- 2019 - Đại học Y dược TPHCM

1. BỆNH TIẾP HỢP
THẦN KINH - CƠ
TS. BS.Nguyễn Lê Trung Hiếu
Bộ môn Thần kinh

2. 1. Anterior horn cell
2. Peripheral nerve
3. Neuromuscular Junction
4. Muscle
skin
Các nhóm bệnh thần
kinh - cơ

3. MỤC TIÊU
1. Nhận biết những đặc điểm lâm sàng của
tổn thương tiếp hợp thần kinh cơ
2. Hiểu rõ một số cận lâm sàng trong chẩn
đoán tổn thương tiếp hợp thần kinh cơ
3. Hiểu rõ bệnh nhược cơ

4. Tiếp hợp thần kinh cơ…

5. Tiếp hợp thần kinh cơ

6. Hoạt động tại màng sau
 Ach gắn vào thụ thể → mở kênh ion trong vòng 1ms →
chủ yếu Na đi vào → khử cực màng sợi cơ.
6

7. Vai trò men
Acetylcholinesterase

8. Bệnh tiếp hợp thần
kinh cơ
 Màng trước synape:
 Hội chứng nhược cơ
 Ngộ độc Botulinum
 Liệt do ve đốt
 Màng sau synape:
 Bệnh nhược cơ
 Curare

9. Tiếp cận chẩn đoán…

10. Triệu chứng chung
 Yếu cơ thường phân bố rải rác, không theo
phân bố của cùng một rễ, một dây thần kinh
 Triệu chứng dao động.
 Trương lực cơ bình thường hoặc giảm
 Các phản xạ gân cơ, phản xạ da bình thường
hoặc giảm
 Không rối loạn cảm giác

11. Cận lâm sàng chung
 Enzyme CK huyết thanh bình thường
 Ðiện cơ kim thường quy bình thường hoặc có
hình ảnh của bệnh cơ.
 Nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại:
decrement (giảm - MG) hoặc increment (tăng –
LES)
 Điện cơ sợi đơn độc (Single fiber EMG): độ
nhạy 99% trong nhược cơ thể mắt.
 Sinh thiết cơ bình thường

12. Bệnh nhược cơ…

13. 1. Khái niệm

14. Cơ chế được công nhận

15. Định nghĩa
Bệnh nhược cơ
• Bệnh tự miễn
• Tự kháng thể kháng
thụ thể Acetyl
choline.
• Màng sau synape
• Kháng thể có thể
được sản xuất ra từ
tuyến ức.
Tự kháng thể
• Giảm số lượng thụ
thể nicotinic
acetylcholine tại tấm
tận cùng.
• Giảm độ các cuộn
màng sau synape
• Khe synape rộng.

16. Chưa sáng tỏ hoàn toàn
 Ngoài AchR antibodies, MuSK… kháng
thể khác?
 Không có u tuyến ức?
 Gien?

17. 2003, Kuks và Oosterhuis
 Incidence (mới): 3 -4/1 triệu dân
 Prevalence (hiện): 60/1 triệu dân
 Nữ:nam = 2

18. 2008, Amato và Russell
 Incidence (mới): 1-9/1 triệu dân
 Prevalence (hiện): 25-142/1 triệu dân
 Nữ > nam (7:3)
 Tuổi khởi phát:
 Nữ: 20-24 và 70-75,
 Nam 30-34 và 70-74.
 MGFA: incidence: 1,4 – 2/1 triệu dân

19. Số liệu khác
1. 70%: tăng sinh tuyến ức,
2. 10% u tuyến ức (15%, Kuks và Oosterhuis,
2003)
3. Tuổi 50-70 hay còn u tuyến ức hơn.
4. U tuyến ức có thể ác tính, xâm lấn.

20. Kết hợp bệnh tự miễn khác
 Hyperthyroidism
 10-15% MG
 Triện chứng cường giáp
 Không đáp ứng điều trị MG đơn thuần
 Rheumatoid arthritis
 Scleroderma
 Lupus

21. Yếu tố khác
 Idiopathic
 Penicillamine
 AChR antibodies are found in 90% of
patients developing MG secondary to
penicillamine exposure
 Drugs

22. Thuốc
 Antibiotics
(Aminoglycosides,
ciprofloxacin,
ampicillin,
erythromycin)
 B-blocker (propranolol)
 Lithium
 Magnesium
 Procainamide
 Verapamil
 Quinidine
 Chloroquine
 Prednisone
 Timolol
 Anticholinergics

23. 2. Lâm sàng…

24. Lâm sàng
Khó thở
Khó nhai,
khó nuốt
Khó leo cầu,
mang vác
Khó nói
Gục đầu
Thay đổi
giọng nói
Liệt mặt
Mệt mỏi
Yếu cơ
vùng mắt
Triệu chứng
bệnh nhược
cơ

25. Đặc điểm của yếu cơ
 Yếu cơ dao động tăng khi gắng sức
 Yếu tăng trong ngày và giảm khi nghỉ
 Test: ngủ 30 phút, ngủ qua đêm
 Yếu cơ vận nhãn
 Khởi đầu sụp mi 50%
 Hiện diện trong trong quá trình bệnh 90%
 Yếu cơ gấp và ngữa đầu
 Gốc chi nặng hơn ngọn chi

26. Các nhóm cơ
 Muscle strength
 Ocular muscle
weakness
 Facial muscle
weakness
 Bulbar muscle
weakness
 Limb muscle weakness
 Respiratory weakness

27. Diễn tiến
 Tiến triển
 Nhẹ tới nặng theo tuần tới tháng
 Mắt → mặt → hầu họng → thân→ chi
 Thường, tồn tại triệu chứng mắt nhiều năm (16%)
 Toàn thân sau 2- 3 năm
 Thoái lui
 Hiếm khi thoái lui hoàn toàn
 Sau 3 năm
 Ổn định sau 15 -20 năm

28. 3. Các nghiệm pháp chẩn đoán

29. Mắt
 Liếc lên 60s
 Dấu hiệu Cogan
 Test túi nước đá
 Kết hợp test thuốc
 Video

30. Mắt

31. Nghiệm pháp nhìn lên

32. Dấu hiệu Cogan
 Dấu hiệu co giật mí mắt của Cogan: cho bệnh nhân nhìn
xuống 15s, rồi nhìn thẳng lên nhanh, dấu hiệu dương
tính khi mi trên co quá lên trước khi về lại vị trí sụp mi.

33. Test túi nước đá
 2 phút
 Larner 2004, nhạy
89%

34. Kết hợp test thuốc
 Tensilon
 Pyridostigmine

35. Vùng đầu – mặt
 Nhướng mày
 Nâng đầu
 Liệt mặt
 Nâng cằm
 Nghiệm pháp
 Nâng đầu 20 lần,
 Nhìn bàn chân 2phút
 Cắn

36. Nghiệm pháp nâng đầu

37. Vùng hầu họng
 Đếm số đến 100 và
hơn
 Cắn trước và sau khi
đếm đến quá 100
 Uống nước

38. Tay
 Nghiệm pháp
Barré ánh cẳng
bàn tay thẳng ra
trước 4 phút
 Nắm mở tay 70
lần

39. Chân
 Giữ chân thẳng 45 độ 100s
 Đi bằng mũi hoặc gót 30 bước
 Đứng lên ngồi xuống (ghế) 20 lần

40. Hông – Gối

42. Cơ hô hấp
 Ho mạnh
 Phình bụng

43. Osserman cũ
 Nhóm I: mắt - sụp mi, nhìn đôi. 15-20%
 Nhóm IIA: toàn thân nhẹ, tăng chậm, đáp ứng
tốt với thuốc, không cơn nhược cơ. 30%
 Nhóm IIB: toàn thân trung bình, hệ cơ hành
não, không cơn nhược cơ. 20-25%
 Nhóm III: bùng nổ cấp tính, cơn suy hô hấp.
Tỷ lệ u tuyến ức cao. Dễ tử vong. 11-15%
 Nhóm IV: giống nhóm III, nhưng tiến triển
chậm (từ I sang II mất >2 năm). 9-10%

44. The Myasthenia Gravis Foundation of
America Clinical Classification
 1: Eye muscle weakness (EMW)
 2: EMW and other mild muscle weakness
a. Predominantly limb or axial muscles
b. Predominantly bulbar or respiratory muscles
 3: EMW and other moderate weakness
a. Predominantly limb or axial muscles
b. Predominantly bulbar or respiratory muscles
 4: EMW and other severe weakness
a. Predominantly limb or axial muscles
b. Predominantly bulbar or respiratory muscles
 5: Intubation needed to maintain airway

45. Cận lâm sàng
 Chẩn đoán:
 Định lượng kháng thể kháng thụ thể
Acetylcholine
 EMG: Jolly test và SFEMG
 Hỗ trợ:
 CT scanner ngực
 Hormon tuyến giáp

46. EMG (Jolly – RNS 3Hz,
chuỗi 10)

47. decrement
Jolly 3Hz – Bệnh nhược cơ
 Giảm 5 – 10%: nghi
ngờ
 Giảm > 10%: dương
tính

48. Cận lâm sàng khác
• Chức năng hô hấp (dung tích sống <15 mL/kg ?)
• Kháng thể kháng protein của thụ cảm thể ACh: 60-
70% ở nhóm I và 85-90% ở nhóm toàn thân
• MuSK (muscle-specific receptor tyrosine kinase): là
kháng thể có trong 1/3 số bệnh nhân không có kháng
thể AChR.
• Kháng thể kháng titin ở 30% nhược cơ người lớn và
80% u tuyến ức.

49. 4. Điều trị

50. Điều trị (thuốc kháng
men)

51. Điều trị: thuốc kháng men
Đường
dùng
Liều
người
lớn
Liều trẻ
em
Liều trẻ
sơ sinh
Nhịp độ
dùng
thuốc
Neostigmine bromide
(Prostigmin)
Uống 15 mg 10 mg 1-2 mg 2-3 giờ
Neostigmine methyl
sulfate (Prostigmin
chích)
IM, IV 0.5mg 0,1 mg 0,05 mg 2-3 giờ
Pyridostigmine
bromide (Mestinon)
Uống
IM, IV
60 mg
2 mg
30 mg
0,5-1,5
mg/kg
4-10 mg
0,1-0,5
mg
3-6 giờ
3-6 giờ

52. Điều trị: corticoides
 Liều cao từ đầu: 1,5mg/kg/ngày x 2 tuần, rồi
cách nhận, duy trì cho đến khi cải thiện rõ
rệt. Có nguy cơ nặng thêm bệnh.
 Liều thấp tăng dần: 5 – 15mg/ngày, tăng
5mg mỗi 2 – 4 ngày cho đến khi cải thiện rõ
rệt. Không thích hợp cho những con nhược
cơ.

53. Các phương pháp khác
 Cơn nhược cơ (Myasthenia Crisis)
 Thay huyết tương
 IgIV (2g/kg trong 5 ngày)
 Phẫu thuật cắt tuyến ức
 Có u
 Nạo vết tích tuyến ức?

54. Một số điểm cần lưu ý
 Bệnh tự miễn → lâu dài
 Nặng lên từng đợt, những năm thứ 2, 3,
5 và 7 của bệnh.
 Liên quan u tuyến ức
 Có yếu tố thúc đẩy
 Nhiễm trùng hô hấp
 Ngưng thuốc

55. Hội chứng nhược cơ…

56. Lambert Eaton Myasthenia gravis
HỘI CHỨNG NHƯỢC CƠ
MYASTHENIC SYNDROME –
LAMBERT-EATON SYNDROME

57. Liên quan:
• Ung thư biểu mô phế quản: oat cell
carcinoma, small cell carcinoma
• Có thể trước khi phát hiện ra u.
• Có thể trong các ung thư khác.
• Có thể liên quan bệnh hệ thống
Cơ chế:
IgG – kênh calcium màng trước synap.
Đặc điểm

58. Lâm sàng
1. Yeáu cô ôû goác chi vaø nhanh meät.
2. Suïp mi vaø nhìn ñoâi: thoaùng qua vaø nheï.
3. Moät soá coù loaïn vaän ngoân (dysarthria) vaø khoù nuoát, nhöng thöôøng
laø thöù phaùt sau khi bò khoâ mieäng.
4. Hay roái loaïn thaàn kinh thöïc vaät: giaûm tieát nöôùc boït, nhìn môø, taùo
boùn, giaûm tieát moà hoâi, vaø lieät döông.
5. Hieám bò suy hoâ haáp (tröø: khoù thôû do chính beänh ung thö).
6. Yeáu cô goác chi nhieàu hôn ngoïn chi, caân xöùng hai beân,chaân nhieàu hôn
tay.
7. Phaûn xaï gaân xöông giaûm hoaëc maát, nhöng deã thaáy laïi neáu cho beänh
nhaân co cô nheï.

59. Cận lâm sàng
1. Khaùng theå choáng laïi keânh calcium: (P/Q type VGCCs) 90% LEMS, duø lieân
quan ung thö hay khoâng.
2. Chaån ñoaùn ñieän (ñieän cô):giaûm bieân ñoä CMAP (compound motor action
potential). Sau 10 giaây gaéng söùc, laïi taêng bieân ñoä.
3. Repetitive stimulation 30-50 Hz (increment), vôùi 3 Hzcoù suy giaûm
(decrement).
4. Single fiber EMG: taêngtính boànchoàn (jitter).

60. increment
decrement
Điện cơ đồ

61. Bệnh nhược cơ Hội chứng Lambert-Eaton
Sức cơ
Giảm đi khi vận động
lặp đi lặp lại
Tăng lên khi vận động lặp đi
lặp lại
Liệt các cơ vận nhãn Thường có Hiếm có
Hệ thần kinh thực vật Bình thường Hội chứng anti-cholinergic.
Phản xạ gân xương Bình thường Giảm
Kích thích dây TK 1 lần Biên độ bình thường Biên độ giảm
Kích thích lặp đi lặp lại
Suy giảm với kích thích
3-Hz
Tăng cường với 20-50 Hz
acetylcholine receptor
autoantibodies
Dương tính Âm tính
calcium channel
autoantibodies
Âm tính Dương tính
Phân biệt

62. Tiên lượng và điều trị
TIEÂNLÖÔÏNG
 Lieân quanung thư: tieân löôïng xaáu
 LEMS töï mieãn nguyeân phaùt (khoâng beänh lyù aùc tính): xu
höôùng thuyeân giaûm toát neáu ñöôïc ñieàu trò.
ÑIEÀUTRÒ
 Ñieàu trò ung thö (neáucoù).
 Duø coùu hay khoâng coùu:ñieàu trò giaûm trieäu chöùng yeáu cô vaø
meät moûi (Mestinon 60 mg, 4-5 laàn 1ngaøy).
 Caùccorticosteroid, azathioprine, cyclosporine vaø
mycophenolate ñeàucoùtaùc duïng.

63. Xem thêm:
1. Ngộ độc thịt (Botulinum)
2. Bệnh do ve mò cắn
3. Ngộ độc Aminoglycosides