Pak bblr edit

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)

RSUP.
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
Pengertian
PAK
Panduan Asuhan Keperawatan BBLR adalah panduan untuk memberikan
asuhan keperawatan pada pasien dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR).
Definisi
Operasional
BBLR
Berat bayi lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badannya saat
lahir kurang dari 2500 gram. Dahulu bayi baru lahir yang berat badan lahir
kurang atau sama dengan 2500 gram disebut premature. Untuk mendapatkan
keseragaman, padaKongres “ European Perinatal Medicine” II di London
telah disusun definisi sebagai berikut:
1. Bayi kurang bulan: bayi dengan masa kehami lan kurang
dari 37minggu (259 hari).
2. Bayi cukup bulan: bayi dengan masa kehamilan mulai 37 minggu
sampai dengan 42 minggu (259 – 293 hari).
3. Bayi lebi h bulan: bayi dengan masa kehami lan mulai 42
mi nggu atau lebih (294 hari atau lebih).
Dengan pengertian diatas maka bayi dengan berat badan lahir rendah dapat
dibagi menjadi 2 golongan yaitu prematuritas dan dismaturitas. Prematuritas
murni adalah bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan
mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan,
atau disebut neonatus kurang bulan-sesuai masa kehamilan (NKB-SMK)
(Kristiyanasari, 2011).
B.KLASIFIKASI
1.Berdasarkan BB lahir
a. BBLR : BB < 2500gr
b. BBLSR : BB 1000-1500gr
c. BBLASR : BB <1000 gr
2.Berdasarkan umur kehamilan
a. Prematuritas murni kurang dari 37 hari dan BB sesuai dengan masa
kehamilan/gestasi (neonatus kurang bulan - sesuai masa kehamilan/ NKB-
SMK).

b. Dismatur (IUGR), BB kurang dari seharusnya untuk masa gestasi /
kehamilan akibat bayi mengalami retardasi intra uteri dan merupakan
bayi yang kecil untuk masa kehamilan (KMK). Dismatur dapat terjadi dalam
pre-term, term dan post-term yang terbagi dalam :
1. Neonatus kurang bulan - kecil untuk masa kehamilan (NKB-
KMK), dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu (259 hari)
2. Neonatus cukup bulan – kecil untuk masa kehamilan (NCB – KMK), dengan
masa kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu(259-293 hari)
3. Neonatus lebih bulan – kecil untuk masa kehamilan (NLB-KMK), 42 minggu
atau lebih (294 hari atau lebih)(Ridha, 2014)
Asesmen /
Pengkajian
Keperawatan
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :
1.Prematuritas murni
a. Berat badan kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang dari 45
cm,lingkar kepala kurang dari 33 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm
b. Masa gestasi kurang dari 37 minggu
c. Kulit tipis dan transparan, tampak mengkilat dan licin
d. Kepala lebih besar dari badan
e. Lanugo banyak terutama pada dahi, pelipis, telinga dan lengan.
f. Lemak subkutan kurang
g. Ubun- ubun dan satura lebar
h. Rambut tipis dan halus
i. Tulang rawan dan daun telinga immature
j. Puting susu belum berbentuk dengan baik
k. Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltic usus dapat terlihat
l. Genetalia belum sempurna, labia minora belum tertutup oleh labia mayora
(pada wanita), testis belum turun (pada laki-laki)
m. Bayi masih posisi fetal
n. Pergerakan kurang dan lemah
o. Otot masih hipotonik
p. Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering
mengalami serangan apnoe
q. Reflex tonic neck lemah
r. Reflex menghisap dan menelan belum sempurna
2.Dismatur intra uteri grow restriction (IUGR)
a. Pre-term: sama dengan bayi prematuritas murni
b. Post-term:
1) kulit pucat/bernoda, mekonium kering keriput, tipis
2) vernix caseosa tipis/ tidak ada

3) jaringanlemak dibawah kulit tipis
4) bayi tampak gesit, aktif dan kuat
5) tali pusat berwarna kuning kehijauan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan skor ballard Penilaian usia kehamilan yang tepat penting
dalam pemeriksaan bayi baru lahir untuk menentukan penatalaksanaan
selanjutnya. Salah satu metode untuk menilai masa gestasi yang dipakai
adalah New Ballard Score (NBS).
2. Tes kocok (shake test), dianjurkan untuk bayi kurang bulan
3. Darah rutin, glukosa darah, kadar elektrolit dan analisa gas darah
4. Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir
kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat
diperkirakan akan terjadi sindrom gawat napas
5. USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan kurang bulan
KOMPLIKASI
1. Sindrom aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, sindrom distres
respirasi, penyakit membran hialin
2. Dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu
3. Hiperbilirubinemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak
4. Hipotermia, Hipoglikemia,Hipokalsemia,Anemi,
gangguan pembekuan darah
5. Infeksi, retrolental fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC)
6. Bronchopulmonary dysplasia, malformasi konginetal
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1.Data Subyektif
Data subyektif terdiri dari :
a.Biodata atau identitas pasien:
1) Bayi : meliputi nama, tempat tanggal lahir dan jenis kelamin.
2) Orangtua meliputi : nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau
kebangsaan, pendidikan, penghasilan pekerjaan, dan alamat.
b.Riwayat kesehatan
1) Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antenatal
pada kasus BBLR yaitu:
a. Keadaan ibu selama hamil dengan anemia , hipertensi, gizi buruk ,
merokok , ketergantungan obat-obatan atau dengan penyakit seperti
diabetes mellitus , kardiovaskuler dan paru
b. Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya

kelahiran multiple, kelainan kongenital, riwayat persalinan preterm.
c. Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau periksa tetapi tidak te
ratur dan periksa kehamilan tidak pada petugas kesehatan.
d. Hari pertama haid terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan (kehamilan
postdate atau preterm).
2) Riwayat natal komplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang sangat
erat dengan permasalahan pada bayi baru lahir.
Yang perlu dikaji:
a. Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun plasenta
previa.
b. Kala II : Persalinan dengan tindakan bedah caesar,
karena pemakaian obat penenang (narkose) yang dapat menekan
sistem pusat pernafasan
3) Riwayat post natal
Yang perlu dikaji antara lain :
a. Apgar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua AS
(0-3) asfiksia berat, AS (4-6) asfiksia sedang, AS (7-10) asfiksia ringan.
b. Berat badan lahir : Preterm/BBLR < 2500 gram, untuk aterm 2500 gram
lingkar kepala kurang atau lebih dari normal (34-36 cm).
c. Adanya kelainan kongenital : Anencephal, hirocephalusanetrecial
aesofagal.
4) Pola nutrisi
Yang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR gangguan absorbs
gastrointestinal, muntah, aspirasi, kelemahan menghisap
sehingga perlu diberikan cairan parentral atau personde sesuai dengan
kondisi bayi untuk mencukupi kebutuhan elektrolit, cairan, kalori
dan juga untuk mengkoreksi dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemi
disamping untuk pemberian obat intravena.
5) Pola eliminasi
Yang perlu dikaji pada neonatus adalah
a)BAB : frekwensi, jumlah, konsistensi.
b)BAK : frekwensi, jumlah
6) Latar belakang sosial budaya
a. Kebudayaan yang berpengaruh terhadap BBLR kebiasaan ibu
merokok, ketergantungan obat-obatan tertentu terutama

jenis psikotropika
b. Kebiasaan ibu mengkonsumsi minuman beralkohol,kebiasaan ibu
melakukan diet ketat atau pantang makanan tertentu.
7) Hubungan psikologis
Sebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan rawat gabung dengan
ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini bergunasekali dimana bayi
akan mendapatkan kasih sayang dan perhatianserta dapat mempererat
hubungan psikologis antara ibu dan bayi. Lain halnya dengan BBLR
karena memerlukan perawatan yang intensif
2.Data Obyektif
a. Keadaan umum
Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya merintih.
Keadaan akan membaik bila menunjukkan Gerakan yang aktif dan
menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya
terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang
badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat
menunjukkan kondisi neonatus yang baik.
b. Tanda-tanda Vital
Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan
asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya
hipothermi bila suhu tubuh < 36°C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu
tubuh > 37°C. Sedangkan suhu normal tubuhantara 36,5°C – 37,5°C, nadi
normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali
permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur .
c. Pemeriksaan fisik
1. Kulit
Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada
bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.
2. Kepala
Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal
haematom, ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan
adanya peningkatan tekanan intrakranial.
3. Mata
Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conj
unctiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap
cahaya.
4. Hidung
Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir

5. Mulut
Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.
6. Telinga
Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan
7. Leher
Perhatikan kebersihannya karena leher neonatus pendek
8. Thorax
Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing
dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100kali per menit.
9. Abdomen
Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm
dibawah arcuscostaae pada garis papila mamae, lien tidak teraba, peru
t buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya
hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa
kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum
sempurna.
10.Umbilikus
Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda –
tanda infeksi pada tali pusat.
11.Genitalia
Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan
letak muara uretra pada neonatus laki –
laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya
sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan.
12.Anus
Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta
warna dari faeses.
13.Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah
tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari- jari tangan
serta jumlahnya.
14.Refleks
Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan
sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan
mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang
3.Data Penunjang
Data penunjang pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam
menegakkan diagnosa atau kausal yang tepat sehingga kita dapat

memberikan obat yang tepat pula. Pemeriksaan yang diperlukan adalah:
1).Laboratorium
2).Radiologi
3) USG kepala
4) Echo cardiografi
Standar
Diagnosis
Keperawatan
Indonesia
(SDKI)
1. Resiko hipotermi (D.0140)
2. Resiko penurunan curah jantung (D.0011)
3. Gangguan Ventilasi Spontan (D.0004)
4. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
5. Defisit nutrisi (D.0019)
6. Disfungsi motilitas gastrointestinal (D.0021)
7. Resiko ikterik neonatus (D.0035)
8. Resiko Infeksi (D.0142)
9. Resiko gangguan integritas kulit/jaringan (D.0139)
Standar
Luaran
Keperawat
an
Indonesia
(SLKI)
1. Thermoregulasi Neonates (L.14135)
Pasien menunjukkan Thermoregulasi membaik dengan kriteria hasil :
 Suhu tubuh meningkat
 Frekuensi nadi meningkat
 Pengisian kapiler meningkat
 Kadar glukosa darah meningkat
 Konsumsi oksigen menurun
 Ventilasi meningkat
2. Status Sirkulasi (L.14134)
Pasien menunjukkan Status sirkulasi membaik dengan kriteria hasil :
 Kekuatan nadi meningkat
 Outpu urine meningkat
 Saturasi Oksigen meningkat
 Pucat menurun
 Akral dingin menurun
 Pitting edema menurun
 Edema perifer menurun
 Bunyi napas tambahan menurun
 Distensi vena jugularis menurun
 Asites menurun
 Fatigue menurun
 Pengisian kapiler membaik
 Tekanan vena sentral membaik
 Berat badan membaik
2.2 Status Cairan

Pasien menunjukkan status cairan membaik dengan kriteria hasil :
 Kekuatan andi meningkat
 Turgor kulit meningkat
 Out[put urine meningkat
 Pengisian vena meningkat
 Dispnea menurun
 Edema perifer menurun
 Suara nafas tambahan menurun
 Kadar Hb membaik
 Kadar Ht membaik
 Intake cairan membaik
 Suhu tubuh membaik
3. Ventilasi spontan (L.01007)
Pasien menunjukkan Ventilasi spontan meningkat dengan kriteria hasil :
 Dispnea menurun
 Pengguan otot bantu nafas menurun
 Nilai PCO2, PO2, membaik
4. Pola nafas (L.01004)
Pasien menunjukkan Pola napas membaik dengan kriteria hasil :
 Dispnea menurun
 Penggunaan otot bantu napas menurun
 Frekuensi napas membaik
4.1 Status nutrisi bayi (L.03031)
Pasien menunjukkan Status nutrisi bayimembaik dengan kriteria hasil :
 Berat badan meningkat
 Panjang badan meningkat
 Proses tumbuh kembang membaik
4.2 Fungsi gastrointestinal (L.03019)
Pasien menunjukkan Fungsi Gastrointestinal membaik dengan kriteria
hasil :
 Toleransi terhadap makanan meningkat
 Mual muntah menurun
 Distensi abdomen menurun
 Jumlah residu cairan lambung saat asprisai menurun
 Frekuensi BAB membaik
 konsistensi, jumlah dan warna feses membaik
 Peristaltik usus membaik
4.3 Berat badan (L.03018)
Pasien menunjukkan berat badan membaik dengan kriteria hasil :
 Berat badan membaik (bertambah )

5. Motilitas gastrointestinal (L.03023)
Pasien menunjukkan motilitas gastrointestinal membaik dengan kriteria
hasil :
 Mual muntah menurun
 Distensi abdomen menurun
 Diare menurun
 Suara peristaltik meningkat
 Pengosongan Lambung meningkat
 Flatus meningkat
6. Adaptasi Neonatus (L. 10098)
Pasien menunjukkan adaptasi neonatus membaik dengan kriteria hasil
 Membran mukosa kering menurun
 Kulit kuning menurun
 Sklera kuning menurun
7. Tingkat infeksi (L.14137)
Pasien menunjukkan tingkat infeksi menurun dengan kriteria hasil :
 Kebersihan tangan meningkat
 Kebersihan badan meningkat
 Demam menurun
 Kadar sel darah putih membaik
 Kultur darah membaik
 Kultur urin membaik
8. Integritas Kulit dan jaringan (L14125)
Pasien menunjukkan integritas kulit dan jaringan meningkat dengan
kriteria hasil :
 Kerusakan jaringan menurun
 Kerusakan lapisan kulit menurun
 Suhu Kulit membaik
 Sensasi membaik
Standar
Intervensi
Keperawat
an
Indonesia
(SIKI)
1. Resiko hipotermi (D.0140)
1.1Manajemen Hipotermia (I.14507)
Observasi
 Monitor suhu tubuh
 Identifikasi penyebab hipotermia (mis. terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian
tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak
subkutan)

 Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (Hipotermia ringan: takipnea,
disartria, menggigil, hipertensi, diuresis; Hipotermia sedang : aritmia, hipotensi,
apatis,koagulopati, refleks menurun; Hipotermia Berat: Oliguria, refleks
menghilang, edema paru, asam-bas abnormal)
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang hangat (mis.atur suhu ruangan, inkubator)
 Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
 Lakukan penghangatan pasif (mis.selimut, menutup kepala, pakaian tebal)
 Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis. kompres hangat, botol hangat, selimut ha
PMK)
 Lakukan penghangatan aktif internal (mis. infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase
peritoneal dengan cairan hangat)
Edukasi
 Anjurkan makan dan minum hangat
1.2Perawatan Kanguru
Observasi
 Monitor faktor orang tua yang memepengaruhiketerlibatannya dalam
perawatan
Terapeutik
 Pastikan status fisiologi bayi terpenuhi dalam perawatan
 Sediakan lingkungan yang tenang , nyaman, dan hangat
 Berikan kursi pada orangtua , jika perlu
 Posisikan bayi telungkup tegak lurus di dada orang tua
 Miringkan kepala bayi ke salah satusisi kanan atau kiri dengan kepala
sedikit tengadah (ekstensi)
 Hindari mendorong kepala bayi fleksi dan hiperekstensi
 Biarkan bayi telanjang hanya menggunakan popok , kaus kaki dan topi
 Posisikan bayi diamankan dengan kain panjang atau pengikat lainnya
 Buat ujung pengikat tepat berada dibawah kuping bayi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur perawatan kanguru
 Jelaskan keuntungan kontak kulit ke kulit orangtua dan bayi
 Anjurkan orang tua menggunakan pakaian yang nyaman dengan bagian
depan terbuka
2.Risiko Penurunan Curah Jantung (D.0011)
2.1 Insersi Intravena
Observasi

 Identifikasi vena yang akan diinsersi
 Identifikasi masalah pembekuan darah atau konsumsi obat yang
mempengaruhi pembekuan darah
Terapeutik
 Atur posisi senyaman mungkin
 Pertimbangkan faktor pemilihan pembuluh darah vena (mis. usia, tujuan
insersi vena, pembuluh darah lurus, jauh dari persedian, kondisi
ekstremitas)
 Hindari memilih lokasi yang terdapat fistula atau shunt arteriovenosa, atau
kontraindikasi cannulation ( mis limfedema, mastektomi, , limfektomi)
 Pilih jenis jarum yang sesuai , berdasarkan tujuan
 Berikan analgesia topikal, jika perlu
 Pasang tourniket 3 sampai 4 invi diatas tempat tusukan
 Bersihkan area dengan desinfektan
 Masukkan jarum sesuai prosedur, gunakan jarum dengan fitur
pencegahan cidera
 Tentukan penempatan yang benar dengan mengamati darah di ruang
flash atau dalam tabung
 Buka tourniket sesegera mungkin
 Pastikan plester jarum terpasang dengan aman
 Sambungkan kateter intravena ke tabung infus
 Berikan plester transparan di tempat kanulasi IV , jika tersedia
 Berikan label IV dengan tanggal dan waktu
 Pertahankan kewaspadaan universal
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
 Anjurkan tidak menggerakkan tubuh saat dilakukan insersi
 Anjurkan membukadan menutup tangan beberapa kali, jika perlu
 Anjurkan orang tua untuk memegang dan menghibur anak, jika perlu
2.2 Manajemen Cairan
Observasi
 Monitor status nutrisi (mis. frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit , tekanan darah )
 Monitor berat badan harian
 Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. hematokrit, Na, K, CL,berat
jenis urine ,BUN
 Monitor status haemodinamik , MAP,CVC,PAP,PCWP jika tersedia

Terapeutik
 Catat intakae out put dan hitung balans cairan 24 jam
 Berikan asupan cairan , sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena , jika perlu
2.3. Manajemen Elektrolit
Obsevasi
 Identifikasi tanda dan gejala ketidak keseimbanagn kadar elektrolit
 Identifikasi penyebab ketidak seimbangan elektrolit
 Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan ( mis , diare, drainase ileustomi
,drainase luka diaforesis )
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit
Terapeutik
 Berikan cairan , jika perlu
 Berikan diet yang tepat ( mis , tinggi kalium, rendah natrium )
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk modifikasi diet, jika perlu
 Pasang akses intravena , jika perlu
Edukasi
 Jelaskan jenis ,penyebab dan penanganan ketidak seimbangan elektrolit
2.4. Manajemen syok
Observasi
 Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas
,TD,MAP )
 Monitor status oksigenasi ( ksimetri nadi,AGD )
 Monitor satus cairan ( masukan dan haluaran , turgor kulit,CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS ( deformitiy
/deformitas,open wound/luka terbuka, tendes
 Mess/nyeri tekan , swalling/bengkak )
Terapeutik
 Pertahankan jalan napas paten
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94 %
 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis , jika perlu
 Berikan posisi syok ( modified Trendelenberg)
 Pasng jalur intravena
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine

 Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung
2.5 Pemantauan cairan
Obsevasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah , warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemerikasaan serum9 mis.osmolaritas serum, hematokrit,Natrium
,kalium, BUN)
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda tanda hipovolemia ( mis. frekwensi nadi meningkat,nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun ,tekanan nadi menyempit,turgor kulit
menurun,membran muksa kering,volume urun menurun,hematokrit meningkat
,haus,lemah,konsentrasi urine meningkat , berat badan menurun dalam waktu
singkat )
 Identifikasdi tanda tanda hipervolemia (mis,dispnea,edema perifer,edema
anasarka,JVP meningkat,CVCmeningkat,reflks hepatojugular positif,berat badan
menurun dalam waktu singkat )
 Identifikasi faktor resiko ketidak seimbangan cairan(mis.prosedur pembedahan
mayor,trauma/ perdarahan, luka bakar, aferesis,obstruksi intestinal, peradangan
pankreas,penyakit ginjaldan kelenjar,disfungsi intestinal)
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan , jika perlu.
2.6. Pemantauan Elektrolit
Obsevasi

 Identifikasi kemungkinan penyebab ketidak seimbangan elektrolit
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor mual,muntah dan diare
 Monitor kehilangan cairan ,jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hipokalemia ( mis. kelemahan otot,interval QT
memanjanggelombang Tdatar atau terbalik, depresisegmenST, gelombang U
,kelelahan ,parestesia,penurunan refleks, anoreksia,konstipasi,motilitas usus
menurun,pusing,depresi pernapasan )
 Monitor tanda dan gejala hiperkalemia ( mis . peka
rangsang,gelisah,mual,muntah,takikardia mengarah ke
bradikardia,fibrilasi/takikardia ventrikel,gelombang T tinggi,gelombangP datar,
kompleks QRS tumpul, blok jantung mengarah asistol)
 Monitor tanda dan gejala hiponatremia(mis,disorientasi,otot berkedut,sakit
kepala,membrane mukosa kering,hipotensi postural,kejang,letargi,penurunan
kesadaran0
 Monitor tanda dan gejala
hipernatremia9mis,haus,demam,mual,muntah,gelisah,,peka rangsang,membran
mukosa kering,takikardia,hipotensi,letargi,,konfusi,kejang )
 Monitor tanda dan gejala hipokalsemia9mis.peka rangsang,tanda Chvostek(
spasme otot wajah ),tanda Trosseau (spasme karpal),kram
otot,intervalQTmemanjang)
 Monitortanda dan gejala hiperkalsemia(mis.nyeri
tulang,haus,anoreksia,letargi,kelemahan otot,segmen QT
memendek,gelombangT lebar ,kompleks QRS lebar,interval PR memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hipomagnesia(mis.depresi pernapasan,apatis,tanda
Chvostek,tanda Trousseau, konfusi, disritmia)
 Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia (mis.kelemahan otot, hiporefleks,
bradikardia,depresi SSP,letargi,koma,depresi )
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai degan kondisi pasien.
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu..

2.7. Pemantauan Tanda vital
Observasi
 Monitor nadi ( frekuensi,kekuatan,irama )
 Monitor pernapasan( frekuensi,kedalaman )
 Monitor suhu tubuh
 Monitor oksimetri nadi
 Monitor tekanan nadi( selisih TDS dan TDD)
 Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
Edukasi
 Informasikan hasil pemantauan , jika perlu.s
2.8. Pemberian obat
Observasi
 Identifikasi kemungkinan alergi,intraksi,dan kotraindikasi obat
 Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
 Periksa tanggal kadaluarsa obat
 Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
 Monitor efek terapeutik obat
 Monitor efek samping ,toksisitas,dan intraksi obat
Terapeutik.
 Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
 Hindari interupsi saat mempersiapkan , memverifikasi , atau mengelola obat
 Lakukan prinsip enam benar ( pasien,obat,dosis,rute,waktu,waktu,dokumentasi)
 Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,narkotika,dan antibiotik
 Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar

 Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
 Fasilitasi minum obat
 Tanda tangani pemberian narkotika, sesuai protokol
 Dokumentasikan pemberian obat dan respon terhadap obat
Edukasi
 Jelaskan jenis obat alasan pemberian , tindakan yang diharapkan,dan efek
samping sebelum pemberian.
 Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurun efektifitas obat.
2.9.Pemberian Obat Intravena
Observasi
 Identifikasi kemungkinanalergi,intraksi,dan kontraindikasi obat
 Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
 Periksa tanggal kadaluarsa obat
 Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat ,jika perlu
 Monitor efek samping toksisitas ,dan intraksi obat
Terapeutik
 Lakukan prinsip enam benar(pasien,obat,dosis,waktu,rute,dokumentasi)
 Pastikan ketepatan dan kepatenan katerter iv
 Campurkan obat kedalam kantung ,botol ,atauburet ,sesuai kebutuhan
 Berikan obat iv degan kecepatan yang tepat
 Tempelkan label keterangan nama obat dan dosis pada wadah cairan iv
 Gunakan mesinpompa untuk pemberian obat secara kontinu, jika perlu
Edukasi.
 Jelaskan jenis obat ,alasan pemberian ,tindakan yang diharapkan ,dan efek
samping sebelum pemberian
 Jelaskan faktor yang dapat meningkatakan dan menurunkan efektifitas obat.
2.9. Transfusi darah
Observasi
 Identifikasi rencana transfusi

 Monitor tanda-tanda vital sebelum, selama dan setelah transfusi (tekanan darah ,
suhu, nadi dan frekuensi napas)
 Monitor tanda kelebihan cairan (mis.dispnea , takikardia, sianosis , tekanan darah
meningkat , sakit kepala, konvulsi)
 Monitor reaksi transfusi
Terapeutik
 Lakukan pengecekan ganda (double check) pada label darah (golongand arah,
rhesus, tanggal kadaluwarsa, nomor seri , jumlah, dan identitas pasien)
 Pasang akses intravena, jika belum terpasang
 Periksa kepatenan akses intravena, flebitis dan tanda infeksi lokal
 Berikan NACl 0,9% 50-100 ml sebelum transfusi dilakukan
 Atur kecepatan aliran transfusi sesuai produk darah 10-15 ml /kgBB dalam 2-4 jam
 Berikan transfusi darah dalam waktu maksimal 4 jam
 Hentikan transfusi jika terdapat reaksi transfusi
 Dokumentasikan tanggal, waktu, jumlah darah , durasi dan respon transfusi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur transfusi
 Jelaskan tanda dan gejala reaksi transfusi yang perlu dilaporkan (mis.gatal , pusing,
sesak napas, dan / atau nyeri dada)
2.10 Terapi intravena
Observasi .
Observasi
 Identifikasi indikasi dilakukan terapi intravena
 Periksa jenis, jumlah, tanggal, kadaluarsa, jenis larutan , dan kerusakan wadah
 Periksa kepatenan IV sebelum pemebrian obat atau cairan
 Monitor aliran IV dan tempat penusukan kateter selama terapi
 Monitor tanda dan gejala kelebihan cairan
 Monitor nilai kalium berad dibawah 200 mEq/24 jam pada dewasa
 Monitor tanda dan gejala flebitis atau infeksi lokal
Terapeutik

 Pertahankan teknik aseptik
 Lakukan lima benar sebelum memberikan cairan atau obat-obatan (obat, dosis,
pasien, rute dan waktu)
 Berikan melalui infusion pump jika perlu
 Berikan cairan pada suhu kamar , kecuali ada indikasi lain
 Berikan obat-obatan melalui IV dan mobnitor reaksi obat
 Ganti kateter IV, selang infus dan peralatan lainnya setiap 48-72 jam
 Lakukan perawatan area penusukan kateter IV
 Lakukan pembilasan selang setelah pemberian larutan pekat
 Dokumentasikan terapi yang diberikan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
2.11 Terapi Oksigen
Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor [poasisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodek dan pastikan fraksi yang dibrikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri , analisa gas
darah,) jika perlu
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
 Monitor tanda –tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea , jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan , jika perlu
 Tetap berikan oksigen tambahan jika perlu
 Tetaop berikan oksigen saat pasien ditransportasi

 Gunakan perangkat oksigen yangs esuai dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan / atau tidur
3. Gangguan Ventilasi Spontan (D.0004)
3.1 Dukungan Ventilasi ( I.01002)
Observasi
 Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
 Identifikasi efek perubahan posisi terhadap pernafasan
 Monitor satus respirasi dan oksigenisasi (mis. Frekuensi dan kedalaman
nafas, penggunaan otot bantu nafas , bunyi nafas tambahan , saturasi
oksigen )
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Berikan posisi semi fowler atau fowler
 Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
 Berikan oksigenisasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal kanul, maske wajah ,
masker rebreathing atau non rebreathing )
 Gunakan bag-valve mask, jika perlu
Edukasi
 Ajarkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam
 Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu
3.2Pemantauan Respirasi
Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD

 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan.
Edukasi
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3.3Manajemen Asam-Basa
Observasi
 Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam-basa
 Monitor frekuensi dan kedalaman nafas
 Monitor status neurologis (mis. Tingkat kesadaran , sttus mental)
 Monitor irama dan frekuensi jantung
 Monitor perubahan pH,PaCO₂ dan HCO₃
Teraupetik
 Ambil spesimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD
 Berikan oksigen, sesuai indikasi
Edukasi
 Jelaskan penyebab dan meklnisme terjadinya gangguan asam basa
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu
3.4Manajemen Jalan Napas
Observasi
 Monitor pola napas (Frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor Bunyi napas tambahan (mis : gurgling,mengi, wheezing, ronkhi
kering)
 Monitor sputum
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan Napas dengan head-tilt dan chin lift( jaw trust
jika curiga trauma servikal)
 Lakukan fisioterapi dada
 lakukan suction
 berikan oksigen, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir, kurang dari 15 detik
 lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakheal
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Anjurkan Asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
3.5Manajemen Ventilasi Mekanik
Observasi
 Periksa indikasi ventilator mekanik (mis. Kelelahan otot napas , disfungsi
neurologis, asidosis respiratorik)
 Monitor efek ventilator terhadap ststus oksigenisasi (mis.bunyi paru, X ray
paru, AGD, SaO₂, SvO₂, ETCO₂, respon subyektif pasien )
 Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
 Monitor efek negatif ventilator (mis. Deviasi trakea, barotrauma, volutrauma,
penurunan curah jantung, distensi gaster, emfisema subkutan)
 Monitor gejala peningkatan, pernapasan ( mis. Peningkatan denyut jantung
atau pernapasan, peningkatan tekanan darah, diaforesis, perubahan status
mental )
 Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen (mis.demam ,
menggigil, kejang, dan nyeri)
 Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan laring
Terapeutik
 Atur posisi kepala 45-60 ⁰untuk mencegah aspirasi
 Reposisi pasien setiap 2 jam , jika perlu
 Lakukan perawatan mulut secara rutin, termasuk sikat gigi setiap 12 jam
 Lakukan fisioterapidada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
 Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protokol
 Siapkan bag-valve mask disamping tempat tidur untuk antisipasi malfungsi
mesin
 Berikan media untuk berkomunikasi ( mis. Kertas,pulpen)
 Dokumentasikan respon terhadap ventilator
Kolaborasi
 Kolaborasi pemilihan mode ventilator (mis.kontrol volume , kontrol tekanan
atau gabungan )
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif, analgesik, sesuai
kebutuhan
 Kolaborasi penggunaan PS dan PEEP untuk meminimalkan hipoventilasi
alveolus.
4. Pola Napas Tidak efektif
4.1Dukungan Ventilasi ( I.01002)
Observasi
 Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
 Identifikasi efek perubahan posisi terhadap pernafasan
 Monitor satus respirasi dan oksigenisasi (mis. Frekuensi dan kedalaman

nafas, penggunaan otot bantu nafas , bunyi nafas tambahan , saturasi
oksigen )
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Berikan posisi semi fowler atau fowler
 Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
 Berikan oksigenisasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal kanul, maske wajah ,
masker rebreathing atau non rebreathing )
 Gunakan bag-valve mask, jika perlu
Edukasi
 Ajarkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam
 Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu
4.2Pencengahan Aspirasi
Observasi
 Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan
 Monitor status pernapasan
 Monitor bunyi napa, terutama setelah makan/minum
 Periksa residu gaster sebelum asupan oral
 Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan oral
Teraupetik
 Posisikan semi fowler (30-40 derajat ) 30 menit sebelum memberi asupan
oral
 Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat ) pada pasien tidak sadar
 Pertahankan kepatenan jalan napas ( mis. Teknik head tilt chin lift , jaw
thrust, in line )
 Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT)
 Lakukan penghisapan jalan napas , jika produksi sekret meningkat
 Sediakan suction diruangan
 Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal , jika residu banyak
 Berikan makanan dengan ukuran kecil dan lunak
 Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
 Anjurkan makan secara perlahan
 Ajarkan strategi mencegah aspirsai
 Anjurkan teknik menguyah atau menelan , jika perlu
5.Defisit Nutrisi (D.0019)
5.1Manajemen nutrisi ( I.03119)
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk , jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu.
5.2 Konseling Laktasi (I.03093)
Observasi
 Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling
menyusui
 Identifikasi jkeinginan dan tujuan menyusui
 Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui
Teraupetik
 Gunakan teknik mendengarkan aktif (mis. Duduk sama tinggi , dengarkan
permasalah ibu)
 Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar
Edukasi
 Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu
6.1 Pemantauan Cairan (I.03121)
Observasi
 Monitor Berat Badan
 Monitor elatisitas atau turgor kulit

 Monitor hasil pemeriksaan serum ( mis. Osmolaritas serum, hematokrit ,
natrium, kalium,. BUN)
 Monitor intake dan outpu cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia ( mis.frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urinemeningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. Dispnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular positif ,
berat badan menurun dalam waktu singkat )
 Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis.prosedur
pembedahan mayor, trauma?perdarahan , luka bakar, afresis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal )
Terapeutik
Edukasi
 Informasikan hasil pemantauan , jika perlu
5. Disfungsi motilitas gastrointestinal (D.0021)
5.1 Pemberian Makanan Enteral
Observasi
 Periksa posisi nasogastric tube (NGT) dengan memeriksa residu lambung
atau mengauskultasi hembusan udara
 Monitor tetesan makanan pada pompa setiap jam
 Monitor rasa penuh, mual, muntah
 Monitor residu lambung tiap 4-6 jam selama 24 jam pertama , kemudian tiap8
jam selama pemberian makan via enteral , jika perlu
Teraupetik
 Gunakan teknik bersih dalam pemebrian makanan via selang
 Berikan tanda pada selang untuk mempertahankan lokasi yang tepat
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat selama pemberian makan
 Ukur residu sebelum pemberian makan
 Peluk dan bicara dengan bayi selama diberikan makan untuk menstimulasi
aktivitas makan
 Irigasi selang dengan 30 ml airt setiap 4-6 jam selama pemberian makan dan
setelah pemberian makan intermitten
 Hindari pemberian makanan lewat selang 1 jam sebelum proseduratau

pemindahan pasien
 Hindari pemberian makanan jika residu lebih dari 150 cc atau lebih dari 110
%-120% dari jumlah makanan tiap jam
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Kolaborasi
 Kolaborasi pemeriksan sinar X untuk konfirmasi posisi selang, jika perlu
 Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah makanan enteral
5.2. Manajemen Muntah
Observasi
 Identifikasi karakteristik muntah (mis. warna, konsistensi, adanya darah,
waktu, frekuensi dan durasi
 Periksa volume muntah
 Identifikasi riwayat diet (mis. makanan yang disukai, tidak disukai, dan
budaya)
 Identifikasi faktor penyebab muntah (mis.pengobatan dan prosedur)
 Identifikasi kerusakan esofagus dan faring posterior jika muntah terlalu lama
 Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh
 Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Teraupetik
 Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis. bau tak sedap, suara, dan
stimulus visual yang tidak menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (mis.kecemasan,
ketakutan)
 Atur posisi untuk mencengah aspirasi
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Bersihkan mulut dan hidung
 Berikan dukungan fisik saat muntah (mis.kompres dingin di dahi, atau
sediakan pakaian kering dan bersih)
 Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit setelah
muntah
Edukasi
 Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung muntah
 Anjurkan memperbanyak istirahat
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengelola muntah (mis .
hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiemetik,jika perlu
6.Resiko ikterik neonatus (D.0035)
6.1 Perawatan Neonatus
Observasi
 Identifikasi kondisi awal bayi setelah lahir (mis.kecukupan bulan, air
kebtuban jernih atau bercampur mekonium , menangis spontan , tonus

otot )
 Monitor tanda vital bayi (terutama suhu )
Teraupetik
 Lakukan inisiasi menyusui dini (IMD) segera setelah bayi lahir
 Berikan vitamin K 1 mg intramuskular untuk mencegah perdarahan
 Mandikan selam 5-10 menit , minimal sekali sehari
 Mandikan dengan air hangat (36-37⁰C)
 Gunakan sabun yang mengandung provitamin B5
 Oleskan baby oil untuk mempertahankan kelembaban kulit
 Rawat tali pusat dengan air steril atau air matang
 Kenakan pakaian dari bahan katun
 Selimuti untuk mempertahankan kehangatan dan mencegah hipotermia
 Ganti popok segera jika basah
Edukasi
 Anjurkan tidak membubuhi apapun pada tali pusat
 Anjurkan ibu menyusui bayi setiap 2 jam
 Anjurkan menyendawakan bayi setelah disusui
 Anjurkan ibu mencuci tangan sebelum menyentuh bayi
6.2 Perawatan Bayi (I.10338)
Observasi
 Monitor tanda-tanda vital bayi (terutama suhu 36,5⁰ C – 37,5⁰C)
Teraupetik
 Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24⁰C
 Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kali dalam sehari
 Rawat tali pusat secara terbuka (tali pusat tidak dibungkus dengan
apapun )
 Bersihkan pangkal tali pusat lidi kapas yang telah diberi air matang
 Kenakan popok bayi dibawah umbilikus jika tali pusat belum terlepas
 Lakukan pemijatan bayi
 Ganti popok bayi jika basah
 Kenakan pakaian bayi dari bahan katun
Edukasi
 Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
 Ajarkan ibu cara merawat bayi di rumah
 Ajarkan car pemberian makanan pendamping ASI pada bayi >6 bulan
6.3 Fototerapi Neonatus (I.030901)
Observasi
 Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
 Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan
 Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali
 Monitor efek samping fototerapi (mis. hipertermi, diare, rush pada kulit ,
penurunan berat badan lebih dari 8-10 %)

Terapeutik
 Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau kotak bayi
 Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
 Berikan penutup mata (eye protector/biliband) pada bayi
 Ukur jarak antara lampu dan permukaan bayi (30 cm atau tergantung
spesifikasi lampu fototerapi)
 Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan
 Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK
 Gunakan linen berwarna putih agar memantulkan cahaya sebanyak
mungkin
Edukasi
 Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit
 Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
Kolaborasi
 Kolaborasi pemeriksaan darah vena billirubin direct dan indirek
6.4 Konseling Laktasi (I.03093)
Observasi
 Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling
menyusui
 Identifikasi jkeinginan dan tujuan menyusui
 Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui
Teraupetik
 Gunakan teknik mendengarkan aktif (mis. Duduk sama tinggi , dengarkan
permasalah ibu)
 Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar
Edukasi
 Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu
6.5 Pemantauan Cairan (I.03121)
Observasi
 Monitor Berat Badan
 Monitor elatisitas atau turgor kulit
 Monitor hasil pemeriksaan serum ( mis. Osmolaritas serum, hematokrit ,
natrium, kalium,. BUN)
 Monitor intake dan outpu cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia ( mis.frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor

kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urinemeningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. Dispnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular positif ,
berat badan menurun dalam waktu singkat )
 Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis.prosedur
pembedahan mayor, trauma?perdarahan , luka bakar, afresis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal )
Terapeutik
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan , jika perlu
6.6 Skrining Bayi Sebelum Pemulangan (I.10343)
Observasi
 Identifikasi kesiapan bayi dan keluarga untuk dilakukan pemulangan
Terapeutik
 Lakukan skrining tumbuh kembang bayi
 Lakukan skrining pendengaran dengan test gangguan pendengaran
Otoaustic Emissions (OAE), Auditory Brain Stem Response (ABR)
 Lakukan pemeriksaan oksimetri nadi untuk mengidentifikasi bayi yang
memiliki penyakit jantung bawaan kritis
 Lakukan skrining hipotiroid kongenital, jika perlu
Edukasi
 Jelaskan kepada orang tua tentang tujuan dan prosedur skrining
 Ajarkan mengamati dan menilai perilaku bayi terkait kemampuan
pendengaran bayi
 Informasikan kepada orang tua pentingnya menindaklanjuti hasil skrining
7. Risiko Infeksi (D.0142)
7.1 Pengontrolan Infeksi (I.14551)
Observasi
 Identifikasi pasien-pasien yang mengalami penyakit infeksi menular
Terapeutik
 Terapkan kewaspadaan universal (mis. cuci tangan aseptik, gunakan alat
pelindung diri seperti masker, sarung tangan, pelindung wajah, pelindung
mata, apron, sepatu bot sesuai model transmisi mikroorganisme)
 Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan negatif untuk pasien dengan
resiko penyebaran infeksi via droplet atau udara.
 Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan negatif untuk pasien dengan
resiko penyebaran infeksi via droplet.
 Sterilisasi dan desinfeksi alat-alat, furnitur, lantai, sesuai kebutuhan

 Gunakan hepafilter pada area khusus (mis. kamar operasi)
 Berikan tanda khusus untuk pasien-pasien dengan penyakit menular
Edukasi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk dan/atau bersin
7.2 Perawatan Selang Umbilikal (I.14569)
Observasi
 Monitor tanda-tanda infeksi pada area sekitar umbilikal
 Monitor adanya perdarahan
 Monitor adanya tanda-tanda selang terlepas (mis. kemerahan pada
sekitar umbilikal,adanya bekuan /gumpalan darah pada kateter)
 Identifikasi adanya bekuan darah dan gelembung udara
Terapeutik
 Pertahankan prinsip aseptik dan antiseptik
 Pertahankan keutuhan perlekatan plester
 Pertahankan posisi bayi telentang
 Bilas kateter dengan cairan heparin
 Ubah sopcock setiap hari , jika perlu
 Lepas kateter dengan menarik , kateter pelan-pelan selama 5 menit
atau sesuai protokol
Edukasi
 Ajarkan ibu cara merawat selang umbilikal
 Anjurkan ibu mempertahankan area umbilikal tetap kering dan bersih
7.3Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi
 Monitor tanda dan gejala lokal infeksi
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada daerah edema
 Cuci tangan 6 langkah pada 5 waktu (five moment) cuci tangan
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
7.4 Edukasi Pencegahan Infeksi

Observasi
 Periksa kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
 Siapkan materi, media tentang faktor-faktor penyebab, cara identifikasi dan
 pencegahan risiko infeksi di rumah sakit maupun di rumah
 Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 Informasikan hasil pemeriksaan laboratorium (mis.leukosit, WBC)
 Anjurkan mengikuti tindakan pencegahan sesuai kondisi
 Anjurkan membatasi pengunjung
 Ajarkan cara merawat kulit pada area yang edema
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 Anjurkan kecukupan nutrisi, cairan, dan istirahat
 Anjurkan kecukupan mobilisasi dan olah raga sesuai kebutuhan
 Anjurkan latihan napas dalam dan batuk sesuai kebutuhan
 Anjurkan mengelola antibiotik sesuai resep
 Ajarkan cara mencuci tangan
 Ajarkan etika batuk
8. Resiko gangguan integritas kulit/jaringan (D.0139)
8.1 Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
 Ubah posisi tiap 2 jam tirah baring
 Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang jika perlu
 Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama
periode diare
 Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit
Kering.
 Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit
kering
 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada
Kulit sensitif.
 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
 Anjurkan menggunakan pelembab (mi.lotion, serum)
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
8.2 Pencegahan Luka Tekan
Observasi
 Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis.skala Noton,
Skala Braden)
 Periksa adanya luka tekan sebelumnya
 Monitor suhu kulit yang tertekan
 Monitor berat badan dan perubahannya
 Monitor status kulit harian
 Monitor ketat area yang memerah
 Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah posisi
 Monitor sumber tekanan dan gesekan
 Monitor mobilitas dan aktivitas individu
Teraupetik
 Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat , cairan luka ,
dan inkontinensia fekal atau urin
 Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air
 Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
 Buat jadwal perubahan posisi
 Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang
 Jaga sprai tetap kering , bersih dan tidak ada kerutan/lipatan
 Gunakan kasur khusus, jika perlu
 Hindari pemijatan diatas tonjolan tulang
 Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau kemerahan
 Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat mandi
 Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vitamin B dan C
Zat besi dan kalori
Edukasi
 Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
 Anjurkan melapor jika menemukan tanda tanda kerusakan kulit
 Ajarkan cara merawat kulit

Informasi
dan
Edukasi
Pencegahan Infeksi
1. Hand Hygiene 6 langkah dan 5 moment sesuai standar WHO
2. Penggunaan masker
3. Tanda-tanda perburukan pasien
4. Pencegahan jatuh
5. Manajemen Nyeri
6. Keamanan dan efektifitas penggunaan alat medis
7. Perawatan diri sesuai kebutuhan
8. ROM Aktif dan Pasif
9. Perawatan Kulit
Evaluasi
Penelaah
Kritis
Kepustaka
an
Persatuan Perawat Nasional Indonesia / PPNI (2017), Buku Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia :Definisi dan Indicator Diagnostik, edisi 1, cetakan 3.
Jakarta : DPP PPNI.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia / PPNI (2017). Standar Luaran
Keperawatan Indonesia, edisi 1, cetakan 2. Jakarta : DPP PPNI.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia / PPNI (2018), Buku Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia :Definisi dan Tindakan Keperawatan, edisi 1, cetakan 2.
Jakarta : DPP PPNI.
Boycell. (2016). Pelayanan kesehatan ibu dan bayi.Jakarta : EGC.
Chapman, L. & Durham, R. (2010). Maternal–Newborn Nursing: The Critical
Component of Nursing Care. Philadelphia : FA Davis Company.
Depkes RI. (2018). Asuhan persalinan normal. Jakarta: Depkes RI.
Dewi VN (2016). Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Jakarta: Salemba
Medika, pp: 30.
Donna. L. Wong 2015. Buku Ajar Keperawatan. Cetak pertama. Jakarta;ECG
Hidayat, A.A.A. (2015). Ilmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan Kebidanan.
JilidI.Jakarta: Salemba Medika.

Pak bblr edit

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (16)

Similar to Pak bblr edit

Similar to Pak bblr edit (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Pak bblr edit