SGK cũ Viêm phế quản trẻ em rất hay nha các bác sĩ trẻ.pdf
File_khuyencao2022_Rungnhi.pdf
1. 3
6
www.vnha.org.vn
PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM
HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM
HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM
(TÓM TẮT)
2022
VỀ CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ RUNG NHĨ
KHUYẾN CÁO CỦA
PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM,
HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM (VNHRS/VNHA)
2. PHÂN LOẠI CÁC KHUYẾN CÁO VÀ CÁC MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ
Phân loại các khuyến cáo
Định nghĩa
Ý nghĩa
ứng dụng
Phân
loại
các
khuyến
cáo
Loại I Chứng cứ và/hoặc đồng thuận
chung cho thấy biện pháp điều trị
hay thủ thuật là có lợi ích, hiệu quả
Được khuyến
cáo hoặc có chỉ
định áp dụng
Loại II Chứng cứ còn đối nghịch và/hoặc quan điểm còn
khác biệt về tính hữu ích/hiệu quả đối với biện pháp
điều trị hoặc thủ thuật đó
Loại IIa Chứng cứ/quan điểm ủng hộ tính
hữu ích/hiệu quả
Nên cân nhắc
dùng
Loại IIb Tính hữu ích/hiệu quả kém hơn
qua các chứng cứ/quan điểm
Có thể cân
nhắc dùng
Loại III Chứng cứ hoặc các đồng thuận
chung chỉ ra biện pháp điều trị
hoặc thủ thuật đó không hữu ích/
hiệu quả và trong một số trường
hợp có thể gây hại.
Không được
khuyến cáo
(Không dùng)
Các mức độ chứng cứ
Mức chứng cứ A Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu
nhiên hoặc phân tích tổng hợp
Mức chứng cứ B Dữ liệu từ một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên
hoặc các nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên
Mức chứng cứ C Đồng thuận của chuyên gia và/hoặc các nghiên
cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ
3. 1
BẢN TÓM TẮT
KHUYẾN CÁO CỦA PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM,
HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM
VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ (2022)
Trưởng ban:
TS. Tôn Thất Minh
Đồng trưởng ban:
GS.TS. Đặng Vạn Phước
Các thành viên:
GS.TS. Nguyễn Lân Việt
GS.TS. Huỳnh Văn Minh
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
PGS.TS. Phạm Quốc Khánh
TS.BSCC. Trần Văn Đồng
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng
TS. Phan Đình Phong
TS. Phạm Hữu Văn
TS. Phạm Trần Linh
TS. Phạm Trường Sơn
TS. Trần Song Giang
TS. Phạm Như Hùng
TS.Trương Quang Khanh
PGS.TS. Hoàng Anh Tiến
BSCK2. Hoàng Văn Quý
BSCK1. Đỗ Văn Bửu Đan
Ban thư ký:
ThS. Lê Võ Kiên
ThS. Viên Hoàng Long
ThS. Trần Tuấn Việt
ThS. Đặng Việt Phong
4. 2
MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT 3
LỜI MỞ ĐẦU 5
CÁC THÔNG ĐIỆP CHÍNH 6
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ 8
2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ 10
3. PHÂN LOẠI, GÁNH NẶNG VÀ TIẾN TRIỂN CỦA
RUNG NHĨ
12
4. SÀNG LỌC RUNG NHĨ 15
5. THĂM KHÁM ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ 19
6. XỬ TRÍ RUNG NHĨ: MÔ HÌNH TÍCH HỢP ABC 23
7. RUNG NHĨ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP
ĐẶC BIỆT
73
5. 3
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
(bao gồm cả thuật ngữ viết tắt tiếng Anh và tiếng Việt)
Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ACT Activated clotting time Thời gian đông máu hoạt hóa
AF Atrial fibrillation Rung nhĩ
AHRE Atrial high-rate episode(s) Cơn hoạt động điện nhĩ tần số
nhanh (ghi nhận trong bộ nhớ máy
tạo nhịp tim bởi dây điện cực gắn
ở tâm nhĩ)
CKD Chronic kidney disease Bệnh thận mạn
COPD Chronic obstructive pulmonary
disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
CrCl Creatinine clearance Độ thanh thải creatinine
CRT Cardiac resynchronization
therapy
Liệu pháp tái đồng bộ tim
CRT-D Cardiac resynchronization
therapy - Defillator
Liệu pháp tái đồng bộ tim kèm Phá
rung tự động
CRT-P Cardiac resynchronization
therapy - Pacemaker
Liệu pháp tạo nhịp tái đồng bộ tim
đơn thuần
CT Computed tomography Cắt lớp vi tính
ĐM Động mạch
ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ
EF (LVEF) Ejection Fraction (Left
ventricular Ejection Fraction)
Phân suất tống máu thất trái
EHRA European Heart Rhythm
Association
Hội Nhịp tim Châu Âu
ESC European Society of
Cardiology
Hội Tim mạch Châu Âu
HCVC Hội chứng động mạch vành cấp
HCVM Hội chứng động mạch vành mạn tính
INR International normalized ratio Tỷ số chuẩn hóa quốc tế
6. 4
Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
LMWH Low Molecular Weight
Heparin
Heparin trọng lượng phân tử thấp
NOAC Non-vitamin K antagonist oral
anticoagulant
Thuốc chống đông đường uống
không kháng Vitamin K
NSAID Non-steroidal anti-
inflammatory drug
Thuốc chống viêm không steroid
NYHA New York Heart Association Hội Tim mạch New York
PSTM Phân suất tống máu
PSTMTT Phân suất tống máu thất trái
PVI Pulmonary vein isolation Cô lập tĩnh mạch phổi
RCT Randomized Controlled Trial Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
có đối chứng
RN Rung nhĩ
TIA Transient ischaemic attack Cơn thiếu máu não thoáng qua
TLN Thông liên nhĩ
TM Tĩnh mạch
TTR Time in therapeutic range Thời gian trong khoảng điều trị
UFH Unfractionated Heparin Heparin không phân đoạn
ƯCMC Thuốc ức chế men chuyển dạng
Angiotensin
ƯCTT Thuốc ức chế thụ thể của AT1
của Angiotensin II
VKA Vitamin K antagonist Thuốc kháng đông loại kháng
Vitamin K
VNHA Vietnam Heart Association Hội Tim mạch Việt Nam
VNHRS Vietnam Heart Rhythm
Society
Phân hội Nhịp tim Việt Nam
XHNS Xuất huyết nội sọ
YTNC Yếu tố nguy cơ
7. 5
LỜI MỞ ĐẦU
Rung nhĩ (RN) là rối loạn nhịp tim rất thường gặp, là gánh nặng
lớn gây bệnh tật và tử vong đối với cả hệ thống y tế toàn cầu trong
đó có Việt Nam.
RN là bệnh lý phức tạp đòi hỏi tiếp cận toàn diện và đa chuyên
khoa cũng như sự hợp tác chủ động, tích cực giữa người bệnh và
người thầy thuốc. Chăm sóc hiệu quả bệnh nhân rung nhĩ trong thực
hành lâm sàng hiện nay là một thách thức lớn nhưng cũng là yêu
cầu thiết yếu của tất cả các hệ thống y tế ở các quốc gia và khu vực.
Tại Việt Nam, rung nhĩ liên quan đến một số bệnh van tim hậu
thấp, bệnh tim bẩm sinh đang có xu hướng giảm dần so với trước
đây, trong khi đó, ngày càng gặp nhiều những trường hợp rung nhĩ
liên quan đến các bệnh tim mạch do xơ vữa và quá trình già hóa dân
số tương tự như mô hình bệnh tật các nước phát triển.
Năm 2016, Phân hội Nhịp tim Việt Nam (VNHRS) và Hội Tim
mạch Việt Nam (VNHA) đã xuất bản khuyến cáo về rung nhĩ như
một hướng dẫn chuyên môn áp dụng trên phạm vi cả nước. Từ đó
đến nay, đã có rất nhiều tiến bộ mới về chẩn đoán và xử trí rung nhĩ
cùng với nhiều bằng chứng khoa học đồ sộ mới được công bố trên
thế giới cũng như trong nước. Khuyến cáo về chẩn đoán và xử trí
rung nhĩ 2022 của VNHRS/VNHA sẽ tiếp nối tinh thần khuyến cáo
2016 cùng với nhiều điểm bổ sung, cập nhật. Mục đích khuyến cáo là
nhằm cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân RN một cách có hệ thống,
nâng cao giá trị người bệnh và cải thiện kết cục.
Bản tóm tắt khuyến cáo (pocket guidelines) được phát hành cùng
với bản toàn văn nhằm tạo thuận lợi cho việc tra cứu và tham khảo
của các thầy thuốc trong thực hành lâm sàng. Các bản điện tử của
khuyến cáo (dưới dạng PDF) sẵn có trên website của Hội Tim mạch
học Việt Nam vnha.org.vn.
8. 6
CÁC THÔNG ĐIỆP CHÍNH
1 Chẩn đoán RN cần được xác nhận trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo thông
thường hoặc bản ghi điện tim 1 chuyển đạo kéo dài ≥ 30 giây.
2 Phân tích đặc điểm RN theo cấu trúc, bao gồm yếu tố nguy cơ, mức độ triệu
chứng, gánh nặng rung nhĩ theo thời gian, cơ chất RN giúp cải thiện điều trị cá
thể hóa cho bệnh nhân RN.
3 Các thiết bị và công nghệ mới giúp sàng lọc và phát hiện RN như thiết
bị cấy ghép, thiết bị đeo được giúp cải thiện đáng kể khả năng chẩn đoán
RN trên các bệnh nhân có nguy cơ. Tuy nhiên phác đồ quản lý phù hợp dựa
trên các công cụ trên vẫn chưa hoàn thiện.
4 Quản lý toàn diện bệnh nhân RN rất quan trọng trong cải thiện kết cục.
5 Trong quá trình đưa ra các quyết định xử trí RN cần luôn cân nhắc các
ý kiến và lựa chọn của người bệnh. Đánh giá một cách hệ thống các kết cục
được báo cáo từ phía bệnh nhân có vai trò quan trọng trong lượng giá kết
quả điều trị.
6 Mô hình ABC giúp quản lý toàn diện rung nhĩ ở các tuyến y tế và các
chuyên khoa khác nhau.
7 Đánh giá nguy cơ huyết khối - tắc mạch trên lâm sàng bằng thang điểm
CHA2
DS2
-VASc là bước đầu tiên trong dự phòng huyết khối – tắc mạch của
bệnh nhân RN.
8 Trên bệnh nhân RN cần dùng chống đông đường uống để dự phòng đột
quỵ, ưu tiên sử dụng NOAC hơn là VKA nếu không có chống chỉ định.
9 Đánh giá nguy cơ xuất huyết bằng thang điểm nguy cơ (ví dụ HAS-BLED)
giúp xác định các yếu tố nguy cơ xuất huyết thay đổi và không thay đổi được
trên bệnh nhân RN.
10 Nguy cơ xuất huyết cao không phải là chống chỉ định của điều trị chống
đông. Thay vào đó cần giải quyết các yếu tố nguy cơ xuất huyết thay đổi được,
có kế hoạch tái khám sớm và thường xuyên hơn với những bệnh nhân có nguy
cơ xuất huyết cao.
11 Kiểm soát tần số thất là một chiến lược trong điều trị RN, và trong nhiều
trường hợp đủ để cải thiện triệu chứng liên quan RN.
9. 7
12 Chỉ định chính của kiểm soát nhịp bằng chuyển nhịp, dùng thuốc chống
loạn nhịp và/hoặc triệt đốt qua đường ống thông là nhằm giảm triệu chứng liên
quan đến RN và cải thiện chất lượng cuộc sống.
13 Khi quyết định dùng thuốc chống loạn nhịp lâu dài cần cân bằng giữa
gánh nặng triệu chứng với tác dụng không mong muốn hoặc có hại của thuốc
(đặc biệt nguy cơ gây loạn nhịp khác), tác dụng phụ ngoài tim và lựa chọn của
bệnh nhân.
14 Triệt đốt RN qua đường ống thông là phương pháp có hiệu quả cao trong ngăn
ngừa RN tái phát. Khi được thực hiện bởi thủ thuật viên có kinh nghiệm, triệt đốt
RN qua đường ống thông an toàn và hiệu quả hơn so với thuốc chống loạn nhịp.
15 Các yếu tố tái phát RN chính cần được đánh giá và cân nhắc khi đưa ra
quyết định can thiệp cho bệnh nhân.
16 Ở bệnh nhân RN có phân suất tống máu thất trái bình thường, triệt đốt qua
đường ống thông không làm giảm tử vong hay đột quỵ. Ở bệnh nhân RN có
bệnh cơ tim do nhịp nhanh, triệt đốt qua đường ống thông giúp đảo ngược rối
loạn chức năng thất trái trong đa số trường hợp.
17 Giảm cân nặng trong trường hợp thừa cân, quản lý chặt chẽ các yếu tố
nguy cơ, tránh các yếu tố khởi kích RN giúp cải thiện khả năng kiểm soát nhịp.
18 Xác định, xử trí các yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc là một phần quan
trọng trong điều trị RN.
19 Với bệnh nhân RN có hội chứng mạch vành cấp (HCVC) đã được can
thiệp ĐM vành qua da không biến chứng, nên cân nhắc dừng sớm aspirin và
chuyển sang chiến lược kháng tiểu cầu hai thuốc gồm một chống đông đường
uống và một thuốc ức chế P2Y12
.
20 Bệnh nhân tiến triển thành RN lâm sàng cần được theo dõi thường xuyên
để phát hiện sự có mặt cũng như thay đổi của nguy cơ huyết khối - tắc mạch
(tức thay đổi điểm CHA2
DS2
-VASc). Ở bệnh nhân có AHRE dài (đặc biệt > 24
giờ) và điểm CHA2
DS2
-VASc cao, cân nhắc dùng chống đông đường uống
nếu mang lại lợi ích lâm sàng tổng thể, sau khi giải thích và được đồng thuận
từ bệnh nhân.
10. 8
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ
1.1. Định nghĩa
Bảng 1. Định nghĩa rung nhĩ
Định nghĩa
Rung
nhĩ
Là một rối loạn nhịp nhanh trên thất với hoạt động điện hỗn
loạn tại tâm nhĩ, dẫn tới co bóp tâm nhĩ không hiệu quả.
Các đặc điểm điện tâm đồ của RN:
• Khoảng R-R không đều hay loạn nhịp hoàn toàn
(nếu vẫn còn dẫn truyền nhĩ thất).
• Không có hình thái sóng P lặp lại rõ ràng, và
• Hoạt động nhĩ không đều.
Các thuật ngữ đang dùng
RN lâm
sàng
Là RN có hoặc không triệu chứng được ghi nhận trên điện
tâm đồ bề mặt.
Để chẩn đoán RN lâm sàng cần bản ghi điện tâm đồ
12 chuyển đạo tiêu chuẩn hoặc băng ghi điện tâm đồ 1
chuyển đạo trong ít nhất 30 giây.
Cơn
hoạt
động
điện nhĩ
tần số
nhanh
(AHRE),
RN
dưới
lâm
sàng
Là các trường hợp không có triệu chứng liên quan tới RN
và RN lâm sàng CHƯA từng được ghi nhận (không có bản
điện tâm đồ bề mặt nào ghi được RN).
AHRE (Cơn hoạt động điện nhĩ tần số nhanh) – Là các
sự kiện được ghi nhận bằng thiết bị điện tử cấy ghép trong
tim có khả năng tự động theo dõi và lưu trữ hoạt động điện
tâm nhĩ thông qua điện cực đặt tại tâm nhĩ. AHRE được
chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn có sẵn hoặc cài đặt của
thiết bị, tuy nhiên cần kiểm tra kỹ từng bản ghi cụ thể để
loại trừ nhiễu/dương tính giả.
RN dưới lâm sàng bao gồm các cơn AHRE được xác
nhận là RN, cuồng nhĩ; hoặc các cơn nhanh nhĩ/RN ghi
nhận qua các thiết bị theo dõi cấy ghép/đeo ngoài và được
xác nhận bằng hình ảnh điện đồ trong tim hoặc bản ghi
điện tâm đồ.
11. 9
Tiêu chuẩn tần số được cài đặt trên thiết bị để chẩn đoán AHRE là
≥ 175 lần/phút.
Tiêu chuẩn về thời gian của AHRE thường được cài đặt ≥ 5 phút
(chủ yếu để loại trừ nhiễu).
1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ
Cần ghi nhận được RN trên điện tâm đồ bề mặt. Theo đồng thuận,
chẩn đoán RN lâm sàng khi ghi được cơn kéo dài ít nhất 30 giây.
Bảng 2. Khuyến cáo về chẩn đoán RN
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Cần có điện tâm đồ bề mặt để chẩn đoán
rung nhĩ
• Chẩn đoán RN lâm sàng dựa vào một
bản ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo tiêu
chuẩn, hoặc bản ghi điện tâm đồ một chuyển
đạo kéo dài ≥ 30 giây không có sóng P lặp lại
rõ ràng và các khoảng R-R không đều (nếu
vẫn còn dẫn truyền nhĩ-thất).
I B
1.3. Chẩn đoán cơn tần số nhĩ cao (AHRE)/ Rung nhĩ dưới
lâm sàng
Nhiều thiếu bị cấy ghép hoặc thiết bị ghi điện tâm đồ ngoài da lưu
động có khả năng phát hiện AHRE/RN dưới lâm sàng (Hình 1).
Khi thiết bị đeo ghi ngoài da/cấy ghép phát hiện được AHRE/RN
dưới lâm sàng, bác sĩ cần phân tích lại điện đồ/điện tâm đồ để loại
trừ nhiễu hoặc chẩn đoán nhầm.
12. 10
Hình 1. Chẩn đoán AHRE/RN dưới lâm sàng (theo ESC 2020)
2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
Bệnh nhân RN có thể có nhiều mức độ triệu chứng khác nhau,
nhưng 50-87% số trường hợp không triệu chứng trong giai đoạn
đầu. Triệu chứng của cơn RN mới khởi phát chưa được nghiên cứu
đầy đủ và có thể ảnh hưởng bởi điều trị. RN tái phát thường có tỷ lệ
không triệu chứng cao hơn. Các biến cố liên quan đến RN có thể gặp
bao gồm: Đột quỵ não/tắc mạch, rối loạn chức năng thất trái và suy
tim, tăng tỷ lệ nhập viện, giảm chất lượng cuộc sống, rối loạn nhận
thức/sa sút trí tuệ, tử vong.
13. 11
Hình 2. Triệu chứng của rung nhĩ và các kết cục liên quan đến RN
(theo ESC 2020)
14. 12
3. PHÂN LOẠI, GÁNH NẶNG VÀ TIẾN TRIỂN CỦA RUNG NHĨ
3.1. Phân loại rung nhĩ
Bảng 3. Khuyến cáo về đánh giá đặc điểm rung nhĩ một cách
hệ thống
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Cần cân nhắc đánh giá các đặc điểm của RN
trên mọi bệnh nhân (bao gồm đánh giá nguy
cơ đột quỵ, mức độ triệu chứng, gánh nặng
RN, cơ chất RN) trong quản lý bệnh nhân RN
ở các tuyến y tế, giúp đưa ra quyết định điều trị
và chăm sóc tối ưu.
IIa C
Bảng 4. Phân loại rung nhĩ
Hình thái
rung nhĩ
Định nghĩa
Được chẩn
đoán lần
đầu
RN chưa từng được chẩn đoán trước đó, bất kể thời
gian diễn biến, mức độ/sự tồn tại triệu chứng liên
quan đến RN.
RN cơn RN tự kết thúc hoặc được chuyển nhịp xoang trong
vòng 7 ngày từ khi xuất hiện.
RN dai
dẳng
RN kéo dài liên tục hơn 7 ngày, bao gồm những cơn
chuyển về nhịp xoang (bằng thuốc hoặc shock điện)
sau ≥ 7 ngày.
15. 13
Hình thái
rung nhĩ
Định nghĩa
RN dai
dẳng kéo
dài
RN kéo dài liên tục > 12 tháng tính đến thời điểm lựa
chọn chiến lược kiểm soát nhịp.
RN vĩnh
viễn
RN được chấp nhận bởi bệnh nhân và bác sỹ,
không còn phù hợp cho các nỗ lực chuyển nhịp
xoang hoặc duy trì nhịp xoang. RN vĩnh viễn phản
ánh thái độ tiếp cận của bệnh nhân và bác sỹ hơn
là đặc điểm sinh lý bệnh, và do đó thuật ngữ này
không nên sử dụng trong các trường hợp quyết
định kiểm soát nhịp bằng thuốc hay triệt đốt. Nếu
vẫn cân nhắc kiểm soát nhịp, RN sẽ được phân loại
là “RN dai dẳng kéo dài”.
Các thuật ngữ nên loại bỏ
RN đơn độc Thuật ngữ có tính lịch sử. Hiểu biết hiện nay cho thấy
RN trong mọi trường hợp đều có nguyên nhân.
RN có/
không bệnh
van tim
Phân biệt bệnh nhân RN có hẹp hai lá vừa/nặng và
van tim nhân tạo với các bệnh nhân RN khác. Thuật
ngữ có thể gây hiểu nhầm.
RN mạn
tính
Đã có nhiều định nghĩa mới thay thế
3.2. Đánh giá gánh nặng rung nhĩ
Gánh nặng RN trên lâm sàng thường được xác định bởi diễn biến
thời gian, mức độ gây triệu chứng, nguy cơ tắc mạch, sự thay đổi cấu
trúc và chức năng cơ nhĩ.
17. 15
3.3. Tiến triển của rung nhĩ
Tiến triển từ RN cơn sang RN dai dẳng hoặc dai dẳng kéo dài
(hoặc từ RN dưới lâm sàng thành RN lâm sàng) thường phản ánh
tiến triển của tái cấu trúc tâm nhĩ hoặc bệnh lý cơ tim tâm nhĩ.
Đánh giá tiến triển của RN phụ thuộc vào quãng thời gian theo dõi
nhịp tim và các cơ chất rối loạn nhịp. Tỷ lệ tiến triển của RN kịch phát
thành rung nhĩ kéo dài hơn được báo cáo hàng năm dao động từ < 1%
tới 15% (lên tới 27-36% trong các nghiên cứu theo dõi ≥ 10 năm). Các
yếu tố nguy cơ của tiến triển RN bao gồm tuổi, suy tim, tăng huyết áp,
bệnh thận mạn, bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường, tiền sử đột quỵ
và kích thước nhĩ trái; trong khi đó giá trị dự đoán của các chỉ dấu sinh
học vẫn chưa rõ ràng. Tuổi cao có liên quan đến RN vĩnh viễn, đồng
thời nhiều yếu tố khác cũng gây ra sự tiến triển bệnh thông qua sự tái
cấu trúc cơ chất. Tiến triển của RN sang thể dai dẳng/vĩnh viễn có liên
quan tới tăng các biến cố tim mạch, nhập viện và tử vong, nhưng vẫn
chưa rõ sự tiến triển này là yếu tố quyết định hay chỉ là phản ánh tình
trạng bệnh lý/cơ chất nền đang diễn biến xấu đi.
4. SÀNG LỌC RUNG NHĨ
Vấn đề sàng lọc rung nhĩ trong thực hành lâm sàng ngày càng
được chú trọng do nhiều nguyên nhân: tỷ lệ RN tăng, phát hiện RN
ở 10% bệnh nhân nhồi máu não không tìm ra nguyên nhân trước đó,
RN không triệu chứng có tỷ lệ cao, cơ hội ngăn ngừa đột quỵ liên
quan RN nhờ điều trị phù hợp và sự ra đời của các công cụ mới giúp
phát hiện RN.
4.1. Các công cụ sàng lọc
Các ứng dụng quản lý sức khỏe phát triển mạnh mẽ trên thiết bị
di động giúp gia tăng phát hiện RN. Khi phát hiện RN bằng công cụ
sàng lọc (bao gồm cả thiết bị di động hoặc lưu động), vẫn cần điện
tâm đồ 1 chuyển đạo kéo dài ≥ 30 giây hoặc 12 chuyển đạo có RN
được phân tích bởi bác sỹ có chuyên môn về điện tâm đồ để chẩn
đoán xác định. Khi RN được phát hiện không thông qua điện tâm đồ
18. 16
(ví dụ cảm biến quang học) hoặc điện tâm đồ của thiết bị không chắc
chắn thì cần phải chẩn đoán xác định qua các phương pháp ghi điện
tim khác (ví dụ điện tim 12 chuyển đạo, Holter điện tim 24 giờ).
4.2. Cách thức và chiến lược sàng lọc rung nhĩ
Có hai chiến lược sàng lọc bao gồm sàng lọc cơ hội hoặc sàng
lọc hệ thống trên bệnh nhân trên độ tuổi nhất định (thường ≥ 65 tuổi)
hoặc có các đặc điểm gợi ý nguy cơ đột quỵ cao, bằng cách ghi điện
tâm đồ 30 giây từng thời điểm riêng rẽ hoặc lặp lại trong vòng 2 tuần.
Bảng 5. Khuyến cáo về sàng lọc phát hiện rung nhĩ
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Sàng lọc cơ hội RN bằng phương pháp bắt
mạch hoặc bản ghi điện tâm đồ một chuyển đạo
trên bệnh nhân ≥ 65 tuổi.
I B
Kiểm tra định kỳ máy tạo nhịp và máy phá rung
tự động để phát hiện AHRE
I B
Khuyến cáo khi sàng lọc RN:
- Đối tượng sàng lọc được giải thích về tầm
quan trọng của phát hiện RN và các tiếp cận
điều trị.
- Có phương án chuyển bệnh nhân sàng
lọc dương tính tới các cơ sở chuyên khoa để
khẳng định chẩn đoán và xử trí tối ưu.
- Chẩn đoán xác định RN chỉ khi bác sỹ đọc
bản ghi điện tâm đồ một chuyển đạo ≥ 30 giây
hoặc điện tâm đồ 12 chuyển đạo và khẳng
định là RN.
I B
Cân nhắc sàng lọc hệ thống RN ở người ≥ 75
tuổi hoặc có nguy cơ đột quỵ cao
IIa B
19. 17
Hình 4. Các hệ công cụ để sàng lọc rung nhĩ. Bắt mạch, máy đo huyết áp
tự động, các thiết bị ghi điện tâm đồ một chuyển đạo, các thiết bị dùng
cảm biến quang học (PPG), các loại cảm biến khác ứng dụng trong điện
thoại thông minh, vòng đeo tay, đồng hồ thông minh (theo ESC 2020)
21. 19
5. THĂM KHÁM ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ
Do thường gặp trên bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch
hoặc bệnh đồng mắc, RN có thể là chỉ dấu của một tình trạng bệnh
chưa được chẩn đoán nào đó. Vì vậy, mọi bệnh nhân RN đều cần
được thăm khám toàn diện về tim mạch.
Một “gói” thăm khám thường quy với bệnh nhân RN cần bao gồm
tiền sử bệnh lý, các bệnh lý đồng mắc, hình thái RN, nguy cơ đột
quỵ, triệu chứng liên quan RN, biến cố huyết khối-tắc mạch, rối loạn
chức năng thất trái. Cần làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo trên mọi
bệnh nhân RN để khẳng định chẩn đoán, xác định tần số thất, rối
loạn dẫn truyền kèm theo, dấu hiệu thiếu máu cơ tim hoặc bệnh lý
cấu trúc. Cần làm các xét nghiệm cận lâm sàng (chức năng tuyến
giáp, thận, điện giải, công thức máu) và siêu âm tim qua thành ngực
(đánh giá kích thước và chức năng thất trái, kích thước nhĩ trái, bệnh
lý van tim, kích thước và chức năng tâm thu thất phải) để định hướng
điều trị. Tùy vào từng bệnh nhân cụ thể mà có thể chỉ định thêm một
số thăm dò cần thiết khác. Đa số bệnh nhân RN sẽ cần tái khám định
kỳ để đảm bảo duy trì điều trị tối ưu.
5.1. Triệu chứng và mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống của rung nhĩ
Mức độ nghiêm trọng của rung nhĩ có thể từ không triệu chứng
tới mất khả năng duy trì sinh hoạt bình thường, mặt khác quyết
định kiểm soát nhịp hay không (bao gồm cả triệt đốt qua đường ống
thông) tùy thuộc vào mức độ triệu chứng, do vậy cần đánh giá triệu
chứng RN dựa trên thang điểm của Hội Nhịp tim Châu Âu (EHRA)
(Bảng 6). Mối liên quan của triệu chứng với RN (đặc biệt nếu triệu
chứng không đặc hiệu như khó thở, mệt mỏi, nặng ngực) cũng cần
phải làm rõ để không bỏ sót các nguy cơ tim mạch và bệnh lý đồng
mắc khác chưa được phát hiện hoặc điều trị chưa tối ưu.
22. 20
Bảng 7. Thang điểm triệu chứng EHRA
Điểm
Mức độ triệu
chứng
Mô tả
1 Không RN không gây ra bất kì triệu chứng nào
2a Nhẹ Hoạt động hàng ngày không bị ảnh hưởng
bởi triệu chứng liên quan RN
2b Trung bình Hoạt động hàng ngày không bị ảnh hưởng
bởi triệu chứng liên quan RN, nhưng triệu
chứng gây khó chịu cho bệnh nhân
3 Nặng Hoạt động hàng ngày bị ảnh hưởng bởi
triệu chứng liên quan RN
4 Mất khả năng Phải dừng hoạt động hàng ngày
Sáu triệu chứng (bao gồm hồi hộp trống ngực, mệt mỏi, chóng
mặt, khó thở, tức ngực, lo lắng khi RN) được đánh giá dựa theo mức
độ ảnh hưởng: từ không ảnh hưởng tới mất khả năng sinh hoạt bình
thường.
5.2. Cơ chất rung nhĩ
Cơ chất của RN liên quan tới giãn và xơ hóa nhĩ trái, dẫn tới rối
loạn chức năng nhĩ trái và gây block trong dẫn truyền xung động-cơ
học tâm nhĩ. Các thăm dò hình ảnh không xâm lấn có thể cung cấp
đầy đủ thông tin về bất thường cấu trúc tâm nhĩ (Hình 9).
Trên một số bệnh nhân, có thể sử dụng siêu âm tim qua thực
quản (TOE) để đánh giá bệnh lý van tim hoặc huyết khối tiểu nhĩ
trái; chụp cắt lớp vi tính giúp đánh giá hệ ĐM vành; CT/MRI não
trong trường hợp khi ngờ có đột quỵ. Một số thông số có thể dự
đoán nguy cơ đột quỵ: giãn nhĩ trái, âm cuộn trong nhĩ trái, giảm
sức căng nhĩ trái, huyết khối tiểu nhĩ trái, giảm tốc độ đỉnh dòng
máu tống khỏi tiểu nhĩ trái (< 20cm/s), tiểu nhĩ trái không có dạng
“cánh gà” trên CT.
26. 24
6.1. A – Chống đông/Phòng đột quỵ (Anticoagulation/Avoid
stroke)
Phần này đề cập đến RN không kèm theo hẹp van hai lá nặng
hoặc van tim nhân tạo.
Hình 9. Sơ đồ 3 bước trong phân tầng nguy cơ đột quỵ
và điều trị chống đông dự phòng trên bệnh nhân RN
Bước đầu tiên trong quyết định dùng chống đông/dự phòng đột
quỵ là xác định các bệnh nhân nguy cơ thấp và không cần dùng thuốc.
Bước hai là cân nhắc sử dụng chống đông đường uống cho bệnh
nhân có ≥ 1 yếu tố nguy cơ đột quỵ mà yếu tố đó không phải giới
tính (mức độ bằng chứng khác nhau do nhiều thử nghiệm lâm sàng
27. 25
lấy bệnh nhân có ≥ 2 yếu tố nguy cơ, còn phân tích dưới nhóm/dữ
liệu quan sát lấy ≥ 1 yếu tố nguy cơ).
Bước ba là lựa chọn loại chống đông: NOAC (thường là lựa chọn
đầu tay do hiệu quả tốt, an toàn, tiện lợi) hoặc VKA (với TTR > 70%).
6.1.1. Đánh giá nguy cơ đột quỵ
Nhìn chung rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp 5 lần, tuy
nhiên con số thực tế còn phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ cụ
thể. Thang điểm CHA2
DS2
-VASc được khuyến cáo để đánh giá
nguy cơ đột quỵ, tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ.
Bảng 9. Thang điểm CHA2
DS2
-VASc
Điểm CHA2DS2-
VASc
Yếu tố nguy cơ
và định nghĩa
Số
điểm
Ghi chú
C – Congestive
heart failure
Suy tim trên lâm sàng,
hoặc triệu chứng
khách quan của rối
loạn chức năng thất
trái mức độ vừa tới
nặng, hoặc bệnh cơ
tim phì đại
1 Mới xuất hiện suy tim mất bù (bất kể
EF, nghĩa là gồm suy tim EF giảm lẫn
EF bảo tồn), hoặc có bằng chứng của
giảm chức năng tâm thu thất trái vừa
đến nặng trên chẩn đoán hình ảnh (kể
cả không triệu chứng), hoặc bệnh cơ
tim phì đại đều làm tăng nguy cơ đột
quỵ và do vậy cần dùng chống đông.
H – Hypertension
Tăng huyết áp hoặc
đang dùng thuốc điều
trị tăng huyết áp
1 Tiền sử tăng huyết áp có thể dẫn tới
các biến đổi về mạch máu gây tăng
nguy cơ đột quỵ và huyết áp dù đang
được kiểm soát tốt vẫn có thể bất
thường theo thời gian. Đích huyết áp
tối ưu giúp giảm tối đa nguy cơ nhồi
máu não, tử vong và các biến cố tim
mạch khác là 120-129/<80 mmHg.
28. 26
Điểm CHA2DS2-
VASc
Yếu tố nguy cơ
và định nghĩa
Số
điểm
Ghi chú
A – Age
Tuổi từ 75 trở lên
2 Tuổi là yếu tố nguy cơ đột quỵ quan
trọng, đa số nghiên cứu cho thấy nguy
cơ bắt đầu tăng từ 65 tuổi trở lên.
Nguy cơ liên quan tới tuổi là biến liên
tục, nhưng để đơn giản hóa thì 65-
74 tuổi được chấm 1 điểm, ≥ 75 tuổi
được chấm 2 điểm.
D - Diabetes mellitus
Đái tháo đường, đang
điều trị bằng thuốc hạ
đường huyết và/hoặc
insulin hoặc đường
máu lúc đói > 125 mg/
dL (7 mmol/L)
1 Đái tháo đường vốn được biết tới là
nguy cơ đột quỵ từ lâu, các nghiên cứu
gần đây cho thấy nguy cơ đột quỵ còn
liên quan đến thời gian mắc đái tháo
đường (tiền sử mắc càng lâu, nguy cơ
huyết khối tắc mạch càng cao) và tổn
thương cơ quan đích hiện có (ví dụ
bệnh võng mạc). Nguy cơ huyết khối/
tắc mạch do RN gần như tương đương
ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 và
2, tuy nhiên ở bệnh nhân RN < 65 tuổi
thì đái tháo đường type 2 có nguy cơ
đột quỵ cao hơn một chút so với type 1.
S - Stroke
Tiền sử đột quỵ, TIA,
hoặc huyết khối tắc
mạch
2 Tiền sử đột quỵ, TIA hoặc tắc mạch hệ
thống là nguy cơ rất cao với nhồi máu
não, và do vậy được chấm 2 điểm.
Mặc dù không được cho vào các thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
chứng, bệnh nhân RN bị xuất huyết nội
sọ (bao gồm đột quỵ xuất huyết não)
có nguy cơ nhồi máu não sau đó rất
cao, các nghiên cứu quan sát gần đây
cho thấy những bệnh nhân này có thể
được hưởng lợi từ dùng chống đông.
29. 27
Điểm CHA2DS2-
VASc
Yếu tố nguy cơ
và định nghĩa
Số
điểm
Ghi chú
V - Vascular disease
Bệnh mạch máu:
bệnh ĐM vành (hẹp
đáng kể trên phim
chụp mạch), tiền sử
nhồi máu cơ tim,
bệnh ĐM ngoại vi,
mảng xơ vữa ĐM chủ
1 Bệnh mạch máu (bệnh mạch ngoại vi
hoặc nhồi máu cơ tim) làm tăng 17-
22% nguy cơ đột quỵ, đặc biệt ở bệnh
nhân châu Á. ĐM vành hẹp đáng kể
trên phim chụp mạch cũng là yếu tố
nguy cơ độc lập của nhồi máu não
trên bệnh nhân RN (tỷ lệ phát sinh
hiệu chỉnh 1,29 - 95% CI [1.08 – 1.53]).
Mảng xơ vữa phức tạp trên ĐM chủ
xuống cũng là chỉ dấu cho bệnh mạch
máu đáng kể và yếu tố quan trọng dự
báo nhồi máu não.
A – Tuổi 65-74 1 Như trình bày ở trên. Các dữ liệu mới
trên người châu Á cho thấy nguy cơ đột
quỵ tăng từ 50-55 tuổi và có thể dùng
phiên bản CHA2
DS2
-VASc sửa đổi trên
bệnh nhân châu Á.
Sc – Sex category
Giới tính nữ
1 Là yếu tố điều chỉnh nguy cơ hơn là
yếu tố nguy cơ độc lập.
Điểm tối đa 9
6.1.2. Đánh giá nguy cơ xuất huyết
Cần đánh giá nguy cơ xuất huyết khi bắt đầu sử dụng các thuốc
chống đông máu. Cùng với các yếu tố nguy cơ thay đổi được, các
yếu tố không thay đổi được/thay đổi được một phần có vai trò quan
trọng dẫn đến biến cố xuất huyết. Sử dụng thang điểm HAS-BLED
đánh giá nguy cơ xuất huyết.
30. 28
Bảng 10. Các yếu tố nguy cơ xuất huyết trên lâm sàng trong
thang điểm HAS-BLED
Yếu tố nguy cơ và định nghĩa Điểm
H – Uncontrolled hypertension
Tăng huyết áp không kiểm soát (HA tâm thu > 160mmHg)
1
A – Abnormal renal and/or hepatic function
Bất thường chức năng thận và/hoặc gan: Lọc máu, ghép
gan/thận, creatinine máu > 200 µmol/L, xơ gan, bilirubin
> 2 lần ngưỡng bình thường trên, AST/ALT/ALP > 3 lần
ngưỡng bình thường trên
1 điểm
cho
mỗi bất
thường
S – Stroke
Tiền sử đột quỵ nhồi máu não hoặc xuất huyết nãoa
1
B – Bleeding history or predisposition
Tiền sử hoặc có khuynh hướng xuất huyết: Tiền sử xuất
huyết nặng hoặc có thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu nặng
1
L – Labile INRb
INR không ổn định (TTR: thời gian duy trì INR trong khoảng
điều trị < 60% ở bệnh nhân dùng VKA)
1
E – Elderly
Tuổi cao (> 65 tuổi hoặc thể trạng rất già yếu)
1
D – Drug or excessive alcohol drinking
Đang dùng các thuốc kháng tiểu cầu hoặc NSAIDs; và/
hoặc sử dụng nhiều rượu mỗi tuầnc
1 điểm
mỗi
mục
Tổng điểm 9
a
Đột quỵ xuất huyết não cũng được chấm 1 điểm ở mục ‘B’
b
Chỉ áp dụng khi bệnh nhân dùng VKA
c
Lạm dụng hoặc dùng quá nhiều rượu là tiêu thụ lượng rượu lớn
(ví dụ > 14 đơn vị/tuần) mà bác sĩ cho rằng có thể ảnh hưởng tới sức
khỏe và nguy cơ xuất huyết.
31. 29
Bảng 11. Khuyến cáo về dự phòng biến cố huyết khối - tắc mạch
trên bệnh nhân rung nhĩ
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Trong dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung
nhĩ bằng chống đông đường uống, ưu tiên sử
dụng NOAC hơn là VKA (trừ trường hợp bệnh
nhân có van tim nhân tạo hoặc hẹp vừa/khít
van hai lá).
I A
Khuyến cáo tiếp cận dựa theo yếu tố nguy cơ khi
đánh giá nguy cơ đột quỵ, sử dụng thang điểm
CHA2
DS2
-VASc để xác định các bệnh nhân nguy
cơ thấp (0 điểm ở nam và 1 điểm ở nữ) không
nên dùng các biện pháp chống huyết khối.
I A
Khuyến cáo dự phòng đột quỵ bằng thuốc chống
đông đường uống ở bệnh nhân RN có điểm
CHA2
DS2
-VASc ≥ 2 ở nam và ≥ 3 ở nữ.
I A
Cân nhắc dùng chống đông ở bệnh nhân RN có
CHA2
DS2
-VASc bằng 1 ở nam hoặc bằng 2 ở nữ
để dự phòng đột quỵ.
Quyết định điều trị cần cá thể hóa theo tổng lợi
ích lâm sàng và giá trị cũng như ưu tiên của
bệnh nhân.
IIa B
Khuyến cáo đánh giá nguy cơ xuất huyết dựa
theo thang điểm để xác định các yếu tố nguy cơ
thay đổi và không thay đổi được trên mọi bệnh
nhân rung nhĩ, nhằm xác định các bệnh nhân
nguy cơ chảy máu cao để thăm khám sớm và
thường xuyên hơn.
I B
32. 30
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Để đánh giá nguy cơ xuất huyết bài bản dựa theo
thang điểm, khuyến cáo sử dụng thang điểm
HAS-BLED để xác định các yếu tố nguy cơ thay
đổi được và các bệnh nhân nguy cơ chảy máu
cao (HAS-BLED ≥ 3 điểm) cần phải thăm khám
thường xuyên hơn.
IIa B
Cần đánh giá nguy cơ đột quỵ và xuất huyết định
kỳ để định hướng quyết định điều trị (ví dụ khởi
trị chống đông nếu bệnh nhân không còn thuộc
nhóm nguy cơ thấp) và xác định các yếu tố nguy
cơ xuất huyết thay đổi được.
I B
Ở bệnh nhân RN có nguy cơ đột quỵ ban đầu
thấp, nên đánh giá lại nguy cơ đột quỵ sau 4-6
tháng.
IIa B
Đích INR là 2,0 – 3,0 nếu sử dụng VKA, với thời
gian trong khoảng điều trị (TTR) ≥ 70%.
I B
Ở bệnh nhân dùng VKA mà thời gian INR trong
khoảng điều trị thấp (TTR < 70%), khuyến cáo:
Chuyển sang NOAC, nhưng cần đảm bảo tuân
thủ và duy trì điều trị.
I B
Thực hiện các biện pháp cải thiện TTR (ví dụ giáo
dục/tư vấn, xét nghiệm INR thường xuyên hơn).
IIa B
Không khuyến khích dùng kháng tiểu cầu đơn
thuần (aspirin đơn trị liệu hoặc kết hợp với
clopidogrel) để dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân
RN.
III A
Nếu không có chống chỉ định tuyệt đốt với chống
đông đường uống, không nên dùng nguy cơ xuất
huyết ước tính để định hướng quyết định điều trị
chống đông trong dự phòng đột quỵ.
III A
33. 31
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Hình thái lâm sàng của RN (phát hiện lần đầu, kịch
phát, dai dẳng, dai dẳng kéo dài, vĩnh viễn) không
nên ảnh hưởng tới chỉ định dự phòng huyết khối.
III B
Khuyến cáo về bít hoặc loại bỏ tiểu nhĩ trái
Cân nhắc bít tiểu nhĩ trái để dự phòng đột quỵ
trên bệnh nhân RN có chống chỉ định với điều
trị chống đông kéo dài (ví dụ xuất huyết não
mà không có nguyên nhân đảo ngược được).
IIb B
Có thể cân nhắc bít hoặc loại bỏ tiểu nhĩ trái bằng
phẫu thuật để dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân
RN trải qua phẫu thuật tim.
IIb C
Chống đông kháng Vitamin K
So với nhóm chứng hoặc giả dược, chống đông đường uống
kháng vitamin K (VKA, đa số là warfarin) giúp giảm nguy cơ đột quỵ
64% và tử vong 26%. Nhóm thuốc này vẫn được sử dụng ở nhiều
bệnh nhân RN trên toàn thế giới. Hiện nay VKA vẫn là biện pháp
chống đông duy nhất chứng minh an toàn ở bệnh nhân có bệnh van
hai lá do thấp và/hoặc van tim nhân tạo.
Warfarin là loại thuốc chống đông kháng Vitamin K phổ biến nhất
trên thế giới, tuy nhiên ở Việt Nam không phổ biến loại thuốc này trên
thị trường. Acenocoumarol, hay được biết đến với tên thương mại
Sintrom là loại thuốc chống đông đường uống loại kháng Vitamin K
phổ biến nhất ở Việt Nam.
Đánh giá hiệu quả điều trị của VKA bằng xét nghiệm INR. Mục tiêu
INR trong hầu hết các trường hợp rung nhĩ đang điều trị VKA là từ
2,0 – 3,0. Đối với van hai lá cơ học, mục tiêu INR là 2,5 – 3,5. Khi xét
34. 32
nghiệm INR 2 lần liên tiếp, cách nhau 3 ngày, INR trong khoảng mục
tiêu cần đạt, có thể coi đã đạt được “sự ổn định” của liều chống đông
và có thể cho bệnh nhân ra viện (nếu đang nằm nội trú) hoặc quyết
định tần suất xét nghiệm thưa hơn. Đối với các bệnh nhân đã xác
định được liều VKA “ổn định”, có thể xét nghiệm INR theo dõi định kỳ
với tần suất 4 tuần/lần.
Chống đông đường uống không kháng Vitamin K (NOAC)
Trong bốn nghiên cứu bản lề, apixaban, dabigatran, edoxaban và
rivaroxaban cho thấy không kém hơn warfarin về vai trò dự phòng
đột quỵ/tắc mạch hệ thống. Một phân tích gộp 4 nghiên cứu này
cho thấy NOAC giảm nguy cơ đột quỵ/tắc mạch tới 19% (có ý nghĩa
thống kê), giảm nguy cơ xuất huyết não 51%; nguy cơ dự phòng tắc
mạch não tương đương so với VKA, tuy nhiên NOAC làm giảm 10%
tử vong do mọi nguyên nhân. Tỷ lệ xuất huyết nặng ở NOAC thấp
hơn 14% nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, các
nghiên cứu cũng ghi nhận tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa cao hơn 25% so
với warfarin.
Nguy cơ tương đối của xuất huyết nặng ở NOAC thấp hơn đáng
kể nếu khi dùng warfarin với INR kiểm soát kém (TTR < 66%). Phân
tích tổng hợp từ năm thử nghiệm RELY, ROCKET-AF, J-ROCKET
AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF TIMI 48 cho thấy so với warfarin,
NOAC liều tiêu chuẩn trên bệnh nhân châu Á tỏ ra an toàn và hiệu
quả hơn so với bệnh nhân chủng tộc khác.
Dữ liệu quan sát sau thương mại hóa của dabigatran, rivaroxaban,
edoxaban, apixaban so với warfarin cho kết quả tương đồng với các
thử nghiệm ngẫu nhiên pha III. Với những bằng chứng rõ ràng như
vậy, bệnh nhân RN cần được lựa chọn NOAC để dự phòng đột quỵ/
tắc mạch.
Tỷ lệ duy trì điều trị NOAC nhìn chung cao hơn VKA, do đặc
35. 33
điểm dược lực học ưu thế hơn, hiệu quả và an toàn tốt hơn, đặc
biệt trên những bệnh nhân dễ tổn thương như người cao tuổi, suy
thận, có tiền sử đột quỵ, .v.v.. Mặc dù bệnh nhân suy thận giai đoạn
cuối bị loại khỏi các thử nghiệm pha III, có thể sử dụng apixaban,
rivaroxaban, edoxaban trên bệnh nhân suy thận nặng (mức lọc cầu
thận 15-30 mL/phút tính bằng phương trình Cockcroft-Gault) sau khi
chỉnh giảm liều phù hợp. Trên thực tế, NOAC có xu hướng bị giảm
liều không đúng chỉ định dẫn tới tăng nguy cơ đột quỵ/tắc mạch,
nhập viện, tử vong trong khi việc giảm liều này không giúp giảm nguy
cơ xuất huyết. Do vậy phác đồ NOAC cần được tối ưu dựa theo hiệu
quả và tính an toàn của từng loại thuốc trên từng nhóm bệnh nhân
khác nhau (Bảng 12).
Chống chỉ định với chống đông đường uống, bao gồm: xuất huyết
nặng đang tiến triển (cần xác định và xử trí điểm chảy máu), các bệnh
lý liên quan (ví dụ giảm tiểu cầu nặng < 50 tiểu cầu/µL, thiếu máu nặng
đang làm chẩn đoán), biến cố xuất huyết nặng vừa xảy ra (ví dụ xuất
huyết não). Có thể cân nhắc những biện pháp phòng đột quỵ không
dùng thuốc trên các bệnh nhân này.
Bảng 12. Tiêu chuẩn chọn liều cho NOAC
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Liều
tiêu
chuẩn
150 mg x 2
lần/ngày
20 mg x 1
lần/ngày
5 mg x 2
lần/ngày
60 mg x 1
lần/ngày
Liều
thấp
110 mg x 2
lần/ngày
Liều
giảm
15 mg x 1
lần/ngày
2.5 mg x 2
lần/ngày
30 mg x 1
lần/ngày
36. 34
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Tiêu
chuẩn
giảm
liều
Dabigatran
dùng liều
110 mg x 2
lần/ngày với
bệnh nhân:
Tuổi ≥ 80
Đang dùng
verapamil,
hoặc
Nguy cơ
xuất huyết
cao
MLCT 15 - 49
mL/phút
Ít nhất 2
trong 3 tiêu
chuẩn:
Tuổi ≥ 80
Cân nặng ≤
60 kg, hoặc
Creatinine
máu ≥ 1.5
mg/dL (133
µmol/L)
Nếu có bất kỳ
tiêu chuẩn:
MLCT 15 - 50
mL/phút
Cân nặng ≤
60 kg
Đang dùng
dronedarone,
cyclosporine,
erythromycin,
hoặc
ketoconazole
MLCT: mức lọc cầu thận
6.2. B – Điều trị giảm nhẹ triệu chứng rung nhĩ
6.2.1. Kiểm soát tần số
Kiểm soát tần số đáp ứng thất là một phần trong quản lý RN và
thường đủ để cải thiện triệu chứng liên quan đến RN. Hiện tại rất ít
bằng chứng mạnh về phương pháp và mức độ kiểm soát tần số tối ưu.
6.2.1.1. Khoảng tần số thất tối ưu/mục tiêu
Tần số thất tối ưu trong RN vẫn chưa rõ ràng. Trong thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên RACE II với bệnh nhân RN vĩnh viễn, không có khác
biệt về kết cục lâm sàng tổng hợp (gồm mức độ NYHA hoặc nhập
viện) giữa nhóm kiểm soát tần số chặt chẽ (tần số tim < 80 lần/phút khi
nghỉ và < 110 lần/phút khi vận động mức độ trung bình) và nhóm kiểm
soát không quá chặt chẽ (tần số tim < 110 lần/phút).
6.2.1.2. Thuốc dùng trong kiểm soát tần số
Có thể sử dụng chẹn beta, digoxin, diltiazem, verapamil hoặc
phối hợp thuốc để kiểm soát tần số thất (Bảng 13). Một số thuốc
chống loạn nhịp (AAD) cũng có khả năng hạn chế tần số thất (ví dụ
amiodarone, dronedarone, sotalol), tuy nhiên nên dành những thuốc
37. 35
này để kiểm soát nhịp. Lựa chọn thuốc kiểm soát tần số phụ thuộc
vào triệu chứng, bệnh đồng mắc và các tác dụng không mong muốn
có thể gặp (Bảng 13).
Chẹn beta giao cảm thường là lựa chọn đầu tay để kiểm soát tần
số thất, chủ yếu do tác dụng giảm tần số cấp tính tốt. Đáng chú ý là
vẫn chưa rõ liệu hiệu quả cải thiện tiên lượng của chẹn beta trên bệnh
nhân suy tim EF giảm ở bệnh nhân RN có tương tự như ở bệnh nhân
nhịp xoang hay không.
Thuốc chẹn kênh calci nhóm non-dihydropyridine (NDCC):
verapamil và diltiazem có thể kiểm soát tần số ở mức chấp nhận được
và cải thiện triệu chứng liên quan RN khi so sánh với chẹn beta.
Digoxin và digitoxin không hiệu quả trên bệnh nhân có tăng trương
lực giao cảm. Digoxin liều thấp có thể cải thiện tiên lượng.
Amiodarone là lựa chọn cuối cùng để kiểm soát tần số khi mà phối
hợp các thuốc khác thất bại, đồng thời bệnh nhân không phù hợp để
kiểm soát tần số bằng biện pháp can thiệp (đốt nút nhĩ-thất + cấy máy
tạo nhịp) và chấp nhận tác dụng không mong muốn của thuốc.
6.2.1.3. Kiểm soát tần số trong tình huống cấp cứu
Ở tình huống cấp cứu, luôn phải tìm các nguyên nhân gây tăng nhịp
tim như nhiễm khuẩn hoặc thiếu máu. Ưu tiên lựa chọn chẹn beta,
diltiazem hoặc verapamil hơn là digoxin vì tác dụng nhanh và hiệu quả
khi trương lực giao cảm cao. Loại thuốc (Bảng 13 và Hình 11) và tần
số tim đích phụ thuộc vào đặc điểm bệnh nhân, triệu chứng, EF thất
trái, huyết động; tuy nhiên kiểm soát tần số vừa phải thường vẫn chấp
nhận được (Hình 10). Có thể phải phối hợp các thuốc với nhau. Trên
bệnh nhân suy tim EF giảm, nên sử dụng chẹn beta, digitalis hoặc
phối hợp 2 nhóm này. Có thể truyền amiodarone tĩnh mạch ở bệnh
nhân tình trạng bệnh nặng hoặc chức năng tâm thu thất trái giảm
nặng. Ở bệnh nhân huyết động không ổn định cần cân nhắc chuyển
nhịp cấp cứu.
40. 38
a
Tất cả các thuốc kiểm soát tần số đều chống chỉ định trong hội
chứng Wolff-Parkinson-White, kể cả aminodarone truyền tĩnh mạch.
b
Các loại chẹn beta khác không được liệt kê vì không được khuyến
cáo dùng trong kiểm soát tần số RN (ví dụ propranolol hay labetalol).
c
Không có dữ liệu cho atenolol, không nên dùng trên bệnh nhân
suy tim EF giảm.
d
Có thể có nhiều phác đồ liều nạp, nên cân nhắc liều truyền đường
tĩnh mạch khi tính toán tổng liều nạp.
6.2.1.4. Đốt nút nhĩ thất và cấy máy tạo nhịp
Triệt đốt nút nhĩ thất và cấy máy tạo nhịp có thể giúp kiểm soát
tần số thất khi dùng thuốc thất bại. Thủ thuật tương đối an toàn và
có tỷ lệ biến chứng lẫn tỷ lệ tử vong lâu dài thấp, đặc biệt nếu máy
tạo nhịp được cấy trước khi đốt nút một vài tuần và tần số tạo nhịp
ban đầu sau đốt cài đặt ở 70-90 lần/phút. Thủ thuật không làm giảm
chức năng thất trái, thậm chí còn cải thiện EF trên một số bệnh
nhân. Đa số nghiên cứu tuyển chọn những bệnh nhân cao tuổi có
kỳ vọng sống hạn chế. Trên bệnh nhân trẻ, chỉ nên cân nhắc đốt
nút nhĩ-thất nếu cần kiểm soát tần số sớm và xem xét kỹ các biện
pháp dùng thuốc lẫn không dùng thuốc khác. Phương pháp tạo
nhịp (tạo nhịp thất phải hoặc tạo nhịp hai buồng thất) phụ thuộc vào
đặc điểm bệnh nhân. Tạo nhịp bó His hoặc nhánh trái bó His sau
đốt nút nhĩ-thất là phương án hứa hẹn và đang được đánh giá trong
một số nghiên cứu.
Trên bệnh nhân RN vĩnh viễn có triệu chứng nặng và có ít nhất 1 lần
nhập viện do suy tim, triệt đốt nút nhĩ-thất kèm cấy máy tái đồng bộ tim
(CRT) có thể được ưu tiên.
41. 39
Bảng 14. Khuyến cáo về kiểm soát tần số thất trên bệnh nhân
rung nhĩ
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Chẹn beta giao cảm, verapamil và diltiazem là
lựa chọn đầu tay để kiểm soát tần số thất trên
bệnh nhân RN có EF ≥ 40%
I B
Khuyến cáo dùng chẹn beta và/hoặc digoxin để
kiểm soát tần số trên bệnh nhân RN có EF < 40%
I B
Cân nhắc phối hợp các thuốc kiểm soát tần số
thất* nếu không đạt được tần số tim mục tiêu với
một thuốc
IIa B
Cân nhắc mục tiêu ban đầu trong kiểm soát tần
số là tần số thất lúc nghỉ < 110 lần/phút (chiến
lược kiểm soát lỏng lẻo)
IIa B
Cân nhắc triệt đốt nút nhĩ-thất để kiểm soát tần số
trên bệnh nhân không đáp ứng/không dung nạp
với các biện pháp kiểm soát tần số và kiểm soát
nhịp tích cực, không phù hợp để kiểm soát nhịp
bằng triệt đốt nhĩ trái, và chấp nhận bệnh nhân sẽ
phải phụ thuộc máy tạo nhịp.
IIa B
Có thể cân nhắc truyền amiodarone tĩnh mạch để
kiểm soát tần số tim cấp tính trên bệnh nhân rối
loạn huyết động hoặc giảm EF nặng
IIb B
*Cần theo dõi kỹ tần số tim trên Holter điện tim 24 giờ để phát hiện
nhịp chậm khi phối hợp chẹn beta và verapamil hoặc diltiazem.
44. 42
a
Đánh giá lại trên lâm sàng nên tập trung vào tần số tim lúc nghỉ,
triệu chứng liên quan rung/cuồng nhĩ và chất lượng sống. Trong
trường hợp kiểm soát tần số chưa tối ưu (tần số tim lúc nghỉ > 110
lần/phút), triệu chứng xấu đi hoặc giảm chất lượng sống, cần cân
nhắc điều trị bậc 2 hoặc bậc 3.
b
Theo dõi sát khi điều trị phối hợp chẹn beta và chẹn kênh canci,
đeo Holter điện tim 24 giờ để phát hiện nhịp chậm.
6.2.2. Kiểm soát nhịp
Kiểm soát nhịp là chiến lược cố gắng phục hồi và duy trì nhịp xoang,
có thể phối hợp nhiều phương pháp bao gồm: sốc điện chuyển nhịp,
dùng thuốc chống loạn nhịp, triệt đốt qua đường ống thông. Chiến
lược kiểm soát nhịp được thực hiện song song với kiểm soát tần số,
dự phòng đột quỵ và dự phòng toàn diện các bệnh lý tim mạch (điều
trị nguyên nhân, bao gồm thay đổi lối sống và kiểm soát ngừng thở
khi ngủ) (Hình 15).
6.2.2.1 Chỉ định kiểm soát nhịp
Chỉ định chính của kiểm soát nhịp là giảm triệu chứng liên quan
đến RN và cải thiện chất lượng cuộc sống. Trong trường hợp còn
phân vân, có thể thử chuyển nhịp xoang rồi đánh giá đáp ứng của
bệnh nhân. Cần cân nhắc các yếu tố ủng hộ chiến lược kiểm soát
nhịp (Hình 12).
Bảng 15. Khuyến cáo về kiểm soát nhịp
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Khuyến cáo lựa chọn kiểm soát nhịp để cải thiện
triệu chứng và chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân RN có triệu chứng lâm sàng.
I A
45. 43
Hình 12. Chiến lược kiểm soát nhịp.
LAVI: chỉ số thể tích nhĩ trái, PVI: cô lập TM phổi.
a
Cân nhắc chuyển nhịp xoang để đánh giá trường hợp bệnh nhân
đã thích nghi với giảm khả năng gắng sức/lao động trí óc với rung
nhĩ hay không.
6.2.2.2. Chuyển nhịp
■ Chuyển nhịp cấp cứu hoặc có chọn lọc
Chuyển nhịp cấp cứu chỉ định trên bệnh nhân rung nhĩ có huyết
động không ổn định, thường sử dụng shock điện chuyển nhịp đồng
bộ. Chuyển nhịp có chuẩn bị là tình huống chuyển nhịp có thể lên kế
hoạch để tiến hành sau nhiều giờ.
46. 44
Huyết khối nhĩ trái là chống chỉ định của chuyển nhịp có chuẩn bị.
Cần đánh giá nguy cơ huyết khối/tắc mạch quanh thủ thuật và duy
trì chống đông đường uống bất kể phương pháp chuyển nhịp (bằng
thuốc hay shock điện).
Hình 13. Lược đồ về quyết định chuyển nhịp RN tùy thuộc lâm sàng, thời
điểm khởi phát, tình trạng chống đông và các yếu tố nguy cơ đột quỵ
■ Shock điện chuyển nhịp
Có thể tiến hành shock điện chuyển nhịp an toàn trên bệnh nhân được
an thần với midazolam và/hoặc propofol hoặc etomidate. Máy shock điện
2 pha hiệu quả hơn 1 pha trong chuyển nhịp rung nhĩ và nên được dùng
47. 45
thường quy. Chọn chế độ shock điện đồng bộ. Có thể chọn mức năng
lượng khởi đầu 100 Joules và có thể tăng dần tới 150-200 Joules nếu
lần shock đầu thất bại. Cần theo dõi huyết áp và SpO2
trong lúc làm
thủ thuật. Bỏng da là biến chứng ít gặp. Cần chuẩn bị sẵn atropine,
isoproterenol hoặc tạo nhịp tạm thời qua da phòng trường hợp nhịp
chậm sau shock. Một số dữ liệu thấy rằng bản cực shock đặt ở vị trí
trước-sau giúp khôi phục nhịp xoang hiệu quả hơn. Tuy nhiên, một
số nghiên cứu khác cho thấy các vị trí đặt bản cực shock khác nhau
không quá ảnh hưởng đến hiệu quả của phát shock.
■ Chuyển nhịp bằng thuốc (bao gồm “thuốc bỏ túi”)
Chuyển nhịp có chuẩn bị bằng thuốc được chỉ định trên bệnh nhân
huyết động ổn định. Hiệu quả thực sự của biện pháp này có thể bị
nhiễu bởi 76-83% bệnh nhân nhập viện do RN mới khởi phát thường
tự về nhịp xoang trong vòng 48 giờ (10-18% trong vòng 3 giờ, 55-66%
trong 24 giờ, 69% trong 48 giờ). Do vậy, chiến lược “chờ đợi và quan
sát” (thường trong vòng < 24 giờ) có thể cân nhắc trên bệnh nhân mới
xuất hiện rung nhĩ vì không kém hơn chuyển nhịp sớm.
Lựa chọn thuốc chuyển nhịp phụ thuộc vào chẩn đoán và mức độ
bệnh tim mạch kèm theo (Bảng 17), chuyển nhịp bằng thuốc thường
hiệu quả hơn với RN mới xuất hiện.
Bảng 16. Khuyến cáo về chuyển nhịp
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Để chuyển nhịp bằng thuốc với RN mới xuất
hiện, khuyến cáo truyền TM vernakalant (chống
chỉ định với bệnh nhân suy tim nặng hoặc vừa
có hội chứng vành cấp), hoặc flecainide, hoặc
propafenone (chống chỉ định với bệnh tim cấu
trúc nặng).
I A
48. 46
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Amiodarone truyền TM được dùng để chuyển
nhịp trên bệnh nhân RN có suy tim hoặc bệnh
tim cấu trúc, nếu bệnh nhân không cần chuyển
nhịp gấp.
I A
Chuyển nhịp RN (bằng thuốc hay shock điện)
được khuyến cáo trên bệnh nhân RN dai dẳng
có triệu chứng như một phần của chiến lược
kiểm soát nhịp
I B
Chuyển nhịp bằng thuốc thực hiện trên bệnh
nhân RN có huyết động ổn định, sau khi đánh
giá nguy cơ huyết khối-tắc mạch
I B
Cân nhắc điều trị trước bằng thuốc chống
loạn nhịp (amiodarone, flecainide, ibutilide,
propafenone) để tăng khả năng chuyển nhịp
thành công.
IIa B
Ở một số bệnh nhân RN mới xuất hiện mà cơn
RN thưa, không có bệnh tim cấu trúc hay thiếu
máu cơ tim đáng kể, có thể tự chuyển nhịp
ngoại trú bằng flecainide hoặc propafenone
đường uống (chiến lược “thuốc bỏ túi”), tuy
nhiên trước đó phải đánh giá hiệu quả và tính
an toàn.
IIa B
Trên bệnh nhân có hội chứng suy nút xoang, rối
loạn dẫn truyền nhĩ-thất hoặc khoảng QTc dài
(> 500ms), không nên chuyển nhịp bằng thuốc
trừ khi đã cân nhắc tới nguy cơ gây rối loạn nhịp
và nhịp chậm.
III C
51. 49
Bảng 18. Mục tiêu theo dõi sau chuyển nhịp RN
Mục tiêu
Phát hiện sớm RN tái phát bằng cách ghi điện tâm đồ sau chuyển nhịp
Đánh giá hiệu quả của kiểm soát nhịp thông qua đánh giá triệu chứng
Đánh giá nguy cơ rối loạn nhịp bằng cách kiểm tra thường xuyên
khoảng PR, QRS, QTc
ở bệnh nhân dùng thuốc chống rối loạn nhịp
nhóm I hoặc III
Đánh giá sự cân bằng giữa triệu chứng và tác dụng không mong
muốn của biện pháp điều trị, cân nhắc tới chất lượng sống và mức
độ triệu chứng
Đánh giá các bệnh đồng mắc liên quan đến RN và tác dụng không
mong muốn của thuốc chống RL nhịp lên bệnh tim mạch đồng mắc
và chức năng thất trái.
Tối ưu hóa các điều kiện để duy trì nhịp xoang, bao gồm kiểm soát
các yếu tố nguy cơ tim mạch (kiểm soát huyết áp, điều trị suy tim,
tăng sức khỏe tim-phổi và các biện pháp khác).
6.2.2.3. Triệt đốt rung nhĩ qua đường ống thông (catheter)
Triệt đốt RN qua đường ống thông là phương pháp đáng tin cậy
giúp dự phòng RN tái phát. Khi được tiến hành ở trung tâm và bởi
nhóm bác sĩ thủ thuật có kinh nghiệm, triệt đốt catheter tỏ ra an
toàn, có hiệu quả duy trì nhịp xoang cũng như cải thiện triệu chứng
vượt trội so với dùng thuốc chống rối loạn nhịp. Cần lưu ý trao đổi
kỹ lưỡng với người bệnh về hiệu quả cũng như các biến chứng
tiềm tàng của kỹ thuật triệt đốt RN trước khi thực hiện thủ thuật.
52. 50
Bảng 19. Khuyến cáo về kiếm soát nhịp/triệt đốt RN qua đường
ống thông
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Khuyến cáo chung
Khi lựa chọn triệt đốt RN qua đường ống thông,
cần cân nhắc tới nguy cơ thủ thuật, các yếu tố
nguy cơ tái phát chính sau thủ thuật và thảo luận
với bệnh nhân.
I B
Cô lập lại TM phổi lần hai ở bệnh nhân bị tái
phát RN nếu triệu chứng bệnh nhân được cải
thiện ở lần triệt đốt đầu tiên.
IIa B
Triệt đốt RN sau khi điều trị thuốc thất bại
Khuyến cáo triệt đốt RN qua đường ống
thông sau khi điều trị thuốc chống loạn nhịp
nhóm I hoặc III thất bại hoặc không dung nạp,
nhằm cải thiện triệu chứng của RN tái phát ở
bệnh nhân:
I
• RN cơn, hoặc A
• RN dai dẳng không có các yếu tố nguy cơ
chính gây tái phát RN, hoặc
A
• RN dai dẳng với các yếu tố nguy cơ chính gây
tái phát RN.
B
53. 51
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Cân nhắc triệt đốt RN qua đường ống thông để
kiểm soát nhịp sau điều trị chẹn beta thất bại/
không dung nạp nhằm cải thiện triệu chứng của
RN tái phát trên bệnh nhân RN cơn hoặc RN
dai dẳng.
IIa B
Điều trị đầu tay
Triệt đốt RN qua đường ống thông nên được
lựa chọn như biện pháp kiểm soát nhịp đầu tay
để cải thiện triệu chứng trên các bệnh nhân:
• RN cơn có triệu chứng, hoặc IIa B
• RN dai dẳng có triệu chứng mà không có các
yếu tố nguy cơ chính gây tái phát RN
IIb C
như là lựa chọn thay thế thuốc chống loạn
nhịp nhóm I hoặc III, cân nhắc tới lựa chọn,
lợi ích, nguy cơ của bệnh nhân.
Triệt đốt RN qua đường ống thông:
Được khuyến cáo để đảo ngược rối loạn
chức năng thất trái trên bệnh nhân nghi ngờ
bị bệnh cơ tim do nhịp nhanh, bất kể triệu
chứng lâm sàng.
I B
Nên cân nhắc trên một số bệnh nhân suy tim
phân suất tống máu giảm để cải thiện sống còn
và giảm nhập viện do suy tim.
IIa B
54. 52
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Cân nhắc triệt đốt RN cô lập TM phổi ở bệnh
nhân nhịp chậm liên quan đến RN hoặc có
khoảng ngừng xoang dài có triệu chứng sau
cơn RN để tránh cấy máy tạo nhịp (cân nhắc tới
tình huống lâm sàng)
IIa C
Kỹ thuật triệt đốt
Cô lập hoàn toàn tĩnh mạch phổi về điện học
trong mọi thủ thuật triệt đốt RN.
I A
Cân nhắc triệt đốt eo van ba lá – TM chủ dưới
nếu bệnh nhân có tiền sử cuồng nhĩ phụ thuộc
eo hoặc gây được cơn cuồng nhĩ điển hình khi
làm thủ thuật.
IIb B
Các đường đốt khác ngoài cô lập TM phổi (vùng
điện thế thấp, hoạt động phân mảnh, ổ ngoại vị,
rotor, .v.v..) có thể cân nhắc nhưng chưa được
chứng minh rõ ràng.
IIb B
Thay đổi lối sống và các chiến lược khác để cải thiện kết cục
triệt đốt
Giảm cân ở bệnh nhân béo phì mắc RN, đặc
biệt nếu đang cân nhắc triệt đốt qua đường
ống thông.
I B
Kiểm soát chặt các yếu tố nguy cơ và khởi
kích cơn RN là một phần của chiến lược kiểm
soát nhịp.
I B
55. 53
■ Biến chứng
Bảng 20. Các biến chứng liên quan thủ thuật sau triệt đốt RN
qua đường ống thông hoặc nội soi qua thành ngực
Mức độ biến
chứng
Loại biến chứng
Tỷ lệ biến chứng
Triệt đốt
catheter
Triệt đốt
qua nội soi
Đe dọa tính
mạng
Tử vong quanh thủ thuật < 0,1% < 0,1%
Thủng/rò thực quản < 0,5% N/A
Huyết khối/tắc mạch
quanh thủ thuật
< 1,0% < 1,5%
Chèn ép tim ~1% < 10%
Biến chứng nặng Hẹp TM phổi < 1,0% N/A
Liệt thần kinh hoành < 1,0% N/A
Biến chứng mạch máu 2-4% N/A
Phải mở xương ức N/A < 1,7%
Tràn khí màng phổi N/A < 6,5%
Biến chứng nhẹ/
trung bình
Gồm nhiều loại 1-2% 1-3%
Biến chứng
không rõ mức độ
Huyết khối mạch não
không triệu chứng
5-15% N/A
■ Đánh giá nguy cơ tái phát RN sau triệt đốt
Tái phát RN sau triệt đốt là kết quả của tương tác phức tạp giữa
nhiều yếu tố, bao gồm thời gian diễn biến RN, tuổi, kích thước nhĩ
trái và các yếu tố cấu trúc khác như lớp mỡ màng ngoài tim dày, cơ
chất tâm nhĩ trên các chỉ dấu điện học hoặc hình thái.
56. 54
Bảng 21. Các vấn đề chính khi theo dõi sau triệt đốt RN
Các vấn đề chính
Phát hiện và xử trí biến chứng
•Bệnh nhân phải được biết về triệu chứng của các biến chứng
hiếm gặp nhưng nguy hiểm liên quan đến triệt đốt có thể gặp phải
sau khi ra viện (ví dụ rò tâm nhĩ-thực quản, hẹp TM phổi)
Theo dõi nhịp tim
Giúp đánh giá hiệu quả thủ thuật và tương quan triệu chứng với nhịp
ở bệnh nhân. Tái phát RN ngoài một tháng sau thủ thuật thường tiên
đoán các đợt tái phát muộn hơn, tuy nhiên tái phát triệu chứng có thể
do các ngoại tâm thu hoặc rối loạn nhịp không dai dẳng khác. Ngược
lại, RN không triệu chứng sau thủ thuật cũng khá thường gặp.
Có thể theo dõi nhịp tim bằng điện tâm đồ, đeo Holter, miếng dán
theo dõi, thiết bị theo dõi gắn ngoài hoặc cấy dưới da, điện thoại
thông minh (chưa được kiểm chứng cho chỉ định này). Bệnh nhân
cần tái khám ít nhất sau thủ thuật 3 tháng và hàng năm sau đó.
Sử dụng thuốc chống loạn nhịp và điều trị RN tái phát
a. Dùng thuốc chống loạn nhịp sau triệt đốt 6 tuần – 3 tháng giúp
giảm tỷ lệ tái phát sớm RN, tái nhập viện và chuyển nhịp trong
khoảng thời gian này.
b. Sau đó có thể giảm dần liều và ngừng thuốc chống loạn nhịp, tùy
theo tình trạng triệu chứng và nhịp của bệnh nhân. Các nghiên cứu
mới đây cho thấy những bệnh nhân dùng thuốc mà không bị tái phát
RN trong giai đoạn “trống” (blanking period – giai đoạn sau triệt đốt
mà tái phát RN không được coi mà thất bại thủ thuật, ~3 tháng) có
thể giảm nguy cơ tái phát nếu tiếp tục dùng thuốc sau giai đoạn này.
Điều trị chống đông
a. Dùng chống đông đường uống kéo dài 2 tháng sau triệt đốt ở
mọi bệnh nhân. Sau giai đoạn này, quyết định dùng chống đông phụ
thuộc vào điểm CHA2
DS2
-VASc chứ không phải là tình trạng duy trì
nhịp xoang của bệnh nhân.
58. 56
Quản lý toàn
diện YTNC rung
nhĩ để tối ưu
hóa kết quả triệt
đốt RN qua
đường ống
thông
TĂNG LIPID MÁU
Quản lý theo khuyến cáo
TĂNG HUYẾT ÁP
Quản lý theo khuyến cáo
Hình 15. Các yếu tố nguy cơ của RN góp phần thúc đẩy phát triển cơ
chất bất thường, làm hạn chế hiệu quả của các chiến lược kiểm soát
nhịp. Kiểm soát tích cực các yếu tố này giúp hạn chế tái phát RN sau
triệt đốt qua đường ống thông.
6.2.2.4. Phẫu thuật trong rung nhĩ
Cox và cộng sự đã mở ra một cơ hội mới cho bệnh nhân rung
nhĩ khi phát triển kỹ thuật maze trong phẫu thuật tim. Thủ thuật
cắt-và-khâu truyền thống đã trải qua nhiều bước phát triển và dần
được thay thế bởi các công cụ triệt đốt khi mổ tim hở. Phẫu thuật
viên và bác sỹ điện sinh lý học tim cần phối hợp chặt chẽ để lựa
chọn bệnh nhân phù hợp, chăm sóc sau thủ thuật, đặc biệt là xử
trí loạn nhịp tái phát.
59. 57
Bảng 22. Khuyến cáo về triệt đốt rung nhĩ trong phẫu thuật
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Cân nhắc triệt đốt RN phối hợp khi bệnh nhân phẫu
thuật tim với chỉ định khác, cân bằng giữa lợi ích
ngăn ngừa rối loạn nhịp nhĩ và các yếu tố nguy cơ
tái phát loạn nhịp (giãn nhĩ trái, RN diễn biến dài,
tuổi, suy thận, các yếu tố tim mạch khác).
IIa A
Triệt đốt bằng nội soi qua thành ngực (bao gồm
thủ thuật hybrid) nên được cân nhắc ở bệnh nhân
RN cơn/dai dẳng có triệu chứng không đáp ứng với
thuốc chống loạn nhịp và đã triệt đốt qua đường
ống thông thất bại, hoặc có các yếu tố nguy cơ rõ
ràng khiến triệt đốt thất bại. Chỉ định này cần được
tiến hành bởi một đội ngũ bác sỹ phẫu thuật tim
mạch và điện sinh lý tim có kinh nghiệm.
IIa B
Triệt đốt bằng nội soi qua thành ngực (bao gồm thủ
thuật hybrid) nên được cân nhắc ở bệnh nhân RN
dai dẳng kéo dài có triệu chứng và các yếu tố nguy
cơ tái phát RN, đã ít nhất một lần điều trị thuốc thất
bại và mong muốn theo đuổi kiểm soát nhịp.
IIb C
6.2.2.5. Dự phòng nguy cơ đột quỵ quanh thủ thuật ở bệnh nhân
trải qua các can thiệp nhằm kiểm soát nhịp
■ Dự phòng nguy cơ đột quỵ và dùng chống đông đường uống ở bệnh
nhân rung nhĩ được chuyển nhịp
Bảng 23. Khuyến cáo về dự phòng nguy cơ đột quỵ quanh thời
điểm chuyển nhịp
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Ở bệnh nhân RN được chuyển nhịp, NOAC được
khuyến cáo với hiệu quả và an toàn ít nhất tương
đương warfarin.
I A
60. 58
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Cần dùng chống đông hiệu quả ít nhất 3 tuần
trước khi chuyển nhịp cho rung/cuồng nhĩ.
I B
Có thể siêu âm tim qua thực quản để loại trừ huyết
khối nếu cần chuyển nhịp sớm thay vì đợi 3 tuần
dùng chống đông.
I B
Ở bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ, dùng chống
đông kéo dài sau chuyển nhịp tương tự như các
bệnh nhân RN khác, nghĩa là không phụ thuộc
vào phương pháp chuyển nhịp, khả năng duy trì
nhịp xoang, hoặc đặc điểm cơn RN (ví dụ mới
chẩn đoán lần đầu).
I B
Khi phát hiện huyết khối trên siêu âm tim qua thực
quản, cần dùng chống đông hiệu quả ít nhất 3
tuần trước khi đánh giá chuyển nhịp RN.
I B
Cần nhấn mạnh tầm quan trọng của chống đông
hiệu quả trước thủ thuật càng sớm càng tốt với
mọi bệnh nhân dự định chuyển nhịp.
I C
Cần bắt đầu dùng chống đông hiệu quả càng sớm
càng tốt trước mọi thủ thuật chuyển nhịp rung/
cuồng nhĩ.
IIa B
Có thể chuyển nhịp sớm mà không cần siêu âm
tim qua thực quản nếu RN kéo dài < 48 giờ.
IIa B
Ở bệnh nhân RN kéo dài > 24 giờ được chuyển
nhịp, cần dùng chống đông liều điều trị ít nhất 4
tuần sau thủ thuật (sau thời gian này, quyết định
dùng chống đông kéo dài phụ thuộc vào các yếu
tố nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân).
IIa B
Khi có huyết khối trên siêu âm tim qua thực quản,
cần làm lại một siêu âm qua thực quản để đảm
bảo huyết khối đã tiêu biến trước khi chuyển nhịp.
IIa C
Ở bệnh nhân chắc chắn RN kéo dài ≤ 24 giờ và
nguy cơ đột quỵ rất thấp (CHA2
DS2
-VASc = 0 ở
nam và 1 ở nữ) có thể không cần dùng chống
đông sau chuyển nhịp 4 tuần.
IIb C
61. 59
■ Dự phòng nguy cơ đột quỵ và dùng chống đông đường uống ở bệnh
nhân rung nhĩ triệt đốt qua đường ống thông
Bảng 24. Khuyến cáo về dự phòng nguy cơ đột quỵ quanh thời
điểm triệt đốt RN
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Ở bệnh nhân RN có yếu tố nguy cơ đột quỵ
mà chưa được dùng chống đông trước triệt đốt,
khuyến cáo về kiểm soát nguy cơ đột quỵ trước
thủ thuật bao gồm bắt đầu dùng chống đông và
•Tốt hơn hết, dùng chống đông đường uống
liều điều trị ít nhất 3 tuần trước triệt đốt, hoặc
I C
•Loại trừ huyết khối nhĩ trái bằng siêu âm qua
thực quản trước thủ thuật.
IIa C
Khuyến cáo tiến hành thủ thuật triệt đốt mà
không dừng chống đông ở bệnh nhân RN đang
được điều trị đạt liều với warfarin, dabigatran,
rivaroxaban, apixaban, edoxaban.
I A
Khuyến cáo sau triệt đốt RN
• Dùng chống đông warfarin hoặc NOAC ít
nhất 2 tháng sau triệt đốt, và
• Dùng chống đông kéo dài sau 2 tháng tùy
theo nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân, không liên
quan tới thành công hay thất bại của thủ thuật.
I C
62. 60
■ Chống đông sau phẫu thuật điều trị rung nhĩ
Bảng 28. Khuyến cáo về dùng chống đông sau phẫu thuật điều trị RN
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Khuyến cáo dùng chống đông kéo dài ở bệnh
nhân sau phẫu thuật điều trị RN và đóng tiểu nhĩ
trái dựa theo nguy cơ huyết khối-tắc mạch của
bệnh nhân tính bằng điểm CHA2
DS2
-VASc
I C
6.2.2.6. Điều trị thuốc chống loạn nhịp lâu dài trong kiểm soát nhịp
■ Các thuốc chống loạn nhịp
Mục tiêu điều trị thuốc chống loạn nhịp là để cải thiện triệu chứng
liên quan đến RN. Do vậy nếu dùng thuốc chống loạn nhịp lâu dài
cần phải cân bằng giữa gánh nặng triệu chứng, các tác dụng không
mong muốn và sự lựa chọn của bệnh nhân.
Thuốc chống loạn nhịp giúp tăng gấp đôi khả năng duy trì nhịp
xoang. Sử dụng thuốc chống loạn nhịp ngắn hạn cũng giúp hạn chế
tái phát RN sớm sau triệt đốt, tuy nhiên lợi ích vẫn còn tranh cãi.
■ Đánh giá và theo dõi lâu dài nguy cơ thúc đẩy rối loạn nhịp khi dùng
các thuốc chống loạn nhịp
Bảng 25. Khuyến cáo về dùng thuốc chống loạn nhịp lâu dài
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Amiodarone được khuyến cáo dùng để kiểm
soát nhịp lâu dài trên mọi bệnh nhân RN, kể cả
những người suy tim EF giảm. Tuy nhiên do có
các độc tính ngoài tim, nên cân nhắc dùng các
thuốc khác trước nếu có thể.
I A
63. 61
Khuyến cáo
Mức
khuyến
cáo
Cấp độ
bằng
chứng
Dronedarone được khuyến cáo dùng kiểm soát
nhịp lâu dài trên bệnh nhân RN có:
• Chức năng thất trái bình thường hoặc giảm
nhẹ (nhưng vẫn ổn định), hoặc
• Suy tim EF bảo tồn, thiếu máu cơ tim hoặc
bệnh van tim
I A
Flecainide và propafenone được khuyến cáo
trong kiểm soát nhịp lâu dài trên bệnh nhân RN
có chức năng thất trái bình thường và không có
bệnh tim cấu trúc, bao gồm phì đại thất trái đáng
kể và thiếu máu cơ tim.
I A
Ở bệnh nhân RN đang điều trị sotalol, cần theo dõi
sát khoảng QT, nồng độ kali máu, chức năng thận
và các yếu tố nguy cơ thúc đẩy loạn nhịp khác.
I B
Cân nhắc dùng thêm các thuốc ức chế nút nhĩ-
thất (nếu dung nạp) trên bệnh nhân RN đang
được kiểm soát nhịp lâu dài với flecainide.
IIa B
Có thể cân nhắc dùng sotalol để kiểm soát nhịp
lâu dài trên bệnh nhân chức năng thất trái bình
thường và có bệnh tim thiếu máu nếu theo dõi
sát được khoảng QT, nồng độ kali máu, chức
năng thận và các yếu tố thúc đẩy loạn nhịp k.hác
IIb A
Không khuyến cáo dùng thuốc chống loạn nhịp
trên bệnh nhân RN vĩnh viễn đang điều trị kiểm
soát tần số và bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền
tiến triển trừ khi có tạo nhịp chống nhịp chậm.
III C
