Презентация для врачей по инфекциям беременной и плода, их диагностике и серологическим скринингам. Автор М.Н.Валивач, заведующий отделением цитоморфологии, Павлодарский областной диагностический центр.

1. Инфекции беременной иИнфекции беременной и
внутриутробные инфекциивнутриутробные инфекции
плода.плода.
Некоторые принципиальныеНекоторые принципиальные
соображения.соображения.

2. Три типа инфекцииТри типа инфекции
 Существует три группы инфекций беременных, приСуществует три группы инфекций беременных, при
которых могут развиться инфекции плодакоторых могут развиться инфекции плода
 инфекции, распространяющиеся на плод гематогенноинфекции, распространяющиеся на плод гематогенно
трансплацентарно (то есть, кровь беременнойтрансплацентарно (то есть, кровь беременной →→ плацентаплацента →→
кровь плодакровь плода →→ тропная ткань плода). Это ряд вирусов итропная ткань плода). Это ряд вирусов и
токсоплазматоксоплазма
 инфекции, распространяющиеся на продукты беременностиинфекции, распространяющиеся на продукты беременности
контагиозно (урогенитальнаяконтагиозно (урогенитальная анаэробнаяанаэробная инфекцияинфекция
беременнойбеременной →→ оболочки и плацентаоболочки и плацента →→ околоплодные водыоколоплодные воды
и плод)и плод)
 гоноррея и хламидиоз беременной не вызывают заражениягоноррея и хламидиоз беременной не вызывают заражения
плода внутриутробно, но предрасполагают к анаэробнойплода внутриутробно, но предрасполагают к анаэробной
урогенитальной инфекцииурогенитальной инфекции

3. Гематогенные и контагиозные инфекцииГематогенные и контагиозные инфекции
Гематогенные (вирусы и ТОКСО) Контагиозные(анаэробн
ые бактериальные)
Инфицирование преимущественно на фоне отсутствия
специфического иммунитета у беременной
(первичное заражение во время беременности)
Не зависят от
специфического
иммунитета
Одна и та же инфекция плода не возникает повторно
при разных беременностях у данной женщины
Может повторяться одна
и та же инфекция
при повторных
беременностях
Важное значение имеют серологические (ИФА)
скрининги для выявления групп риска по
первичной инфекции (серонегативность или низкие
титры антител)
Серологические
скрининги не имеют
смысла
Важное значение имеет серодиагностика первичных
инфекций по клиническим показаниям
(сероконверсия или рост титров антител)
Серодиагностика не
имеет значения

4. Особая ситуация с ЦМВ.
Ему не нужно проникать
через трансплацентарный
барьер. Он может заражать
саму плаценту. На снимках –
ЦМВ виллит.
Вероятно, с этим связана
особо высокая частота ЦМВ
и возможность попадания
инфекции в плод даже у
серопозитивных
беременных.

5. Важные правила:Важные правила:
 Инфекция плода устанавливается по косвеннымИнфекция плода устанавливается по косвенным
и прямым признакам поражения плода, а не пои прямым признакам поражения плода, а не по
признакам инфекции у беременнойпризнакам инфекции у беременной
 Инфекция у беременной является неИнфекция у беременной является не
доказательством той же инфекции плода, а лишьдоказательством той же инфекции плода, а лишь
поводом для исследований состояния плода,поводом для исследований состояния плода,
косвенных (АФП, ХГЧ, УЗИ, С-реактивныйкосвенных (АФП, ХГЧ, УЗИ, С-реактивный
белок у беременной и др.) и прямыхбелок у беременной и др.) и прямых
(амниоцентез, кордоцентез)(амниоцентез, кордоцентез)

7. Два типа серологическихДва типа серологических
исследованийисследований
 1. По медицинским показаниям1. По медицинским показаниям
(например, недавно был контакт с(например, недавно был контакт с
больным краснухой или имеетбольным краснухой или имеет
сыпь, похожую на краснушную);сыпь, похожую на краснушную);
 2. Скрининг (проводится всем).2. Скрининг (проводится всем).

8. Динамика титров антител при первичном иДинамика титров антител при первичном и
повторном контакте с антигеномповторном контакте с антигеном

9. Задача ИФА скринингаЗадача ИФА скрининга
 ВВыявить женщин, не имеющих данную инфекцию иыявить женщин, не имеющих данную инфекцию и
ранее не болевших. Это группа риска по первичномуранее не болевших. Это группа риска по первичному
инфицированию.инфицированию.
 При первом исследовании выявляют женщинПри первом исследовании выявляют женщин
серонегативных (нетсеронегативных (нет IgG ATIgG AT).).
 В 20-26 недель (или раньше при подозрении наВ 20-26 недель (или раньше при подозрении на
инфекцию) повторяют исследование только наинфекцию) повторяют исследование только на
инфекции, серонегативные при первом исследовании.инфекции, серонегативные при первом исследовании.
 Если они стали позитивными (сероконверсия), тоЕсли они стали позитивными (сероконверсия), то
женщина перенесла первичную инфекцию с высокимженщина перенесла первичную инфекцию с высоким
риском заражения плода.риском заражения плода.

10. Задача диагностического ИФАЗадача диагностического ИФА
исследованияисследования
 Задача диагностического ИФАЗадача диагностического ИФА
исследования (при клиническомисследования (при клиническом
подозрении) – выявить инфекцию.подозрении) – выявить инфекцию.
 Кровь наКровь на IgGIgG ии IgMIgM АТ берут как можноАТ берут как можно
раньше при появлении подозрительныхраньше при появлении подозрительных
симптомов и через 3-5 дней повторяютсимптомов и через 3-5 дней повторяют
IgMIgM, а через 10-14 дней – на, а через 10-14 дней – на IgGIgG АТ.АТ.
 Как снижение, так и ростКак снижение, так и рост IgMIgM, а также рост, а также рост
в 2 и > разв 2 и > раз IgGIgG АТ – подтверждают диагноз.АТ – подтверждают диагноз.

11. ЦМВЦМВ
Клинические показания для
диагностического обследования
Меры
предосторожност
и при
серонегативности
ОРЗ, увеличение 2-х или более групп
лимфоузлов,
мононуклеозоподобный синдром,
повышения температуры, контакт с
больным ОРЗ или любым
температурящим больным
(пребывание в одном помещении
более 15 минут или тесный контакт,
например, поцелуй)
Избегать контактов с
больными ОРЗ и
температурящими
больными

12. ТоксоплазмаТоксоплазма
Клинические показания
для
диагностического
обследования
Меры предосторожности
при серонегативности
Любой подъем
температуры тела ,
миалги, миозиты и
артралгии, головные
боли, контакт с
любым
температурящим
больным
Избегать контактов с
больными ОРЗ и
температурящими
больными, контактов с
животными, сырым
мясом и молоком

14. КраснухаКраснуха
Клинические показания для
диагностического
обследования
Меры предосторожности при
серонегативности
Любые эритематозные
высыпания (включая,
любую «крапивницу» ) у
беременной, контакт с
больным с любыми
эритематозными
(включая, любую
«крапивницу» )
высыпаниями
Ограничение контактов с
детьми, температурящими
больным и больными с
эритематозными сыпями.

15. Герпес простойГерпес простой
Клинические показания для
диагностического обследования
Меры
предосторожност
и при
серонегативности
Повышение температуры тела, ОРЗ,
«простудные» высыпания, любые
остро возникшие высыпания на коже и
гениталиях, контакт с
температурящим больным или с
больным, имеющим описанные
высыпания
Избегать контактов
с
температурящим
и больными,
больными ОРЗ,
больными с
кожными сыпями

16. Гепатит ВГепатит В
Клинические показания для
диагностического
обследования
Меры предосторожности при
серонегативности
Недомогание, температура,
ЖКТ проблемы,
желтуха, повышение
трансаминаз или
билирубина в крови,
аналогичные
расстройства у полового
партнера.
Желательно проверить
полового партнера на
носительство вируса
гепатита В. Избегать
случайных половых
контактов и препаратов
крови. Желательна
вакцинация.

17. Скрининги на бактериальныеСкрининги на бактериальные
инфекцииинфекции
 Наибольшее затруднение в трактовкеНаибольшее затруднение в трактовке
результатов связано с тем, чторезультатов связано с тем, что
микроорганизмы, подвергающиесямикроорганизмы, подвергающиеся
скринингу, живут в половых и мочевыхскринингу, живут в половых и мочевых
путях и в норме.путях и в норме.
 Простое их обнаружение ни о чем неПростое их обнаружение ни о чем не
говорит.говорит.
 Где провести границу?Где провести границу?

18. Задача бактериологическогоЗадача бактериологического
скринингаскрининга
 Выявить не только микроорганизм, аВыявить не только микроорганизм, а
инфекцию (воспаление) влагалища илиинфекцию (воспаление) влагалища или
органов малого таза, вызванную данныморганов малого таза, вызванную данным
микроорганизмом.микроорганизмом.
 Исключение: Стрептококк группы В.Исключение: Стрептококк группы В.
Опасна не только инфекция, но иОпасна не только инфекция, но и
носительство.носительство.

19. Методы скринингаМетоды скрининга
 1. Данные гинекологического осмотра1. Данные гинекологического осмотра
 2. Мазок из заднего свода влагалища (с2. Мазок из заднего свода влагалища (с
КОН, окраска по Граму и поКОН, окраска по Граму и по
Романовскому)Романовскому)
 3. Мазок шеечной слизи (с КОН, окраска по3. Мазок шеечной слизи (с КОН, окраска по
Граму и по Романовскому).Граму и по Романовскому).
 4. ПЦР или посев отделяемого из4. ПЦР или посев отделяемого из
влагалища, шейки и фекалий навлагалища, шейки и фекалий на
стрептококк группы В.стрептококк группы В.

20. Поиск вагинозаПоиск вагиноза
Признак Вагиноз Трихомони
аз
Кандидоз
"Рыбный" запах из влагалища или
положительный запаховый тест с КОН
Да Да Нет
Жидкие выделения Да Нет Нет
Густые, пенистые, гнойные, зеленые Нет Да Нет
Творожистые выделения Нет Нет Да
Молочница Нет Нет Да
РН >4.5 > 4.3 <4.5
Больше 10 лейкоцитов в поле зрения Нет Да Нет
Лейкоцитов менее 10 в поле зрения Да Нет Да
"Ключевые" клетки (эпителиальные клетки,
покрытые преимущественно кокками или
коккобациллами)
Да Нет Нет
В мазке кокков больше, чем палочек Да Нет Нет
В мазке дрожжи Нет Нет Да
В мазке трихомонады Нет Да Нет

21. Идентификация причиныИдентификация причины
Выявленная микрофлора Подлежит идентификации
Преобладают коккобациллы Гарднерелла
Преобладают стрептококки Стрептококк группы В
Преобладают кокки не
идентифицируемые как
стрептококк
Стрептококк группы В
Преобладают Грам-
отрицательные палочки
Кишечная палочка, протей,
синегнойная палочка,
палочка Пфейфера,
клебсиелла и др. палочки
Нет преобладания,
вышеперечисленной
микрофлоры
Микоплазма и уреаплазма

22. Скрининг инфекций органовСкрининг инфекций органов
малого тазамалого таза
 Характерная клиникаХарактерная клиника
 Поиск гонококка и хламидииПоиск гонококка и хламидии
(окраска по Граму, по(окраска по Граму, по
Романовскому, ПЦР).Романовскому, ПЦР).
 Поиск анаэробов иПоиск анаэробов и
факультативных анаэробовфакультативных анаэробов
(аналогично влагалищному мазку).(аналогично влагалищному мазку).

23.  Инфекция беременной не являетсяИнфекция беременной не является
доказательством инфекции плода!!!доказательством инфекции плода!!!
 Доказательство инфекции плода строитсяДоказательство инфекции плода строится
на косвенных и прямых признаках.на косвенных и прямых признаках.

24. Косвенные признакиКосвенные признаки
 Отклонения в АФП, ХГЧ и УЗИ плода.Отклонения в АФП, ХГЧ и УЗИ плода.
 К сожалению, это методы регистрируютК сожалению, это методы регистрируют
лишь грубые нарушения.лишь грубые нарушения.
 С-реактивный белок в крови беременнойС-реактивный белок в крови беременной
очень чувствительно реагирует наочень чувствительно реагирует на
инфекцию продуктов беременности.инфекцию продуктов беременности.
 Он также чувствительно реагирует наОн также чувствительно реагирует на
инфекции самой беременной.инфекции самой беременной.

25. Прямые методыПрямые методы
 Бактериологические исследованияБактериологические исследования
хорионической жидкости и хорионическиххорионической жидкости и хорионических
ворсин.ворсин.
 ИсследованиеИсследование IgMIgM антител в крови плода.антител в крови плода.
 Прямые исследования производятся лишьПрямые исследования производятся лишь
при наличии строгих показаний,при наличии строгих показаний,
полученных косвенными методами.полученных косвенными методами.

26. Коротко о АФП и ХГЧКоротко о АФП и ХГЧ

27.  Скрининговое исследование на АФПСкрининговое исследование на АФП
первый раз лучше всего производит в срокпервый раз лучше всего производит в срок
около 15 недель. Повторить в срок 20-25около 15 недель. Повторить в срок 20-25
и30-35 недель.и30-35 недель.

28.  Повышение АФППовышение АФП может быть связано с:может быть связано с:
 1. Неправильно определенным сроком1. Неправильно определенным сроком
беременностибеременности
 2. Нарушением раскрытия нервной трубки плода2. Нарушением раскрытия нервной трубки плода
(менингомиелоцеле, анэнцефалия)(менингомиелоцеле, анэнцефалия)
 3. Поражением органов мочевыделения у плода3. Поражением органов мочевыделения у плода
 4. Обструкцией ЖКТ у плода4. Обструкцией ЖКТ у плода
 5. Недоношенностью, малым весом плода при5. Недоношенностью, малым весом плода при
рождении, задержкой развития плодарождении, задержкой развития плода
 6. Внематочной (брюшной) беременностью6. Внематочной (брюшной) беременностью
 7.7. Повреждением плода (транзиторноеПовреждением плода (транзиторное
повышение).повышение).

29.  Нарушения связанные сНарушения связанные с низким уровнемнизким уровнем
АФПАФП::
 1. Переоценка срока беременности1. Переоценка срока беременности
 2. Несостоявшийся аборт2. Несостоявшийся аборт
 3. Пузырный занос3. Пузырный занос
 4. Хромосомные аномалии (включая синдром4. Хромосомные аномалии (включая синдром
Дауна),Дауна), вероятность трисомии повышается,вероятность трисомии повышается,
если одновременно снижен эстриол иесли одновременно снижен эстриол и
повышен ХГЧповышен ХГЧ..

30.  ХГЧ косвенно отражает состояниеХГЧ косвенно отражает состояние
плацентыплаценты..
 Скрининг на ХГЧСкрининг на ХГЧ проводят припроводят при
постановке беременной на учет, в 20-25 ипостановке беременной на учет, в 20-25 и
30-35 недель беременности.30-35 недель беременности.

31.  ПриПри повышении ХГЧповышении ХГЧ произвести УЗИпроизвести УЗИ
исследование на возможнуюисследование на возможную
многоплодную беременность. Исследоватьмногоплодную беременность. Исследовать
АФП и эстриол точными методами.АФП и эстриол точными методами.
Высокий ХГЧ при низких АФП и эстриолеВысокий ХГЧ при низких АФП и эстриоле
являются фактором риска трисомии.являются фактором риска трисомии.

32.  При снижении ХГЧ произвестиПри снижении ХГЧ произвести
дополнительные исследования подополнительные исследования по
возможным причинам нарушениявозможным причинам нарушения
плацентарной функции (урогенитальные,плацентарной функции (урогенитальные,
прежде всего анаэробные, инфекции,прежде всего анаэробные, инфекции,
гестоз, повышенное АД, сахарный диабет,гестоз, повышенное АД, сахарный диабет,
антифосфолипидный синдром и др.).антифосфолипидный синдром и др.).
Отсутствие ХГЧ говорит о прекращенииОтсутствие ХГЧ говорит о прекращении
беременности.беременности.

33.  АФП, ХГЧ и С-реактивный белок вАФП, ХГЧ и С-реактивный белок в
любые сроки беременности проводят полюбые сроки беременности проводят по
медицинским показаниям.медицинским показаниям.
 С-реактивный белок указывает наС-реактивный белок указывает на
инфекцию продуктов беременности илиинфекцию продуктов беременности или
самой беременной.самой беременной.

34. Показания для исследования беременнойПоказания для исследования беременной
нана ««волчаночный антикоагулянт»волчаночный антикоагулянт»
 системная красная волчанкасистемная красная волчанка
 положительная реакция Вассерманаположительная реакция Вассермана
 выкидыши в анамнезевыкидыши в анамнезе
 преждевременные роды в анамнезепреждевременные роды в анамнезе
 угрожающий аборт во время даннойугрожающий аборт во время данной
беременности или в анамнезебеременности или в анамнезе
 отслойка плаценты сейчас или в анамнезеотслойка плаценты сейчас или в анамнезе
 задержка роста плода сейчас или в анамнезезадержка роста плода сейчас или в анамнезе

35. Показания для исследования беременнойПоказания для исследования беременной
нана ««волчаночный антикоагулянт»волчаночный антикоагулянт»
 в анамнезе гибель новорожденного в связив анамнезе гибель новорожденного в связи
с инфарктом головного мозга или эмболиейс инфарктом головного мозга или эмболией
легочной артериилегочной артерии
 слепота или слабоумие у детей, рожденныхслепота или слабоумие у детей, рожденных
от прежних родовот прежних родов
 гестоз сейчас или в анамнезегестоз сейчас или в анамнезе
 инфаркт миокарда сейчас или в анамнезеинфаркт миокарда сейчас или в анамнезе
 патология клапанов сердцапатология клапанов сердца

36. Показания для исследования беременнойПоказания для исследования беременной
нана ««волчаночный антикоагулянт»волчаночный антикоагулянт»
 сейчас или в анамнезе бактериальный эндокардитсейчас или в анамнезе бактериальный эндокардит
 стойкая мраморность кожистойкая мраморность кожи
 кожные язвы сейчас или в анамнезекожные язвы сейчас или в анамнезе
 надпочечниковая недостаточность (с-м Аддисона)надпочечниковая недостаточность (с-м Аддисона)
 сейчас или в анамнезе зарегистрирована ишемиясейчас или в анамнезе зарегистрирована ишемия
кишечникакишечника
 сейчас или в анамнезе ЖКТ кровотечениясейчас или в анамнезе ЖКТ кровотечения
 сейчас или в анамнезе зарегистрирован тромбозсейчас или в анамнезе зарегистрирован тромбоз
воротной веныворотной вены

37. Показания для исследования беременнойПоказания для исследования беременной
нана ««волчаночный антикоагулянт»волчаночный антикоагулянт»
 сейчас или в анамнезе зарегистрированасейчас или в анамнезе зарегистрирована
тромбоцитопениятромбоцитопения
 сейчас или в анамнезе зарегистрированасейчас или в анамнезе зарегистрирована
гемолитическая анемиягемолитическая анемия
 сейчас или в анамнезе зарегистрирован тромбозсейчас или в анамнезе зарегистрирован тромбоз
почечных венпочечных вен
 сейчас или в анамнезе протеинурия и/илисейчас или в анамнезе протеинурия и/или
макрогематуриямакрогематурия
 сейчас или в анамнезе ОНМКсейчас или в анамнезе ОНМК
 сейчас или в анамнезе эпилептические припадкисейчас или в анамнезе эпилептические припадки

38. Показания для исследования беременнойПоказания для исследования беременной
нана ««волчаночный антикоагулянт»волчаночный антикоагулянт»
 сейчас или в анамнезе мигренозные головныесейчас или в анамнезе мигренозные головные
боли (односторонние, пульсирующие)боли (односторонние, пульсирующие)
 сейчас или в анамнезе тромбофлебиты и венозныесейчас или в анамнезе тромбофлебиты и венозные
тромбозытромбозы
 сейчас или в анамнезетромбоз вен сетчаткисейчас или в анамнезетромбоз вен сетчатки
 сейчас или в анамнезе артритсейчас или в анамнезе артрит
 сейчас или в анамнезе серозит (плеврит,сейчас или в анамнезе серозит (плеврит,
перикардит)перикардит)
 сейчас или в анамнезе феномен Рейносейчас или в анамнезе феномен Рейно
 сейчас или в анамнезе спленомегалиясейчас или в анамнезе спленомегалия

39. Несколько картинокНесколько картинок

45.  Если хотите посмотреть информацию обЕсли хотите посмотреть информацию об
отделении цитоморфологии, гдеотделении цитоморфологии, где
производят эти анализы:производят эти анализы: httpshttps://://
www.youtube.comwww.youtube.com/watch?v=_y5NZL0VC2E/watch?v=_y5NZL0VC2E
 Другие материалы от автора:Другие материалы от автора: httphttp://://
valivach.comvalivach.com//

46.  Спасибо за внимание!Спасибо за внимание!