Tần số tim mục tiêu còn bỏ ngỏ trong HCMVM - THS Cầm

1. Tần số tim:
Mục tiêu còn bỏ ngỏ trong
Hội chứng mạch vành mạn
THS.BS Trần Ngọc Cầm – Viện Tim Mạch Quốc Gia

2. Mục tiêu điều trị HCMVM
Cải thiện
triệu chứng,
nâng cao
chất lượng sống
Giảm gánh nặng
tưới máu cơ tim
…
Cải thiện
tiên lượng,
phòng ngừa
biến cố TM,
kéo dài tuổi thọ
Giám tiến triển
và làm ổn định
mảng xơ vữa
…
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes European Heart Journal (2019) – doi:10.1093/eurheartj/ehz425

3. Nứt vỡ mảng
xơ vữa
+Cục máu đông
Sự ổn định
của mảng
xơ vữa
Thiếu máu
cơ tim cục bộ
Bệnh mạch
vành
Xơ vữa động mạch
Yếu tố
nguy cơ
Suy tim
GĐ cuối
Suy tim
Dãn và
“Tái cấu trúc”
Giảm co bóp
Nhồi máu cơ tim
Tăng tần số tim
Phì dại cơ tim
Tiêu thụ oxy
Thời gian tâm trương
Tưới máu mạch vành
Stress oxi hóa
RL chức năng nội mô
Xơ cứng động mạch
Microalbumin niệu
Tachycardiamyopathy
Nhu cầu oxy
Ventricular efficiency
Ventricular relaxation
Journal of Cardiology, Volume 62, Issue 3, September 2013, Pages 183-187; https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2013.02.018

4. Ho JE et al. Am J Cardiol 2010;105:905–911
Giá trị của tần số tim lúc nghỉ trong HCMVM
TNT trial: 9,580 pts, mean FU: 4.9 years

5. Nghiên cứu CASS: n=24 913, T > 15năm
Mối liên quan giữa tần số tim và
tỷ lệ tử vong trong bệnh mạch vành
Diaz et al. Eur Heart J. 2005;26:867-74

6. It is recommended …..
to limit the heart rate
to 55 to 60 beats
per minute at rest.
ACC/AHA Guideline for
the Diagnosis and Management of Patients
with Stable Ischemic Heart Disease.
JACC Vol. 60, N. 24, 2012
… to limit the heart rate to 55 - 60 b.p.m.
European Heart Journal (2019) 00,1-71 doi:10.1093/eurheartj/ehz425
Tuy nhiên việc kiểm soát tần số tim trên bệnh nhân cần
được cá thể hoá dựa trên cơ địa của bệnh nhân, các
bệnh đồng mắc
Tần số tim mục tiêu lúc nghỉ HCMVMT

7. European Heart Journal, Volume 40, Issue 18, 7 May 2019, Pages 1399 -1407,
50%BN có tần số tim ≥70nhịp/phút
Các β-blockers sử dụng (%):
Bisoprolol (35.6%)
Metoprolol (27.2%)
Carvedilol (12.6%)
Atenolol (12.3%)
Nebivolol (6.5%)
CLARIFY Registry, n = 32,378 bệnh nhân HCMVM, 45 quốc gia, 5 năm, 75% BN được sử dụng chẹn beta
Thực trạng của kiểm soát TẦN SỐ TIM

8. *The benefits of BB restricted to one year following MI
Lợi ích của Chẹn Beta chỉ giới hạn trong năm đầu sau NMCT cấp

9. REACH registry: beta blockers in angina without previous MI 2014 Meta-analysis on 26,793 CAD patients
Nghiên cứu sổ bộ: Không thấy lợi ích chẹn beta ở BN không có NMCT

10. Tỷ lệ mới mắc của các biến cố tim mạch nghiêm trọng (tử vong chung,
NMCT tái phát, nhập viện do suy tim) ở bệnh nhân EF bảo tồn (A) và EF giảm (B)
có/không sử dụng thuốc chẹn beta
Ozasa, The American Journal of Cardiology, 2010, 106: 1225-1233
Hiệu quả của chẹn Beta ở BN NMCT trong kỷ nguyên tái tưới máu

11. Đối tượng nào nên sử dụng chẹn beta lâu dài sau NMCT
Park CS et al. Circulation: Cardiovascular Interventions; 2021, Volume: 14, Issue: 4, DOI: (10.1161/CIRCINTERVENTIONS.120.010159)
Conclusions:
Use of β-blockers at 1-year
follow-up after acute MI was
associated with improved
outcomes in patients with an
LVEF<50% at 1 year but not in
those with an LVEF>50% at 1
year. This study provides
valuable information about
differential responsiveness to
β-blockers according to 1-year
LVEF and might suggest the
proper duration of β-blockers
after acute MI.
KAMIR-NIH Registry:

12. Lợi ích khi điều trị dài hạn BB trên BN sau NMCT không có suy tim được
tối ưu hóa điều trị trong kỷ nguyên tái tưới máu???
European Heart Journal, Volume 42, Issue 9, 1 March 2021, Pages 907–914, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa1058
Danish-nationwide cohort study:

13. SWEDEHEART: liên quan giữa liều BB và kết cục tim mạch sau NMCT
European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care (2021) 10, 372–379 doi:10.1093/ehjacc/zuaa002
p=0.18
p=0.09

14. Target dose
• Metoprolol 200 mg/ngày
• Carvedilol 50 mg/ngày
• Propranolol 180 mg/ngày
• Timolol 20 mg/ngày
• Bisoprolol 10 mg/ngày
• Atenolol 100 mg/ngày
Goldberger JJ et al. J Am Coll Cardio 2015;66:1431-41
Liên quan giữa liều chẹn beta và tử vong

15. Mục tiêu điều trị HCMVM
Cải thiện
triệu chứng, nâng cao
chất lượng sống
Cải thiện
tiên lượng, phòng
ngừa biến cố TM,
kéo dài tuổi thọ
Khả thi hơn
Dễ đạt được hơn
BN cảm nhận trực tiếp hơn

16. 1.Weeda ER, et al. Annals of Pharmacotherapy 2016, 50(6): 475 –485
2. DiFrancesco D, Camm JA (2004). Drugs.;64:1757-1765.
IVABRADINE TÁC ĐỘNG ĐỘC LẬP VỚI CHẸN BETA GIAO CẢM
Ivabradine kéo dài quá trình khử cực tâm trương không ảnh
hưởng tới thời gian tâm thu
 Giảm tần số tim chuyênbiệtvớiđộdungnạp cao

17. Objectives: Ivabradine is a selective heart rate-lowering agent that acts by inhibiting the pacemaker current If in
sinoatrial node cells. Patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction are at high risk of death and
cardiac events, and the BEAUTIFUL study was designed to evaluate the effects of ivabradine on outcome in such
patients receiving optimal medical therapy. This report describes the study population at baseline
Methods: BEAUTIFUL is an international, multicentre, randomized, double-blind trial to compare ivabradine with
placebo in reducing mortality and cardiovascular events in patients with stable coronary artery disease and left
ventricular systolic dysfunction (ejection fraction <40%).
Beautiful Study Group. The BEAUTIFUL study: randomized trial of ivabradine in patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction - baseline characteristics of the study population. Cardiology.
2008;110(4):271-82.

18. Composite of hospitalization for myocardial infarction or unstable angina
Beautiful Study Group. The BEAUTIFUL study: randomized trial of ivabradine in patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction - baseline characteristics of the study population. Cardiology.
2008;110(4):271-82.

19. Beautiful Study Group. The BEAUTIFUL study: randomized trial of ivabradine in patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction - baseline characteristics of the study population. Cardiology.
2008;110(4):271-82.

20. Beautiful Study Group. The BEAUTIFUL study: randomized trial of ivabradine in patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction - baseline characteristics of the study population. Cardiology.
2008;110(4):271-82.

22. Collateral
flow
index,
CFI
(no
unit)
0.1
0.0
0.3
0.2
0.4
Baseline Followup
Placebo
Baseline Followup
Ivabradine
p=0.12 p=0.046
Ivabradine cải thiện và xuất hiện tuần hoàn bàng hệ
Gloekler S et al. Heart2014:100(2)-160-6
• 46patients with stable CAD,
• FU of 6months
• Invasive determination of collateral flow index during balloon occlusion

23. Hiệu quả hiệp đồng khi kết hợp 2 nhóm thuốc khác cơ chế
ᵦ-Blockers Ivabradine
Giảm nhịp tim
Giảm co bóp tim Có Không
Hạ huyết áp Có Không
Ảnh hưởng tới
dẫn truyền,huyết
động
Có Không
Bảo tồn dãn
vành khi gắng
sức
Không Có
Co thắt phế
quản
Có Không
.
Giảm nhịp tim
Thể tích nhát bóp
Cung lượng tim
Tác dung phụ
=
=

24. Phối hợp sớm cho hiệu quả chống đau thắt ngực tốt hơn
so với tăng liều chẹn Beta
Thiết kế nghiên cứu: ngẫu nhiên, nhãn mở, đa trung tâm, đời thực, 1104 BN ĐTN ổn định CCS II-III, điều trị ổn định với chẹn beta
liều chưa tối ưu, so sánh kết hợp Ivabradine với chẹn beta và tăng liều chẹn beta.
Kết quả: Sau 4 tháng theo dõi, nhóm kết hợp thuốc sớm giảm tần số tim nhiều hơn, mức độ đau ngực ít hơn có ý nghĩa thống kê
CONTROL-2 Study). Maria Glezer, Yuri Karpov. Advances in Therapy March 2018, Volume 35, Issue 3, pp 341–352
60
50
40
30
20
10
0
Baseline V1 V2 V3 V4 (4M)
Bệnh nhân KHÔNG còn
đau thắt ngực,
(%)
0
5,5
18,2
38,4
*
50,6
*
3,5
13,2
25,6
34,2
Ivabradine
+ β-blockers
Tăng liều
+ β-blockers
CONTROL – 2 study
Click to add text

25. Phối hợp sớm giảm thiểu tác dụng phụ nhiều hơn
so với tăng liều chẹn Beta
CONTROL-2 Study. Maria Glezer, Yuri Karpov. Advances in Therapy March 2018, Volume 35, Issue 3, pp 341–352
P=0.001 P=0.009
18.4
1.3
0.1
1.3
0
0.7
0.4
%
Bệnh
nhân
xảy
ra
biến
cố
5.7
9.4
P<0.001
0.9
Hạ huyết áp
Tác dụng phụ Mệt mỏi Khó thở Hạ nhịp
p<0.001
P= NS
CONTROL – 2 study

26. 29 patients CCS I-II and moderate LV systolic dysfunction 2-month treatment
Test đi bộ 6 phút
Data on File, E.N. Amosova, 2008
Phối hợp sớm Ivabradine với chẹn beta
tăng khả năng gắng sức cho bệnh nhân

27. REDUCTION Study: Hiệu quả đơn trị của Ivabradine
Koster R, Kaehler J, Meinertz T, for the REDUCTION Study Group. Am Heart J 2009;158:e51-e57
Cardiovascular therapy before
Procoralan
ASS 82%
Statin 66%
ACEI 53%
ARA 19%
β-blocker 54%*
LA nitrates 25%
CCB 25%
* During the Procoralan therapy, 6.9% patients were
treated concomitantly using a B-blocker.

28. REDUCTION Study: Hiệu quả đơn trị của Ivabradine
Số cơn đau ngực
0.4
0
2
3
1
Baseline After 4 months
- 80
%
P<0.0001
2.4
Koster R, Kaehler J, Meinertz T, for the REDUCTION Study Group. Am Heart J 2009;158:e51-e57
Efficacy was graded by physicians as being “excellent/very good” for 97% of the patients
Multicenter, prospective, open study in 4 954 angina patients in germany; 4 months follow up
60
70
80
90
100
Baseline 1 month 4 months
Starting
Ivabradine 2.5mg –
5mg bid
Ivabradine
2.5mg- 5mg –
7.5mg bid
83 ck/p
70 ck/p
73 ck/p

29. Ivabradine là thuốc NÊN được sử dụng cho bệnh nhân
Hội chứng mạch vành mạn tính
European Heart Journal (2019) 00,1-71 doi:10.1093/eurheartj/ehz425

30. Năm 2019 Ivabradine được ESC khuyến cáo mức IIa trên bệnh nhân nhịp nhanh xoang không
thích hợp và mức IIb trên bệnh nhân nhịp nhanh nhĩ đơn ổ

31. KẾT LUẬN
 Ivabradine là lựa chọn tối ưu để Phối hợp hoặc thay thế sớm chẹn
beta trên BN có tần số tim cao để đạt mục tiêu từ 55 - 60 nhịp/ph giúp kiểm
soát hiệu quả triệu chứng đau thắt ngực với khả năng dung nạp tốt hơn
 Thuốc chẹn beta thường được lựa chọn nhưng khó đạt tần số tim đích như
khuyến cáo vì các tác dụng phụ không mong muốn cũng như không có lợi về
mặt tiên lượng ( trừ khi BN có kèm suy tim EF giảm hoặc NMCT cấp trong năm
đầu tiên)
 Tần số tim nhanh là yếu tố tiên lượng xấu ở BN HCMVM nhưng thường
không được chú ý hoặc không đạt tần số tim mục tiêu

32. THANK YOU!