Chẩn đoán và điều trị suy tim cập nhật

1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
SUY TIM
Ths BSNT. Trần Ngọc Cầm
Bộ môn Nội, Trường ĐHYD- ĐHQGHN

2. ĐỊNH NGHĨA
 Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim
không đủ đáp ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt oxy
trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân
 Là hội chứng lâm sàng thường gặp, do bất cứ rối loạn
nào về cấu trúc, và chức năng của tim làm suy yếu khả
năng đổ đầy thất hoặc tống đủ máu đi nuôi cơ thể

4. Suy tim sẽ lµm “mÊt” dÇn c¸c ho¹t ®éng hµng
ngµy cña bÖnh nh©n

7. DÞch tÔ häc suy tim
(tû lÖ m¾c % qua 34 n¨m theo dâi ë nghiªn cøu
framingham - usa)

9. Sinh lý bÖnh
C¸c yÕu tè ¶nh hëng ®Õn cung lƯỢng tim
• TiÒn g¸nh
– Đưîc ®¸nh gi¸ b»ng V/P cuèi TTr cña thÊt
– Phô thuéc: lîng m¸u TM vÒ thÊt, ®é gi·n cña thÊt
• Søc co bãp cña tim (luËt Starling)
–  P/V cuèi TTr trong t©m thÊtco bãp c¬ tim, V
nh¸t bãp .
– Nhng khi suy tim tíi mét møc nµo ®ã, th× dï P/V cuèi
TTr cña thÊt tiÕp tôc  nhng V nh¸t bãp sÏ kh«ng 
t¬ng øng, thËm chÝ cßn 

10. Sinh lý bÖnh
• HËu g¸nh
– HG lµ søc c¶n cña c¸c §M ®èi víi sù co bãp cña tim.
– Søc c¶n cao th× søc co bãp cña t©m thÊt ph¶i lín.
Søc c¶n t¨ng cao lµm t¨ng c«ng vµ tiªu thô oxy cña tim
dÇn dÇn lµm gi¶m søc co bãp cña c¬ tim vµ gi¶m lu l-
îng tim.
• TÇn sè tim
– Trong suy tim, lóc ®Çu TS tim t¨ng ®Ó bï vµo t×nh
tr¹ng gi¶m V nh¸t bãp, qua ®ã duy tr× cung lîng tim.
– Nhng nÕu TS tim t¨ng qu¸ nhiÒu th× nhu cÇu oxy cña
tim t¨ng, c«ng cña tim t¨ng lµm tim suy nhanh.

11. ThÓ tÝch
nh¸t bãp
TiÒn g¸nh HËu g¸nh
Søc co bãp c¬ tim
Cung lîng tim
TÇn sè tim
• Sù co bãp ®ång bé
• Sù toµn vÑn c¬ thÊt
• Sù toµn vÑn c¸c van tim
C¸c yÕu tè ¶nh hëng ®Õn
cung lîng tim

12. Sinh lý bÖnh
C¸c c¬ chÕ bï trõ trong suy tim
• C¬ chÕ bï trõ t¹i tim
– Gi·n t©m thÊt: thÝch øng víi  ¸p lùc cuèi TTr cña
thÊt -> kÐo dµi c¸c sîi c¬ tim ->  søc co bãp cña
c¸c sîi c¬ tim nÕu dù tr÷ co c¬ vÉn cßn (Starling)
– Ph× ®¹i t©m thÊt:  hËu g¸nh ->  V tèng m¸u -> 
bÒ dµy thµnh tim (Laplace)

13. Sinh lý bÖnh
C¸c c¬ chÕ bï trõ trong suy tim
• C¬ chÕ bï trõ ngoµi tim
– HÖ TK giao c¶m bÞ k.thÝch,  Catecholamin -> co bãp c¬
tim vµ  TS tim; co m¹ch ngo¹i vi ë da, thËn, c¬, c¸c t¹ng
trong æ bông...
– HÖ Renin-Angiotensin-Aldosterol: Do cêng giao c¶m vµ
gi¶m tíi m¸u thËn (do co m¹ch)   Renin  Angiotensin II
– HÖ Arginin-Vasopressin: ë giai ®o¹n stim muén h¬n, vïng d-
íi ®åi tuyÕn yªn bÞ kthÝch sÏ tiÕt ra Arginin-Vasopressin
t/d com¹ch, vµ  t¸i hÊp thu níc ë èng thËn.
– Bradikinin, Prostaglandin (PGI2, PGE2) vµ yÕu tè t¨ng th¶i
natri nguồn gốc t©m nhÜ (ANP) còng ®îc huy ®éng song
hiÖu qu¶ thêng kh«ng nhiÒu.

14. Sinh lý bÖnh
HËu qu¶ cña suy tim
• Gi¶m cung lîng tim
– Gi¶m vËn chuyÓn oxy trong m¸u, gi¶m cung cÊp oxy cho
tæ chøc.
– Lu lîng m¸u gi¶m ë da, c¬, thËn vµ ë 1 sè t¹ng kh¸c ®Ó u
tiªn m¸u cho n·o vµ ®éng m¹ch vµnh.
– Cung lîng tim thÊp  lu lîng läc cña thËn thÊp
• T¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch ngo¹i vi
– Suy tim ph¶i: T¨ng P cuèi TTr thÊt ph¶i nhÜ ph¶i P ë
c¸c TM ngo¹i viTM cæ næi, gan to, phï, tÝm t¸i...
– Suy tim tr¸i: T¨ng P cuèi TTr thÊt tr¸i nhÜ tr¸iP TM
phæi vµ mao m¹ch phæi. M¸u ø ë phæi  thÓ tÝch khÝ ë
c¸c phÕ nang,  trao ®æi oxy ë phæi  khã thë, phï phæi.

15. PHÂN LOẠI
 Hình thái định khu: ST phải, trái, toàn bộ
 Tình trạng tiến triển: ST cấp, mạn tính
 Lưu lượng tim: ST giảm, tăng lưu lượng
 Do tăng tiền gánh hoặc hậu gánh
 Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương
• Lâm sàng thường dùng: ST phải, trái, toàn bộ

16. HỘI CHỨNG SUY TIM TRÁI

17. TriÖu chøng suy tim
tr¸i
PHỔI
ĐỘNG
MẠCH

18. NGUYÊN NHÂN SUY TIM TRÁI
• Tăng huyết áp
• Bệnh van tim: HoHL, HoC, HC
• Tổn thương cơ tim:
– NMCT,
– Viêm cơ tim do thấp, nhiễm độc
– Bệnh cơ tim: BCT giãn, BCT phì đại, BCT hạn chế
• Một số rối loạn nhịp tim: cơn nhịp nhanh trên thất
(rung/cuồng nhĩ), cơn nhịp nhanh thất, blốc nhĩ thất
hoàn toàn...
• Một số bệnh tim bẩm sinh: Còn ÔĐM, Hẹp eo ĐMC…

19. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
1. Khó thở:
– khó thở khi gắng sức -> khó thở thường xuyên, phải ngồi để thở,
– khó thở dữ dội (cơn hen tim, phù phổi cấp)
2. Ho:
– ho khan/đờm lẫn máu,
– ho về đêm hoặc khi gắng sức.
TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
1. Mệt
2. Tiểu đêm
3. Lú lẫn, suy giảm trí nhớ, đặc biệt ở người cao tuổi

20. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
TRIỆU CHỨNG TẠI TIM
1. Mỏm tim đập lệch trái
2. Tr/ch bệnh (van) tim gây ST
3. Nhịp tim nhanh
4. Ngựa phi trái
5. Tiếng TTT ở mỏm do hở van hai lá cơ năng (giãn vòng van
hai lá)
• TRIỆU CHỨNG NGOÀI TIM
1. HA tối đa giảm, tối thiểu bình thường -> chênh lệch nhỏ
2. Phổi:
– Ran ẩm rải rác hai đáy phổi
– Ran rít và ẩm: cơn hen tim
– Ran ẩm to/nhỏ hạt như “thủy triều dâng”: phù phổi cấp

21. XQUANG TIM PHỔI THẮNG
• Cung dưới trái phồng và kéo dài ra
• Phổi mờ hai phổi nhất là vùng rốn phổi
• Đường Kerley B
• Hình “cánh bướm” kinh điển ở hai rốn phổi khi phù phổi
cấp
ĐIỆN TÂM ĐỒ
• Tăng gánh buồng tim trái: trục trái, dày nhĩ trái, thất trái
SIÊU ÂM TIM
• Buồng tim trái giãn to
• Co bóp vách tim và chức năng tim giảm (phân số tống máu
EF...)
• Xác định một số nguyên nhân
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

22. TriÖu chøng suy tim tr¸i
X quang: cung dưới tr¸i gi·n

23. TriÖu chøng suy tim
tr¸i
§T§: ph× ®¹i thÊt tr¸i

25. HỘI CHỨNG SUY TIM PHẢI

26. TriÖu chøng suy tim
ph¶i
PHỔI
TĨNH MẠCH, GAN

27. NGUYÊN NHÂN SUY TIM PHẢI
1. Hẹp van hai lá: hay gặp !
2. Bệnh phổi (COPD, hen, xơ phổi, bụi phổi) và/hoặc dị dạng
lồng ngực, cột sống(gù, vẹo)
3. Nhồi máu phổi (cấp tính)
4. TALĐMP tiên phát
5. Tim bẩm sinh: hẹp van ĐMP; giai đoạn đảo shunt P->T
(TLN, TLT...)
6. VNTMNK tổn thương nặng van ba lá hoặc van ĐMP
7. U nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva vào các buồng
tim phải...

28. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
1. Khó thở thường xuyên, mức độ ít/nhiều, nặng dần, không
có cơn kịch phát
2. Đau tức hạ sườn phải
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
TRIỆU CHỨNG NGOẠI BIÊN
1. Gan to (đều, nhẵn, bờ tù, ấn tức) kiểu đàn xếp  cứng
chắc; TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+), áp lực TM tăng
2. Phù mềm hai chi dưới  toàn thân, tràn dịch các màng
(bụng, phổi...);
3. Tiểu ít (200-500ml/ngày), sẫm màu
4. Tím da và niêm mạc
5. Tràn dịch MP, ran ẩm 2 đáy

30. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
TRIỆU CHỨNG TẠI TIM
1. Dấu hiệu Hartzer (thất phải to, đập dưới mũi ức)
2. Tr/ch bệnh (van) tim gây ST
3. Nhịp tim nhanh
4. Ngựa phi phải
5. Tiếng TTT trong mỏm/mũi ức do HoBL cơ năng, tăng
rõ khi hít sâu (dấu hiệu Rivero-Carvalho)
6. HA tối đa bình thường, tối thiểu tăng lên
7. Tiếng T2 mạnh, TTTr do giãn vòng van ĐMP

31. XQUANG TIM PHỔI
Xquang thẳng
 Cung dưới phải giãn (NP)
 Mỏm tim nâng cao
 Cung ĐMP giãn
 Phổi mờ nhiều (ứ huyết)
ĐIỆN TÂM ĐỒ
 Tăng gánh buồng tim phải: trục phải, dày nhĩ phải, thất phải
SIÊU ÂM TIM
 Buồng tim phải giãn to
 Tăng áp lực ĐMP, HoBL
 Xác định một số nguyên nhân
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Xquang nghiêng trái
 Khoảng sáng sau xương ức
hẹp lại (do thất phải to)

32. TriÖu chøng suy tim ph¶i
X quang: mám tim chÕch lªn

33. TriÖu chøng suy tim
ph¶i
§T§: t¨ng g¸nh thÊt ph¶i

34. TriÖu chøng suy tim
ph¶i
Siªu ©m tim: thÊt ph¶i gi·n

35. HỘI CHỨNG SUY TIM TOÀN BỘ

36. NGUYÊN NHÂN SUY TIM TOÀN BỘ
1. Thường gặp nhất là suy tim trái tiến triển thành suy
tim toàn bộ
2. Bệnh cơ tim giãn,
3. Viêm cơ tim toàn bộ do thấp tim
4. Suy tim toàn bộ tăng cung lượng:
• Cường giáp
• Thiếu vitamin B1
• Thiếu máu nặng
• Rò động mạch - tĩnh mạch

37. TRIỆU CHỨNG
 Giống bệnh cảnh của suy tim phải mức độ nặng
 Khó thở thường xuyên, ngồi cũng khó thở
 Phù toàn thân và nội tạng (thường có TDMP, màng tim,
cổ chướng...)
 TM cổ nổi cao, ALTM tăng rất cao
 Gan to nhiều
 Mạch nhanh yếu
 Huyết áp kẹt: do HA tối đa giảm, tối thiểu tăng
 Xquang tim to toàn bộ
 Điện tâm đồ: dày cả hai thất...

38. Tiếp
cận
chẩn
đoán
bệnh
nhân
suy tim

39. Phân loại các thể suy tim theo Hội
Tim mạch châu Âu năm 2021

40. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY TIM THEO NYHA
Dựa trên mức độ hoạt động thể lực và tr/c cơ năng.
I. Có bệnh tim, nhưng không có tr/c cơ năng. Sinh hoạt
và hoạt động thể lực gần như thường.
II. Tr/c cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Giảm
nhẹ các hoạt động thể lực.
III. Tr/c cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít. Hạn
chế nhiều các hoạt động thể lực.
IV. Tr/c cơ năng tồn tại thường xuyên kể cả khi nghỉ ngơi.

42. NYHA ĐỘ I

43. NYHA ĐỘ II

44. NYHA ĐỘ III

45. NYHA ĐỘ IV

46. Theo AHA/ACC 2021: Suy tim chia thành
4 giai đoạn

47. ĐIỀU TRỊ SUY TIM

48. Điều trị suy tim
 Thay đổi lối sống.
 Giáo dục sức khỏe.
 Điều trị nội khoa.
 Máy tạo nhịp tái đồng bộ tim CRT.
 Thiết bị hỗ trợ chức năng tim: bóng đối xung động mạch
chủ, thiết bị hỗ trợ thất trái…
 Ghép tim

49. Điều trị suy tim: MỤC TIÊU
Tiên lượng: Giảm tỷ lệ tử vong.
Biến chứng: giảm tỷ lệ biến chứng & tái nhập viện:
• Cải thiện triệu chứng: loại trừ phù & hiện tượng ứ dịch, điều trị hết
mệt và khó thở, tăng khả năng gắng sức
• Nâng cao chất lượng sống
• Chăm sóc bệnh nhân ở giai đoạn cuối (end of life care)
Dự phòng:
• Ngăn ngừa xảy ra hoặc tiến triển quá trình hủy hoại cơ tim
• Ngăn ngừa quá trình tái cấu trúc cơ tim
• Dự phòng tái nhập viện, tái diễn triệu chứng và hiện tượng ứ trệ
dịch

50. Điều trị không dùng thuốc: Thay
đổi lối sống
• Chế độ nghỉ ngơi: giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt động gắng sức. Song cũng nên
khuyến khích vận động (chi dưới) để giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch...
• Chế độ ăn giảm muối (<3/ngày) hoặc nhạt hoàn toàn (<1.2g/ngày)
• Hạn chế lượng nước và dịch: 500 - 1000ml/ngày
• Thở ôxy: cung cấp thêm ôxy cho mô, giảm bớt mức độ khó thở, đồng thời hạn
chế sự co mạch phổi.
• Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác:
• Bỏ rượu, thuốc lá, cà phê...
• Giảm cân nặng ở những bệnh nhân béo phì.
• Tránh các xúc cảm mạnh (stress).
• Ngừng thuốc làm giảm co bóp của cơ tim...
• Điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như nhiễm trùng, rối loạn
nhịp tim...

51. Giáo dục sức khỏe
• GDSK quan trọng và mang lại hiệu quả với bệnh nhân suy tim mạn đặc biệt ở nhóm ST
nặng (NYHA 3-4). GDSK trước khi ra viện sẽ hạn chế tình trạng bỏ thuốc...
• Nội dung giáo dục sức khoẻ và theo dõi ở bệnh nhân suy tim:
• Giáo dục kỹ về chế độ ăn kiêng, lối sống khoẻ (bỏ thuốc lá, hạn chế rượu), chế
độ luyện tập và gắng sức đều đặn.
• Hạn chế các thuốc làm nặng suy tim (corticoid, NSAIDs...).
• Phối hợp kiểm soát các yếu tố nguy cơ của suy tim khác như THA, đái tháo
đường, RL mỡ máu...
• Tự theo dõi các diễn biến về sức khoẻ, các biểu hiện bất thường, biến chứng để
điều chỉnh và đến viện kịp thời.
• Xây dựng một số thói quen và rèn kỹ năng như: cân hàng ngày, hiểu về lý do
dùng thuốc, xử trí khi nặng bệnh, quên thuốc, đánh giá lượng muối trong đồ ăn
sẵn, xác định mục tiêu kiểm soát HA và đường máu...

52. Điều trị nội khoa
 Điều trị tốt THA, rối loạn
lipid máu, đái tháo đường,
các rối loạn nhịp tim (rung
nhĩ…), bệnh động mạch
vành…
 Các thuốc chống suy tim:
thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế
men chuyển, thuốc chẹn beta
giao cảm, nitrates, digoxin…
 Thuốc chống đông dự phòng
tắc mạch.

53. Vai trò của thuốc điều trị suy tim
Các thuốc có lợi ích, cải thiện được tỷ lệ tử vong:
– Ức chế men chuyển/Ức chế thụ thể AT1?
– Chẹn beta giao cảm
– Kháng aldosterone (Spironolactone; Eplerenone)
– Ức chế SGLT2
Các thuốc cải thiện được triệu chứng:
– Lợi tiểu
– Digoxin liều thấp
– Nitrates
Các thuốc có thể gây hại, cần cân nhắc khi sử dụng:
– Các thuốc tăng co bóp cơ tim, giống giao cảm
– Thuốc chống loạn nhịp
– Thuốc chẹn kênh calci
– Digoxin liều cao

54. Các thiết bị hỗ trợ thất trái
MicroMed DeBakey HeartMate II
Jarvik 2000
HeartMate XVE
Novacor LVAD