1. Сочетанная
инфекционная
патология:
туберкулез, ВИЧ-инфекция, хронический
вирусный гепатит
Браткова В.В., врач-инфекционист
СПб ГБУЗ «Пушкинский противотуберкулезный диспансер»
СПб ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и
инфекционными заболеваниями»
2014

2. Level
- Fourth Outline
Level
Динамика численности больных ТВС/ВИЧ
 Fifth
Outline
Level
 Sixth
Outline
Level
 Seventh
Outline
Level
 Eighth
Outline
Level
Санкт-Петербург Пушкинский район
Ninth Outline
LevelОбразец текста
 Click to edit the outline text
format
- Second Outline Level
 Third Outline Level
- Fourth Outline
Level
 Fifth Outline
Level
 Sixth Outline
Level
 Seventh
Outline Level
 Click to edit the outline text
format
- Second Outline Level
 Third Outline Level
- Fourth Outline
Level
 Fifth Outline
Level
 Sixth Outline
Level
 Seventh
Outline Level
12
10
8
6
4
2
0
1

3. Основные причины смерти
ВИЧ-инфицированных
 Click to edit the outline
text format
- Second Outline
Level
 Third Outline
Level
- Fourth
Outline Level
 Fifth
Outline
Level
Sixth
Туберкулез:
СЗФО – 71-81%1
СПб – 65-73%1
Хронические
заболевания печени
(вирусный гепатит С)

4. Приоритеты в борьбе с ТВС/ВИЧ
Разработка совместных стандартов
Активный скрининг на ТВС среди ВИЧ-
инфицированных
Тестирование на ВИЧ всех пациентов с ТВС
Профилактическое лечение изониазидом всех
ВИЧ-инфицированных (при RM > 5 мм)

5. Создание систем помощи
ВИЧ-инфицированным
Координация медицинских служб
Непрерывность и преемственность в
лечении
Своевременное начало ВААРТ
Децентрализация медицинской помощи

6. Снижение
СД4
Увеличение
риска
развития ТВС
ТВС
ВИЧ
Прогрессирование
ХВГ

7. Level
- Fourth Outline
Level
 Fifth
Outline
Level
 Sixth
Outline
Level
 Seventh
Outline
Level
 Eighth
Outline
Level
Ninth Outline
LevelОбразец текста
 Click to edit the outline text
format
- Second Outline Level
 Third Outline Level
- Fourth Outline
Level
 Fifth Outline
Level
 Sixth Outline
Level
 Seventh
Outline Level
 Click to edit the outline text
format
- Second Outline Level
 Third Outline Level
- Fourth Outline
Level
 Fifth Outline
Level
 Sixth Outline
Level
 Seventh
Outline Level
Диагностика ТВС у ВИЧ-
инфицированных Ранние стадии и
СД 4 > 200 кл/мкл
Поздние стадии и
СД4 < 200 кл/мкл
Стандартная
диагностика
Стертая
симптоматика
RM менее
чувствительна (31%)
Атипичные Rg
изменения
Реже КУМ (+) в
мокроте
Дифф. диагноз с
КТ грудной
клетки и
брюшной
полости + УЗИ
брюшной
полости

8. Level
- Fourth Outline
Level
Особенности клинической картины
туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
 Fifth
Outline
Level
 Sixth
Outline
Level
 Seventh
Outline
Level
 Eighth
Outline
Level
Поздние стадии и
СД4< 200 кл/мкл
Ninth Outline
LevelОбразец текста
 Click to edit the outline text
format
- Second Outline Level
 Third Outline Level
- Fourth Outline
Level
 Fifth Outline
Level
 Sixth Outline
Level
 Seventh
Outline Level
 Click to edit the outline text
format
- Second Outline Level
 Third Outline Level
- Fourth Outline
Level
 Fifth Outline
Level
 Sixth Outline
Level
 Seventh
Outline Level
Типичная картина Стертая
симптоматика
Cклонность к
диссеминации и
генерализации
Ранние стадии и
СД4> 200 кл/мкл

9. Сроки начала ВААРТ у пациентов с
туберкулезом
СД 4 50-100 ПТТ в течение 2 недельСтарт ВААРТ
Возможна ПТТ до 4-8 недеСлтьарт ВААРТ СД4 100-350
ПТТ на фоне текущей ВААРТ Развитие ТВС на фоне ВААРТ

10. Воспалительный синдром
восстановления иммунной системы
В первые 3 мес. ВААРТ
Лихорадка
Легочные инфильтраты
Лимфаденопатия
Серозиты
Неврологическая симптоматика

11. Особенности терапии
RRiiff ++ EИFПV
леПкаррисвтеврежненнаняо Учет нсатгьр ку сопутствующей зткеарапии Л- е?карственные патологии
взаимодействия
Alc, ПАВ, ЧМТ + EFV

12.  Click to edit the outline
text format
- Second Outline
Level
 Third Outline
Level
- Fourth
Outline Level
 Fifth
Outline
Level
Sixth
Больная К., 27 лет
Анамнез:
 Инфицирована ХВГ С + ВИЧ при в/в ПАВ
 Туб. контакт с мужем
 От 2012 - CD4 23%-201 кл/мкл VL 989 коп/мл (на
старте ВААРТ)
 ВААРТ прервала
Настоящее ухудшение:
 Слабость, субфебрилитет, ночная потливость
 Дыхание жесткое, без хрипов
 Rg: неоднородный инфильтрат в/д лев. легкого
Диагноз:
Инфильтративный туберкулез верхней
доли левого легкого в фазе распада(?),
МБТ(-)

13. Пациентка К., 27 лет
Лечение:
 С 20.11.2013 : R, Z, Fe, S
 С декабря 2013 - ВААРТ (с учетом Rif, веса
>60 кг, анемии) : FAZT, 3TC, EFV 600+200.
 Далее R → Rb , EFV200 - отмена
За период ПТТ и ВААРТ
 Нормализация самочувствия
 (+) Rg динамика
 (+) лабораторная динамика
СД4 17%-181
СД4 19%-228
VL 29 632 VL < 40

14. Заключение
Туберкулез – основная причина смертности
среди пациентов с ВИЧ
Необходим активный скрининг на ТВС,
ВИЧ, ХВГ
Необходимо взаимодействие между
фтизиатрической и инфекционной
службами
Необходимо учитывать лекарственные
взаимодействия при назначении ВААРТ
пациентам с ТВС

15. Благодарю за внимание!
Спасибо за внимание!