Dokumen tersebut merupakan survei terhadap berbagai unit pelayanan di rumah sakit untuk menilai kualitas pelayanan dengan melakukan observasi, wawancara, dan studi dokumen. Survei ini mencakup 13 unit pelayanan mulai dari IGD, rawat jalan, radiologi, laboratorium, bangsal pasien, hingga dapur rumah sakit untuk menilai proses, sarana prasarana, dan dokumentasi yang ada.

1. SKENARIO TELUSUR RS BERMUTU (...... TT)
UNTUK SURVEIOR MEDIS
Survei tanggal ............... 2013
No
.
UNIT
PELAYANAN
OBSERVASI MATERI
WAWANCARA
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
KET
1. IGD  Proses triase
 Ruang Resusitasi/ code
blue
 Ruang observasi
 Troley emergency
 Trasfer pasien
 Algorithm/clinical pathway
 Lab / radiologi 24 jam
 Prosedur
triase
 Prs rawat
pasien
 Pr kirim ke ICU
 Pr rujuk pasien
 Komunikasi dg
konsulen
 Kriteria triase
 Form assesment
ps emergency
/trauma
 Penanggulangan
bencana /
Dissaster plan
 Form transfer
pasien
 Kebijakan psn
penuh
2. Rawat Jalan  Proses pendaftaran/
antrian psn , survei
kepuasan psn
 Proses
skrining/kompetensi
 Kondisi fisiologis psn di
ruang tunggu/
 Bantuan bagi psn dengan
hambatan /risiko jatuh
 Kriteria pasien
yg dilayani di
RJ
 Prosedur
Penundaan
pelayanan
 Panduan
mengatasi
hambatan
 Form ass rawat
jalan
 Summary list
 RM
3. Admisi
rawat inap
 Proses admisi
 Proses identifikasi pasien
 Pemberian infor masi pada
pasien
 Panduan dan
SPO
 Jenis layanan
RS
 Fasilitas RS
 Daftar
prioritas
pasien
 Form general
consent
 Hak dan
kewajiban pasien
 Check list scala
nyeri , nutrisi
4. Radiologi  Proses penerimaan order
 Peralatan radiologi
 Peralatan emergency/BHD
 Kalibrasi alat &
pemeliharaanalat  stiker
kalibrasi di alat
 Alat pengaman radiasi
 APD petugas
 Pemeriksaan
dengan
kontras
 Pemeriksaan
dengan sedasi
 SPO
pemeriksaan
 Expertise foto
 Service time
 PPR
 Bukti
pemeliharaan,
 izin,
 kalibrasi
 limbah B3
5. Laboratoriu
m
 Penerimaan sampel
 Pengambilan sampel
 APD
 Panduan
pengelolaan
Lab
 PMI/PME
 Administrasi
logistik reagensia

2.  Alat pemadam api ringan
 Gudang bahan berbahaya
 Limbah infeksius
 Lemari pendingin
 Pelaporan
hasil kritis
 SPO sampel
infeksius
 SPO spill kit
 Eye wash
 Limbah B3 ,
cairan infektius
6. Bank Darah  Pemeriksaan uji cocok
serasi
 Lemari penyimpanan
darah
 SPO
permintaan
darah,produk
darah
 SPO
penyerahan
darah
 MOU dengan
UTD-PMI
 Form reaksi
transfusi
8. Kamar
operasi
 Alur pasien,alat dan
instrumen
 Proses check in
 Proses check out
 Serah terima
ps
 Save surgery
 Kewenangan
klinis
 Laporan operasi
 check list sign
in,time out,sign
out
9. Ruang
perawatan
 Proses perawatan pasien
 Penyimpanan obat
 Cara pemberian obat
suntik,oral

 Asesmen awal
 Asesmen nyeri
 Asesmen jatuh
 Asesmen akhir
hayat
 DPJP
 Asesmen awal
 Catatan
perkembangan
terintegrasi
 Form edukasi ps
 Form instruksi
 Form discharge
planing
10 ICU/NICU/PI
CU/ICCU
 Troley emergency
 Catatan terintegrasi
 Limbah medis
 Space kerja
 Kriteria masuk
 Kriteria keluar
 SPO alat
pendukung
hidup
 SPO alat reuse
 Pengalihan
DPJP
 Persetujuan
masuk/keluar
ICU/NiCU/PICU/I
CCU
 Form nosokomial
11 Ruang
Hemodialisa
 Privasi pasien
 Tempat re-use
 SPO
 Pasien
 Ass pasien
12. Ruang Isolasi  Peralatan
 APD
 SPO
 Keluarga
pasien
 Ass pasien
 Catatan ps
13 Dapur  Ruang pengolahan
 APD
 Ruang penyimpanan
 Ruang distribusi
 Petugas
masak
 Medical
Check Up
 Form survey
 Program pest
control