AaaaaGiải-Phẫu-Người-Đại-Học-Y-Hà-Nội.pdf

1. ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO
VỠ GIÃN TMTQ – TM TÂM PHÌNH VỊ
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
ThS.Bs. Hà Vũ
Bộ môn Nội – Khoa Y – ĐHQG TPHCM

2. 2
Xuất huyết do tăng áp cửa
 Tần suất: 10 – 36%
 50% bệnh nhân xơ gan có giãn TM TQ, tâm phình vị ở thời
điểm phát hiện
 Tỷ lệ XH lần đầu trong 1 năm: 12%
 50-70% XH có thể tự cầm
 30-50% tái xuất huyết sau 01 tuần nếu không được điều trị
 Tử vong: 35- 40% ở BN XHTH
1. Makoto Hashizume et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) Suppl. 1; 102–108
2. Garcia-Tasao. The New Eng Jour of Med (2010).

3. 3
Giãn TM tâm phình vị: Phân loại Sarin
Sarin et al. Hepatology 1992; 16: 1343–9.

4. 4

5. 5
NGUYÊN TẮC TỔNG QUÁT
 1.Khaûo saùt caùc yeáu toá nguy cô vôû daõn TM :( 50% BN xô gan coù daõn
TMTQ )
@ Noäi soi : Kích thöôùc, chaám son ( Noäi soi taàm soùat ôû taát caû BN xô gan
, neáu khoâng thaáy varix thì noäi soi laïi sau 2 -3 naêm, neáu varix ñoä 1, noäi soi
laïi sau 1 -2 naêm)
@ Laâm saøng :Phaân ñoä child
 2.Phoøng ngöøa tieân phaùt :Tröôùc kia daõn TMTQ ñoä 2,3 môùi phoøng ngöøa.
Hieän nay phoøng ngöøa baét ñaàu töø ñoä 1, khi ñoù HVPG > 10 mmHg .
Thuoác ( Propranolol ) /Buoät thaét TM thöïc quaûn
 3.Ñieàu trò caáp cöùu XHTH
 4.Phoøng ngöøa thöù phaùt.

6. 6
Chẩn đoán xơ gan
Nội soi thực quản
Không giãn TMTQ
Xơ gan
còn bù
Nội soi mỗi
2 năm
Xơ gan
mất bù
Giãn TMTQ nhỏ
Nội soi mỗi năm
Giãn TMTQ trung bình / lớn
Hoặc có giãn Tm dạ dày
B- Blockers
Chống chỉ
định / không
dung nạp
Thắt TMTQ
Nội soi mỗi 6 tháng
Dung nạp
ĐT vô thời hạn
Nitrat

7. 7
Phòng ngừa tiên phát vỡ giãn TMTQ
Phương
pháp
Liều dùng Mục đích Thời gian Theo dõi
Propranolol Bắt đầu bằng
liều 20mg,
2lần/ngày
Tăng liều đạt dung
nạp thuốc tối đa
hoặc khi nhip tim
55l/p
Không giới hạn TD nhịp tim,
không cần nội
soi
Nadolol Bắt đầu bằng
liều 40mg,
2lần/ngày
Tăng liều đạt dung
nạp thuốc tối đa
hoặc khi nhip tim
55l/p
Không giới hạn TD nhịp tim,
không cần nội
soi
Nội soi thắt
dây thun
Mỗi 2-4 tuần Xẹp tĩnh mạch giãn Đến khi đạt được
mục đích(thường
2-4 lần)
NS kiểm tra lần
đầu 1-3 tháng
sau thắt, sau đó
mỗi 6-12 tháng

8. 8
PHÒNG NGỪA TIÊN PHÁT

9. 9
Sleisenger &
Ford trans 2015

10. 10
ĐIỀU TRỊ XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
MỤC TIÊU:
1. Ổn định huyết động.
2. Cầm máu.
3. Phòng ngừa và điều trị biến chứng.

11. 11
1. ỔN ĐỊNH HUYẾT ĐỘNG
 1. Ñaùnh gía huyeát ñoäng : M, HA, sinh hieäu tö theá => Möùc ñoä maát maùu .
Thöôøng laø XHTH ñoä 2, ñoä 3 .
 2. Laáy maùu laøm XN(…) vaø ñaët ñöôøng truyeàn TM .( 1-2 ñöôøng )
 3. Buø dòch / maùu :
* Ñoä 2 : Neáu xô gan chöa baùng buïng, buø dòch nhö XHTH do loeùt DDTT
Neáu coù baùng , haïn cheá truyeàn NS, chæ truyeàn khi caàn oån ñònh huyeát
ñoäng.
* Ñoä 3 :
+ Phuïc hoài khaån caáp khoái löôïng tuaàn hoaøn baèng 1000ml NS trong 30P
+ Neáu BN coù baùng buïng :Duy trì khoái löôïng tuaàn hoaøn baèng truyeàn
Albumin.
+ Truyeàn HC laéng .Hct muïc tieâu = 24-27% ,ñuû ñeå khoâng laøm suy gan
naëng leân vaø khoâng gaây taêng aùp cöûa ñeå cho chaûy maùu taùi phaùt .
+ Neáu RL ñoâng maùu thì truyeàn Plasma töôi .
Caàn truyeàn maùu khoái löôïng lôùn (> 50% theå tích maùu BN trong voøng 12-
24 giôø ).

12. 12
1. ỔN ĐỊNH HUYẾT ĐỘNG
 4.Theo doõi ñaùp öùng buø dòch / quaù taûi tuaàn hoaøn:
@ Ñaùp öùng buø dòch : M,HA oån ñònh, V nöôùc tieåu khaù leân, caûi
thieän tri giaùc .
@ Buø dòch sao cho HA taâm thu khoâng quaù 120mmHg . (khoâng
gaây taêng aùp cöûa ñeå cho chaûy maùu taùi phaùt ) Thöôøng giöõ HA taâm
thu 100-110mmHg .

13. 13
2. CẦM MÁU
 50% töï caàm ( loeùt DDTT 80% töï caàm )
 Xô gan Child –C keøm Varix lôùn , hieám khi töï caàm .
 1. Sandostatin 0,1mg 1 oáng bolus tröôùc khi ñaåy ñi noäi soi .
 2. Caàm maùu noäi soi : Buoät thaét/ chích xô ( Trong voøng 2-12 giôø )
 3. Ñaët sonde Blakemore khi :Caàm maùu noäi soi thaát baïi hoaëc xuaát
huyeát oà aït (gaây roái loaïn huyeát ñoäng ), khoâng ñuû thôøi gian ñeå caàm
maùu noäi soi . Sonde Blakemore giuùp caàm maùu taïm thôøi( hieäu quaû
caàm maùu 60-90% vaø chaûy maùu taùi phaùt sau ruùt sonde laø 50%), khi
huyeát ñoäng oån ñònh seõ chuyeån sang caàm maùu noäi soi
 4.Vitamin K 10mg TDD

14. 14
CHÍCH XƠ HÓA TM GIÃN (SCLEROTHERAPY)
Kiểm sóat xuất huyết: 80-95%
Hiệu quả không chắc chắn trong
dự phòng tái xuất huyết
Không cải thiện thêm sự sống còn
Biến chứng xảy ra 20% và
tử vong: 1-3%
Các thuốc sử dụng:
- Ethanolamine
- Sodium tetradecyl sulphate
- Polidocanol
- Alcohol
Hiện nay ít dùng do biến chứng sau chích cao

15. 15
THẮT THUN TMTQ GIÃN (BAND LIGATION)
Kiểm sóat xuất huyết: 90%
Tỷ lệ tái xuất huyết giảm 30%
So với chích xơ
- Ít bị tái xuất huyết
- Giảm tỷ lệ tử vong
- Ít biến chứng
- Ít lần điều trị

16. 16
SONDE SENGSTAKEN-BLAKEMORE
Chỉ định khi XHTH lượng lớn,
làm “cầu nối” tạm thời cho các phương
pháp điều trị khác
Không lưu sonde quá 24g
Tai biến: thủng, hoại tử TQ, viêm phổi hít
Các lọai bóng chèn khác:
- Sonde Minnesota
- Sonde Linton

17. 17
ĐẶT STENT DANIS
(Stent kim loại TQ tự bung )

18. 18
Transjugular intrahepatic
portosystemic shunt (TIPS)
• TIPS là phương pháp điều trị cứu cánh trong khi chờ ghép
gan, kiểm soát xuất huyết kháng trị và phòng ngừa tái xuất
huyết ở những BN nguy cơ cao
• Shunt được đặt giữa TM gan và TMC bằng cách đưa một
catheter vào TM gan qua đường TM cảnh để luồn stent vào.
• Một số nghiên cứu ghi nhận TIPS làm ngưng chảy máu
93-96% trường hợp và tỷ lệ tử vong là 2-13%
• Biến chứng gồm nguy cơ thủng động mạch, đường mật và
viêm phúc mạc, huyết khối gây tắc shunt, bệnh não gan

19. 19
TIPS

20. 20
MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Shunt cöûa-chuû
Shunt Warren
Trieät maïch (Tanner,
Sugiura)
Duøng Stapler
Devascularization of the upper
stomach with splenectomy.
“Hassab’s opera-tion”
Balloon-occluded retrograde
transvenous obliteration (B-RTO)

21. 21
Balloon-occluded retrograde transvenous
obliteration (B-RTO)

22. 22
B-RTO
TRƯỚC
SAU

23. 23
BRTO

24. 24
3. PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
 4 bieán chöùng coù theå gaây töû vong ôû ñoái töôïng naøy :
1. Vieâm phoåi hít : Khoâng phoøng ñöôïc , bôûi vì ñaët noäi khí quaûn
baûo veä ñöôøng hoâ haáp hay ñaët sonde muõi-daï daøy giaûi aùp ,ñaõ ñöôïc
nhieàu coâng trình nghieân cöùu cho thaáy khoâng coù lôïi .

25. 25
2.Nhieãm truøng huyeát / nhieãm truøng baùng töï phaùt :
 BN xô gan bò XHTH treân , 20% nhieãm truøng huyeát luùc nhaäp vieän vaø
50% nhieãm truøng trong thôøi gian naèm vieän .Thöôøng gaëp NTB, NTT,
VPMTP, vieâm phoåi .Haàu heát laø VT Gram (-) coù nguoàn goác töø ñöôøng ruoät .
 KS phoøng ngöøa, chæ ñònh cho taát caû BN xô gan bò XHTH treân (
nguyeân nhaân baát kyø )ø:
+ Ceftriaxon 1g/ ngaøy trong 7 ngaøy ,baét ñaàu tröôùc khi ñi caàm maùu noäi soi.
( KS coøn coù taùc duïng phoøng ngöøa xuaát huyeát taùi phaùt sôùm ) Neáu BN xuaát
vieän tröôùc 7 ngaøy,û chuyeån sang Norfloxacin 400mg 2 laàn / ngaøy uoáng tieáp
cho ñuû 7 ngaøy.)
+ BN k0 coù nguy cô khaùng Quinolone (chöa phoøng ngöøa thuù phaùt NTB) :
 Norfloxacin 400mg 2 laàn / ngaøy uoáng 7 ngaøy. BN khoâng uoáng ñöôïc thì
truyeàn TM , Ciproloxacin 200 mg moãi 12 giôø ñuû 7 ngayø

26. 26
3.Hoân meâ gan : Lactulose cho thöôøng quy .Theo doõi tieâu chaûy, haï
kali vaø kieàm maùu
4.Suy thaän :
- Traùnh KS hoï Aminoglycoside vaø truyeàn nhaàm nhoùm maùu .
- Buø dòch ñuû , ngöng lôïi tieåu .
- Giaûm lieàu lactulose khi BN tieâu chaûy > 3 laàn / ngaøy.
 Löu yù ôû BN nghieän röôïu :
-Theâm Vitamin B1
-Theo doõi trieäu chöùng cai röôïu
-Truyeàn Glucose , theo doõi haï Kali vaø Phosphat ( Do Insulin taêng
bôûi truyeàn glucose  ñaåy Kali vaø phosphat vaøo noäi baøo )

27. 27
TÓM TẮT

28. 28
PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT
 Choáng taùi phaùt sôùm( < 6 tuaàn ) :
Sau caàm maùu, tieáp tuïc truyeàn TM Sandostatin 25-50
mcg/giôø hoaëc Somatostatin 250mcg / giôø trong 3-5 ngaøy .Bôiû vì
chaûy maùu taùi phaùt sôùm xaûy ra cao nhaát trong voøng 48-72 giôø
ñaàu vaø treân 50% taùi phaùt trong 10 ngaøy ñaàu.

29. 29
PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT
 Choáng taùi phaùt muoän :( > 6 tuaàn )
 Keát hôïp noäi soi buoät thaét/ xô hoaù vôùi Propranolol vaø ISMN.
 + Propranolol baét ñaàu 10mg 2 laàn/ngaøy ,taêng lieàu sau moãi tuaàn cho
ñeán khi taàn soá tim thaáp nhaát maø BN vaãn dung naïp ñöôïc nhöng khoâng ñöôïc
döôùi 55 laàn / phuùt , HA taâm thu > 90mmHg vaø BN khoâng coù taùc duïng phuï
.Ñeán 1/3 BN xô gan khoâng dung naïp vôùi öùc cheá beâta bôûi meät vaø tuït HA .
Ngay caû vôùi lieàu toái ña, cuõng coù 60-70% BN khoâng ñaït ñöôïc muïc tieâu ñieàu
trò phoøng ngöøa ( Giaûm HVPG < 12mmHg vaø/ hoaëc giảm >/= 20% so vôùi
HVPG tröôùc ñieàu trò ), nhaát laø ôû BN xô gan ñang tieán trieån .
 + ISMN taùc duïng daøi : 30mg/ngaøy, theâm vaøo khi propranolol ôû lieàu toái
ña vaãn khoâng ñaït hieäu quaû mong muoán .

30. 30
Co mạch
Octreo tide
Liều
Bolus TM 50µg sau đó
truyền TM 50µg/giờ
Thời gian
2-5 ngày
Theo dõi
Lặp lại bolus nếu chưa
kiểm soát được chảy
máu, nếu tái xuất huyết,
xem xét TIPS
Ghi chú
Được lưu hành tại
Mỹ
Terlipressin 2mg IV mỗi 4 giờ
trong 48 giờ đầu, tiếp
theo 1mg IV mỗi 4 giờ
2-5 ngày Tái xuất huyết, xem xét
TIPS
Chưa được lưu
hành tại Mỹ
Somatostatin Bolus TM 250mg, tiếp
theo truyền
250mg/giờ
2-5 ngày Lặp lại bolus nếu chưa
kiểm soát được chảy
máu, nếu tái xuất huyết,
xem xét TIPS
Chưa được lưu
hành tại Mỹ
Vapreotide Bolus TM 50µg sau đó
truyền TM 50µg/giờ
2-5 ngày Tái xuất huyết, xem xét
TIPS
Chưa được lưu
hành tại Mỹ
Xử trí XHTH cấp tính do vỡ TMTQ giãn

31. 31
Taùc duïng co maïch taïng qua 2 cơ cheá:
 ÖÙc cheá caùc hormon vaän maïch cuûa heä tiêu hoaù (VIP)
 Co tröïc tieáp caùc TM thuoäc heä cöûa   lưu löợng maùu
vaøo gan +  löợng maùu trong heä tuaàn hoaøn baøng  
aùp löïc trong heä cöûa
Taát caû caùc taùc duïng trên   lưu löợng maùu ñeán caùc buùi
TMTQ   aùp löïc TMTQ
Octreotide ức chế bài tiết dịch vị  cục máu đông không bị
tan sớm  hiện tượng cầm máu tự nhiên sẽ thuận lợi hơn
Không laøm thay ñoåi maïch, HA vaø cung löợng tim  taùc duïng
toaøn thân không ñaùng keå  thuoác dễ dung naïp vaø an toaøn
cho BN
CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA OCTREOTIDE

32. 32
Sandostatin taïo ra caùc heä quaû khi söû duïng :
  lưu löợng maùu đến heä taïng 25%
  lưu löợng maùu ñeán gan 25%
  aùp löïc trên gan bít 10 – 15%
  aùp löïc trong TMTQ dãn 35%
SANDOSTATIN TRONG VỠ TMTQ

33. 33
LỢI ĐIỂM CỦA SANDOSTATIN
Giãn TM tâm phình vị
Bệnh nhân lớn tuổi
Xa trung tâm chuyên sâu
Chờ chích xơ/ thắt thun

34. 34
SANDOSTATIN – CÁCH DÙNG
Chuaån bị dịch truyeàn :
2 oáng Sandostatin® 100 (lieàu 50
µg/giờ) pha trong 500ml NaCl 0.9%
truyeàn trong 4 giờ (2ml = 40 gioït/phuùt)
• 4 oáng Sandostatin® 100 µg (lieàu
50µg/giờ) + 36 ml NaCl 0.9%, truyeàn
toác ñoä 5 ml/giờ

35. 35
Xử trí XHTH cấp tính do vỡ TMTQ giãn
Kháng sinh Liều dùng Thời gian Theo dõi Ghi chú
Ceftriaxone 1 g/ ngày IV 5-7 ngày hay tới khi
xuất viện
Không dùng kéo
dài trừ khi có viêm
phúc mạc nguyên
phát
Sử dụng khi Bệnh
nhân có nghi ngờ
kháng quinolone,
bệnh gan tiến xa
Norfloxacin 400mg uống 2
lần /ngày
5-7 ngày hay tới khi
xuất viện
Không dùng kéo
dài trừ khi có viêm
phúc mạc nguyên
phát
Nội soi can thiệp
Cột thắt tĩnh mạch Một lần , ở thời
điểm nội soi
Cho đến khi xẹp
các búi tĩnh mạch
Nếu tái xuất
huyết, xem xét đặt
TIPS
Chích xơ Ngay thời điểm
nội soi
Tiếp tục bằng cột
thăt búi TM cho

36. 36
Liều Mục tiêu Thời gian Theo dõi
Ức chế beta
Propanolol 20mg x 2 lần/ngày
uống
Tăng liều dần đến
khi nhịp tim còn
khoảng 55lần/phút
Không xác định Chỉ cần theo dõi
nhịp tim, không
cần nội soi
Nadolol 40mg 1 lần /ngày
uống
Tăng liều dần đến
khi nhịp tim còn
khoảng 55lần/phút
Không xác định Chỉ cần theo dõi
nhịp tim, không
cần nội soi
Thắt thun Mỗi 2-4 tuần Xẹp búi tĩnh mạch Thường sau 2-4
chu kỳ
Nội soi sau 1-3
tháng, sau đó mỗi
6-12 tháng
ISMN phối hợp 10mg uống mỗi
tối, có thể tăng lên
20mg x 2 lần/ngày
Duy trì huyết áp
trên 95mmHg
Không xác định Bảo đảm tuân thủ
theo chế độ uống
thuốc
Dự phòng tái xuất huyết

37. 37
Sleisenger
& Ford
trans 2015

38. 38
Sleisenger &
Ford trans
2015

39. 39

40. 40
ĐIỀU TRỊ
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
THEO GIAI ĐOẠN BỆNH

41. 41
CHẨN ĐOÁN XHTH TRÊN
 Chẩn đoán XHTH trên khi :
1. BN ói ra máu và/ hoặc tiêu phân đen .
2. BN tiêu phân đỏ bầm kèm rối loạn huyết động .
3. Đặt sonde mũi – dạ dày ra máu .
 XHTH trên chia thành 2 nhóm nguyên nhân :
- Do vỡ dãn TMTQ hoặc TM tâm phình vị .
- Không do vỡ dãn : Loét dạ dày, loét tá tràng, viêm chợt DD xuất
huyết, Mallory Weiss, K dạ dày .

42. 42
NHỮNG YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG XẤU
1. Tuổi > 65
2. Có bệnh nội khoa kèm theo ( Bệnh gan, suy thận, COPD, bệnh
mạch vành, bệnh ác tính )
3. Xuất huyết do vỡ dãn
4. HA tâm thu < 100mmHg lúc nhập viện .
5. Ổ loét DD > 3cm
6. Máu đang chảy lúc nội soi
7. XHTH xảy ra khi đang nằm viện ( vì bệnh khác )
8. Cần truyền nhiều đơn vị máu
9. Cần phẫu thuật cầm máu .

43. 43
MỘT SỐ ĐIỀU LƯU Ý
1.Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và tử vong / nguy cơ cần can
thiệp ở BN XHTH do loét DDTT trước nội soi:
 Rockall lâm sàng cho phép lượng giá nhanh , nhưng không chính
xác bằng Blatch ford. Khi Rockall lâm sàng = 0, nên chuyển sang đánh
giá tiên lượng bằng Blatch ford
 Ở nơi không có điều kiện can thiệp ( nội soi cầm máu, truyền máu,
phẫu thuật ) nên sử dụng bảng điểm Blatch ford để quyết định chuyển
sớm cho BN lên tuyến trên, khi khả năng cần can thiệp từ 50% trở lên .
(Blatch ford > /= 6 điểm ).

44. 44
2.Hct :
 Lúc nhập viện có thể chưa phản ảnh được tình trạng máu mất, tuy nhiên nếu
huyết động ổn định sau cầm máu nội soi mà Hct sau 72 giờ giảm nhiều  nghĩ
nhiều do pha loãng bởi truyền dịch hơn là máu vẫn còn chảy .
 Hct lúc nhập viện :
+ Phản ảnh được lượng máu mất, nếu XHTH đã cầm trước đó ít nhất 24
giờ. Hoặc BN được bù đủ dịch .
+ Cao hơn Hct thực sự của BN lúc này , khi XHTH đang diễn tiến và BN
chưa được bù dịch .
+ Thấp hơn Hct thực sự của BN, khi đã được bù dịch quá nhiều ở tuyến
trước, nhất là ở BN xuất huyết mức độ nặng, mà tuyến trước chưa truyền máu .
 Hct theo dõi mỗi 6 giờ, để đánh giá tình trạng XHTH có ổn chưa.
 Hct mục tiêu : > 30% ở Bn bệnh tim mạch .
25-27% Ở BN xơ gan
>20% ở BN không có bệnh nền (xơ gan, tim mạch )

45. 45
3. Truyền TC và Plasma tươi đông lạnh:
 Nếu máu tiếp tục chảy sau nội soi can thiệp và điều trị nội khoa, mà TC <
50.000/mm3 Truyền TC .
 Truyền plasma tươi đông lạnh, khi có RL đông máu LS và CLS nặng .
4. XHTH do Vỡ dãn TMTQ , nguy cơ cao thất bại điều trị :
 Các YTNC :Tụt HA lúc nhập viện, máu chảy lúc nội soi, XG child B , C
 Tăng liều Octreotide 50-100 microgam/ giờ TTM ( Liều trung bình 25-50 )
 Chuẩn bị đặt TIPs ( Transjugular intrahepatic portosystemic shunt )
 CCĐ đặt TIPs : Tăng áp phỏi, suy tim phải, bệnh não gan, gan đa nang .