Tourette Sendromu' nun tarihi, nöropatolojisi, klinik seyir ve tedavi üzerine

1. TOURETTE SENDROMU
NEDIR?
BEKIR BERKER ARTUKOĞLU
TÜRKIYE TIK/TOURETTE SENDROMU GÖNÜLLÜSÜ
ACIBADEM ÜNIVERSITESI TIP FAKÜLTESI, DÖNEM 6

2. CADILARDAN FRONTO-STRIATAL DEVRELERE
• Kapadokyalı Aretaeaus
• Malleus Maleficarum-Suçlu Kadınların Çekici (1489)
• Jean–Martin Charcot ve Gilles de la Tourette (1885)
• Sandor Ferenczi, Tik Üzerine Psikoanalitik
Gözlemler(1921)
• Haloperidol, Arthur ve Elaine Shapiro (1970ler)

3. YAPBOZUN PARÇALARI
Genetik Yatkınlık
Kalıtsallık: 77% (24)
Gebelik ve Doğumla İlişkili Risk Faktörleri
Hamilelikte sigara kullanımı, doğumda komplikasyonlar(32)
Nöro-inflamasyon
PANS, PANDAS ve tikler
Tourette ve streptokok antikorları ve boğaz kültürü
pozitifliği (32)
Steroid Hormanlarının Rolü
Adrenarş ve Ergenlik
Aşırı Stres Yanıtı
Anabolik steroidler ve Finasteride (35)

4. KUŞATMA
• Sonunda on yıllardır deneyimlediğim arka-plan gürültüsünün farkına varıyorum.
Çevremdekilerin tikleri yok çünkü davul vuruşlarını duymuyorlar… Bu karmaşık,
zorluklarla ve sırlarla dolu içsel dünya, Tourette’in temelidir. (Hollenbeck, 2001)
• İçsel ve Dışsal Uyaranların Kuşatması Altındaki Benlik

5. NÖROBIYOLOJIK MODELLER: BEYNIN RITMI VE DAVUL VURUŞLARI

6. EPİDEMİYOLOJİ
Her beş çocuktan birinde geçici tikler
TS görülme sıklığı %1.
Erkeklerde 4 kat daha fazla. (30)

7. TIKLER
• Tikler ; ani, tekrarlayan, ritmik olmayan, stereotipik hareketler veya
vokalizasyonlardır.[1]
Hareket Tikleri Vokal Tikler
Basit Tikler göz kırpma, göz devirme,
burun seyirmesi, çene
hareketleri, diş kilitlenmesi,
surat buruşturma, ani kafa
atımları ve omuz silkme
boğaz temizleme, öksürme,
tıslama
Kompleks Tikler Birlikte görülen tikler, eğilme,
distonik postürler (duruşlar),
kopropraksi
Hece, kelime veya deyiş
tekrarları; ekolali, koprolali
Tablo 1 [2]

8. TS’DE TIKLER
• Genelde 4-6 yaşlar arasında başlar.[3]
• Rostrocaudal ilerleme[3] : YÜZ, BOYUN,
OMUZLAR, KOLLAR, GÖVDE
• Vokal tikler genelde motor tiklerden 1-2 yıl
sonra başlar.[3]
• Basit tikler zaman içinde kompleks tiklere
dönüşebilir.[4]
TikŞiddeti(ARRTS)
Ya
şFigür 1 [3]

9. KLINIK SEYIR
• TS’de tikler dönem dönem gözükür, şiddette artmalar ve azalmalar
gözlenir.[6]
Azaltıcı faktörler [7]
Odaklanma, ince motor beceriler gerektiren aktiviteler;
müzik enstrümanı çalma, dans etme,spor yapma gibi…
Artırıcı faktörler [7]
Stres, kaygı ve yorgunluk
*Okul servisi *Dans

10. KLINIK SEYIR
• Tikleri bastırmak çoğu TS tanılı birey için
mümkün olsa da bu yoğun bir
konsantrasyon gerektirir ve yorgunluğa
sebep olur.[8]
• Yaşı büyük çocuklar tiklerini bastırmak
konusunda daha beceriklidirler.[8]
• Şiddetli tik semptomları görülen çocukların
üçte birinden fazlasında erken yetişkinlik
döneminde tiklerde azalma görülür, yine
üçte birinden fazlasında tikler tamamen
kaybolur.[4]
Tik yok Az sayıda tik
Hafif tikler
Orta veya
Daha Şiddetli
Tikler
Figür 2 [15]

11. DUYUSAL ZENGINLIK VE YETENEKLER
• Ön uyarıcı dürtü, Somatik Hipersensitivite(vücutsal farkındalık), Simetri (36), Ritim,
Estetik, Empati
Tim Howard David Beckham Wolfgang Amadeus Mozart

12. DSM 5’E GÖRE TOURETTE SENDROMU TANI KRITERLERI
Tourette Sendromu Tanı Kriterleri [1]
A. Hastalık süresince birden fazla hareket tiklerinin ve bir veya daha fazla vokal tiklerin görülmesi. (aynı
anda bulunmaları gerekli değildir)
B. Tik sıklığı artıp azalabilir ancak ilk tikten itibaren en az 1 yıldır tiklerin devam ediyor olması gerekir.
C. Başlangıç 18 yaşından önce olmalıdır.
D. Bozukluk bir maddenin(kokain) veya başka bir tıbbi bozukluğun fizyolojik etkisine bağlı olmamalıdır.
(Huntington hastalığı, postviral ensefalit gibi…)

13. DIĞER TIK BOZUKLUKLARI [1]
• Kronik Motor veya Vokal Tik Bozukluğu: Tourette Sendromu’ndan farkı; ya motor
ya da vokal tiklerin görülmesidir.
• Geçici Tik Bozukluğu: 1 yıldan az süren tik bozukluğudur.

14. TS’YE EŞLIK EDEN (KOMORBID) BOZUKLUKLAR, TIK
SEMPTOMLARINDAN DAHA CIDDI PROBLEMLERE YOL
AÇABILIR, GÖZ ARDI EDILMEMELERI CIDDI ÖNEM TAŞIR.

15. DIKKAT EKSIKLIĞI HIPERAKTIVITE
BOZUKLUĞU(DEHB)
• Dikkatsizlik, hiperaktivite-dürtüsellik semptomlarının, bireyin gelişimine ve
fonksiyonlarına zarar verdiği bozukluk.[1]
• TS tanısı alan bireylerin yarısından fazlası, DEHB’yi de deneyimler. [9]
• DEHB semptomları sosyal, davranışsal ve akademik anlamda tiklerden daha büyük
sorunlara sebep olur.[10]

16. OBSESIF KOMPULSIF BOZUKLUK (OKB)
• Obsesif Kompulsif Bozukluğun karakteristik belirtisi obsesyon ve/veya
kompulsiyonların varlığıdır: [1]
Obsesyonlar; tekrarlayan, endişe yaratan düşünceler ve görüntüler (kontaminasyon
korkusu)
Kompulsiyonlar; obsesyonlara cevap olarak uygulanan hareketler veya zihinsel aktiviteler
(el yıkama, kapı pencere kontrol etme)
TS tanısı alan çocukların yarısı hayatları boyunca komorbid OKB’yi deneyimler.[15]

17. DIĞER KOMORBIDITELER
• Eşlik edebilecek öfke nöbetleri, TS tanılı bireyler için özellikle zorlayıcı olabilir,
ancak davranışsal ebeveyn eğitim programı ve öfke kontrolü terapisi genel
popülasyonda olduğu gibi TS’de de etkilidir. [18]
• TS tanılı çocukların yaklaşık yüzde 40’ı depresyon veya OKB dışında bir anksiyete
bozukluğunu tecrübe eder. [19]

18. TS’li gençlerde depresyon, OKB ve DEHB’nin yaşam kalitesine
yaygın olumsuz etkisini ortaya koyan çalışmalar, tik şiddetinin
böyle bir etkisini tespit etmemiştir.[11,20]
Büyük Resmi Görmek
Doğru TS tanısı ve tedavisi için; eşlik edebilecek
bozuklukların da fark edilmesi ve dikkatlice
değerlendirilmesi gerekir.
*Tourette

19. KOMORBIDITELERIN TEDAVISI
Tablo 2 [12,13,14,16]
DEHB Tedavisi OKB Tedavisi
Alfa 2 Agonistleri (konidin,guanfasin) Klomipramin ve Serotonin Geri Alım
İnhibitötleri(fluoxetine,paroxetine,cital
opram )
Stimülanlar (metilfenidat,
dextroamfetamin)
Bilişsel Davranışçı Terapi
*Stimülanların tikleri artırması üzerine endişeler
günümüzde desteklenmemektedir.[14]

20. FARMAKOLOJIK TEDAVI
• Anti-psikotik ilaçlar kullanılan en etkili anti-tik ilaçlarıdır. [13]
• Önemli yan etkiler: kilo alma,metabolik sendrom ve diabet riskinde artış. [13]
• Alpha-2 agonistleri tikler üzerinde nispeten daha az etkilidir ancak yan etki profili
anti-psikotiklerden daha iyidir. [21]
Tipik Anti-Psikotikler Haloperidol Pimozid Flufenazin
Atipik Anti-Psikotikler Risperidon Aripiprazol Tetrabenazin
Tablo 3 [13]

21. DAVRANIŞSAL TEDAVILER
Karşıt yanıt
oluşturma
Farkındalık
tedavisi
Fonksiyonel
Analiz
Rahatlama
Terapisi
Psikoeğitim
Tikler İçin Bilişsel Davranışçı Müdahale

22. DAVRANIŞSAL TEDAVILER
• Tersine Alışkanlık Kazandırma tedavisi (Habit reversal training -HRT) TS tanılı
bireylerde tik şiddetini azaltma konusunda umut veren ilk psikoterapik
müdahaledir. [21]
• Farklı bölgelerden katılım sağlanan önemli bir araştırma göstermiştir ki davranışsal
tedaviler, tik şiddetinde anlamlı bir azaltma yaratır ve en iyi farmakolojik tedaviye
eş değer etki gösterir. [22]

23. TEDAVI ÜZERINE NOTLAR
• Farmakolojik tedavilerin TS’nin uzun süreli seyrini etkilediğine dair bir kanıt yoktur.
• Davranışsal terapiler rahatsız edici tikleri olan tüm hastalara önerilmelidir.
• Daha invazif tedaviler (Derin Beyin Stimülasyonu, beyin cerrahisi gibi) çoğunlukla
önerilmez.[4]

24. ÖNEMLI NOKTALAR
• 1. Tik şiddetinde artma ve azalmalar görülür; bu değişiklikleri her zaman ilaç
etkisine veya bir tıbbi açıklamaya bağlamak gerekmez.
• 2. Farmakolojik tedaviyle tiklerin ortadan kaldırılması değil, yol açtıkları fonksiyon
bozukluklarının minimalize edilmesi hedeflenmelidir.
• 3. Tiklerden fazla sorun yaratabilecek komorbid rahatsızlıklar yaygındır, özellikle
OKB semptomları hakkında bilgilendirme ve agresif tedavi bu bozukluğun uzun
süreli hasarını minimalize etmeye yardımcı olabilir.
• 4. TS’li bir çok yetişkin; tik semptomlarına rağmen mutlu ve başarılı hayatlar sürer.
4

25. REFERANSLAR
• 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association Press; 2013.
• 2.Leckman, James F., and Donald J. Cohen. Tourette's Syndrome--tics, Obsessions, Compulsions: Developmental Psychopathology and Clinical Care. New York: John Wiley &
Sons, 1998.
• 3. Leckman JF, Zhang H, Vitale A, Lahnin F, Lynch K, Bondi C, et al. Course of tic severity in Tourette syndrome: the first two decades. Pediatrics. 1998; 102(1 Pt 1):14–9. [PubMed:
9651407]
• 4. Bloch MH, Leckman JF. Clinical course of Tourette syndrome. J Psychosom Res. 2009 Dec;67(6):497-501. doi: 10.1016/j.jpsychores.2009.09.002. Review. PubMed PMID:
19913654; PubMed Central PMCID: PMC3974606.
• 5. Leckman JF, Walker DE, Cohen DJ. Premonitory urges in Tourette’s syndrome. Am J Psychiatry. 1993; 150:98–102. [PubMed: 8417589]
• 6. Woods DW, Piacentini J, Himle MB, Chang S. Premonitory Urge for Tics Scale (PUTS): initial psychometric results and examination of the premonitory urge phenomenon in
youths with Tic disorders. J Dev Behav Pediatr. 2005; 26:397–403. [PubMed: 16344654]
• 7. Conelea CA, Woods DW. The influence of contextual factors on tic expression in Tourette’s syndrome: a review. J Psychosom Res. 2008; 65:487–96. [PubMed: 18940379]
• 8.Himle MB, Woods DW, Conelea CA, Bauer CC, Rice KA. Investigating the effects of tic suppression on premonitory urge ratings in children and adolescents with Tourette’s
syndrome. Behav Res Ther. 2007; 45:2964–76. [PubMed: 17854764]
• 9. Khalifa N, von Knorring AL. Psychopathology in a Swedish population of school children with tic disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006; 45:1346–53. [PubMed:
17075357]
• 10. Sukhodolsky DG, Scahill L, Zhang H, Peterson BS, King RA, Lombroso PJ, Katsovich L, Findley D, Leckman JF.Disruptive behavior in children with Tourette's syndrome:
association with ADHD comorbidity, tic severity, and functional impairment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003 Jan;42(1):98-105. PubMed PMID: 12500082.
• 11. Gorman DA, Thompson N, Plessem KJ, Robertson MM, Leckman JF, Peterson BS. A controlled study of psychosocial outcome and psychiatric comorbidity in children with
Tourette syndrome followed up in late adolescence. Am J Psychiatry. Submitted
• 12. Scahill L, Erenberg G, Berlin CM, Budman C, Coffey BJ, Jankovic J, et al. Contemporary assessment and pharmacotherapy of Tourette syndrome. NeuroRx. 2006; 3:192–206.
[PubMed: 16554257

26. • 13. Bruun, Ruth Dowling., Donald J. Cohen, and James F. Leckman. Guide to the Diagnosis and Treatment of Tourette Syndrome.
Bayside, NY: Tourette Syndrome Association, 1990.
• 14. Tourette's Syndrome Study Group. Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Neurology. 2002 Feb
26;58(4):527-36. PubMed PMID: 11865128.
• 15. Bloch MH, Peterson BS, Scahill L, Otka J, Katsovich L, Zhang H, Leckman JF. Adulthood outcome of tic and obsessive-compulsive
symptom severity in children with Tourette syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160:65–9. [PubMed: 16389213]
• 16. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, Coric V, Bracken MB, Leckman JF. A systematic review: antipsychotic
augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry. 2006; 11:622–32. [PubMed: 16585942]
• 17. Bloch MH, Craiglow BG, Landeros-Weisenberger A, Dombrowski PA, Panza KE, Peterson BS, et al. Predictors of early adult
outcome in pediatric-onset obsessive-compulsive disorder. Pediatrics. in press
• 18. Budman CL, Rockmore L, Stokes J, Sossin M. Clinical phenomenology of episodic rage in children with Tourette syndrome. J
Psychosom Res. 2003; 55:59–65. [PubMed: 12842232]
• 19. . Gorman DA, Thompson N, Plessem KJ, Robertson MM, Leckman JF, Peterson BS. A controlled study of psychosocial outcome
and psychiatric comorbidity in children with Tourette syndrome followed up in late adolescence. Am J Psychiatry
• 20. Eddy CM, Cavanna AE, et al. Clinical correlates of quality of life in Tourette syndrome. Mov Disord. 2011; 26(4):735–738. [PubMed:
21506153]
• 21. Bloch M, State M, Pittenger C. Recent advances in Tourette syndrome. Curr Opin Neurol. 2011 Apr;24(2):119-25. doi:
10.1097/WCO.0b013e328344648c. Review. PubMed PMID: 21386676; PubMed Central PMCID: PMC4065550.
• 22. Piacentini J, Woods DW, Scahill L, Wilhelm S, Peterson AL, Chang S, Ginsburg GS, Deckersbach T, Dziura J, Levi-Pearl S, et al.
Behavior therapy for children with Tourette disorder: a randomized controlled trial. JAMA. 2010303:1929–1937. [PubMed: 20483969]
• 23. Cohen SC, Leckman JF, Bloch MH. Clinical assessment of Tourette syndrome and tic disorders. Neurosci Biobehav Rev. 2013
Jul;37(6):997-1007. doi: 10.1016/j.neubiorev.2012.11.013. Epub 2012 Dec 1. Review. PubMed PMID: 23206664; PubMed Central
PMCID: PMC3674220.

27. • 24. Mataix-Cols, D., Isomura, K., Perez-Vigil, A., Chang, Z., Ruck, C., Larsson, K. J.,Lichtenstein, P. (2015). Familial Risks of Tourette Syndrome and Chronic Tic Disorders. A Population-Based Cohort Study. JAMA Psychiatry,
72(8), 787-793.
• 25. Price RA, Kidd KK, Cohen DJ, Pauls DL, Leckman JF. A twin study of Tourette syndrome. Arch Gen Psychiatry. 1985;42(8):815-820.
• 26.Lennington, J. B., Coppola, G., Kataoka-Sasaki, Y., Fernandez, T. V., Palejev, D., Li, Y., . . . Vaccarino, F. M. (2016). Transcriptome Analysis of the Human Striatum in Tourette Syndrome. Biol Psychiatry, 79(5), 372-382.
doi:10.1016/j.biopsych.2014.07.018
• 27. Ercan-Sencicek, A. G., Stillman, A. A., Ghosh, A. K., Bilguvar, K., O'Roak, B. J., Mason, C. E.,State, M. W. (2010). L-histidine decarboxylase and Tourette's syndrome. N Engl J Med, 362(20), 1901-1908.
• 28. Abelson JF, Kwan KY, O'Roak BJ, Baek DY, Stillman AA, Morgan TM, et al. (2005): Sequence variants in SLITRK1 are associated with Tourette's syndrome. Science. 310:317-320.
• 29. Murphy, T.K., Storch, E.A., Turner, A., Reid, J.M., Tan, J., Lewin, A.B., 2010. Maternal history of autoimmune disease in children presenting with tics an/or obsessive compulsive disorder. Journal of Neuroimmunology 229,
243–247.
• 30.Ruth Dowling Bruun, Donald J. Cohen, James F. Leckman, (year), Chapter, Guide to the Diagnosis and Treatment of Tourette Syndrome
• 31.Cutforth, T., DeMille, M. M., Agalliu, I., & Agalliu, D. (2016). CNS autoimmune disease after Streptococcus pyogenes infections: animal models, cellular mechanisms and genetic factors. Future Neurol, 11(1), 63-76.
• 32.Hoekstra, P. J., Dietrich, A., Edwards, M. J., Elamin, I., & Martino, D. (2013). Environmental factors in Tourette syndrome. Neurosci Biobehav Rev, 37(6), 1040-1049. doi:10.1016/j.neubiorev.2012.10.010
• 33. Imperato A, Puglisi-Allegra S, Casolini P, Zocchi A, Angelucci L. Stress-induced enhancement of dopamine and acetylcholine release in limbic structures: role of corticosterone. European journal of pharmacology. 1989;
165(2–3):337–338. [PubMed: 2776836]
• 34. Piazza PV, Rougé-Pont F, Deroche V, Maccari S, Simon H, Le Moal M. Glucocorticoids have state-dependent stimulant effects on the mesencephalic dopaminergic transmission. Proceedings of the National Academy of
Sciences. 1996; 93(16):8716–8720.
• 35.Martino, D., Macerollo, A., & Leckman, J. F. (2013). Neuroendocrine aspects of Tourette syndrome. Int Rev Neurobiol, 112, 239-279. doi:10.1016/B978-0-12-411546-0.00009-3
• 36. Yazgan, M. Y., Peterson, B., Wexler, B. E., & Leckman, J. F. (1995). Behavioral laterality in individuals with Gilles de la Tourette's syndrome and basal ganglia alterations: a preliminary report. Biol Psychiatry, 38(6), 386-390.

28. GÖRSELLER
• Dans. Digital Image. 123rf . Web. 03.01.2016
• Okul Servisi. Digital Image. WVU. Web. 03.01.2016
• Marcel Proust. Digital Image. Wikiart. Web. 03.01.2016
• Tourette. Digital Image. Libby Rosentreter. Web. 03.01.2016

29. ttsg.bilgi@gmail.co
m
Empati ve Birbirine Bağlılık (Interconnectedness)
Başkası için bir lamba yaktığında kendi önünü de aydınlatırsın.
-Nichiren