Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Thuốc trong cấp cứu tim mạch
Similar to Thuốc trong cấp cứu tim mạch (20)
More from SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
More from SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Thuốc trong cấp cứu tim mạch
- 1. CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH PGS. TS. PHAÏM NGUYEÃN VINH VIEÄN TIM TP. HCM
- 2. 2 - Thuoác khaùng ñoâng : heparin vaø khaùng Vit K (Warfarin, Dicoumarol) - Thuoác taêng co cô tim vaø thuoác vaän maïch - Thuoác choáng loaïn nhòp CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 3. 3 TÖÔNG TAÙC GIÖÕA CAÙC THAØNH PHAÀN CHÍNH CUÛA CAÀM MAÙU CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH Thaønh maïch Tieåu caàu Protein huyeát töông (yeáu toá ñoâng maùu vaø yeáu toá tieâu sôïi huyeát) TL : Heart Disease. WB Saunders 6th ed 2001, p. 2099
- 4. HAI ÑÖÔØNG ÑOÂNG MAÙU NOÄI SINH VAØ NGOAÏI SINH TF = Tissue factor : yeáu toá moâ PK = Prekallikrein HMWK = High molecular weight kininogen PL = Phospholipid PT = Prothrombin Th = Thrombin TL : Heart Disease, WB Saunder 6th ed 2001, p.2101 CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 5. VÒ TRÍ TAÙC ÑOÄNG CUÛA 4 ÑÖÔØNG CHOÁNG HUYEÁT KHOÁI SINH LYÙ : AT III, TFPI, PROTEIN C VAØ PROTEIN S AT III = Antithrombin III TFPI = Tissue factor pathway inhibitor PA = Plasminogen activator Pl : Plasmin PC : Protein C PS : Protein S PT : Prothrombin Th : Thrombin TL : Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p. 2103 CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 6. CAÙC THUOÁC CHOÁNG HUYEÁT KHOÁI - Heparin - Aspirin Streptokinase - Thuoác khaùng - Ticlopidine APSAC vit K (Warfarin, - Clopidogrel Urokinase Acenocoumarol...) - Dipyridamole t-PA - Ñoái khaùng GP IIb/IIIa : Abciximab (monoclonal antibody), Etifibatide (peptide antagonist) Tirofiban (non-peptide mimetic) APSAC : Anisoylated Plasminogen/Streptokinase Activator Complex CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 7. 7 CAÙC THUOÁC CHOÁNG ÑOÂNG MAÙU : HEPARINS - Heparins : + Chaát sulfated glycoaminoglycans, chöùa nhieàu disaccharide (D-glycosamine vaø uronic acid) [>18 disaccharide] + Hieäu quaû xaûy ra qua gaén keát vaøo antithrombin III (AT III) + Phöùc hôïp heparin/AT III öùc cheá thrombin IIa, Xa, XIIa vaø IXa - Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp : coù khoaûng 5 CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 8. 8 CÔ CHEÁ TAÙC ÑOÄNG CUÛA HEPARIN TL : Hematology ; Cambridge, MIT Press 5th ed 1991, p. 507-542 CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 9. 9 ÖÙC CHEÁ THROMBIN CAÀN PHAÂN TÖÛ HEPARIN DAØI TRONG KHI ÖÙC CHEÁ Xa CHÆ CAÀN HEPARIN NGAÉN (HEPARIN TLPTP) CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH TL : Cardiac intensive care, WB Saunders Co 1998, p. 534
- 10. CHÆ ÑÒNH ÑIEÀU TRÒ CUÛA HEPARIN KHOÂNG PHAÂN ÑOAÏN Beänh lyù Lieàu löôïng Phoøng ngöøa huyeát khoái 5000 ñv Tdd moãi 8-12 giôø thuyeân taéc Ñieàu trò huyeát khoái thuyeân taéc, 5000 ñv (80 ñv/kg) TM, tieáp CÑTNKOÑ, NMCT caáp khoâng theo 32 000 ñv/24 giôø söû duïng tieâu sôïi huyeát (18 ñv/kg/giôø) TTM NMCT caáp ñaõ coù thuoác tieâu 5000 ñv (80 ñv/kg) TM, tieáp sôïi huyeát theo 24000 ñv/24 giôø CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 11. 11 ÑIEÀU CHÆNH LIEÀU LÖÔÏNG HEPARIN THEO aPPT (TCA, TCK) CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH aPTT Lieàu naïp Ngöng TTM Thay ñoåi vaän toác TTM Thôøi ñieåm cuûa bn laäp laïi (phuùt) ML/giôø (ñôn vò/24 giôø) thöû laïi aPTT < 50 5000U 0 + 3 (+2880) 6 giôø 50-59 0 0 + 3 (+2880) 6 giôø 60-85 0 0 0 saùng hoâmsau 86-95 0 0 - 2 (-1920) saùng hoâm sau 96-120 0 30 - 2 (-1920) 6 giôø > 120 0 80 - 4 (-3840) 6 giôø - Lieàu khôûi ñaàu : 5000 ñv Tm, sau ñoù 32000 ñv/24 giôø + Möùc bình thöôøng cuûa aPTT = 27-35 giaây + 40 ñv/ml. Thöû aPTT 6 giôø sau lieàu bolus - Möùc aPTT ñieàu trò 60-85 giaây
- 12. 12 HAÏN CHEÁ CUÛA HEPARIN Taùc duïng Haäu quaû Gaén keát vaøo protein huyeát - Hieäu quaû thay ñoåi theo b/n töông vaø noäi maïc (kieåm soaùt TCA moãi 6 giôø) - Cô cheá ñaøo thaûi thay ñoåi theo lieàu löôïng - Taïo hieän töôïng khaùng Heparin Khoâng taùc duïng ñöôïc vaøo - Baát hoaït khoâng hoaøn toaøn yeáu toá IIa vaø Xa gaén vaøo beà Thrombin gaén vaøo fibrin maët teá baøo (IIa) vaø yeáu toá Xa gaén vaøo tieåu caàu Gaén vaøo tieàu caàu vaø öùc cheá chöùc - Nguy cô chaûy maùu naêng tieåu caàu CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 13. 13 SO SAÙNH DÖÔÏC TÍNH CUÛA HEPARIN KHOÂNG PHAÂN ÑOAÏN VÔÙI HEPARIN TLPT THAÁP (1) Ñaëc tính Khaùc bieät Heparin KPÑ Heparin TLPTT Kích thöôùc - Troïng löôïng phaân töû (TB) 15.000 5000 - Ñôn vò saccharides (TB) 45 15 Daïng choáng ñoâng - Tyû leä choáng Xa so vôùi 1:1 3:1 vôùi choáng IIa CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 14. 14 SO SAÙNH DÖÔÏC TÍNH CUÛA HEPARIN KHOÂNG PHAÂN ÑOAÏN VÔÙI HEPARIN TLPT THAÁP (2) Ñaëc tính Khaùc bieät Heparin KPÑ Heparin TLPTT Ñaëc ñieåm gaén keát - Proteins huyeát töông +++ + - Proteins matrix thaønh maïch +++ + - Ñaïi thöïc baøo vaø teá baøo noäi ++ + maïc - Gaén keát vaøo tieåu caàu ++ + Xuaát huyeát vi maïch +++ + treân thöïc nghieäm Hieäu quaû choáng ñoâng +++ ++ treân thöïc nghieäm CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 15. 15 CAÙC HEPARIN TTPT THAÁP - Dalteparin (Fragmin ) - Enoxaparin (Lovenox ) - Nadroparin (Fraxiparine ) CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 16. 16 CAÙC BIEÁN CHÖÙNG CUÛA HEPARIN - Xuaát huyeát : 5-7% Chaát trung hoøa heparin : protamin sulfate (1mg trung hoøa 100 ñv heparin) Protamine sulfate chæ trung hoøa moät phaàn heparin TLPT thaáp - Giaûm tieåu caàu * vaøo ngaøy 5-15 sau khôûi ñaàu heparin * haäu quaû : huyeát khoái ñoäng maïch, tónh maïch - Loaõng xöông, hoaïi töû da, ruïng toùc phaûn öùng quaù maãn, giaûm aldosterone maùu CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 17. 17 THUOÁC CHOÁNG HUYEÁT KHOÁI THAY THEÁ KHI BÒ GIAÛM TIEÅU CAÀU DO HEPARIN CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH Ancrod Lieàu khôûi ñaàu : 70 ñv (1 loï) pha 250 ml Nacl 9‰ TTM 6 giôø Lieàu tieáp theo tuøy theo noàng ñoä Fibrinogen thöû vaøo 6 giôø sau lieàu khôûi ñaàu Fibrinogen (g/L) truyeàn Ancrod < 0,5 0 U trong 24 giôø 0,5-1 70 U hôn 24 giôø 1-1,5 70 U hôn 18 giôø 1,5-2 70 U hôn 12 giôø < 2 70 U hôn 8 giôø Danaparoid Lieàu naïp : 2500 U TTM : 400U/trong 2 giôø, sau ñoù 300 U/trong 2 giôø, tieáp theo 150-200 U/giôø, chænh lieàu ñeå coù hoaït tính khaùng Xa ôû möùc 0,5-0,8 U/ml
- 18. 18 THUOÁC CHOÁNG ÑOÂNG DAÏNG UOÁNG Caùc daãn xuaát cuûa dicoumarol * Warfarin : taùc duïng daøi * Acenocoumarol (Sintrom) : taùc duïng ngaén * Ethylbiscoumacetate (Tromexane) CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 19. 19 CHU KYØ VITAMIN K VAØ SÖÏ ÖÙC CHEÁ BAÈNG WARFARIN Warfarin öùc cheá Vit k epoxide reductase vaø Vit K quinone reductase, do ñoù ngaên caûn chuyeån ñoåi Vit K thaønh Vit KH2. Vit KH2 caàn thieát cho hoaït hoùa yeáu toá II, VII, IX, X CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 20. 20 QUAÙ TRÌNH TAÏO CUÏC MAÙU ÑOÂNG VAØ CAÙC VÒ TRÍ TAÙC DUÏNG CUÛA THUOÁC CHOÁNG ÑOÂNG CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH TL : Drugs for the heart, WB Saunders Co 5th ed 2001, p. 291
- 21. 21 THUOÁC VAØ CAÙC YEÁU TOÁ KHAÙC LAØM THAY ÑOÅI ÑAÙP ÖÙNG KHAÙNG ÑOÂNG CUÛA DICOUMAROL CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH Keùo daøi thôøi gian Prothrombin Giaûm thôøi gian Prothrombin Cô cheá döôïc ñoäng hoïc Taêng noàng ñoä Warfarin Giaûm noàng ñoä Warfarin Phenylbutazone1 Cholestyramine1 Sulfinpyrazone1 Barbiturates1 Metronidazole1 Rifampin1 Co-trimoxazole1 Carbamazepine1 Erythromycin1 Griseofulvin1 Fluconazole1 Dextropropoxyphene2 Miconazole1 Nafcillin1 Cimetidine1 Omeprazole1 Amiodarone1 Disulfiram2
- 22. 22 THUOÁC VAØ CAÙC YEÁU TOÁ KHAÙC LAØM THAY ÑOÅI ÑAÙP ÖÙNG KHAÙNG ÑOÂNG CUÛA DICOUMAROL CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH Keùo daøi thôøi gian Prothrombin Giaûm thôøi gian Prothrombin
- 23. 23 Caùc thuoác coù khaû naêng taêng hieäu quaû choáng ñoâng cuûa dicoumarol baèng caùch ngaên caûn caùc ñöôøng ñoâng maùu khaùc CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH Hieäu quaû choáng tieåu caàu Aspirin Thuoác khaùng vieâm khoâng steroid Ticlopidine Moxalactam Carbenicillin Hieäu quaû choáng Thrombin giaùn tieáp Heparins Hieäu quaû choáng Thrombin tröïc tieáp Hirudin Hirulog Hieäu quaû tieâu sôïi huyeát heä thoáng Streptokinase Ancrod
- 24. 24 THEO DOÕI QUAÙ TRÌNH CHOÁNG ÑOÂNG BAÈNG THUOÁC UOÁNG - Thôøi gian prothrombine (PT) - INR = International normalized ratio - INR = PT beänh nhaân ISI PT chöùng ISI = International Sensitivity Index : chæ soá nhaäy caûm cuûa loâ thromboplastine so saùnh vôùi ISI chuaån cuûa WHO laø 1 CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 25. 25 SÖÛ DUÏNG THUOÁC CHOÁNG VITAMIN K - Caàn 5-7 ngaøy ñeå coù taùc duïng - Tröôøng hôïp thuyeân taéc phoåi : heparin + thuoác choáng Vit K trong 5-7 ngaøy ñaàu - Kieåm tra laïi INR moãi 4 tuaàn leã CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 26. 26 CHÆ ÑÒNH SÖÛ DUÏNG KHAÙNG ÑOÂNG UOÁNG VAØ MÖÙC INR CAÀN ÑAÏT KHI Beänh lyù INR caàn giöõ Phoøng ngöøa thuyeân taéc phoåi 2-3 Ñieàu trò thuyeân taéc phoåi 2-3 Nhoài maùu cô tim * Phoøng ngöøa thuyeân taéc 2-3 * Phoøng ngöøa taùi NMCT 2-3 (aspirin choáng chæ ñònh) Rung nhó 2-3 Thuyeân taéc ñoäng maïch heä thoáng 2-3 Beänh van 2 laù haäu thaáp (nhó traùi > 55mm) 2-3 Van sinh hoïc * khoâng bieán chöùng (khaùng ñoâng 3 thaùng) 2-3 * Coù bieán chöùng (khaùng ñoâng suoát ñôøi) 2-3 Van cô hoïc 2,5-3,5 CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 27. 27 PHOÁI HÔÏP KHAÙNG ÑOÂNG UOÁNG VAØ ASPIRIN - Tröôùc kia : xuaát huyeát - Nay : aspirin 100 mg/ngaøy + khaùng ñoâng uoáng (INR 3-4) giaûm bieán coá huyeát khoái ôû van nhaân taïo CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 28. 28 THUOÁC TAÊNG CO BOÙP CÔ TIM VAØ THUOÁC VAÄN MAÏCH SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC TIM MAÏCH - Chaát choáng giao caûm : * Dopamine ; Dobutamine ; Isoproterenol * Epinephrine ; Nor-epinephrine - Chaát öùc cheá men phosphodiesterase * Amrinone ; Milrinone - Thuoác daõn maïch : * Nitroprusside ; Nitroglycerine ; Hydralazine * Enalaprinat CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 29. 29 LÖÏA CHOÏN THUOÁC TIEÂM MAÏCH TUØY THEO AÙP LÖÏC ÑOÅ ÑAÀY THAÁT TRAÙI CAO VAØ CUNG LÖÔÏNG TIM THAÁP Cung löôïng tim Thaáp Thaáp Thaáp AÙp löïc bít mao maïch phoåi Cao Cao Cao Söùc caûn maïch heä thoáng Cao Bình thöôøng Thaáp Thuoác löïa choïn ñaàu tieân Nitroprusside Nitroprusside Dopamine Nitroglycerine Milrinone Dobutamine/ Nitroprusside CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 30. 30 DOPAMINE - Tieàn chaát cuûa epinephrine vaø norepinephrine - Lieàu thaáp (1-3 migrogram/kg/phuùt) : daõn maïch thaän vaø maïch maïc treo -> taêng nöôùc tieåu vaø baøi tieát natri - Lieàu trung bình (3-8 microgram/kg/phuùt) : kích hoaït thuï theå beâta 1 cô tim - Lieàu cao (10-20 microgram/kg/phuùt) : kích hoaït thuï theå alpha -> co maïch CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 31. 31 HOAÏT TÍNH TREÂN THUÏ THEÅ CUÛA VAØI THUOÁC GIOÁNG GIAO CAÛM Cô tim Maïch maùu 1/ 2 1 2 Coù taùc duïng dopaminergic Dobutamine +++ ++ ++ 0 Dopamine (lieàu thaáp) 0 0 0 +++ Dopamine (lieàu cao) +++ +++ 0 +++ Isoproterenol +++ 0 +++ 0 Norepinephine +++ +++ + 0 Taùc duïng Dopaminergic : taêng töôùi maùu thaän vaø maïch maïc treo CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 32. 32 DOBUTAMINE - Amine gioáng giao caûm toång hôïp, coù taùc duïng tröïc tieáp leân thuï theå giao caûm 1,2, . - AÙi löïc choïn loïc leân 1 cô tim - Hoaït tính : * Taêng co boùp cô tim -> taêng cung löôïng tim * Ít taêng taàn soá tim * Giaûm nheï söùc caûn maïch heä thoáng * Khoâng daõn maïch thaän - Lieàu khôûi ñaàu 2,5 microgram/kg/phuùt - Hoaït tính toái ña ôû lieàu 15 microgram/kg/phuùt - Dobutamine +Dopamine ôû b/n huyeát aùp coøn thaáp vôùi dobutamine - Dobutamine + Nitroglycerine : ôû beänh nhaân coù söùc caûn maïch heä thoáng cao - Coù theå phoái hôïp dobutamine + milrinone hoaëc epinephrine CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 33. 33 SO SAÙNH CAÙC HIEÄU QUAÛ TREÂN HUYEÁT ÑOÄNG CUÛA MOÄT VAØI THUOÁC TAÊNG CO CÔ TIM +dP/dt AÙp löïc Söùc caûn Cung bít MMP maïch heä thoáng löôïng tim Dobutamine Dopamine (lieàu thaáp) <-> <-> <-> Dopamine (lieàu cao) <-> ÖÙc cheá men phosphodiestrerase : taêng <-> : khoâng thay ñoåi : giaûm CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 34. 34 ISOPROTERENOL - Chaát gioáng giao caûm toång hôïp - Taêng hoaït tính giao caûm beâta khoâng choïn loïc ; raát ít hoaëc khoâng taùc duïng treân alpha - Hoaït tính : * Taêng co cô tim * Taêng taàn soá tim * Taêng daãn truyeàn nhó thaát * Daõn maïch phoåi vaø maïch maùu ôû cô xöông * Taêng cung löôïng tim keøm giaûm söùc caûn maïch heä thoáng vaø maïch phoåi - Lieàu löôïng : TTM 0,5 -> 5 microgram/ph - Lieàu cao bò haïn cheá bôûi taêng taàn soá tim, taêng thieáu maùu cô tim vaø loaïn nhòp nhó, loaïn nhòp thaát. CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 35. 35 EPINEPHRINE - Kích hoaït thuï theå 1, 2 cô tim -> * taêng co boùp cô tim * taêng taàn soá tim - Kích hoaït thuï theå alpha maïch maùu -> co ÑM vaø TM - Lieàu löôïng : 0,5-1 microgram/ph Taêng ñeán 10 microgram/ph khi caàn Lieàu cao bò haïn cheá bôûi tim nhanh, loaïn nhòp, thieáu maùu cô tim vaø thieåu nieäu - Chæ ñònh : * Cung löôïng tim thaáp sau moå tim, gheùp tim * Ngöng tim * Nhòp chaäm khoâng ñaùp öùng vôùi atropine, trong khi chôø taïo nhòp taïm thôøi - Lieàu löôïng 2-10 microgram/ph CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 36. 36 NOREPINEPHRINE - Hoaït tính töông töï epinephrine, ngoaò tröø ít kích thích thuï theå 2 maïch maùu => co maïch maïnh - Chæ ñònh : * HA thaáp (sau phaãu thuaät tim hoaëc soác tim do NMCT, thuyeân taéc phoåi) - Lieàu löôïng : 2-10 microgram/ph Lieàu cao bò haïn cheá bôûi loaïn nhòp, TMCB cô tim, toån thöông thaän, hoaïi töû moâ choã tieâm. CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 37. 37 THUOÁC ÖÙC CHEÁ MEN PHOSPHODIESTERASE (PDE-I) - Hai chaát : amrinone vaø milrinone - Hieäu quaû : taêng AMP voøng do ñoù * taêng co cô tim * taêng vaän toác thö daõn cô tim * daõn maïch heä thoáng vaø maïch phoåi CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 38. 38 HIEÄU QUAÛ TREÂN HUYEÁT ÑOÄNG MOÄT SOÁ THUOÁC DAÕN MAÏCH PCWP : aùp löïc bít mao maïch phoåi CO : cung löôïng tim SVR : söùc caûn maïch heä thoáng CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 39. 39 AMRINONE - Amrinone : * Lieàu khôûi ñaàu : 0,5-0,75 mg/kg/TMC 2-3 ph * Sau ñoù : TTM 5-10 mg/kg/ph - Taêng daàn ñeå ñaït keát quaû * Taùc duïng phuï : + Nhòp nhanh + Loaïn nhòp nhó, loaïn nhòp thaát + Haï HA + Tieåu caàu giaûm nheï (5-10% b/n) CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 40. 40 MILRINONE - Milrinone : * 15-20 laàn maïnh hôn amrinone * Lieàu khôûi ñaàu 25-50 microgram/kg TMC trong 10 phuùt * Sau ñoù : TTM 0,25-0,75 microgram/kg/ph * Taùc duïng phuï : + nhòp nhanh + loaïn nhòp * Coù theå phoái hôïp vôùi Dobutamine hay Nitroprusside CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 41. 41 NITROGLYCERINE - Coù taùc duïng ngay : thôøi gian baùn huûy 1-4 phuùt - Hieäu quaû : * lieàu thaáp : daõn TM * lieàu cao : + daõn caû ÑM + giaûm söùc caûn maïch phoåi vaø söùc caûn maïch heä thoáng - Lieàu khôûi ñaàu : * 20-30 microgram/ph - Taêng 10-20 microgram moãi 5-10 phuùt ñeán khi ñaùp öùng * Lieàu cao coù theå duøng : 400 microgram/ph - Taùc duïng phuï : * haï HA * nhöùc ñaàu, phöøng maët, toaùt moà hoâi - Coù theå lôøn thuoác CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 42. 42 PHAÂN LOAÏI THUOÁC CHOÁNG LOAÏN NHÒP CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH Loaïi Hieäu quaû treân keânh Thôøi gian taùi cöïc Teân thuoác (moät vaøi thí duï) IA ÖÙc cheá maïnh keùo daøi Quinidine keânh Natri Disopyramide Procainamide IB ÖÙc cheá keânh Natri ngaén Lidocaine Phenytoin Mexiletine Tocainide IC ÖÙc cheá maïnh khoâng thay ñoåi Flecainide keânh Natri Propafenone Moricizine II Keânh calci : giai ñoaïn khoâng thay ñoåi -Blockers (sotalol also IV (doøng khöû cöïc) has class III effects) III Doøng taùi cöïc Kali keùo daøi ñaùng keå Amiodarone Sotalol Bretylium IV ÖÙc cheá calci khoâng thay ñoåi Verapamil nuùt nhó thaát Diltiazem gioáng Môû keânh Kali khoâng thay ñoåi Adenosine IV (sieâu phaân cöïc) ATP
- 43. 43 PHAÂN TÍCH GOÄP VEÀ HIEÄU QUAÛ CUÛA THUOÁC CHOÁNG LOAÏN NHÒP TREÂN TÖÛ VONG CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH Nguy cô töông ñoái Loaïi - Thuoác nhoùm I taêng töû vong - Cheïn beâta vaø thuoác nhoùm III giaûm töû vong - ÖÙc cheá calci coù hieäu quaû thay ñoåi - Thuoác nhoùm Ic taêng töû vong nhieàu nhaát
- 44. 44 LIDOCAINE (XYLOCAINE , XYLOCARD) - Thuoäc nhoùm IB : * ÖÙc cheá keânh Natri * Laøm ngaén ñieän theá hoaït ñoäng - Hieäu quaû : * Ñieàu trò loaïn nhòp thaát treân b/n NMCT caáp sau phaãu thuaät tim * Taùc ñoäng cao treân cô tim thieáu maùu, moâi tröôøng ngoaïi baøo coù Kali cao (do ñoù caàn ñieàu chænh neáu kali maùu thaáp) - Chuyeån hoùa ôû gan => Giaûm lieàu ôû ngöôøi giaø, b/n suy tim, b/n ñang söû duïng cheïn beâta, cimetidine CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 45. 45 LIDOCAINE - Lieàu löôïng : * Lieàu naïp : 1mg/kg TMC, sau ñoù 0,5 mg/kg moãi 10 phuùt ; toång lieàu 3 mg/kg * lieàu duy trì : 1-4 mg/phuùt * Ngöôøi giaø hoaëc suy tim : giaûm 50% lieàu löôïng - Daáu ngoä ñoäc : * Daáu TKTU : co giaät, laãn loän, lô mô, ngöng thôû - Khoâng neân duøng ôû b/n coù nhòp chaäm CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 46. 46 AMIODARONE (CORDARONE) - Thuoäc nhoùm III ; tuy nhieân coù phaàn naøo taùc duïng nhö nhoùm I, II, IV - Hieäu quaû : * Loaïn nhòp thaát : NNT, rung thaát, NTT thaát * Loaïn nhòp nhó : rung nhó * Hieäu quaû cao ôû b/n sau NMCT, suy tim - Chuyeån hoùa ôû gan ; taùc duïng chaäm (thôøi gian baùn huûy 25- 110 ngaøy) - Lieàu löôïng ñieàu trò caáp cöùu : * Tieâm maïch : - Loaïn nhòp thaát naëng : 150 mg/10 ph - sau ñoù 360 mg/6 giôø - sau ñoù 540 mg/18 giôø - Rung nhó/NMCT : 5 mg/kg/20 ph 500-1000mg/24 giôø CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 47. 47 PHAÙC ÑOÀ SÖÛ DUÏNG AMIODARONE PHOØNG NGÖØA RUNG THAÁT HOAËC NNT TAÙI PHAÙT CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH TL : Cardiac Intensive Care, WB. Saunders 1998, p. 578 Truyeàn lieàu naïp Noàng ñoä Lieàu löôïng Truyeàn nhanh 1,5 mg/mL (150 mg 15 mg/phuùt trong 10 phuùt trong 100 mL D5W) Truyeàn chaäm 1,8 mg/mL (900mg 1mg/phuùt (33,3 mL/giôø) trong 500 mL D5W) 6 giôø sau Duy trì 1 mg/mL giaûm ñeán 0,5 mg/phuùt (16,6 mL/giôø) duy trì trong 18 giôø
- 48. 48 AMIODARONE * Thuoác uoáng : + 30 mg/kg/ngaøy ñaàu + 15 mg/kg/ngaøy 2 + 400 mg/ngaøy hoaëc 200 mg/ngaøy : caùc ngaøy keá tieáp - Choáng chæ ñònh : * Suy chöùc naêng nuùt xoang naëng * Bloác NT ñoä 2 hoaëc 3 * Soác tim * Dò öùng vôùi amiodarone CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 49. 49 VERAPAMIL (ISOPTIN) - Thuoäc nhoùm IV - Daïng uoáng, daïng tieâm maïch - Hieäu quaû : * Nhòp nhanh coù lieân quan ñeán boä noái nhó thaát do vaøo laïi * Loaïn nhòp nhó , TD : rung nhó * Moät vaøi tröôøng hôïp nhòp nhanh thaát : nhòp nhanh thaát voâ caên töø buoàng toáng thaát phaûi CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 50. 50 VERAPAMIL (ISOPTIN) - Lieàu löôïng : 5-10 mg TM trong 2-3 phuùt coù theå laäp laïi sau 15-30 phuùt neáu caàn - Ñoäc tính : * Nhòp chaäm * Bloác nhó thaát ñoä cao * Voâ taâm thu - Choáng chæ ñònh : hoäi chöùng Wolf-Pakinson-White vaø rung nhó CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 51. 51 ADENOSINE HOAËC ATP - Khoâng thuoäc 4 nhoùm treân - Hieäu quaû : * ÖÙc cheá töï ñoäng tính nuùt xoang * Giaûm maïnh daãn truyeàn nuùt nhó thaát * Keùo daøi thôøi kyø trô nuùt nhó thaát * Laøm ngaén thôøi kyø trô cuûa nhó - Chæ ñònh : * Nhòp nhanh treân thaát do vaøo laïi * Laøm phaân ly nhó thaát taïm thôøi giuùp chaån ñoaùn nhòp nhanh QRS heïp vaø nhòp nhanh QRS roäng CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 52. 52 ADENOSINE HOAËC ATP - Lieàu löôïng : * 6 mg TM keøm 10-10 ml nöôùc muoái * Coù theå tieâm theâm 12 mg ñeán 18 mg * Chæ tieâm 3 mg neáu qua ñöôøng TM trung taâm - Ñoäc tính : * Gaây voâ taâm thu ôû b/n coù hoäi chöùng nuùt xoang hoaëc bloác NT ñoä 2 hoaëc 3 * Khoâng duøng ôû b/n coù hoäi chöùng kích thích sôùm (tröø phi coù saün maùy soác ñieän) CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 53. HIEÄU QUAÛ ÑIEÄN SINH LYÙ LAÂM SAØNG CUÛA ADENOSINE VAØ ÖÙC CHEÁ CALCI Hieäu quaû Verapamil Diltiazem Adenosine Taàn soá tim + +++ Ñoä roäng QRS 0 0 0 Khoaûng QTc 0 0 0 Khoaûng PR ++ ++ ++ Khoaûng AH +++ +++ +++ Khoaûng HV 0 0 0 Thôøi kyø trô hieäu quaû nhó + + + Thôøi kyø trô hieäu quaû nuùt nhó thaát ++++ ++++ ? Thôøi kyø trô chöùc naêng ++++ ++++ ? nuùt nhó thaát Thôøi kyø trô hieäu quaû thaát 0 0 0 Thôøi kyø trô hieäu quaû His-Purkinje 0 0 0 Thôøi kyø trô hieäu quaû qua ñöôøng phuï + + + Thôøi gian hoài phuïc nuùt xoang 0 0 ? Töï ñoäng tính taâm thaát 0 0 0 CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 54. 54 DIGOXIN - Daïng thuoác tieâm maïch - Chæ ñònh : * Kieåm soaùt nhòp thaát treân b/n rung nhó hay cuoàng nhó coù keøm suy tim * Coù theå phoái hôïp vôùi cheïn beâta, verapamil - Lieàu löôïng : * 0,5 mg TM * Toång lieàu : 1-1,5 mg/24 giôø - Caån thaän : loaïi tröø rung nhó do ngoä ñoäc digoxin tröôùc CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 55. 55 MAGNEÙSIUM - Coù taùc duïng gioáng öùc cheá calci - Thieáu Mg++ -> Ñieän baát oån cô taâm nhó vaø taâm thaát, do ñoù deã loaïn nhòp - Thuoác choïn loïc ñieàu trò xoaén ñænh - Lieàu naïp : * 2g-3g TM trong 1-2 phuùt * Coù theå laëp laïi trong 15 phuùt - Lieàu duy trì : 3-20 mg/ph/48 giôø CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 56. 56 THUOÁC CHEÏN BEÂTA Giaûm töû vong ôû : * Giai ñoaïn sôùm cuûa NMCT caáp * Hoäi chöùng QT daøi baåm sinh * Suy tim CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 57. 57 DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC MOÄT SOÁ THUOÁC CHEÏN BEÂTA CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH Lieàu duy trì Tính choïn loïc Tyû suaát hoaït tính 1 Thôøi gian Ñaøo thaûi Tính tan (lieàu khôûi ñaàu thöôøng duøng) töông ñoái 1 (Propranolol =1) baùn huûy chính trong môõ Bid = ngaøy 2 laàn ; qd = ngaøy 1 laàn
- 58. 58 NGUYEÂN TAÉC CHUNG CUÛA ÑIEÀU TRÒ LOAÏN NHÒP Phaân tích kyõ ECG ; tìm hieàu nguyeân nhaân ; tim beänh hay tim bình thöôøng ; haäu quaû cuûa loaïn nhòp treân beänh nhaân. 1. AÛnh höôûng cuûa loaïn nhòp treân beänh nhaân: haäu quaû cuûa NNTT 200 nhaùt/phuùt treân tim bình thöôøng khaùc vôùi tim suy hay heïp 2 laù 2. Xaùc ñònh baûn chaát cuûa loaïn nhòp ; tìm nguyeân nhaân ñieàu trò ñöôïc. TD : roái loaïn chaát ñieän giaûi, thieáu maùu cuïc boä cô tim, suy tim 3. Löôïng ñònh lôïi ñieåm vaø nguy cô cuûa bieän phaùp ñieàu trò. TD : ñieàu trò coù caûi thieän soáng coøn CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH
- 59. PHAÙC ÑOÀ KIEÅM SOAÙT TAÀN SOÁ THAÁT TREÂN BEÄNH NHAÂN RUNG NHÓ CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH TL : Cardiac Intensive Care, WB Saunders 1998, p. 584 Kieåm soaùt taàn soá thaát treân rung nhó Ñieàu trò caáp TM Duy trì (uoáng) Lieàu naïp TTM Caân nhaéc söû duïng thuoác choáng ñoâng maùu Verapamil hoaëc Diltiazem Cheïn beâta Digoxin Verapamil hay Diltiazem hay Esmolol Verapamil hay Diltiazem Cheïn beâta Digoxin
- 60. 60 ÑIEÀU TRÒ BAÈNG THUOÁC SAU CHUYEÅN NHÒP RUNG NHÓ CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH TL : Cardiac Intensive Care, WB Saunders 1998, p. 585 ÑIEÀU TRÒ BAÈNG THUOÁC SAU SOÁC ÑIEÄN CHUYEÅN NHÒP RUNG NHÓ (löôïng ñònh tröôùc soác ñieän) KHOÂNG TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG COÙ TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG SUY TIM VAØ/HOAËC PXTM THAÁP PXTM > 40% Tieàn söû NMCT hoaëc beänh tim naëng Khoâng tieàn söû NMCT hoaëc beänh tim naëng Amiodarone Sotalol Amiodarone Disopyramide Profafenone Flecainde Khoâng ñieàu trò baèng thuoác Amiodarone
- 61. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ RUNG THAÁT HOAËC NHÒP NHANH THAÁT NAËNG TL : Cardiac Intensive Care, WB Saunders 1998, p. 585 Chaån ñoaùn NNT hoaëc Rung thaát coù QT bình thöôøng Soác ñieän ñoàng boä 100J-360J Lieàu naïp Procainamide + TTM NNT ñôn daïng Lieàu naïp Lidocaine sau ñoù TTM Lieàu naïp Bretylium + TTM (NNT hoaëc RT ña daïng Lieàu naïp Amiodarone TM + duy trì TTM Taêng lieàu Amiodarone Löôïng ñònh coù caàn thuoác khaùc Löôïng ñònh coù caàn phaù huûy oå loaïn nhòp hoaëc phaãu thuaät CAÙC THUOÁC SÖÛ DUÏNG TRONG HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU TIM MAÏCH