LỰA CHỌN HỢP LÝ CHẸN BETA GIAO CẢM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH

1. 1
Lựa chọn hợp lý chẹn Beta giao cảm
trong điều trị Bệnh Mạch Vành
PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương
Viện Tim mạch Việt nam

2. Vai trò của hệ TK giao cảm
trong tim mạch
Reference: Coronary Heart Disease Epidemiology in the 21st Century. Epidemiol Rev Vol. 22, No. 1, 2000
Hoạt hóa hệ TK giao cảm
↑ Nhịp tim ↑ Hoạt hóa
hệ RAA
↓ Dự trữ
cơ tim
↓ tưới máu
vành
↑ bất thường
điện giải
Hoạt hóa
cytokine
Suy tim Đột tử
Co mạch ↓ đáp ứng
gắng sức
Thiếu máu
cục bộ
↑ nguy cơ
loạn nhịp
Rối loạn chức
năng tim

3. Hoạt hóa giao cảm
Sang chấn
Tâm lý
Huyết áp
Nhịp
tim
• Tổn thương nội mạc
• Hoạt hóa TC và phóng thích yếu tố tăng trưởng
• Tăng tính thấm thành mạch
• Tăng tính tích tụ cholesterol
Tổn thương
nội mạc
Hoạt hóa
tiểu cầu
Nhiều
Phần tử
LDL thâm
nhập hơn
Tăng sinh SMC
và mô sợi
Tích tụ
Cholesterol
Hình thành
tế bào bọt
Mảng xơ vữa
tiến triển
Thúc đẩy tạo thành xơ vữa động mạch
LDL gắn kết với
proteoglycans
Hoạt hóa hệ giao cảm đóng vai trò quan trọng trong
bệnh lý tim mạch, bao gồm bệnh mạch vành và cả diễn
tiến xơ vữa động mạch

4. Atherosclerosis
Hypertrophy
CAD
Myocardial
Infarction
Ventricular
Enlargement
Heart Failure
Pathological
Remodeling
Oxidative
Stress/Endothelial
Dysfunction
Target Organ
Damage
Sympathoadrenergic
System
Risk Factors
Hypertension
Dyslipidemia
Diabetes
Death
Cơ chế và các chất trung gian
Vai trò của hệ thần kinh giao cảm
trong chuỗi bệnh lý tim mạch

5. Opie LH. Drugs for the Heart. WB Saunders 2005, 6th ed, p.6
CƠ CHẾ CỦA CHẸN BÊTA
TRONG BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

6. Mục tiêu điều trị đau thắt ngực ổn định
 Cải thiện tiên lượng bằng phòng ngừa nhồi máu
cơ tim và tử vong
 Giảm tiến triển của mảng xơ vữa
 Ổn định mảng xơ vữa bằng cách giảm viêm và bảo tồn
chức năng lớp nội mạc
 Ngăn ngừa huyết khối trong quá trình nứt vỡ mảng xơ vữa
 Giảm thiểu hay làm mất đi các triệu chứng
 Giảm cơn đau thắt ngực
 Tăng cường khả năng vận động
Adapted from ESC Angina Guidelines 2006

7. • Cải thiện tiên lượng bằng cách giảm hoại tử cơ tim
• Cải thiện tiên lượng bằng cách phòng ngừa nhồi máu cơ tim
và tử vong
Ổn định mảng xơ vữa bằng cách giảm viêm và bảo tồn chức năng
lớp nội mạc
Ngăn ngừa huyết khối trong quá trình nứt vỡ mảng xơ vữa trong
tương lai
• Giảm thiểu hay làm mất đi các triệu chứng
Giảm cơn đau thắt ngực
Bảo tồn chức năng thất trái
Adapted from ESC Angina Guidelines 2006
Mục tiêu điều trị đau thắt ngực không ổn định

8. Heidland UE, Strauer BE. Circulation. 2001;104:1477-1482.
Chẹn beta giúp giảm nhịp tim giúp ngăn ngừa
sự nứt vỡ mảng xơ vữa mạch vành
n=106

9. Chẹn beta giúp cải thiện tỉ lệ sống còn
trong đau thắt ngực ổn định
• 4,304 bệnh nhân
• Tuổi: 65 ± 11 năm
• Theo dõi 3 năm
• Bệnh mạch vành,
nhưng chưa có
NMCT cấp hay suy
tim
9
Bunch| Am J Card 2005 95:827
P < 0.001

10. Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện
tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (1)
Loại 1:
• Aspirin 75mg/ngày trừ khi có CCĐ (chứng cứ A)
• Statin: tất cả bệnh nhân (chứng cứ A)
• UCMC: b/n có kèm THA, suy tim, rối loạn chức năng TT,
tiền sử NMCT kèm RLCN TT hoặc ĐTĐ (chứng cứ A)
• Chẹn bêta: b/n sau NMCT hoặc kèm suy tim (chứng cứ
A)
10
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart
Journal 2006; 27: 1341 - 1381

11. Kiểm soát huyết áp
1.THA kèm BĐMV: khởi đầu bằng
chẹn bêta và/hoặc UCMC
11 TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274
I IIa IIb III
C

12. Chẹn Bêta
1.Chẹn bêta : tất cả bệnh
nhân NMCT, hc/ĐMV cấp
hoặc RLCN TT có hay
không triệu chứng cơ năng
12 TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274
A
I IIa IIb III

13. Các biện pháp phòng ngừa thứ cấp bệnh ĐMV
•Chẹn hệ thống Renin- Angiotensin- Aldosterone
– UCMC:
•Tất cả bệnh nhân EF ≤ 40% hoặc THA, ĐTĐ, bệnh thận mạn (I,A)
•Tất cả bệnh nhân (I,B)
– Chẹn thụ thể AGII
Không dung nạp UCMC (I,B).
Phối hợp với UCMC (IIb,B)
–Chẹn aldosterone
•Sau NMCT, EF ≤40%, ĐTĐ hoặc suy tim (I,A)
- Chẹn bêta
+Tất cả bệnh nhân sau NMCT, HC/ĐMV cấp; hoặc rối loạn chức năng thất trái (I,A)
+Điều trị lâu dài tất cả bệnh nhân BĐMV hoặc bệnh mạch máu khác hoặc ĐTĐ (IIa,C)
13
TL: Smith SC et al. ACC/AHA Guideline for secondary Prevention for Patients with Coronary and other
Atherosclerotoc Vascular Disease: 2006 update circulation 2006;47: 2130-2139 •Chẹn hệ thống Renin-
Angiotensin- Aldosterone

14. Reference: Cardiac Drug Tharapy, 7th edition 2007. Beta-Blockers: The Cornerstone of Cardiac Drug Therapy, p. 1-35
Chẹn beta giúp giảm tỉ lệ tử vong sau NMCT
YES

15. Year
Metoprolol
(n=2753)
Placebo
(n=2721)
p=0.002
120
20
40
60
80
100
Woman (n=1121)
1
5
10
15
3
2
3
2
1
1 3
2
Men (n=4353)
20
30
40
50
60
70
80
90
10
20
Chẹn beta giúp ngăn ngừa Đột tử sau NMCT
Tỉ
lệ
tử
vong
cộng
dồn
Phân tích gộp từ 5 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi
(Amsterdam, Belfast, Gothenburg, Stockholm and LIT (n=5474))
Olsson G et al, Eur Heart J 1992;13:28-32

16. Hướng dẫn ESC – Đau thắt ngực ổn định
Adapted from ESC Angina Guidelines 2006
Cải thiện lập tức
Cải thiện
dự hậu
Cải thiện
triệu chứng
s/l nitrates
Aspirin 75 – 150 mg daily
Statin
ACEi in proven CVD
Beta-blocker post MI
Beta-blocker no prior MI
Thêm chẹn kênh Ca hay nitrate
? Tái thông mạch máu
Clopidogrel
chẹn kênh Ca hay nitrate
Hay ức chế kênh If hay mở kênh K
Kết hợp
Chống chỉ định
Không dung nạp hay chống chỉ định
Triệu chứng
Triệu chứng
Triệu chứng
Triệu chứng

20. Chiến lược điều trị NMCTC/STC 2012
TL: Steg Ph.G, James SK. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting
with ST segment elevation. Eur. HJ 2012. doi: 10.1093/eurheartj/ehs 215.

21. Chẹn beta/ NMCTC-STC/ khuyến cáo
ESC 2012
•Chẹn beta uống/ b/n NMCTC- STC có kèm
suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái/ giai
đoạn cấp, bán cấp và lâu dài. (1A)
•Không sử dụng chẹn beta TM/ hạ huyết áp
hoặc suy tim. (3B)
TL: Steg Ph.G, James SK. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST segment elevation. Eur. HJ 2012. doi: 10.1093/eurheartj/ehs 215.

22. 22
Các tiêu chí cần quan tâm khi
lựa chọn chẹn beta trong BMV

23. 23
O-L-O-L
O: Output
L: Lowers BP
O: Oxygen demand
L: Lessens arrhythmias
and
heart rate.
Thuốc chẹn beta giao cảm

24. CÁC ĐẶC TÍNH PHỤ TRỢ QUAN TRỌNG
KHI CHỌN CÁC THUỐC CHẸN BETA
Ức chế chọn lọc β1 hay cả β1- β2
Có hoạt tính
giống giao cảm nội tại
(ISA: intrinsic sympathomimetic
activity)
Hòa tan trong nước
hay trong mỡ
Ức chế β hay đồng thời cả α

25. Chọn lọc (β1) so với không chọn lọc (β1, β2)
 Ít gây co thắt khí quản
 Ít tác dụng phụ ngoại
biên (trên tuần hoàn,
chuyển hóa)
 Hiệu quả tương đương
 Nhiều tác dụng phụ
ngoại biên và trên hô hấp
Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart . 7th edition 2009.

26. 24 6 12 18 24
Thời gian (giờ)
Nồng độ (nmol)
200
100
Phóng thích kéo dài
Reference: Wieselgren I et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S28–S32
Phóng thích nhanh
0
Khoảng nồng độ ức chế bêta mong muốn
Tương tác thụ thể bêta 2
Mất tác dụng bêta 1
Nồng độ của thuốc chẹn beta chọn lọc trên beta 1

27. Beta blocker: Có ISA (+) so với không ISA (-)
↓31% (Có ý nghĩa thống kê)
(OR 0.69; 95% CI; 0.61-0.79)
Beta blocker có ISA cho hiệu quả bảo vệ kém.
Ref: Jusuf et al. Beta blockade during and after MI: an overview of the randomized trials. Prog Cardiovascular Dis. 1985; 27; 335-371
Tổng kết từ các TNLS của beta blocker : Trên 20.312 bn
Phòng ngừa thứ phát: Tử vong sau nhồi máu
n=11.957
n=8.355

28. Giảm tử vong do NMCT & giảm tái NMCT ghi nhận được ở những beta blocker có ISA (-)
Ref: John K. Kjekshus. Importance of Heart Rate in Determining Beta-Blocker Efficacy in Acute & Long-Term AMI Intervention Trials.
Am J Cardiol 1986;57:43F-49F)
Beta blocker: Có ISA (+) so với không ISA (-)
Mối liên hệ giữa tỉ lệ tái nhồi máu không tử vong và tỉ lệ tử vong trong
các thử nghiệm lâm sàng lớn, tiền cứu, mù đôi của ức chế beta. Vòng
tròn mở: ức chế beta có ISA (+); r=0.79; p<0,005

29. Chẹn Bêta: ưa nước so với ưa mỡ
Mức độ ưa mỡ Thấp
Cao
Khả năng thấm qua hàng rào máu não Thấp
Cao
Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart . 7th edition 2009.
Ức chế bêta ưa mỡ sẽ có tác động ức chế giao cảm trung ương
hiệu quả do khả năng thấm qua hàng rào máu não dễ dàng

30. Chẹn Bêta: ưa nước so với ưa mỡ
Soriano JB et al.. Progress in Cardiovasc Diseases, 1997, 39:445–456
%
giảm
nguy
cơ
NMCT
Phân tích gộp từ 71 thử nghiệm
17%
15%
5%

31. Ba thế hệ thuốc chẹn bêta
• Thế hệ 1 : không chọn lọc: propanolol
• Thế hệ 2 : chọn lọc bêta 1: acebutolol, metoprolol,
atenolol, bisoprolol
• Thế hệ 3 : có tính dãn mạch
- qua phóng thích nitric oxid (NO): nebivolol, carvedilol
- qua tác dụng chẹn alpha : labetalol, carvedilol

32. CHẸN BETA
Không chọn lọc trên tim (β1, β2) Chọn lọc trên tim (β1)
-ISA +ISA -ISA +ISA
Carvedilol*
Propranolol
Nadolol
Timolol
Sotalol
Tertalolol
Pindolol
Carteolol
Penbutolol
Alprenolol
Oxprenolol
Metoprolol
Atenolol
Esmolol
Bevantolol*
Bisoprolol
Betaxolol
Nebivolol#
Acebutolol
Celiprolol
Cardiac Drug Therapy. 7th edition 2007; Page 9
ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)
* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu
#: có tính giãn mạch

33. Nên chọn nhóm chọn lọc bêta 1
Có nhiều bằng chứng khoa học

34. KẾT LUẬN
1. Điều trị chẹn beta lâu dài cho BN BMV được khuyến cáo
trong tất cả các hướng dẫn
2. Các thuốc chẹn bêta không giống nhau về đặc điểm dược
động học, dược lực học cũng như chỉ định điều trị.
3. Khi lựa chọn điều trị các thuốc chẹn beta, cần nhớ:
- Nên chọn các thuốc chọn lọc trên beta 1, có ISA(-)
- Các thuốc được khuyến cáo hay thuốc có nhiều bằng
chứng lâm sàng
- Thuốc có thời gian bán hủy dài hoặc dạng bào chế có nồng
độ thuốc trong huyết tương kéo dài như metoprolol CR/XL
để đảm bảo hiệu quả chống đau thắt ngực suốt 24 giờ.

35. 35
Chân thành cảm ơn

36. TL: Thygesen K, Alpert J.S, White HD. The joint ESC/ACCF/AHA/WHF expert consensus on the 3rd universal definition of MI.
European HJ 2012- 10,1093/eurheart.
Định nghĩa toàn cầu về nhồi máu cơ tim 2012
(ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force)