1. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG
THẬN HƯ
Thạc sĩ BS Nguyễn Đức Quang
Khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng I
1 1
2. Các định nghĩa của HCTH
Lui bệnh hoàn toàn: hết phù, đạm niệu âm/vết hoặc đạm/creatinin
niệu < 20mg/mmol 3 ngày liên tiếp
Lui bệnh một phần:hết phù, đạm niệu giảm 50% ban đầu hoặc
đạm/creatinine niệu 20 - < 200mg/mmol 3 ngày liên tục
Tái phát: đạm niệu 3+, 4+ hoặc đạm/creatinine niệu > 200mg/mmol
3 ngày ở trẻ đã lui bệnh
Tái phát không thường xuyên: 1 lần trong 6 tháng lui bệnh hoặc 3
lần trong 12 tháng
Tái phát thường xuyên: ≥ 2 lần trong 6 tháng hoặc ≥ 4 lần trong 12
tháng
Lệ thuộc Steroid: 2 lần tái phát liên tục trong giai đoạn giảm liều
hoặc ngưng Prednisone trong 2 tuần
Kháng Steroid: không lui bệnh sau điều trị Prednisone 2
mg/kg/ngày sau 6 – 8 tuần 1 2
3. Điều trị giai đoạn đầu
Lui bệnh tự phát xảy ra trong 5% các trường
hợp trong 1 – 2 tuần
Bắt đầu điều trị steroid có thể trì hoãn trong vài
ngày
Điều trị nhiễm trùng trước khi bắt đầu điều trị
steroid
Giảm nguy cơ nhiễm trùng huyết toàn thân
Nhiễm trùng có thể chịu trách nhiệm cho tình
trạng kháng Steroid
Khoảng thời gian điều trị Steroid ban đầu ảnh
hưởng đến nguy cơ tái phát1 3
4. Điều trị giai đoạn đầu
Cochrane Renal Group
Thời gian điều trị Prednisone ban đầu tối thiểu là
12 tuần
Lui bệnh kéo dài và giảm tỷ lệ tái phát nếu điều trị
cách ngày không ngưng đột ngột ở tuần 12 mà
nên giảm liều dần trong 2 – 4 tháng tiếp.
KDIGO:
Prednisone 60mg/m2
hoặc 2mg/kg/ngày (tối đa
60mg/ngày) x 4 – 6 tuần, một lần duy nhất vào
buổi sáng
Prednisone cách ngày 40mg/m2
hoặc 1,5mg/kg
giảm liều dần trong 2 – 5 tháng.
1 4
5. Điều trị giai đoạn đầu
Phác đồ tham khảo tại BV Nhi Đồng I:
prednisone 2mg/kg/ngày x 4 tuần,
prednisone 1,5mg/kg/cách ngày x 8 tuần,
giảm liều dần và ngưng vào tuần thứ 6.
ISKDC:
phần lớn đáp ứng điều trị trong vòng 10 – 15 ngày
90% lui bệnh trong vòng 4 tuần sau điều trị Prednisone
< 10% lui bệnh sau 2 – 4 tuần điều trị thêm Prednisone mỗi ngày
kéo dài điều trị Prednisone mỗi ngày sau 4 – 5 tuần làm tăng nguy
cơ tác dụng phụ
Methylprednisolone 1g/1,73m2
/cách ngày x 3 liều sau 4
tuần điều trị Prednisone mỗi ngày ít tác dụng phụ và có
thể đạt được lui bệnh nhanh hơn kéo dài Prednisone mỗi
ngày thêm 2 – 4 tuần.
1 5
6. Điều trị giai đoạn đầu
Tác dụng phụ điều trị corticosteroid kéo dài:
Chậm tăng trưởng
Loảng xương
Tăng cân quá mức
Đục thủy thinh thể
Cao huyết áp
Loét dạ dày tá tràng
Thay đổi hành vi
Ức chế trục hạ đồi-tuyến uyên-tuyến thượng thận
1 6
7. Điều trị các đợt tái phát
Tái phát không thường xuyên:
Prednisone 2 mg/kg/ngày tới khi đạm niệu âm/vết
3 ngày liên tiếp,
Prednisone 1,5 mg/kg/cách ngày ít nhất 4 tuần.
Tái phát thường xuyên / lệ thuộc steroid:
Prednisone 2 mg/kg/ngày tới khi đạm niệu âm/vết
3 ngày liên tiếp,
Prednisone 1,5 mg/kg/cách ngày x 4 tuần
Prednisone cách ngày, giảm liều dần tới liều thấp
nhất có hiệu quả duy trì lui bệnh, kéo dài 9 – 18
tháng.
1 7
8. Điều trị các đợt tái phát
Tái phát thường xuyên / lệ thuộc steroid:
Chuyển sang liều Prednisone mỗi ngày khi bị
nhiễm trùng hô hấp trên và các nhiễm trùng khác
có liên quan đợt tái phát.
Sử dụng các thuốc chia sẽ steroid khi phải sử
dụng Prednisone cách ngày > 0,5 mg/kg hoặc có
các tác dụng phụ đáng kể của steroid:
Levamisole
Nhóm Ankyl: Cyclophosphamide hoặc Chlorambucil
Ức chế Calcineurin: Cyclosporine hoặc Tacrolimus
Mycophenolate mofetil
Rituximab
1 8
9. Thuốc nhóm Ankyl
Cyclophosphamide 2 – 2,5 mg/kg/ngày x 2 – 3
tháng (liều tích lũy tối đa 168 mg/kg)
Chlorambucil 0,1 – 0,2 mg/kg/ngày x 8 tuần (liều
tích lũy tối đa 11,2mg/kg)
Các tác dụng phụ:
Giảm Neutrophil và nhiễm trùng: ngưng thuốc khi BC
< 3000/mm3
Vô sinh: vượt quá liều tích lũy tối đa
Bệnh ác tính
Hói đầu
Viêm bàng quang xuất huyết1 9
10. Ức chế Calcineurin
Cyclosporine:
Cyclosporine 4 – 5 mg/kg/ngày, chia 2 lần, duy trì
nồng độ cyclosporine thấp nhất trong máu toàn phần
100 – 200 mg/l.
Có hiệu quả tạo ra và duy trì lui bệnh ở bệnh nhân tái
phát thường xuyên / lệ thuộc steroid, cho phép giảm
liều và ngưng Prednisone
Phần lớn bệnh tái phát khi ngưng Cyclosporine, đòi
hỏi phải điều trị kéo dài
Tác dụng phụ:
độc tính trên thận: xơ hóa ống thận mô kẽ, tăng
creatinine máu, cần sinh thiết thận lập lại sau 2 năm
điều trị
rậm lông, phì đại nướu răng, tăng K, hạ Mg máu1 10
11. Ức chế Calcineurin
Tacrolimus:
Hiệu quả tương tự Cyclosporine để duy trì lui bệnh
trong HCTH nhạy steroid.
Tác dụng phụ tương tự Cyclosporine, nguy cơ tiểu
đường do thuốc. Ít tác dụng phụ về thẩm mỹ (rậm
lộng, phì đại nướu răng).
Tacrolimus 0,1 – 0,2 mg/kg/ngày, chia 2 lần, duy trì
nồng độ thuốc thấp nhất trong máu toàn phần 5 – 10
mg/l
1 11
12. Mycophenolate mofetil
Hiệu quả kéo dài thời gian lui bệnh HCTH nguyên phát,
giúp giảm liều và ngưng Prednisone hoặc ức chế
Calcineurin.
Tái phát thường xãy ra sau khi ngưng thuốc.
MMF không có hiệu quả tạo và duy trì lui bệnh bằng
Cyclosporine.
Tác dụng phụ: chủ yếu trên đường tiêu hóa (viêm loét
dạ dày, đau quặn bụng, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa),
giảm bạch cầu hạt.
Chọn lựa điều trị trước Calcineurin vì không có độc tính
trên thận
Mycophenolate mofetil 0,8 – 1,2 g/m2
da/ngày ( tối đa
2g/ngày), chia 2 lần 1 12
13. Rituximab
Kháng thể đơn dòng chống CD20 trên tế bào
lympho B, có hiệu quả kéo dài lui bệnh trong
HCTH lệ thuộc Steroid hoặc lệ thuộc thuốc ức
chế calcineurin.
Tái phát đáng kể sau ngưng Rituximab với sự
hồi phục số lượng tế bào lympho B.
Tác dụng phụ: các phản ứng liên quan tiêm
truyền (hạ HA, sốt, phát ban, co thắt phế quản),
giảm bạch cầu và/hoặc gammaglogulin máu.
Thuốc chọn lựa thay thế sau cùng
1 13
14. Điều trị HCTH kháng steroid
Mục tiêu:
lui bệnh hoàn toàn đạm niệu, giảm được các biến
chứng đi kèm với HCTH
bảo tồn được chức năng thận
Hiện chưa có điều trị tối ưu để đạt được mục
tiêu điều trị cho HCTH kháng steroid
1 14
15. Điều trị HCTH kháng steroid
Các chọn lựa điều trị cho HCTH kháng
steroid:
Điều trị UCMD: có thể đạt đươc lui bệnh hoàn
toàn hoặc một phần đạm niệu.
Các dạng di truyền của HCTH kháng steroid không
đáp ứng với thuốc UCMD.
Điều trị giảm đạm niệu bằng thuốc ức chế men
chuyển angiotensin (ACEIs) hoặc ức chế thụ thể
angiotensin II (ARBs):
Cải thiện sự sống của thận khi giảm đạm niệu ≥ 50%
giá trị ban đầu.
1 15
16. Điều trị HCTH kháng steroid
Quyết định điều trị dựa theo nguyên nhân
của HCTH, được xác định bằng sinh thiết
thận và các xét nghiệm di truyền học:
ST thận: khẳng định chẩn đoán thận hư vô căn:
STTT, TSTM, XHCTKTTP
XN di truyền: khả năng cao HCTH do đột biến di
truyền
Tiền sử gia đình HCTH kháng steroid
Thận hư nhủ nhi
Cha mẹ đồng huyết thống
HCTH kháng steroid dạng hội chứng
1 16
17. Điều trị HCTH kháng steroid
HCTH kháng steroid do đột biến di truyền:
Không điều trị thuốc UCMD: không hiệu quả và
tác dụng phụ đáng kể
Giảm đạm niệu bằng ACEIs hoặc ARBs
1 17
18. Điều trị HCTH kháng steroid
HCTH kháng steroid không do di truyền:
KDIGO 2012:
Thuốc ức chế calcineurin (Tacrolimus / Cyclosporine)
ít nhất 6 tháng + prednisone liều thấp cách ngày:
Không đáp ứng: ngưng thuốc ức chế calcineurine
Đáp ứng hoàn toàn hoặc một phần: tiếp tục ít nhất 12 tháng
trước khi giảm liều và ngưng.
ACEIs hoặc ARBs
1 18
19. Điều trị HCTH kháng steroid
HCTH kháng steroid không do di truyền:
KDIGO 2012:
Không đáp ứng với thuốc ức chế calcineurin:
Mycophenolate mofetil, corticoide liều cao hoặc kết hợp các
thuốc này.
Cyclophosphamide không có chỉ định cho HCTH kháng
steroid.
Rituximab: chưa có dữ liệu đầy đủ cho HCTH kháng steroid
Tái phát HCTH sau lui bệnh hoàn toàn: bắt đầu điều
trị lại với:
Corticoid uống
Quay lại thuốc UCMD đã điều trị thành công trước đó
Thuốc UCMD khác để giảm thiểu độc tính do tích liều.
1 19
