1. Huyết động trong sốc nhiễm khuẩn
HR SVR Hb
SV DO2 CVP
CO SpO2 BP
Professor Brendan E Smith
School of Biomedical Science, Charles Sturt University,
Medical School of Notre Dame, Australia,
Department of Anaesthesia and Intensive Care,
Bathurst Base Hospital, Bathurst, NSW, Australia.
5. Xung đột về lợi ích/ Cân nhắc về tài chính
KHÔNG!!
6. Tại sao nhiễm khuẩn là v n đề quan
trọng?
• Mỹ 650,000 ca nhiễm khuẩn nặng/năm
• 315,000 ca tử vong/năm do nhiễm khuẩn
• Tỷ lệ nhiễm khuẩn nặng tăng nhanh hơn tăng
dân số
• 40% BN nhiễm khuẩn nặng vào viện qua khoa
C p c u
• 60% BN nhiễm khuẩn nặng không qua khoa
c p c u!
8. Bệnh nhân G.R. – 36 tuổi, 51 Kg.
?Viêm đư ng mật c p.
HA lúc nhập viện 72/34, Mạch 88.
BC 24.8, T0 39.4
Sau truyền 2L NaCl2 9%0
HA 74/36, Mạch 86.
Bạn sẽ làm gì?
www.learnhemodynamics.com
9. Bạn sẽ điều trị như thế nào cho BN này?
a) Truyền tiếp 2L NaCl2 9%o?
b) Dùng vận mạch?
c) Dùng thuốc tăng co bóp cơ tim?
d) Nói với BS Cấp c u là bạn đang bận đi buồng?
e) Không làm gì cho đến khi tua trực c a bạn kết thúc?
www.learnhemodynamics.com
10. Sau truyền 6 lít NaCl2 9%o:
HA 79/35
Mạch 89
SpO2 89% với 15L O2
Lactat 6.7
Làm gì tiếp?
Vận mạch?
Tằng co bóp cơ tim?
Truyền thêm dịch?
Gọi bác sĩ?!!
www.learnhemodynamics.com
11. Sau truyền 9L dịch;
(6L muối đẳng trương, 3L Hartmann’s)
HA 78/37, Mạch 94, T0 39.1
Lactat 7.1
V n đề là gì vậy?
www.learnhemodynamics.com
12. “Nếu như truyền 1 hoặc 2 (hoặc 3
hoặc 4 hoặc 5) lít muối sinh lý không
làm tăng HA hoặc cung cấp oxy, vậy
tại sao truyền lít thứ 7 lại cho bạn một
kết quả khác?”
“Không đáp ng
với truyền dịch”
www.learnhemodynamics.com
13. “Mặc dù có nhiều tài liệu ch ng minh những tác hại c a chiến
lược hồi s c dịch tinh thể tích cực, nhưng truyền thể tích
dịch lớn vẫn tiếp tục là một tiêu chuẩn c a hồi s c”
Cotton B.
Shock 2006; 26(2): 115-121
www.learnhemodynamics.com
14. Vậy chúng ta đang làm những điều
gì không đúng?
www.learnhemodynamics.com
15. V n đề:
Tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn ở bệnh viện
Bathurst Base năm 2006 là
38%
ANZ là 31%
Vùng nông thôn là 37%
www.learnhemodynamics.com
16. Điều này đã x y ra r t thư ng xuyên!
Chúng tôi cần ph i tìm ra những biện
pháp điều trị tốt nh t.
Vì vây chúng tôi đã xem lại
t t c những nghiên c u mà
chúng tôi tìm được, và xem
lại những số liệu trong 2 năm
vừa qua.
17. Những lý do?
Không phát hiện sớm và quan tâm đúng về nhiễm khuẩn
Dùng kháng sinh quá chậm
Dùng kháng sinh theo “dự đoán đúng nhất”
Truyền dịch quá nhiều
(>5L muối đẳng trương trong 8h đầu!)
Hạ huyết áp quá lâu và thiểu niệu/vô niệu
Toan chuyển hóa kéo dài
Thiếu oxy
www.learnhemodynamics.com
18. Kế hoạch:
Giáo dục ở khoa Cấp c u/ Bệnh phòng/ Phòng mổ
nghĩ đến “SEPSIS?”
Kháng sinh sớm (và KS phổ rộng)
Thông báo sớm với đội Hồi s c
Khởi động phác đồ điều trị hợp lý
Điều trị theo mục tiêu huyết động
Chỉ điều trị dịch khi có đáp ng
Dùng inotropes/vasopressors khi hạ huyết áp
Hạn chế sử dụng Natriclorua 9%o
www.learnhemodynamics.com
19. Các bước tiến hành:
Kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch ASAP
20ml/kg TM dịch tinh thể một liều tối đa đầu tiên
Đặt Catheter ĐM và TMTT ASAP
Đảm bảo oxy (SpO2 =>95%)
Làm thêm những thăm dò về huyết động
HA mục tiêu (m c dưới 1SD trị bình thường)
(m c tốt nhất 70 – 75mmHg)
Giữ CVP TH P (< 8mmHg)
www.learnhemodynamics.com
20. Dịch? Tăng co bóp cơ tim? Vận mạch?
Bạn sẽ làm gì khi mà bạn không biết!
Và các bước tiếp theo?
www.learnhemodynamics.com
Dịch?
Inotrope?
Pressor?
21. Cung lượng tim
Thể tích tống máu
Huyết áp
Tiền gánh Co bóp cơ tim Hậu gánh
Hb SpO2
Oxygen Delivery – DO2
Mạch
SVR
X
X
www.learnhemodynamics.com
22. Huyết áp
không nói cho
chúng ta bất c
điều gì về khả
năng cung cấp
oxy c a tim!
Huyết áp
www.learnhemodynamics.com
23. HA c a BN là bình thư ng.
Ai KHÔNG muốn biết về CO và DO2 c a BN?!!
(By permission of Dr Joe Brierley, GOSH, London.)
www.learnhemodynamics.com
24. Thăm dò huyết động bằng
phương pháp xâm nhập…
www.learnhemodynamics.com
25. Kỹ thuật khó và có tai biến
Tốn th i gian & và chi phí cao
Cho những giá trị r t nghi ng
www.learnhemodynamics.com
Đặt Catheter động mạch phổi:
27. Thật không may, Catheter ĐM phổi tr thành tiêu
chuẩn vàng là do nó có màu vàng!
Sử dụng catheter ĐMP thư ng làm tăng tỷ lệ mắc và
tử vong
Những bằng ch ng cho th y tỷ lệ cao, 1/14 BN tử vong
là do liên quan đến việc sử dụng catheter ĐMP.
Th i gian nằm viện và ICU kéo dài.
Không có lợi ích về outcome đã được ch ng minh
trong 45 năm!
www.learnhemodynamics.com
33. Doppler xung trên mũi c
Parasternal CW Doppler
www.learnhemodynamics.com
34.
35. Inotropy.
Inotropy (co bóp cơ tim) như là một khái niệm
được các BS lâm sàng biết rất rõ nhưng không
đo được.
c chế co bóp cơ tim là một biểu hiện rất quan
trọng trong các báo cáo ở ICU –
Các v n đề tim mạch hay gặp nh t –
NMCT cấp, Suy tim trái, bệnh cơ tim
www.learnhemodynamics.com
36. 2o
c chế cơ tim –
NK huyết, Viêm tụy cấp, Viêm phổi, Toan ceton
đái tháo đường, Bòng, Thiếu oxy, Chấn thương,
giảm thể tích, Thiếu máu, RL CN tuyến giáp,
Tăng+ Hạ nhiệt đô, Ngộ độc,
Do thầy thuốc gây nên. Thuốc hạ huyết áp, hóa
trị liệu, RL điện giải, An thần, Steroids, ……
www.learnhemodynamics.com
37. Preload Inotropy Afterload
Tại sao inotropy lai rất quan trọng?
BP = SVR x HR x SV : SV x HR = CO.
Dịch
Công c a tim
Huyết áp
www.learnhemodynamics.com
38. Chúng ta đánh giá co bóp cơ tim
như thế nào?
- Chúng tôi sử dụng các thông số ch c năng tim
toàn bộ
- HA, mạch, nước tiểu, tưới máu da, phản hồi mao
mạch, nhiệt độ da, nhu động ruột, EF, mồ hôi,….
- Tất cả các thông số đó đều không đ tin cậy để
đánh giá ch c năng tim, ngay cả các thông số đó
trong tay BS lâm sàng có kinh nghiệm
www.learnhemodynamics.com
39. Khi nào chúng ta nên sử dụng thuốc
tăng co bóp cơ tim?
Trên >95% các trường hợp được đánh giá chỉ bằng
lâm sàng!
Thuốc tăng co bóp cơ tim nào và liều bao nhiêu?
Những mục tiêu điều trị là gì?
Bằng cách nào để biêt chúng ta dã đạt được các
mục tiêu đó?
Nếu chúng ta có thể đo được inotropy!!
www.learnhemodynamics.com
40. Nếu chúng ta có thể đo được inotropy (c a quả tim
đang trong lúc điều trị sốc) và đặt nó cùng với các
biện pháp đo huyết động không xâm nhập, rồi
chúng ta sẽ cần phương pháp điều trị sốc nhiễm
khuẩn mới, logic và rất khoa học…
The BUSH Protocol
B i vì…
