CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI C MẠN TÍNH

Cập nhật điều trị
bệnh viêm gan siêu vi C
mạn tính
Bác sĩ NGUYỄN HỮU CHÍ

Tình hình VGSV B & C tại Việt Nam
và Tây Thái Bình Dương (WHO, 2016)

NHIỄM HCV: Diễn tiến tự nhiên
Nhiễm cấp
Tự khỏi Mạn tính
Xơ ganỔn
Diễn tiến chậm Suy gan
HCC
Ghép gan
Tử vong
20% (15)
25% (25) 75% (75)
25% (4)
80% (60)
75% (11)
HIV1&Rượu2
100% (100)
Nhiễm HBV2
Hội chứng rối loạn chuyển
hóa: béo phì, tiểu đường,
không dung nạp glucose,
kháng insulin 2,4
1. U.S. DHHS HRSA HIV/AIDS Bureau. Expanding Access to Treatment for HIV/HCV Coinfected Patients. http://hab.hrsa.gov/publications/August 2006.
2. El-Zayadi A-R. World J Gastroenterol. 2009;15:4993-4999.
3. Mavrogiannaki A et al. J Viral Hepat. 2009;16:430-436.
4. Konishi I et al. Liver Int. 2009;29:1194-1201.

Không điều trị, VGSV C mạn tính sẽ diễn biến
sang biến chứng và tăng nguy cơ tử vong!
Gan bình
thường
Nhiễm
trùng cấp
Nhiễm
trùng mạn
tính (80%)
VGSV mạn
Khỏi tự nhiên
(20%)
Xơ gan
(20%)
Mất bù (~20%)
Diễn biến chậm
(~75%)
Tỉlệdiễnbiến
(Nhanh)(chậm)
20 năm sau nhiễm trùng
Uống nhiều rượu, béo phì, đồng nhiễm với HBV, HIV
≥30 năm sau nhiễm trùng
Nữ, trẻ tuổi
Buti M, et al. J Hepatol 2000; 33: 651
Lauer G & Walker B. N Engl J Med 2001; 345: 41
HCC = hepatocellular carcinoma
HCC
(1–4% /năm)
XH do vở TM
dãn (1.1%/năm)
Hôn mê gan
(0.4%/năm)
Báng bụng
(2.5%/năm)

Chữa khỏi = SVR: Nguy cơ tử vong
và HCC giảm!
0.16
0.61
1.24
4.4
3.76
5.85
0
1
2
3
4
5
6
7
Liver-related
mortality
(N=16,157)
Liver-related
mortality
(N=31)
Incidence of
HCC (N=46)
Nguycơ/1,000người-năm
7 7 8
14
16
24
0
5
10
15
20
25
HCV-1 HCV-2 HCV-3
Tỉlệtửvongtrong5năm(%)
7918 815 6974248 2089 1097
1. El-Kamary SS, et al. Clin Infect Dis 2011;53:150-157; 2. Cardoso AC, et al. J Hepatol 2010;52:652-657; 3. Backus LI, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:509-516.
HCC và tử vong 1,2
Tử vong trong vòng 5 năm
Anti- HCV Nhiễm HCV mạn SVR No SVR
Dân số chung
SVR = sustained virologic response

Lợi ích của SVR
↓ Xơ gan
↓ Gan mất bù
↓ HCC
↓ Ghép gan
↓ Tất cả nguyên nhân gây
tử vong
Cải thiện chất lượng cuộc
sống
Ung thư
Tiểu đường
Bệnh tim mạch
Bệnh thận
Bệnh thần kinh
Chữa khỏi
Cải thiện diễn tiến
bệnh [1,2]
Slide credit: clinicaloptions.com
1. Smith-Palmer J, et al. BMC Infect Dis. 2015;15:19.
2. Negro F, et al. Gastroenterology. 2015;149:1345-1360.
3. George SL, et al. Hepatology. 2009;49:729-738.
Tại gan Ngoài gan
Giảm lây nhiễm [1]

ĐIỀU TRỊ VGSV C HIỆN NAY

Phác đồ điều trị bằng thuốc uống:
Hiệu quả, Đơn giản, Dễ dung nạp
IFN
6 Mos[5]
PegIFN/
RBV
12 Mos[7-9]
IFN
12 Mos[5,6]
IFN/RBV
12 Mos[5-8]
2001[3]
1998[2]
2011[4]
Standard
Interferon
Ribavirin
Peginterferon
1991[1]
PegIFN/
RBV +
DAA[9-10]
IFN/RBV
6 Mos[5-7]
< 10
15
35
40
50
70+
0
20
40
60
80
100
DAA +
RBV ±
PegIFN[11]
90+
2013[4]
All–Oral
DAA±
RBV[12-16]
Current
95+
All-Oral
TherapyDAA
Therapy
References in slidenotes. Slide credit: clinicaloptions.com

Các phác đồ điều trị bệnh VGSV C
mạn tính đã mang lại nhiều kết quả
ngày càng tốt đẹp cho BN
Hướng dẫn lâm
sàng về điều trị
bệnh VGSV C
mạn tính
APASL2016 AASLD
2016
EASL 2016
2013, 2016: Bộ Y Tế VN
2014, 2016: WHO

Tiêu chuẩn mới của một phương cách điều trị hiện nay
New criteria for an actual regimen of treatment
SVR > 90%
Độc tính thấp (low Toxicity)
Dung nạp cao (High tolerance)
Thời gian điều trị ngắn (Shorter duration)
Thích hợp cho tất cả genotypes (pangenotypic)
Hàng rào kháng thuốc cao (high resistance barrier)
Không có tương tác thuốc (no drug interactions)
Số viên thuốc ít (low pill burden)

Chu trình tăng sinh của HCV
và mục tiêu tác dụng của DAA
Adapted from Manns MP, et al. Nat Rev Drug Discov. 2007;6:991-1000.
Receptor binding
and endocytosis
Fusion
and
uncoating
Transport
and release
(+) RNA
Translation
and
polyprotein
processing
RNA replication
Virion
assembly
Membranous
web
ER lumen
LD
LD
ER lumen
LD
NS3/4 protease
inhibitors
NS5B polymerase
inhibitors
Nucleoside/nucleotide
Nonnucleoside
Block replication complex formation, assembly
NS5A inhibitors
RNA replication

Các loại DAA hiện nay & tương lai
3’UTR5’UTR Core E1 E2 NS2 NS4BNS3 NS5A NS5B
p7
Telaprevir
Boceprevir
Simeprevir
Asunaprevir
Paritaprevir
Grazoprevir
Faldaprevir
Sovaprevir
ACH-2684
Daclatasvir
Ledipasvir
Ombitasvir
Elbasvir
GS-5885
GS-5816
ACH-3102
PPI-668
GSK2336805
Samatasvir
Sofosbuvir
VX-135
IDX21437
ACH-3422
Dasabuvir
BMS-791325
PPI-383
GS-9669
TMC647055
NS5B
NUC Inhibitors
NS3
Protease Inhibitors
NS5A
Replication Complex
Inhibitors
Ribavirin NS5B
Non-NUC Inhibitors
PolymeraseProtease

Nhiều loại thuốc uống được công nhận
Nhiều loại generics giá rẻ ra đời

Mục tiêu điều trị:
Giảm tử vong và hậu quả do bệnh gan
ảnh hưởng đến sức khỏe, bao gồm bệnh
gan gđ cuối, HCC bằng cách giúp BN đạt
được SVR
Điều trị cho ai và khi nào?
Điều trị được đề nghị cho tất cả bệnh
nhân VGSV C mạn tính, trừ những người
có thời gian sống quá ngắn.

Xem xét các yếu tố cần thiết trước
điều trị
• Xem xét phác đồ điều trị.
• Triển khai các biện pháp giúp BN tuân thủ điều trị.
• Lưu ý vấn đề tương tác thuốc.
• Xác định tác dụng phụ của thuốc điều trị VGSV C.
• Đánh giá và triển khai các biện pháp hổ trợ BN.
• Quan tâm đến cách dùng thuốc.
• Lưu ý đến các thuốc không được chính thức sử dụng.

Yếu tố then chốt để quyết định điều trị
• Tiền sử điều trị:
• Interferon, ribavirin?
• Ức chế Protease? Sofosbuvir?
• Giai đoạn xơ hóa ?
• Cách đánh giá xơ hóa
• Nếu xơ gan, còn bù hay mất bù?
Child Pugh B hoặc C? Đánh giá vấn đề
ghép gan
http://www.hcvguidelines.org

Đánh giá xơ hóa gan
Sinh thiết
gan
CT/MRI,
siêu âmChỉ điểm huyết thanh
Fibroscan

Đánh giá xơ hóa/xơ gan của
BYT 2016

Yếu tố ảnh hưởng đến quyết định
điều trị VGSV C bằng thuốc uống
Yếu tố
Siêu vi
 HCV GenoType
 Viral load
Phác đồ điều trị
 Tiền sử điều trị
– PegIFN + RBV
– Protease inhibitor
– Sofosbuvir
 Khả năng dùng RBV
 Kháng thuốc
Giai đoạn xơ hóa
 Child-Pugh score
 Nếu có xơ gan, có mất bù hay không?
 Khả năng ghép gan
Đồng nhiễm/Bệnh kèm
theo
 Đồng nhiễm HIV
 Bệnh lý tim-mạch, thận, rối loạn chuyển hóa...
 Tương tác thuốc
Tài chánh  Bảo hiểm y tế, tự túc...

Hướng dẫn điều trị VGSV C (không
xơ gan) của Bộ Y Tế VN, 2016
SOF +
LDV
SOF +
DCV
SOF +
RBV
GZV +
EBR
SOF +
VEL
SMV +
SOF
PBV +
OBV/r
+ DSV
PBV +
OBV/r
PR +
SOF
1a 12w 12w Không 12w 12w 12w 12w +
RBV
Không 12w
1b 12w 12w Không 12w 12w 12w 12w Không 12w
2 Không 12w 12w Không 12w Không Không Không 12w
3 Không 12w 12w Không 12w Không Không Không 12w
4 12w 12w 12w 12w 12w 12w Không 12w +
RBV
12w
5, 6 12w 12w Không Không 12w Không Không Không 12w

Hướng dẫn điều trị VGSV C (xơ gan Child A)
của Bộ Y Tế VN, 2016
SOF + LDV SOF +
DCV
SOF +
RBV
GZV +
EBR
SOF
+
VEL
SMV +
SOF
PBV +
OBV/r
+ DSV
PBV +
OBV/r
PR +
SOF
1a 24w hoặc 12w +
RBV
24w hoặc
12w +
RBV
Không 12w 12w 24w hoặc
12w + RBV
24w +
RBV
Không 12w
1b 24w hoặc 12w +
RBV
24w hoặc
12w +
RBV
12w + RBV
12w +
RBV
Không 12w
2 Không 12w 16-20w Không 12w Không Không Không 12w
3 Không 24w hoặc
12w +
RBV
Không Không 12w Không Không Không 12w
4 24w hoặc 12w +
RBV
24w hoặc
12w +
RBV
12w + RBV
Không 24w +
RBV
12w
5, 6 24w hoặc 12w +
RBV
24w hoặc
12w +
RBV
Không Không 12w Không Không Không 12w

Hướng dẫn điều trị VGSV C
(xơ gan mất bù Child B/C, suy gan)
của Bộ Y Tế VN, 2016
SOF + RBV SOF + LDV SOF + DCV SOF + VEL
Genotype 1, 4, 5, 6 24w hoặc 12w
+ RBV
24w hoặc
12w + RBV
24w hoặc
12w + RBV
Genotype 2 16-20w Không 24w hoặc
12w + RBV
24w hoặc
12w + RBV
Genotype 3 Không 24w hoặc
12w + RBV
24w hoặc
12w + RBV

THAM KHẢO CÁC PHÁC ĐỒ THẾ GIỚI

VGSV C Genotype 1 chưa điều trị
Chưa xơ gan Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù
Genotype 1a Recommended:
1. Elbasvir/grazoprevir 12w
2. sofosbuvir/ledipasvir 12w
3. paritaprevir/ritonavir/
ombitasvir + dasabuvir 12w
4. Simeprevir + sofosbuvir 12w
5. sofosbuvir/velpatasvir 12w
6. Sofosbuvir + daclatasvir 12w
Alternative:
1. Elbasvir/Grazoprevir 16w (có
NS5A RAVs) đv elbasvir
Recommended:
Alternative:
2. Simeprevir + sofosbuvir ±
RBV 24w
3. Sofosbuvir + daclatasvir ±
RBV 24w
4. Elbasvir/Grazoprevir 16w
Recommended:
1.Sofosbuvir/Ledipasvir +
RBV liều thấp (bắt đầu
600 mg và tăng dần) 12w,
24w nếu không có RBV
2.Sofosbuvir/Velpatasvir +
RBV (điều chỉnh theo cân
nặng) 12w, 24w nếu không
có RBV
3. Sofosbuvir + daclatasvir
+ RBV liều thấp (600 mg
và tăng dần) 12w, 24w nếu
không có RBV
Genotype 1b Recommended:
4. Simeprevir + sofosbuvir 12w
6. Sofosbuvir + daclatasvir 12w
Recommended:
Alternative:
12w
2. Simeprevir + sofosbuvir ±
RBV 24w
Giống genotype 1a

VGSV C Genotype 2, 6 chưa điều trị
Chưa xơ gan Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù
Genotype 2 Recommended:
Alternative:
12w
Recommended:
1. sofosbuvir/velpatasvir
12w
Alternative:
1.Sofosbuvir + daclatasvir
16 - 24w
Recommended:
1. Sofosbuvir/Velpatasvir
+ RBV 12w
+ RBV 12w
Genotype 6 Recommended:
2. Sofosbuvir/ledipasvir 12w
Recommended:
12w
2. Sofosbuvir/ledipasvir
12w
Recommended:
12w
2. Sofosbuvir/ledipasvir
12w

HCC vẫn xảy ra sau khi đạt SVR
van der Meer A, et al. JAMA 2012; 308: 2584–93
HCC(%)
Năm TD
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
p<0.001
Tỉ lệ xảy ra HCC trong 10 năm
SVR: 5.1% (95% CI 1.3–8.9)
non-SVR: 21.8% (95% CI 16.6–27.0)

http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/205834s001lbl.pdf.
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/205123s008lbl.pdf.
Update to sofosbuvir and ledipasvir/sofosbuvir US package inserts
Update to simeprevir US package insert
LDV/SOF.
simeprevir.
Cảnh báo!

Biến thể kháng kháng thuốc hiện diện trước
điều trị và chọn lọc xuất hiện trong quá trình
điều trị
• Ở mỗi BN, nhiễm HCV là nhiễm trùng hổn hợp, gồm nhiều loại siêu vi khác nhau[1]
• Hầu hết các biến thể kháng thuốc không thích hợp và không phát hiện được trước
điều trị [2,3]
1. Pawlotsky JM. Clin Liver Dis. 2003;7:45-66. 2. Kuntzen T, et al. Hepatology. 2008;48:1769-1778.
3. Bartels DJ, et al. J Infect Dis. 2008;198:800-807. Image reproduced and adapted with permission from
Forum for Collaborative HIV Research. www.hivforum.org
Thuốc chống siêu vi loại bỏ biến
thể nhạy cảm Biến thể kháng thuốc lan rộng
Siêu vi nhạy cảm
Siêu vi kháng thuốc Thuốc chống
siêu vi

Tái hoạt HBV ở BN điều trị bằng
DAAs: Báo cáo của FDA
• Hoạt hóa HBV: HBV DNA tăng hoặc chuyển đổi HT HBsAg
• Xác nhận 29 ca trong ~ 3 năm (từ tháng 11/2013 đến tháng 10/2016)
• Nhật (n = 19), US (n = 5), khác (n = 5)
• Hầu hết xảy ra trong vòng 4-8 w sau khi bắt đầu DAAs
• 2 chết, 1 ghép gan, 6 nhập viện, 10 ngưng DAA
Bersoff-Matcha SJ, et al. AASLD 2016. Abstract LB17.
HBV Reactivation (N = 29)
Not reported, uninterpretable, or
undetectable HBV DNA w/o HBsAg status
Detectable HBV DNA
HBsAg+, undetectable HBV DNA
HBsAg-, undetectable HBV DNA
HBV at Baseline
31%
(n = 9)
38%
(n = 11)
21%
(n = 6)
10%
(n = 3)

XN & TD VGSV B trong khi điều trị
DAAs: Hướng dẫn của AASLD/IDSA
• Tất cả BN VGSV C nên làm HBsAg, anti-HBc, anti-HBs
• Không nhiễm HBV: CHỦNG NGỪA
• Nhiễm HBV nên làm theo lưu đồ sau:
Phát hiện HBV DNA
HBsAg (-);
anti-HBc (+)
(± anti-HBs)
HBV DNA phù hợp
tiêu chuẩn của
AASLD
“chưa đủ dử kiện để
đề nghị”
HBV DNA thấp hoặc
không phát hiện
Điều trị
Theo dõi tái hoạt HBV,
nếu HBV DNA tăng
phù hợp với AASLD
… điều trị
AASLD/IDSA. HCV guidance. September 2016.
Graphic created by Ira M. Jacobson, MD.
HBsAg (+)

Thực tế hiện nay
• 1. Văn bản hướng dẫn của Bộ Y Tế
• 2. Thuốc hiện có:
• Peginterferon
• Ribavirin
• Sofosbuvir
• Sofosbuvir/Ledipasvir
• Daclatasvir
• Grazoprevir/Elbasvir
3. BN chưa được hưởng bảo hiểm y tế
4. Genotype HCV chiếm ưu thế: 1, 6, 2.

Đối với VGSV C Genotype 1, 6:
• Peginterferon + RBV + Sofosbuvir 12 w
• Sofosbuvir /Ledipasvir 12 w đv BN mới và thất
bại với PegIFN + RBV ± Sofosbuvir
• Sofosbuvir + Daclatasvir 12 w đv BN mới và
thất bại với PegIFN + RBV ± Sofosbuvir
• Sofosbuvir/Ledipasvir 12 w (có RBV), 24w
(không có RBV) đv xơ gan (còn bù và mất bù)
• Sofosbuvir + Daclatasvir 12 w (có RBV), 24w
(không có RBV) đv xơ gan (còn bù và mất bù).
• Grazoprevir/Elbasvir 12 w (HCV genotype 1)

• Đối với VGSV C Genotype 2:
• Sofosbuvir + RBV 12 w, 16-20 w nếu có xơ gan
hoặc tái phát
• Peginterferon + RBV + Sofosbuvir 12 w
• Sofosbuvir + Daclatasvir 12 w (có RBV), 24 w
(không có RBV) đv xơ gan (còn bù và mất bù).

Kết luận
• Bệnh VGSV C là bệnh có thể
chữa khỏi bằng thuốc uống,
đơn giản, an toàn và hiệu
quả.
• Như vậy cần được phát hiện
sớm để điều trị kịp thời.
• Chọn lựa phác đồ điều trị
phụ thuộc vào nguồn lực tài
chánh, các thuốc hiện có và
hiểu biết của bác sĩ điều trị.
• Trong quá trình điều trị cần
lưu ý tác dụng phụ, tương
tác thuốc cũng như nguy cơ
kháng thuốc.

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI C MẠN TÍNH

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI C MẠN TÍNH

Similar to CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI C MẠN TÍNH (20)

More from SoM

More from SoM (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI C MẠN TÍNH