ca lâm sàng

1. CA LÂM SÀNG
Họ và tên: Đậu Phan Đức
Lớp: RHM17 – Tổ: 05
MSSV: 211173058
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
KHOA RĂNG HÀM MẶT
BỘ MÔN BỆNH HỌC MIỆNG

2. I. HÀNH CHÍNH
• Giới tính: Nam
• Tuổi: 78
• Quốc tịch: Ấn Độ
1
II. LÝ DO ĐẾN KHÁM
Điều trị mảng trắng ở hông lưỡi (P)

3. III. BỆNH SỬ
• Cách đây 1 tháng, bệnh nhân phát hiện có một mảng màu
trắng ở hông lưỡi (P).
• Tổn thương không gây đau hay khó chịu
Khai thác thêm:
• Kích thước của tổn thương duy trì hay có tăng/giảm
• Yếu tố tăng/giảm
2

4. IV. TIỀN CĂN BẢN THÂN VÀ GIA ĐÌNH
1. Tiền sử y khoa:
Bản thân:
• Chưa ghi nhận bất thường
• Không sử dụng bất kỳ loại thuốc nào
• Không có thói quen liên quan đến thuốc lá
Gia đình: cần khai thác thêm
3

5. IV. TIỀN CĂN BẢN THÂN VÀ GIA ĐÌNH
2. Tiền sử nha khoa:
Khai thác thêm:
• Thói quen vệ sinh răng miệng của bệnh nhân
• Từng có điều trị gì trước đây
• Tần suất thăm khám nha khoa định kỳ
4

6. V. KHÁM LÂM SÀNG
1. Khám toàn thân:
• Không ghi nhận bất thường
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
2. Khám ngoài mặt:
• Không ghi nhận bất thường
• Hạch sờ không chạm
5
Cần chú ý khám xem
bệnh nhân có các tổn
thương đáng ngờ ở
trên da hay không

7. V. KHÁM LÂM SÀNG
3. Khám trong miệng:
• Ở hông và bụng lưỡi bên (P) có một mảng màu
trắng đồng nhất có kích thước 4 cm x 2,5 cm. Bề mặt
tổn thương có nhiều vết nứt, sờ có cảm giác sần sùi
và hơi gồ. Tổn thương dai và cạo không tróc
• Môi, niêm mạc miệng, hầu và mô mềm ngoài mặt
không ghi nhận bất thường
• Mão răng 11, 12, 13, 14, 15, 16, 44, 45, 46, 47 và 34, 35
không có gờ bén nhọn

8. VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
 Bệnh nhân nam, 78 tuổi, sức khỏe toàn thân bình thường, không sử dụng bất kỳ loại thuốc nào
 Đến khám vì xuất hiện một mảng trắng ở hông lưỡi bên (P) đã được 1 tháng. Ngoài ra không
triệu chứng
 Thăm khám ghi nhận:
• Mảng màu trắng kết cấu đồng nhất, kích thước 4 cm x 2,5 cm ở hông và bụng lưỡi bên (P).
Bề mặt có nhiều vết nứt, sờ thấy gồ và sần sùi. Tổn thương dai và cạo không tróc.
• Mô mềm trong miệng và ngoài miệng không ghi nhận bất thường
• Mão răng 11, 12, 13, 14, 15, 16, 44, 45, 46, 47 và 34, 35 không có gờ bén nhọn
• Hạch sờ không chạm
7

9. VII. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
8
1. Chẩn đoán sơ bộ:
• Bạch sản
2. Chẩn đoán phân biệt:
• Nhiễm nấm dạng tăng sản mạn tính
• Sừng hóa do ma sát
• Lichen phẳng dạng mảng

10. 3. Biện luận:
Phù hợp Không phù hợp
Bạch sản
• BN nam, 78 tuổi
• Tổn thương mảng trắng, đồng nhất, không đau,
bề mặt gồ lên, sần sùi, có vết nứt, giới hạn rõ,
cạo không tróc
• Vị trí: bờ và bụng lưỡi phải, đơn ổ
Nhiễm nấm candida dạng tăng sản mạn tính
• BN nam, 78 tuổi
• Tổn thương mảng trắng, đồng nhất, không đau,
bề mặt gồ lên, sần sùi, có vết nứt, giới hạn rõ,
cạo không tóc
• Không có yếu tố nguy cơ
• Vị trí: bờ và bụng lưỡi
Sừng hóa do ma sát
• Tổn thương mảng trắng, đồng nhất, không đau,
bề mặt gồ lên, sần sùi, có vết nứt, giới hạn rõ,
cạo không tróc
• Vị trí: bờ lưỡi phải, đơn ổ
• Không có kích thích cơ học/chấn thương
Lichen phẳng dạng mảng
• Tổn thương mảng trắng, đồng nhất, không đau,
bề mặt gồ lên, sần sùi, có vết nứt, giới hạn rõ,
cạo không tróc
• Đơn ổ
• Vị trí: bờ và bụng lưỡi
• Không ghi nhận tổn thương ngoài da
• BN nam, 78 tuổi

11. VIII. CẬN LÂM SÀNG
10
• Xét nghiệm máu thường quy: kết quả bình thường
• Test nhuộm xanh Toluidine (-)
• Sinh thiết một phần tại vị trí tổn thương và một phần mô bình thường xung quanh
cho kết quả phù hợp với mô bệnh học của bạch sản

12. IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
11
Bạch sản ở vị trí bờ và bụng lưỡi (P)
X. ĐIỀU TRỊ
Cắt bỏ toàn bộ tổn thương
Gửi giải phẫu bệnh toàn bộ cho kết quả là bạch sản

13. XI. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
12
Bệnh nhân được theo dõi 4 tháng một lần để kiểm tra khả năng
tái phát của tổn thương. Sau 1 năm không có bất kỳ dấu hiệu nào
cho thấy sự tái phát

14. CẢM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN
ĐÃ CHÚ Ý THEO DÕI!
dpduc.rhm17@ump.edu.vn
Fortis
Fortuna
Adiuvat
Source: R, S. P. (2015). Idiopathic leukoplakia- report of
a rare case and review. JOURNAL OF CLINICAL AND
DIAGNOSTIC RESEARCH.
https://doi.org/10.7860/jcdr/2015/11197.5648