1. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

2. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
• Trình bày được sơ lược GP TG
• Nêu được cơ chế phình giáp
• Phân biệt được các nhóm nguy cơ trong K
• Trình bày được nội dung, đặc điểm, chỉ
định, hiệu quả các pp đt cường giáp, u giáp
đơn thuần, K giáp
• Phát hiện được các BC sau mổ TG

3. ĐẠI CƯƠNG
• Tuyến nội tiết, trước dưới của cổ, liên quan
chặt chẽ các cấu trúc GP quan trọng
• Hormone giáp: ảnh hưởng lớn đến chuyển
hoá các chất, chức năng TK, tim mạch
• Một khối ở TG:
- U thật (tumor): lành (adenoma) - ác
- U giả: phình giáp (goiter), viêm (thyroiditis)

4. PHÂN LOẠI
Chức năng: cường giáp, bình giáp, nhược giáp
Hình thể: lan toả (1, 2 thùy), nhân (đơn, đa)
Lâm sàng: chức năng + hình thể
GPB: viêm, phình, u giáp (lành, ác) lộ mắt
Basedow: lan tỏa 2 thùy + cường giáp +
âm thổi

5. MÔ HỌC

7. TỔNG HỢP HORMONE GIÁP
Goitrin (cải, su)
Estrogen
Thiocyanate (sắn, măng)
(-) (-)
T3, T4 T3, T4 T3, T4
I I + Tyrosin
(1 ptử thyroglobulin có (1 ptử Thyroglobulin có
70 amino a. Tyrosin) 1-4 T4; 1 T3 ~ 14 T4;
đủ dùng 2-3 tháng)
T3 (Triodothyronin): 7%, mạnh 4 lần T4, tgian td ngắn hơn nhiều
T4 (Tetraiodothyronin, thyroxin): 93%

8. CƠ CHẾ TẠI CHỖ;
TRỤC YÊN -
GIÁP (Thyroid stimulating
TSH (+) hormone)
(-)
I↑
(-)
(Lugol)
FT3, FT4 (h động)
T3, T4 ↑
TSH, T3, T4 T3, T4 + globulin
(bất hoạt)

9. GIẢI PHẪU
Tuyến nội tiết, 2 thùy + eo, trước KQ
2 ĐM giáp trên (cảnh ngoài); 2 dưới (thân giáp cổ)
TM giáp trên, giữa (TM cảnh trong),
dưới (TM cánh tay đầu)
TK quặt ngược, TK thanh quản trên (TK X)
2-4 cận giáp, mặt sau, giữa bao xơ-mạc tạng

13. ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP

14. Chẩn đoán
Xác định
- LS: Hc cường giáp (↓ cân, run tay, M ↑...)
TG thường to ± âm thổi
Mắt lộ, long lanh, các dấu..
- CLS: T3 T4 ↑ (TSH ↓); ECG nhịp nhanh; xạ
Phân biệt: cường Σ, u tuỷ thượng thận,
u giáp + suy tim
(TSH, T3, T4)

15. Nguyên nhân, sinh lý bệnh
Cường giáp do tăng kích thích (ngoài TG)
- Basedow: TSAb (Thyroid Stimulating Ab), TGI
(Thyroid Growth Immunoglobulin)
- Thai trứng, K tế bào nuôi: TSH like
- U thuỳ trước tuyến yên: TSH
Cường giáp tự chủ
- U tuyến độc tuyến giáp (toxic adenoma, Plummer)
- Viêm giáp

16. Diễn tiến
Cường giáp tạm thời (do thuốc, viêm giáp...)
→ tự khỏi
Cường giáp → biến chứng nguy hiểm:
- Tim mạch: suy tim, loạn nhịp
- Tâm thần: kích động, lú lẫn, nói sảng
- Cơ: teo cơ, nhược cơ, liệt
- Cơn bão giáp

17. Điều trị cường giáp
Tuỳ nguyên nhân, thể LS
Có 3 phương pháp:
- Nội: chỉ đt chức năng, tgian dài, tái phát 50%
- Ngoại: đt chức năng + hình thể, lành 95%
- Xạ I131: dễ suy giáp, K hoá? Viêm giáp do
nhiễm xạ → xơ hoá
Không có p pháp đt lý tưởng
→ chọn cho từng trường hợp cụ thể

18. Điều trị nội khoa cường giáp
Iod vô cơ (Lugol):
- Ức chế I gắn TG, ↓ tưới máu
- H quả nhanh nhưng ngắn → nhảy ngược
- Chỉ định: cơn bão giáp, trước PT
Kháng giáp tổng hợp: Thiouracyl, Imidazol
- 18-24th, tái phát sau vài tháng 40-50%
- Tiên đoán tốt: TG nhỏ dần, liều duy trì < 1v/ngày
Propranolol: chẹn beta, chặn chuyển T4 → T3

19. Điều trị ngoại cường giáp
Chỉ định: khi nguy cơ PT thấp (bệnh kèm)
- U lan tỏa độ II, III gây mất thẩm mỹ, chèn ép
- U đơn nhân, đa nhân: nội khoa kém hiệu quả
- Đ trị nội thất bại, có BC do thuốc
Thời điểm PT: hết cường giáp (LS, sinh hóa)
PT: cắt gần hết TG (basedow, đa nhân), cắt thuỳ
Chuẩn bị PT: lugol 5% 20 giọt/ngày x 4-5 ngày;
ngưng Inderal trước mổ 1 tuần

20. ĐIỀU TRỊ U GIÁP ĐƠN THUẦN

21. Sinh lý bệnh
• Thiếu T3, T4 tuyệt đối, tương đối → ↑ TSH
→ tb giáp phì đại lan tỏa (phục
hồi) → một số
vùng đáp ứng mạnh, ↑ tiết vào nang
→ tạo nhân (hạt) (không phục hồi)
• ↑ nhanh → hoại tử (thiếu máu nuôi)
→ xơ sẹo → lộ nhân

22. Chẩn đoán
Xác định
- LS: u giáp, không cường giáp ± dấu chèn ép
- CLS: TSH, T3, T4 bt; siêu âm (loại u, kích
thước, số lượng, tính chất, hạch, FNAC)
Phân biệt
- Ngoài TG: hạch, nang giáp lưỡi
- Tại TG: u thật (lành, ác), viêm giáp

23. Diễn tiến
U mới, lan toả có thể tự khỏi hoặc khỏi sau đt.
U cũ, nhân có biến đổi mô học không hồi phục
Biến chứng
- Chèn ép KQ, TQ, TK
- Nh trùng
- Hoại tử, chảy máu
- Cường giáp hoá
- K hoá: khi có kèm tăng sản

24. Điều trị
Tuỳ loại (lan toả, nhân), tgian có u (mới, lâu)
U giáp lan toả
- Nội: u mới có, 60% nhỏ lại
Levothyroxin 100-200µg/ngày x 6th
- Ngoại: u lớn, chèn ép, thòng, k. đồng nhất
Cắt giảm thể tích u

25. Điều trị (tt)
U giáp nhân: luôn cảnh giác K (FNAC)
- Nội: u nhỏ và mới, nguy cơ K thấp
- Ngoại: u lớn đã lâu, nguy cơ K cao, nội khoa thất
bại → cắt bán phần thuỳ, thuỳ, gần hết TG (lấy bỏ
hết nhân giáp)
Nguy cơ K cao: nam; trẻ hoặc lớn tuổi; 1 nhân,
chắc - cứng, di động kém, hạch cổ; tiền căn xạ;
SA (đặc, nang có chồi, vôi hoá, giới hạn k. rõ)

26. ĐIỀU TRỊ K GIÁP

27. Phân loại: Car. & Sar.
• Carcinoma TG biệt hoá: 85-95%, bắt iod
- Dạng nhú: 60-89%, 30-40t, đa ổ, tiến triển chậm
* Xâm lấn, ít di căn xa (40-70% hạch)
* 70% sống 5 năm, 60% sống 10 năm
- Dạng nang (túi tuyến): 30%, 40-55t, ác hơn nhú
* Dễ tái phát, di căn phổi, xương (hiếm → hạch)
* FNAC: không phân biệt được u tuyến lành
* 70% sống 5 năm, 45% sống 10 năm

28. Phân loại (tt)
• Car. TG không biệt hoá: 5%, ác tính cao nhất, 60t
- D tiến chậm → bùng phát: u chèn ép + hạch to 90%
- Phát hiện – tử vong: vài tháng
- Không bắt iod
• Carcinoma TG dạng tuỷ: 7%, tb C cận nang, diễn tiến
rất chậm 95% sống 10 năm, gđ cuối di căn phổi, gan,
xương, thượng thận. Không bắt iod
• Sarcoma, lymphoma: rất hiếm

29. Chẩn đoán xác định
• LS: u giáp đơn thuần ± hạch ± chèn ép
• Echo: đặc, chồi/nang, vi vôi hoá, tăng sinh mạch máu,
xâm lấn vỏ bao...
• FNAC: nhạy-chuyên 95%, 4 KQ: lành – ác – không xác
định (Car túi tuyến, sinh thiết) – không đủ tiêu chuẩn
(echo hướng dẫn)
• Calcitonin ↑, CEA ↑: car dạng tuỷ
• CT, MRI: xâm lấn

30. Chẩn đoán phân biệt
• U nang tuyến lành tính: hầu hết u giáp lành
- 15% u tuyến nhú: được xem là K giáp
- 85% u tuyến nang:
* Hình thái tb bt, nhưng xâm lấn vỏ bao, m máu
* Được xem tiền K (hoặc K tại chỗ) dù chưa bằng
chứng hoá ác
* FNAC: không phân biệt được với Car. túi tuyến

31. Diễn tiến
• Tuỳ loại ung thư giáp
• Diễn tiến chậm. Bùng phát (car không biệt hoá)
• Xấm lấn, di căn hạch: car không biệt hoá, car nhú
• Xâm lấn chèn ép: car không biệt hoá
• Di căn xa: car túi tuyến, car dạng tuỷ (gđ cuối)

32. Điều trị
• Tuỳ loại K giáp, nhóm nguy cơ, gđoạn. Đa mô thức
• Phẫu thuật: chọn đầu tiên, cơ bản nhất
- Cắt thuỳ, cắt trọn TG, cắt 1 phần giải ép ± mở KQ
- Nạo hạch cổ
• Xạ: tuỳ loại
- I131: sau mổ, cắt càng sạch càng tốt, car biệt hoá
- Xạ ngoài: car. không biệt hoá, dạng tuỷ
• Hormone đè nén: LT4, Car biệt hoá, suốt đời

33. Nhóm nguy cơ của carcinoma biệt hoá
AMES (Cady, Lahey 1988)
Nguy cơ thấp Nguy cơ cao
Tuổi Nam < 40, Nữ < 50 Nam > 40, Nữ > 50
U < 5 cm > 5 cm
Xâm lấn Chưa Có
Di căn Chưa Có
Nguy cơ trung gian: tuổi nhóm này – tổn thương
nhóm kia

34. Điều trị (tt)
• Car biệt hoá
- Nguy cơ thấp: cắt thuỳ + hormone đè nén
- Nguy cơ cao: cắt TG + nạo hạch (nếu có di căn)
+ I131 + hormone đè nén
• Car không biệt hoá: cắt trọn hoặc 1 phần TG (giải
ép) + xạ ngoài + hoá trị. Thường phải mở KQ
Không I131
• Car dạng tuỷ: cắt trọn TG + nạo hạch + xạ ngoài.
Không I131

35. BIẾN CHỨNG SAU PT
Nguy hiểm đến tính mạng
- Chảy máu: chèn ép KQ. Cầm máu tốt, DL
- Xẹp khí quản: khâu treo, lưu NKQ lâu
- Cơn bão giáp: TV do suy tim, loạn nhịp
Không nguy hiểm đến tính mạng
- Tetanie tạm thời, vĩnh viễn
- Khàn tiếng, giọng nhỏ
- Cường giáp tái phát 1-3%, nhược giáp 5%