PHÂN TÍCH RỐI LOẠN TOAN KIỀM TRÊN KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

1. 1
PHAÂN TÍCH ROÁI LOAÏN TOAN KIEÀM
TREÂN KHÍ MAÙU ÑOÄNG MAÏCH
BS. CKII. PHAÏM THÒ NGOÏC THAÛO
I. PHAÂN TÍCH ROÁI LOAÏN TOAN-KIEÀM
1. Böôùc 1: xaùc ñònh khí maùu ñoäng maïch bình thöôøng.
- Neáu caû pH vaø PaCO2 ñeàu trong giôùi haïn bình thöôøng thì ñoù laø moät khí maùu
ñoäng maïch bình thöôøng (khoâng coù roái loaïn toan kieàm).
- Neáu chæ coù pH hoaëc PaCO2 bình thöôøng thì vaãn chöa ñöôïc keát luaän laø khoâng coù
roái loaïn toan kieàm (xem theâm böôùc 3).
2. Böôùc 2: xaùc ñònh roái loaïn toan kieàm nguyeân phaùt.
- Neáu caû pH vaø PaCO2 ñeàu thay ñoåi thì so saùnh höôùng thayñoåicuûa2thoângsoá naøy.
- Neáu caû hai thay ñoåi theo cuøng moät höôùng (pH vaø PaCO2 cuøng giaûm hoaëc cuøng
taêng) thì roái loaïn nguyeân phaùt thuoäc loaïi chuyeån hoùa.
- Neáu pH vaø PaCO2 thay ñoåi ngöôïc chieàu nhau thì roái loaïn nguyeân phaùt thuoäc
loaïi hoâ haáp.
- Ví duï: beänh nhaân coù pH 7,23 vaø PaCO2 23 mmHg. pH vaø PaCO2 cuøng giaûm neân
ñaây laø roái loaïn toan kieàm thuoäc loaïi chuyeån hoùa. Sau ñoù, vì pH < 7,36 neân ñaây
laø toan chuyeån hoùa.
3. Böôùc 3: xaùc ñònh roái loaïn toan-kieàm phoái hôïp.
- Neáu chæ coù pH hoaëc PaCO2 thay ñoåi thì coù roái loaïn toan kieàm phoái hôïp.
- Neáu pH bình thöôøng, höôùng thay ñoåi PaCO2 cho bieát loaïi roái loaïn toan kieàm
hoâ haáp.
- Neáu PaCO2 bình thöôøng, höôùng thay ñoåi pH cho bieát loaïi roái loaïn toan kieàm
chuyeån hoùa.
- Ví duï: moät beänh nhaân coù pH 7,37 vaø PaCO2 55 mmHg. Vì pH bình thuôøng neân
höôùng thay ñoåi PaCO2 cho bieát loaïi roái loaïn toan kieàm hoâ haáp, trong tröôøng hôïp
naøy PaCO2 taêng neân ñoù laø toan hoâ haáp. Nhö vaäy loaïi roái loaïn toan kieàm coøn laïi,
ngöôïc vôùi toan hoâ haáp, laø kieàm chuyeån hoùa.
4. Böôùc 4: ñaùnh giaù buø tröø trong toan-kieàm chuyeån hoùa.
- Trong toan chuyeån hoùa, PaCO2 döï ñoaùn = 1.5HCO3 + 8. Trong kieàm chuyeån
hoùa, PaCO2 döï ñoaùn = 0.7HCO3 + 21.
- So saùnh PaCO2 döï ñoaùn vaø PaCO2 ño ñöôïc.
 PaCO2 ño ñöôïc = PaCO2 döï ñoaùn  2: buø tröø hoøan toaøn.
 PaCO2 ño ñöôïc > PaCO2 döï ñoaùn + 2: toan hoâ haáp phoái hôïp.
 PaCO2 ño ñöôïc < PaCO2 döï ñoaùn – 2: kieàm hoâ haáp phoái hôïp (thích hôïp hôn
laø chaån ñoaùn kieàm hoâ haáp buø tröø quaù möùc).
- Ví duï: moät beänh nhaân coù pH 7,32, PaCO2 23mmHg vaø HCO315mEq/L. Ñaây laø
moät tröôøng hôïp toan chuyeån hoùa vaø PaCO2 döï ñoaùn = 30.5 mmHg. PaCO2 ño
ñöôïc < PaCO2 döï ñoaùn -2  kieàm hoâ haáp phoái hôïp.
5. Böôùc 5: ñaùnh giaù caáp/maïn trong toan-kieàm hoâ haáp.

2. 2
- Trong toan-kieàm hoâ haáp caáp.
PaCO2 thay ñoåi 1mmHg, pH thay ñoåi
0,008  pH/PaCO2 = 0,008. Vôùi
pH = 7,40 – pH beänh nhaân vaø
PaCO2= 40 – PaCO2beänh nhaân.
- Trong toan kieàm hoâ haáp maïn.
PaCO2 thay ñoåi 1mmHg, pH thay ñoåi
0,003  pH/PaCO2 = 0,003.
- Neáu pH/PaCO2= 0,003-0,008, ñôït caáp
toan-kieàm hoâ haáp maïn. Tình traïng toan hoâ
haáp caáp/maïn hay gaëp trong ñôït caáp beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính.
- Neáu pH/PaCO2> 0,008, thay ñoåi pH quaù nhieàu so vôùi thay ñoåi PaCO2. Neáu
laø toan hoâ haáp thì coù keøm theo toan chuyeån hoùa, neáu laø kieàm hoâ haáp thì coù keøm
theo kieàm chuyeån hoùa.
- Neáu pH/PaCO2< 0,003, thay ñoåi pH quaù ít so vôùi thay ñoåi PaCO2. Neáu laø
toan hoâ haáp thì coù keøm theo kieàm chuyeån hoùa, neáu laø kieàm hoâ haáp thì coù keøm
theo toan chuyeån hoùa.
II. CAÙC XEÙT NGHIEÄM HOÃ TRÔÏ
Coù raát nhieàu nguyeân nhaân khaùc nhau gaây ra roái loaïn toan kieàm chuyeån hoùa, neáu
chæ döïa vaøo beänh söû vaø khaùm laâm saøng thì raát khoù xaùc ñònh ñöôïc. Do ñoù, coù moät
soá xeùt nghieäm giuùp ñònh höôùng cho vieäc tìm kieám nguyeân nhaân. Caùc xeùt nghieäm
naøy ñöôïc goïi laø xeùt nghieäm hoã trôï.
1. Xeùt nghieäm hoã trôï trong toan chuyeån hoaù.
1.1. Khoaûng troáng anion (AG).
- Khoaûng troáng anion giuùp xaùc ñònh söï gia taêng caùc acid coá ñònh trong maùu
trong toan chuyeån hoùa. Nguyeân taéc thieát laäp AG döïa vaøo ñònh luaät caân baèng
ñieän tích, toång soá ion döông = toång soá ion aâm (baûng 5).
- Xem K, Ca, Mg laø nhöõng ion döông khoâng ño ñöôïc (UC) vaø albumin, acid
höõu cô, PO4, SO4 laø nhöõng ion aâm khoâng ño ñöôïc (UA).
Na+
+ UC = Cl-
+ HCO3
-
+ UA
AG = UA – UC = Na+
– (Cl-
+ HCO3
-
)
Giaù trò bình thöôøng cuûa AG laø 12  2 mEq/L.
- AG taêng khi: (1) UA taêng, nhieãm caùc acid coá ñònh trong toan chuyeån hoùa,
hoaëc (2) giaûm UC, ít khi coù yù nghóa laâm saøng vì caùc UC coù giaù trò töông ñoái
nhoû tröø khi taát caû caùc UC cuøng giaûm..
- AG giaûm khi UA giaûm. Albumin maùu chieám hôn 70% ñieän tích cuûa UA vì
vaäy neáu albumin giaûm seõ laøm AG giaûm ñaùng keå (AG giaûm 2,5 mEq/L khi
albumin giaûm 1g/dl). Neáu beänh nhaân bò giaûm albumin thi phaûi tính AG hieäu
chænh.
AG hieäu chænh = AG + 2,5(albBT – albBN)
Vôùi albBT: albumin bình thöôøng (4,5 g/dl), albBN: albumin beänh nhaân.
Baûng 5. Caùc loaïi ion trong maùu vaø giaù
trò bình thöôøng
Ion döông Ion aâm
Na+
Cl-
K+
HCO3
-
Ca++
Albumin (15mEq/L)
Mg++
Acid höõu cô (5mEq/L)
PO4
--
(2mEq/L)
SO4
--
(1mEq/L)

3. 3
Ví duï: beänh nhaân coù albumin laø 2
g/dl vaø AG 10 mEq/L thì AG
hieäu chænh laø 16,25 mEq/L.
1.2. AG/HCO3.
- Trong toan chuyeån hoùa do nhieãm
acid coá ñònh, caùc acid coá ñònh seõ
ñöôïc trung hoøa bôûi heä ñeäm
bicarbonate, do ñoù möùc taêng cuûa
AG seõ baèng möùc giaûm HCO3. Hay
noùi caùch khaùc AG/HCO3 = 1.
- Treân thöïc teá, möùc taêng AG bao giôø
cuõng nhieàu hôn möùc giaûm vì coøn
nhieàu heä ñeäm khaùc. Vì vaäy, neáu AG/HCO3 = 1-2, thì xem nhö ñoù laø toan
chuyeån hoùa do nhieãm acid coá ñònh ñôn thuaàn.
- Neáu AG/HCO3 < 1: möùc giaûm HCO3 quaù nhieàu khoâng theå chæ do nhieãm
acid coá ñònh. Tröôøng hôïp naøy laø nhieãm toan chuyeån hoùa do hai cô cheá vöøa
nhieãm acid coá ñònh, vöøa maát HCO3. Ví duï: suy thaän maïn vöøa giaûm baøi tieát
acid coá ñònh vöøa giaûm haáp thu HCO3.
- Neáu AG/HCO3 > 2: tình traïng nhieãm acid raát nhieàu nhöng HCO3 khoâng
giaûm. Hay noùi caùch khaùc phaûi coù moät nguyeân nhaân laøm taêng HCO3, ñoù laø
kieàm chuyeån hoùa. Ví duï: tieåu ñöôøng nhieãm ketone keøm noân oùi maát dòch vò.
Löu yù: loaïi roái loaïn toan kieàm phoái hôïp naøy, toan chuyeån hoùa-kieàm chuyeån
hoùa, khoâng phaûi laø hieám gaëp nhöng raát khoù nhaän bieát vì pH cuûa maùu bình
thöôøng. Chæ coù theå nhaän ra khi phaùt hieän AG taêng cao baát thöôøng.
1.3. Khoaûng troáng anion nieäu (UAG).
- Taïi thaän, heä ñeäm ammonia ñoùng vai troø quan troïng trong taùi haáp thu HCO3
(hình 1). Ño NH4
+
trong nöôùc tieåu ñaùnh giaù khaû naêng taùi haáp thu HCO3 cuûa
thaän. Vaø do ñoù giuùp chaån ñoaùn phaân bieät nguyeân nhaân maát HCO3 qua thaän
hay qua ñöôøng tieâu hoùa.
- Tuy nhieân, NH4
+
khoâng ño ñöôïc moät caùch deã daøng trong nöôùc tieåu. Vì vaäy
phaûi ñaùnh giaù [NH4
+
] giaùn tieáp thoâng qua khoaûng troáng anion nieäu. Vaãn
theo ñònh luaät caân baèng ñieän tích, toång soá ion döông trong nöôùc tieåu baèng
toång soá ion aâm trong nöôùc tieåu.
Na+
+ K+
+ Ca2+
+ Mg2+
+ NH4
+
= Cl-
+ HCO3
-
+ PO4
2-
+ SO4
2-
+ acid
höõu cô
Trong ñoù UC goàm Ca2+
, Mg2+
, NH4
+
vaø UA goàm HCO-
, PO4
2-
+ SO4
2-
,
acid höõu cô.
UAG = (Na+
+ K+
) - Cl-
= UA – UC.
- Neáu UAG aâm: UC taêng hay NH4
+
trong nöôùc tieåu cao, hay noùi caùch khaùc laø
thaän taùi haáp thu HCO3 toát. Chöùng toû HCO3 bò maát qua ñöôøng tieâu hoùa.
Hình 1. Heä ñeäm ammonia taïi thaän. Taùi haáp
thu HCO3 keøm baøi tieát H+
döôùi daïng NH4
+

4. 4
- Neáu UAG  0: UC thaáp hay thaáp NH4
+
, taùi haáp thu HCO3 keùm. Hay noùi
caùch khaùc laø maát qua HCO3 thaän.
2. Xeùt nghieäm hoã trôï trong kieàm chuyeån hoùa.
- Noùi chung nhieàu nguyeân nhaân kieàm chuyeån hoùa coù lieân quan coù lieân quan
ñeán tình traïng giaûm theå tích dòch ngoaïi baøo. Thoâng thöôøng [Na+
]nieäu ñöôïc
duøng ñeå ñaùnh giaù theå tích dòch ngoaïi baøo, neáu natri nieäu thaáp < 20 mEq/L
gôïi yù theå tích dòch ngoaïi baøo giaûm. Tuy nhieân khi coù kieàm chuyeån hoùa, Na+
ñöôïc baøi tieát cuøng vôùi HCO3
-
trong noã löïc taêng baøi tieát HCO3
-
. Luùc naøy [Cl-
]
nieäu phaûn aùnh theå tích dòch ngoaïi baøo chính xaùc hôn.
- [Cl-
] nieäu < 20 mEq/L: noân oùi, huùt dòch vò, giaûm theå tích dòch ngoaïi baøo.
- [Cl-
] nieäu > 20 mEq/L: thuoác lôïi tieåu, cöôøng aldosterone, haï kali.
Toùm laïi, vieäc nhaän bieát roái loaïn toan kieàm treân khí maùu ñoäng maïch laø caàn thieát. Tuy
nhieân vieäc xaùc ñònh ñöôïc nguyeân nhaân cuûa loaïi roái loaïn toan kieàm ñoù coøn quan troïng
hôn. Vì ngoaïi tröø moät soá tröôøng hôïp toan hoâ caáp caàn ñieàu trò baèng thoâng khí nhaân taïo
thì trong haàu heát caùc tröôøng hôïp caùc bieän phaùp xöû trí neân taäp trung vaøo giaûi quyeát
nguyeân nhaân gaây ra roái loaïn toan kieàm.
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
1. Marino PL. Acid-base interpretations. In: The ICU book, 3rd
edtition 2007. Chap
28: 531-545.
2. Galla JH. Metabolic alkalosis. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 369-375.
3. Rose DB, Theodore PW. Metabolic alkalosis. In: Clinical physiology of electrolyte
and acid base disorders, 5th
edition 2001. Chap 18: 552-574.