di accertamento
morte per AC
 Italia 20’
 Maastricht 10’
 Society Critical Care
Medicine 2’ - 5’

22. CARATTERISTICHE NHBD
 Deceduti all’arrivo in ospedale
 Pazienti rianimati senza successo
 Arresto cardiaco atteso
 Arreso cardiaco in donatore durante
accertamento morte cerebrale
 Arresto cardiaco non atteso in corso di terapia intensiva
 Arresto cardiaco in corso di ECMO
Classi di Maastricht
Controlled
Uncontrolled

23. Apparecchiature per la perfusione e
la rigenerazione degli organi
Rene
Fegato
Pancreas
Polmone
Cuore

24. Marcatori biochimici
Glutathion S-transferase <200 IU/L/100g di massa renale
LDH < = < DGF
N-acetil-β-D glucosaminidasi < = < DGF
Heart-type fatty acid binding
protein > = >> DGF; >sopravvivenza 1 a.
Applicazioni attuali
Flusso di perfusione 25mL/100g
GTS < 200 IU/100g
Temperatura di superficie > 14°c
Indice di resistenza <
Pressione di perfusione 30-40 mm Hg
Macchina di perfusione nel rene
Donatori a cuore fermo
Donatori degli extended criteria

25. Trapianto di rene da donatore vivente
• Politiche di incremento della donazione
• AB0 incompatibile
• Desensibilizzazione in ricevente iperimmune
• Cross-over

26. Living Kidney Transplant P.M.P.
Year 2012

27. Attività di trapianto*
*Per l’ultima annualità il dato è in proiezione
130 121 134 142
111 103 104
129 142
181 197 182
214
237
4 5
8 3
5 5 8
8
10
10
17
10
13
14
0
50
100
150
200
250
300
adulto pediatrico

28. RENE vivente 2001 - 2013
Sistema Informativo Trapianti
RENE vivente 2001 – 2014
 Sopravvivenza organo: 96,9 %
(sopravvivenza 1 anno)
 Sopravvivenza paziente : 99,0 %
(sopravvivenza 1 anno)
Sopravvivenza – Organo/Paziente
Per gentile concessione del CNT

29. Living Liver Transplant P.M.P.
Year 2012
Newsletter Transplant Vol. 18 N°1 – Sept. 2013

30. 30
34
29
20
28
32
28
17
12 11 10 8 8
2
0
2
0
0
1
0
2
2 2 5 7
13
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013*
pediatrico
adulto
Attività adulto/ pediatrica
Attività di trapianto
Tx pediatrici 11.9% del totale
FEGATO vivente 2001 – 2013*
11,9%
Per gentile concessione del CNT

31. FEGATO vivente 2001 - 2013
Relazione donatore - ricevente
86,5
%
13,5
%
Consanguineo
Non consanguineo
Per gentile concessione del CNT

32. Sopravvivenza – Organo/Paziente
 Sopravvivenza organo: 80.0 %
(sopravvivenza 1 anno)
 Sopravvivenza paziente : 80.0%
(sopravvivenza 1 anno)
FEGATO vivente 2001 – 2012*
* http://www.trapianti.salute.gov.it/cnt/cnt.jsp
Per gentile concessione del CNT

33. Coppie incompatibili
Desensibilizzazione Cross over

37.  Non esprimete giudizi personali sull’idoneità
del donatore
 Non valutate la funzionalità di un organo
 Ricordate l’importanza del matching donatore-
ricevente
 Continuate a offrire gli organi in assenza di
una controindicazione assoluta
Take home messages

38. ABBIATE UNA VISIONE SISTEMICA
DEL PROCESSO
DONAZIONE-PRELIEVO-TRAPIANTO
 IL TRAPIANTO E’ VITA
 IL TRAPIANTO E’ QUALITA’ DI VITA
 NON SPETTA A VOI DEL PROCURAMENT STABILIRE SE
TRAPIANTARE
 SPETTA A VOI OFFRIRE QUESTA POSSIBILITA’
Take home messages

41. Trapianti di rene eseguiti dal 2002 al 2014
1195
153
1200
175
1345
222
1285
225
1223
230
1178
234
1131
210
1161
279
1060
265
1064
302
1081
322
974
360
1077
362
17
39
13
35
23
77
13
70
18
98
18
77
25
87
19
111
20
106
10
98
14
93
13
83
10
83
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
RENE RENE DOPPIO
Per gentile concessione del CNT

42. 576
158
596
183
665
235
620
282
624
320
625
281
581
294
590
369
536
352
570
353
508
370
474
417
539
437
80 78
94
123 117 110
90 76
80 67
81
2
76
57
0
100
200
300
400
500
600
700
800
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
FEGATO SPLIT
Trapianti di fegato eseguiti dal 2002 al 2014
Per gentile concessione del CNT

43. 308
2
313
1
344
3
338
1
332
5
302
3
316
4
336
13
262
3
272
1
225 211
3
219
3
0
50
100
150
200
250
300
350
400
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
00-65
65->
Trapianti di cuore eseguiti dal 2002 al 2014
Per gentile concessione del CNT

44. 29 35 40 34
2
23
41
30
1
38
4
37 31 34
2
33
5
31
2
28
29
1
41 57
67
67
1
61
67 66 87
1
75
96
3
92
0
20
40
60
80
100
120
140
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2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
POLMONE POLMONE DOPPIO
Trapianti di polmone eseguiti dal 2002 al 2014
Per gentile concessione del CNT

45. Nuove politiche di allocazione
Old for old
Sopravvivenza migliore rispetto alla dialisi
ECD programme (dal 2005)
Donatori > 60 anni o 50 anni con 2 comorbidità
40% dei reni recuperati non trapiantati per
referto bioptico o parametri della macchina di
perfusione
Kidney donor profile index (KDR KDPI)
Misurazione numerica della qualità del donatore
espressa in percentili. Se > 85% offerto su area
vasta.
Eurotransplant senior programme (ESP)
Donatori > 65 anni.
Lista locale riceventi > 65 anni
Sopravvivenza simile a quella ottenuta con
donatori più giovani (ESP=ETKAS)
dal 2005
dal 2014
dal 1999