gãy cột sống

1. 46
GÃY CỘT SỐNG
1. Đại cương
- Cột sống có nhiều đoạn cong: đoạn cổ C1-C7 cong ưỡn, đoạn ngực Tl- T12
cong gù, đoạn thắt lưng L1-L5 cong ưỡn. Thân đốt sống càng lẽn cao càng thâp
hơn. Ồng tuỷ ở phía sau càng lên cao càng hẹp, riêng ở đôt cô C1-C2 thì rộng ra.
Nói chung, tuỷ sống chiếm 50% khoang ông tuỷ. Bị thương tôn đôt T10, chỉ có
thương tổn tuý. Bị thương tổn đốt T10-L1, bị cả tuỷ lân rẽ. Bị thương tôn dưới đôt
Ll, chỉ bị rễ than kinh, đuôi ngựa.
- Sau chấn thương, cột sống hay bị gãy ở những đoạn bản lề, nơi tiẽp nôi giữa
phần tương đối cố định là đoạn ngực (T) với phần di động là đoạn thăt lưng và
đoạn cô.
Gãy ở đoạn T12-L1: 75%.
Gãy ở đoạn C5,6,7: 12,5%.
- Khi bị gãy cột sống, bị liệt tuỷ chừng dưới 10%. Bị liệt tuỷ là rất nặng, phải
chấn đoán cấp cứu đê cứu vãn tuỷ.
- Ngoài Xquang thông thường, chụp cắt lớp vi tính giúp làm rõ thương tôn
xương, ví dụ cắt lớp lm m tập trung cho mỏm nha C2, đế làm rõ thương tốn tuỷ
sống và phẩn mêm (dây chẳng) có cộng hưởng từ rât tôt.
2. Cột sống cổ
2.1. Lịch sử
Từ xa xưa, gãy cột sống cô có tiên lượng bi đát. Neu bị liệt là chết. Điều này có
ghi trong tài liệu Ai Cập cố. Từ Hippocrates đã biết có loại gây không vững và đã
dùng các khung giữ đề phòng và chữa biến chứng dạng gù.
Thế kỷ 7, Paul (625-690) nhận xét: chấn thương trực tiếp làm vỡ mành cung
sau cần được lây bò đê giải thoát tuỷ. Đó là thủ thuật mo mảnh bên đẩu tiên. Gân
một nghìn năm sau, Ambroise Pare (1510-1590) nêu lại việc mố lấy mành bên bị
vỡ chèn tuỷ. Các thù thuật này làm cho bệnh nhân bị vật tù đánh trực tiếp vào cố.
Cơ chế này ngày nay ít gặp. Ngày nay phần lớn do tai nạn giao thông hay ngã
chúc đâu xuông nên cứng.
Những tiến bộ ngày nay là:
- Xác định thương tốn với chụp cắt lớp vi tính và cộng hường từ.
- Cột sống gãy không vững được cố định với phương pháp kín bàng khung
Halo hay phương pháp mổ nẹp vít cố định phía trước hay phía sau. Xgăn ngừa
được gù tiến triến tạo điều kiện cho hồi phục thân kinh.
Nguyễn Đức Phúc
336

2. 2.2. Giải phiu
Cột sống cố có 7 đốt.
Phẩn chẩm và đốt CO C1-C2 là những khớp biệt hoá, giúp giữ đẩu và nhiêu
động tác gấp duỗi xoay ỏ cố. Nơi này có đặc điếm là không có đĩa gian đốt mà chỉ
là khớp hoạt dịch. Do vậy, viêm khớp do thấp khớp hay bị ỏ C1-C2 hay trật một
phần chẳm Cl. Dưới C3 mới có đìa gian đốt và nhân keo. Đốt C1 không có thân
đốt, chi là một vòng xương và hai khớp bên rộng. Thân đốt C2 to nhát, có mỏm
nha chui lên vòng Cl. Đốt C3-C7 giống nhau. Mỏm gai dài dẩn từ C3 đen T1-T2.
Mỏm gai C3-4-5 chia đôi, giúp cho ngửa cố được nhiều. Thưòng mỏm gai T2 gồ
nhất ra phía sau. Sờ được nén cố. Thân đốt cố, đường kính trưqc sau của thân C4
chỉ bằng 46% so với thân L4 nên chịu lực nén kém hơn. Tuỷ thường chiếm 50%
ống tuỷ, có 7 đốt sống cố, song có 8 đôi rễ thần kinh. Nói chung rễ thần kinh chui
ra ngoài qua lỗ gian đốt ở trên thân đốt. Ví dụ rễ C6 chui ra lỗ gian đốt C5-C6.
2.3. Lâm sàng
2.3.1. Khám chung
Hỏi kỹ tai nạn do xe va nhau, ngã chúc đầu, bị đạn? sau tai nạn bệnh nhân
không cử động được cố vì đau. Yêu cầu nhấc đầu bệnh nhân ôm hai tay đỡ lấy sau
đầu. Sờ thấy cơ cạnh sau cô căng cứng, có khi thấy máu tụ bầm tím. Sờ thấy mỏm
gai có chỗ lung lay do gãy, chỗ hẫng do gãy di lệch. Đen sớm khám thấy huyết áp
thường thấp do sốc tuỷ, thường dưới 90/50. Mạch không tăng chỉ 70-90. Nên
không truyền nhiều dịch, dễ quá tải.
Mất cảm giác, mất vận động. Dương vật cứng là tuỷ cố bị rất nặng.
Khám các thương tôn kèm theo, Xquang phôi, chọc rửa ô bụng nếu nghi ngờ.
2.3.2. Khám cảm giác
Với kim, thường xác định đoạn tuỷ bị thương tốn bằng khám cảm giác.
- Trước cổ C3.
- Trên xương đòn - liên sườn 2 là C4.
- Vùng ngoài cơ delta, C5.
- Vùng ngoài cang tay C6.
- Ngón 4,5 C7.
- Mô út C8.
- Mặt trong chi trên Tl.
- Trên vú T2.
Tìm cảm giác quanh hậu môn là quan trọng. Còn cảm giác quanh hậu môn có
chi là dâu hiệu duy nhất chứng tỏ thương tổn tuỷ không hoàn toàn. Neu bệnh
thân phân biệt được nhọn hay tù, chứng tỏ còn cột sống tuỷ sống bên ngoài, có
thả năng hồi phục cơ liệt. Khám thêm cảm giác chạm nhẹ (cột trước), ấn sâu,
ung và cảm giác tư thế (cột sau).
22 ■C Y »
337

3. 2.3.3. Khám vận động xem hội chứng liệt là hoàn toàn hay không hoàn toàn. B
ị
thương tôn trên C4 khó sống do đột ngột bị liệt cơ hô hấp. Khi bệnh nhân thở nhờ
cơ hoành, còn co cơ chủ động cơ thang và cơ ức đòn chũm, đó là bị đoạn tuỷ C4.
Còn co cơ chù động cơ delta và cơ nhị đầu là mức C5.
Co cơ chủ động co duỗi (dài, ngắn) co tay quay là mức C6.
Co cơ chù động cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ tam đâu, cơ duôi ngón là.
mức C7.
Co chù động gấp chung nông, gấp chung sâu là C8.
Cơ nội tại bàn tay là Tl.
Khám tuỷ đe phát hiện liệt tứ chi là không hoàn toàn.
- Còn co cơ thắt hậu môn chú động.
- Còn cơ gấp ngón chân. Khi khám gấp ngón chân, không được chạm vào
bệnh nhân. Đụng chạm gây "phàn xạ co gắp ngón chán" thây khi tuỷ cô bị căt
đứt ngang. Chì khi nào bệnh nhân chú động co gấp ngón 1 bàn chân theo yêu câu
thì mới được xem là còn ít cứ động chủ động.
2.3.4. Khám hậu môn
Rât quan trọng đế giúp chân đoán thương tôn liệt là hoàn toàn.
- Cám giác hậu môn: chọc kim ỏ da hậu môn, bệnh nhàn không biết. Cho
ngón tay găng vào hậu môn cũng không biết. Dó là liệt cám giác hoàn toàn.
- Khám co cd hậu môn: cữ thắt không chủ động cơ trên ngón găng và hai chân
liệt hoàn toàn, đó là liệt vận động hoàn toàn.
2.3.5. Khám phản xạ
Chủ yêu phàn xạ hành hang.
Bóp nhẹ dương vật, gõ trên âm vật, gõ nhẹ ống thông đái gáy kích thích tam
giác bàng quang sẽ gãy phản xạ co cơ that hậu môn trên ngón găng. Đó là phàn
xạ hành hang. Neu không có phản xạ hành hang và cơ tròn nhão đó là bệnh nhân
đang trong tình trạng sốc tuỷ (mất tất cả phàn xạ dưới chỗ thương tổn). Neu đang
còn sốc tuỷ thì không thế chan đoán chắc chắn là liệt vĩnh viễn song sốc tuỷ chỉ
kéo dài 24 giờ. Sau đó sốc tuỷ sẽ hết đi và phàn xạ hành hang sẽ trở lại.
Có phàn xạ hành hang là hét sôc tuỷ nếu vần liệt vận động hoàn toàn và mất
cảm giác hoàn toàn thì đó là liệt tuỷ hoàn toàn. Không có triển vọng hồi phục với
bát cứ biện pháp điều trị nào. Khi phản xạ hành hang đã trỏ lại sau 24 giờ, việc
chân đoán sẽ rõ và dựa vào còn hay mất cử động, cảm giác mà điều trị.
23.6. Khám lưu thông dịch não tuỷ
Đây là phương pháp Queckensted, xét sự lưu thông dịch não tuý.
Cách thừ:
Bệnh nhân năm nghiêng chọc tuý sống. Theo dõi tốc độ nhò giọt dịch não tuỷ
hay lắp kim vào áp kế. Mức áp kế lên xuống theo nhịp tim. Làm thao tác Valsalva:
chèn hai tĩnh mạch cảnh, bệnh nhân cảm tháy tức ở đầu, máu động mạch vẫn lên
338

4. não, máu tĩnh mạch ra bị chèn cản trở. Áp lực nước não tuỷ ở kim chọc tuỷ sông
tăng lén. Nghiệm pháp Queckensted bình thường ghi bằng test (-). Khoang dưới
nhện thông thường thấy ở bệnh nhân liệt tuỷ không hoàn toàn, hoặc ờ người bình
thường. Có thế gây tăng áp lực nội sọ bằng vuốt ngược hai tĩnh mạch cảnh, nín
thỏ rặn... Neu tốc độ nhỏ giọt não tuỷ không tăng, áp kế không tăng, khi chèn
tĩnh mạch cổ, khi rặn... đó là tắc khoang dưới nhện thường thấy ở liệt tuỷ hoàn
toàn và thường có chỉ định mổ mảnh bên. Đó là test (+) nghiệm pháp này có giá
trị nhiều, khi liệt tuỷ không hoàn toàn.
2.3.7. Khám Xquang
Phim thắng: muốn làm rõ mỏm nha, chụp há mồm, tia X rà vòm họng.
Phim nghiêng: muốn nhìn rõ các đốt sống cổ thấp C6-C7-T1 không cho đai vai
co cơ che lấp bóng xương, cần có người phụ kéo hai bàn tay bệnh nhân ra trước
bụng, xuống dưới. Có thê cho tiêm Diazepam cho mềm cơ nâng vai. Chú ý bóng phân
mềm trước cột sống ngang C2-C3 phải mỏng dưới 3rrưn, trước C5 mới dày 8-lOmm,
dày quá là máu tụ do gãy cột sống. Muốn xem rõ thương tốn xương, cho chụp cắt lớp
vi tính. Muốn xem rõ phần mềm, tuỷ sống cho chụp cộng hưởng từ.
2.3.8. Dấu hiệu thương tôn tuỷ sống cố
Ớ gãy cột sống cố bị liệt tuỷ 40%.
a. Bị thương tốn rễ thần kinh: hay bị ở lỗ tiếp hợp do gãy trật mỏm khớp.
Thương tốn thần kinh thường hồi phục. Rễ thẩn kinh ít khi bị bong rời như đối với
liệt đám rối than kinh cánh tay.
b. Hội chứng Brovvn-Sequard bị thương tốn nửa bên của tuỷ sống gây ra:
+ Liệt cơ cùng bên.
+ Giảm cảm giác đau, nhận biết và nhiệt độ ở bên đối diện.
Tiên lượng tôt, thường hồi phục một phân, đa số ca đái ỉa tự chủ và đi được.
- Hội chứng liệt tuỷ trung tâm: hội chứng này rất hay gặp khi bị liệt không
hoàn toàn.
Bệnh nhân không bị thương tốn xương, song bị liệt cứng thân mình và hai
chân. Tuy bị liệt tứ chi song còn nhận biết cảm giác nhọn tù ở quanh hậu môn và
:ơ thắt hậu môn thường sớm chủ động. Tiên lượng khá, thường hồi phục thân
mình và chi dưới song tay thì kém, tay thường bị liệt kéo dài. Dắu hiệu định bệnh
là liệt cứng và cơ tròn tự chủ.
c. Hội chứng sừng trước, biêu hiện:
+ Liệt vận động hoàn toàn.
+ Cảm giác giảm, song còn nhận biết khi ấn sâu còn cảm giác tư thế (cảm thụ
>ản thê) ỏ thân và chi dưới.
Tiên lượng tốt, sau 24 giờ thường hồi phục. Nếu sau 24 giờ vẫn bị liệt và không
>iêt đau vùng thân kinh cùng không có cảm giác nhiệt độ thì tiên lượng kém hâu
>êt cơ bị liệt vận động, chỉ còn cảm giác ấn sâu mơ hồ.
d. Hội chứng sừng sau: hội chứng này ít gặp còn cảm giác đau và nhiệt độ.
339

5. Vê cảm giác: mất nhận biết khi ấn sâu, mất cảm giác đau sáu, mát cám giác tu
thê về cử động. Cử động chủ động còn toàn bộ, bệnh nhân buớc đi được vối dáng
đi giống bệnh nhân bị tabes lưng.
e. Liệt tuỷ hoàn toàn:
+ Bệnh nhân bị mất hoàn toàn vận động và cảm giác. Đặc biệt phải khám kỷ
vùng quanh hậu môn và xương cùng trưóc khi nói là liệt tuỷ hoàn toàn.
Phản xạ hành hang thường trỏ lại sau 24 giờ và có trước phàn xạ gân, phải
sau nhiều tuần. Sau chấn thương gãy cột sống có liệt tuỷ trong 24 giờ đâu tiên là
thời kỳ sốc tuỷ không xác định được chẩn đoán. Bệnh nhân bị liệt không còn cảm
giác hai chân, không còn cảm giác vùng xương cùng. Cơ thăt nhão.
Sau 24 giờ phản xạ hành hang trở lại sốc tuỷ qua đi.
+ Neu van liệt hoàn toàn đó là vĩnh viễn.
+ Neu còn một ít cử động ở đầu chi đó là liệt, không hoàn toàn.
Ớ đám rối cổ khi bị liệt tuỷ co thấp, một số rễ thần kinh nằm cao không bị lệch, còn
một ít chức năng ở cơ cố tay và bàn tay, đó không phải là liệt tuỷ hôi phục.
2.4. Phân loại gãy trật cột song co
2.4.1. Trật cột sống
Khi bị trật cột sống thường có 3 nơi bị trật.
- Trật thân đốt sống tại đĩa gian đốt.
- Trật hai mỏm khớp phía sau.
Tuỳ quan hệ mặt khớp ta phân biệt:
- Trật một phần khi mặt khớp còn tiếp xúc.
- Trật hoàn toàn khi mặt khớp không còn tiếp xúc.
Khi thân đốt sống bị trật 25ủ
/o thì mỏm khớp thường bị trật một bên.
Khi thân đốt sống bị trật trên 50% thì mỏm khớp bị trật hai bên.
- Đặc điếm của trật đốt sống là khi đã nắn vào, tình trạng vẫn không vững
thường phải mố cố định.
2.4.2. Gãy cột sống
Cột sống cổ hay gãy ở các đốt cổ thấp, nơi bản lề giữa phần ngực, tương đối cố
định và phần co di động nhiều.
Có thể bị gãy đơn thuần hay gãy kèm trật khớp.
Các thương tốn khó, cần xác định với chụp cắt lớp vi tính là:
- Gãy mỏm khớp do lực xoay gập. Neu bị xoay mạnh hơn bị gập thì mỏm khớp
sẽ bị gãy hơn là bị trật.
- Gãy qua cuông, thường không vững và dễ chan đoán nhầm là trật mỏm
khớp hai bên.
2.5. Nguyên nhàn và cơ chế
Cột sống cố bị gãy, trật do các nguyên nhân và cơ chế sau:
340

6. - Do gập mạnh ra trước: thường bị khi ngồi trên xe ô tô, xe bị va dừng đột ngột.
Đẩu gập mạnh ra trước, cột sống cố được dây chàng dọc phía sau và phía trước
giữ lại- Lực gấp gây gãy lún phần xương xốp ở thân đốt sống.
Neu không bị rách dây chằng dọc phía sau thân đốt sống, không bị trật mỏm
khớp thi đó là gãy vững, ít khi bị liệt.
- Do gập và xoay: gây rách bao khỚD của mỏm khớp và gây trật mỏm khớp một
bên. Đĩa sụn gian đốt cũng bị trật một phần ra trước. Với lực xoay mạnh hơn sẽ bị
trật hai mỏm khớp. Thương tốn thường thấy là gãy thân đốt sống, gãy mỏm khớp
và gãy cung sau chỉ còn dây chang dọc phía trước là nguyên vẹn. Dây chang này
cùng với các cơ cổ phía trước giữ cho cột sống được vững, không liệt tuỷ. Khi có
thưclng tốn ở lỗ kết hợp sẽ có thương tôn liệt vận động ít, mất cảm giác ít. Di lệch
nhiều dễ bị liệt tuỷ hoàn toàn.
- Do lún theo trục: ví dụ lao đẩu xuống vũng nước nông. Hay bị gãy vụn thân
đốt C5. Bị liệt vận động tứ chi đôi khi còn nhận biết khi ấn, đè sâu.
- Do duỗi cố quá múc %ny gãy lún phía truớc, hay kèm liệt tuỷ.
- Do gập sang bên: ít gặp. Có thế gây hội chứng Brown Sequard.
- Do đạn: thời bình do đạn tốc độ thấp, thời chiến do đạn tốc cao hay bị liệt tuỷ.
2.6.1 Điêu trị gãy xuơng
n. Điều trị không mo
- Quấn bột quanh cố kiêu Schanz:
Áp dụng cho thương tốn nhẹ, vững không liệt, quấn vài lượt giấy bản trên da
quanh cố, rồi quấn một lớp bông dày, loại bông không thấm nước. Bên ngoài quấn
một đai bột, rộng qunnh cố. Mép trên bộ đỡ lấy bờ xương hàm dưới. Mép dưới bột
tựa lên nền cố và bờ vai. Thời gian 3-4 tuần có thế thay bằng đồ giả bằng chất dẻo,
ôm cô định cố.
b. Bột Minerve: chỉ định khi thương tốn nặng hơn, kém vững, không liệt bột
ôm đầu mặt cố. Đe 10-12 tuần.
c. Kéo Crutchfield: khi có liệt tuỷ phải nắn cấp cứu, sau đó duy trì với kéo
Crutchfield kéo 12 tuân cho liên xương. 2 đinh Steinmann ghim vào bản ngoài
xương sọ và lắp móng ngựa, kéo liên tục.
d. Kéo với Halo: bệnh nhân nằm ngửa, một người giữ đầu ỏ ngoài đầu giường.
Cạo tóc quanh chỗ sẽ ghim đinh. Giữ đúng vị trí Halo ỏ ngang dưới cung mày, vừa
chạm tóc, ôm ngang dưới chỗ xương sọ phình to nhất đe kéo khỏi trượt. Tiêm
thuôc tê vào 4 chô sẽ ghim đinh, không cân rạch da. Lăp 4 đinh ghim giữ bản
ngoài xương sọ, thân đinh to không cho ghim sâu quá. Xiết ốc giữ đinh kéo tạ.
Theo dõi hàng ngày nếu có cử động nhãn cầu không cân đối (dấu nystagmus) là
dâu hiệu sớm của kéo quá mức gây liệt nhánh thần kinh vận nhãn.
e. Ao bộ với Halo: sau~khi kéo một thời gian thì làm áo bột.đeo xương mu, ôm
mào chậu và lắp phương tiện giữ Halo bệnh nhân ngồi dậy được, ngồi xe lãn.
341

7. f. Ao chất dẻo với Halo: có nhiều mẫu, cho phép nghe phôi và kiêm tra Xquang.
Áo chất dẻo làm cho người già, người gãy cổ cao (ví dụ gãy móm nha) người liệt
tứ chi. vỏi bệnh nhân trẻ, cho làm áo bột vói Halo để tránh tự tháo nẹp ỏ nhà.
2.6.2. Điều trị mổ
Chỉ định mo cấp cứu:
- Găy có mảnh rời chui vào ống tuỷ.
- Gãy trật mỏm khớp gài nhau năn không vào, mô đẽ năn.
- Liệt tuỷ tăng dần do máu tụ chèn ép ngoài màng cứng.
- Liệt tuỷ có tắc khoang dưỏi nhện phát hiện với nghiệm pháp Queckensted
dương tính, mổ mảnh bên đe giải thoát.
Chỉ định mỗ phiên: trật khớp đã nắn, mổ để cố định vì trật không vững. Mô cô
định với nẹp vít và ghép xương làm hàn khớp.
Các điều trị khác:
- Đặt ống hút to ở dạ dày, tránh nôn hít.
- BỊ chảy máu dạ dày cho rửa nước đá, cho Malox.
- Dùng steroid liều cao để cứu liệt tuỷ dexamethazol mỗi 6 giò trong 3 ngày.
Thông đái: fooley 7 ngày thay ống, nelaton thông mỗi 12 giờ.
- Đoi tư thế chống loét.
- Suy thở cho thỏ máy, hút đờm rãi, mo khí quàn.
2.7. Điều trị thần kinh cột sống cố
Trật khớp cột sống cổ khác với các trật khớp thông thường ở chỗ là nắn vào được
song thường không vững, cần bất động tốt và đủ lâu song thường nên mố cố định.
2.7.1. Trật châm Cl: do lực xoắn vặn mạnh làm rách hết dây chăng châm Cl,
loại trật này rất không vững. Đa sô chêt do liệt tuỷ. Nêu bệnh nhân không chét,
không cho kéo vì không vững mà cố định chắc chắn vói một áo bột và Halo. Neu
phim kiếm tra thấy nắn vào chưa đúng thì điều chỉnh Halo gấp, duỗi thêm... Với
áo nẹp và Halo thì mô phía sau dễ. Mo ghép xương phía sau giữa chắm và C2 và
lắp áo nẹp và Halo cho đên liền xương.
2.7.2. Trật C2-C2: thường do 4 cơ chế:
+ Trật ra trước với rách dây chàng ngang. Khe sáng phía trước giữa C1 và
mỏm nha bình thường không quá 3-4mm. Nếu khe sáng này trên 5mm thì khoảng
rộng giữa mỏm nha và cung sau C1 bị hẹp lại. Khi khoảng rộng cho tuỷ còn dưới
10mm sẽ có dấu hiệu thẩn kinh: tăng phản xạ, yếu cơ, giảm cảm giác, liệt tứ chi
tăng dần. Nặng hơn dễ bị liệt tuỷ, dễ chết; điều trị không mổ dâv chàng liền
không vững dễ chết. Nếu cho bất động vói đầu duỗi và mổ sớm hàn C1-C2.
+ Trật ra trước và gãy nền mỏm nha: loại này ít bị liệt thần kinh thường bất
động cho liền mỏm nha. Nắn chỗ gãy mỏm nha và kéo Halo tư thế duỗi rồi làm áo
bột Halo, làm bột Minerve cũng được. Nếu sau 3-4 tháng không thấy vững thì mổ
hàn xương phía sau. Nén mổ vì gãy mỏm nha không liền.
342

8. + Trật C1-C2 ra sau: loại này hiếm gặp. Do đầu bị duỗi đột ngột. Dưối Xquang,
nắn chỗ trật bằng cách gấp duỗi cố, sau đó làm bột Míneme 6-8 tuẩn. Khi bỏ bộ,
nếu thấy có cử động bất thường và đau thỉ mổ hàn khớp C1-C2.
+ Trật một phần khóp khi xoay: do lực xoay mạnh làm một mỏm khớp C1-C2
bị trật. Khi khám thấy có hạn chế xoay về bên đau và xoay đầu về vị trí bình
thường thì đau. Khám Xquang phim thang, mỏ miệng thì thấy khe sáng cạnh
mỏm nha với khoảng xương Cl mất cân đối. Điều trị: kéo sọ với Halo rồi bất động
với Halo 6 tuần. Neu sau đó thấy không vững thì mo hàn C1-C2.
27.3. Trật C3-C7: do lực gập xoay mạnh làm rách dây chằng sau. Thường sau
ngã chúc đầu xuống vũng nước nông hay do tai nạn va vào vách ô tô khi đẩu cúi.
Nơi hay bị trật là đoạn cô giữa. Khi trật kèm gãy mỏm khớp một bẽn thì thân đôt
sống thường trật 25ủ
/o đường kính trước sau. Khi trật kèm gãy mỏm khớp hai bên
thì thân đốt sống thường trật 50% đường kính trước sau.
Việc điều trị nhằm:
+ Nắn trật.
+ Giải thoát chèn ép tuỷ càng sớm càng hay nếu có liệt tuỷ hay liệt rề.
Cách làm: trước hết cần nắn cấp cứu: kéo sọ với Halo 10kg. Nếu Xquang kiểm
tra thấy nắn không vào, do chỗ mỏm khớp gài nhau thì tăng tạ kéo lên 15kg và
làm thêm động tác xoay và gấp duỗi cố. Lưu ý cho thuốc giãn cơ. Neu kiếm tra
Xquang thấy vào rồi thì làm áo bột có Halo, giữ tư thế cố duỗi đế 12 tuần.
Đặc điếm của trật khớp đốt sống cố là nắn vào rồi thường không vững. Sau
nắn vào, có sự cốt hoá dưới dây chằng dọc phía trước gây hàn khớp thân đốt tự
nhiên. Neu sau 3-4 tháng bất động mà không hàn khớp thì mô vào phía sau buộc
vòng hay làm hàn khớp. Có thế nắn bằng kéo Crutchfield 8-12 tuần. Kéo lâu ngày
vẫn không vững (khoảng 5-7% ca). Có thế có phương pháp nắn vào rọi thì mo
sớm cô định phía sau. Mô tư thế nằm sấp. Sau mo, cho dậy sớm, về sớm.
Nêu nắn cấp cứu không vào thì cho mo ngay, mố cố định bên trong với buộc vòng,
ghép xương làm hàn xương sau khi đục gỡ chỗ gài ở mỏm khớp. Sau mo chỉ cần cố
định với đồ giả giữ cố 6 tuần, sau đó thêm 6 tuần nữa chỉ đế đồ giả ban ngày.
Mô có hai đường vào: vào đường phía trước, lấy bỏ dây chằng dọc trước, đĩa
sụn gian đôt, nhân keo, kéo nắn gỡ chỗ trật mỏm khớp, lấy bỏ đĩa sụn, bỏ thêm
thân đốt rồi ghép xương lớn có vỏ cứng hay xương mác. Vào đường phía sau giữ
nguyên dây chằng dọc trước. Đường vào phía sau vững hơn, tốt hơn.
Sau mo, không liệt cho về có liệt cho phục hồi chức năng: dễ loét, biến chứng
phôi, sỏi tiết niệu.
2.8. Điều trị các loại gãy đặc biệt
Gãy cột sống cố có thế vững hay không vững, kèm liệt hay không liệt.
Gãy lún vững ỏ thân đốt thì thân đốt bị lún xẹp nhẹ dưới 50% bề cao thân đốt,
không gãy vụn thân đốt sống, không trật loại này nhẹ làm cho đồ giả giữ Cl v r.
tập, có thê làm ca vát bột kiêu Schanz, tuy nhiên nêu nghi ngờ Xquang tiêu chuân
343

9. thường không đủ cần chụp cộng hưởng từ phát hiện dây chẳng dọc phía sau. Có
thê kéo theo chiêu dọc rồi chụp xem khớp gian đốt có rộng ra không? mỏm gai có
rộng ra không?
2.8.1. Gãy C1 (gãy Jefferson) do sức nén dọc lên đinh đâu. Nhờ có vòng ông tuỷ
rộng ít khi bị liệt tuỷ.
Lâm sàng: bệnh nhân kéu đau sau tai, tê sau gáv do kích thích rề C2, Xquang
thông thường khó xác định thương tổn. Nên chụp cắt lớp vi tính tập trung vàoCl.
Điều trị: kéo ở sọ rồi cho Halo áo nẹp 6-8 tuần, sau đó nẹp co thêm 6-8 tuân nữa.
2.8.2. Gãy mỏm nha: Anderson chia 3 nhóm:
+ Nhóm I: gãy bong chỏm mỏm nha loại này vững ít lệch.
+ Nhóm II: gãy qua eo mỏm nha, bất động khỏi được 50%. Người già gãy di
lệch khó khăn hơn.
+ Nhóm III: gãy thấp ở nền, xuống thân C2, loại này bất động khỏi nhiều.
Neu chụp Xquang thường thấy có nghi ngờ, nên chụp cat lóp vi tính, lớp dày
lm m (ta có 8 phim thắng và 8 phim nghiêng). Khi đang điều trị bào tồn, nếu trên
phim Xquang thấy còn đường gãy hoặc cử động đau thì mố hàn khớp C1-C2 ở
phía sau.
2.8.3. Gãy nhiêu mảnh ỏ thân đốt sống
Hay bị gãy ỏ đoạn giữa cố thường do ngã chúc đầu, ví dụ nhảy cắm đau
xuông vũng nước nông, hay bị liệt tuỷ. Neu gãy không liệt:
- Bột Minerve.
- Kéo liên tục: nằm giường kéo 8-12 tuần.
- Mố cố định nẹp vít phía trước. Khi có mảnh gãy chui vào ống tuỷ cần mổ lấy.
Nêu gãy có liệt:
+ Kéo.
+ Mô cô định phía trước với xương mác.
Nói chung gãy cột sống cổ liệt tuỷ thường tiên lượng xấu: nhiều bệnh nhân bị
tử vong vào ngày thứ 9 do phù nề lan lên hành tuỷ, trong bệnh cành sốt cao,
trướng bụng khó thở.
2.8.4. Chỉ định mỏ mành bên
Gãy kín cột sống cổ ít khi có chỉ định mờ mảnh bên.
Thường bị liệt tuỷ thân đốt sống vỡ. Ở tuỷ cố có các điểm xuất huyết ỏ chất
xám, gây thương tôn không hôi phục. Thân đốt sống vỡ mà mờ mành bên thì rất
kém. Các chỉ định mô chính đã nêu ỡ phần 2.6.2. Có thế tham khào thêm các chỉ
định sau đây:
+ Có hội chứng thương ton tuỷ phía trước cấp tính. Còn càm giác ấn, ép sâu
và còn cảm giác tư thế.
+ Mọi gãy hờ, vết thương do 4ạn gây liệt tuỷ.
344

10. + Bị chèn rễ thẩn kinh, mổ lễ cột sống đế giãi thoát.
+ Lý do tâm lý do yêu cầu của bệnh nhân và gia đình. Điều này nhiêu người
không đồng ý.
2.8.5. Chống chỉ định:
+ Có loét gần nơi mố.
+ Có biến chứng phổi, dễ có tai biến gây mẻ.
2.9. Săn sóc biến chứng
2.9.1. Biến chúng loét
Do tì đè lâu, mặt khác còn do thương tốn tuỷ. Thương tốn tuỷ càng nặng, loét
càng sớm xuất hiện và càng sâu. Thông thường cân thay đôi tư thê thân mình môi
2 giờ, giữ khô vùng lung và vùng cùng cụt, xoa nan tại chỗ vối bột tale. Tư thê
nằm sấp là một tư thê tôt, đỡ bị loét. Can lưu ý dương vật hướng lên trẽn, tránh
loét da.
Hiện nay ỏ thị trường đã có đệm chuyên dụng có nhiều múi phồng xẹp luân
phiên nhau nhò động cơ điện, nhờ vậy đỡ bị loét. Còn có các giường chuyên dụng
thay đoi nhiều tư thế nhờ động cơ, nham tránh loét, hiện ta có còn ít.
2.9.2. Biến chứng tiết niệu
Bệnh nhân bí đái thường khoảng 1 tháng, sau đó chuyên sang đái không tự chủ.
Trong thời gian bí đái, thường cần được chăm sóc tại cơ sở y tế.
- Khuyến khích uông nhiều nước đê đái được trên 1,5 lít nước mỗi ngày.
- Kiêng ăn các thứ nhiều oxalat như trà đặc, đậu phụ, rau dền, khoai tây.
- Thông đái bằng ông thông Nelaton 12 giờ một lẩn theo quy tắc vô khuân
thông thường.
- Có the đặt ống Fooley 7 ngày thay ống một lần, hàng ngày cặp ống, mo
thông nước tiêu khi cần.
- Không lạm dụng kháng sinh, dành cho khi bị biến chứng viêm nhiễm, sốt cao.
- Kỹ thuật chuyên khoa: luyện bàng quang với hệ monro.
- Sau khoảng một tháng, rút ống thử, sẽ chuyến sang giai đoạn bàng quang tụ
động, tự đái khi gõ nhẹ lên vùng bàng quang hay gãi mặt trong đùi để tạo phàn
xạ. Đặt bao capot đê đỡ dây nước tiếu ra quan áo, cho dễ hoà nhập vào cộng
đông. Lúc này không cần săn sóc tại bệnh viện nữa.
Biên chứng tiêt niệu với tạo sỏi hiện nay là nguyên nhân chính gây ra tủ vong.
2.9.3. Phục hồi vận động
Liệt tuỷ cố thắp, có nẹp thân mình, có người dùng được xe lăn.
2.9.4. Săn sóc bi đại tiện
Trong tháng đầu: ăn thức ăn mềm, ít xơ, luvện đại tiện theo phán xạ, cứ 2-3
hôm lại cho glycerin, kích thích bằng thăm hậu món. Táo bón quá thì mang găng
móc phân (do y tế làm).
Khi chuyên sang đại tiện không tự chủ thì chuyên vê với cộng đông.
345

11. 3. Cột sông ngực thát lưng
3.1. Đại cương
Đây là phần nối giữa đoạn tương đối cố định là đoạn ngực với đoạn di động là
đoạn thắt lưng nén hay bị gãy nhất. Như trên đã nêu, gãy cột sông đoạn ngực
chiếm 75% tống số gãy cột sống.
về giải phẫu, chóp tuỷ phía dưới kết thúc ỏ cuối thân đốt sông Ll.
Bị thương tổn liệt tuỷ trên đốt T10 thì có thương tổn tuỷ sông.
Bị thương tổn giữa T10-L1, hay bị cả tuỷ lẫn rễ thần kinh.
Bị thương tổn dưới thân đốt sống LI thì bị đuôi ngựa.
Nhìn chung, đa số gãy ở đây không liệt tuỷ và tiên lượng tôt. Chỉ có chừng
15% gãy cột sống ỏ đây là có liệt tuỷ.
Liệt tuỷ thường rất nặng là nỗi kinh hoàng của bệnh nhân và gia đình, thậm
chí chỉ so sánh với cái chết.
Liệt tuỷ ở đoạn ngực thắt lưng chiếm chừng 40% tổng số liệt tuỷ.
Khi bị găy xương, trật khớp, thương tổn ở lỗ gian đốt thường làm liệt rễ thần
kinh. Do các hạch thần kinh giao cảm nằm ở trưốc bên cột sống nên khi bị gãy cột
sông tại đây hay bị liệt ruột.
3.2. Nguyên nhân và phân loại: thường có 3 loại
3.2.1. Do ngã cao
Ngã cao thông thường l-2m thân đốt sống thường bị xẹp lún. Trên phim
nghiêng thấy thân đốt sống bị xẹp phía trước hình chêm.
Xẹp lún nhẹ, thân đốt sống phía trước xem trên phim nghiêng, xẹp lún 1/4-1/3
bề cao phía trước thân đốt. Loại này thương ton thường vững, các thành phẩn
khác của đốt sống và tuỷ sống không việc gì. cầ n phát hiện thương tốn xương gót
kèm theo, đôi khi bị cả vùng khớp háng.
Ngã cao nhiều hơn, xẹp lún nặng hơn, đến quá 1/2 bề cao thân đốt sống
thường là gãy không vững, phải phát hiện kỹ thương ton vói chụp cắt lớp vi tính
và cộng hưởng từ. Gãy vững và không vững điều trị khác hắn nhau.
3.2.2. Do vật nặng đo vào lưng
Ví dụ đào hàm ếch bị sụt đất. Gãy cột sống thường nặng không vững 70% kèm
liệt tuỷ sống.
3.2.3. Do bị tông thắng vào lung
Ví dụ bị xe ô tô đâm. Đốt sống bị vỡ nặng hay kèm trật khớp 90% có bị liệt tuỷ.
3.3. Lâm sàng
Sau tai nạn bệnh nhân tháy đau chói vùng lưng và cơ cạnh cột sống lưng co
cứng. Bệnh nhàn già loãng xương với một tai nạn nhẹ cũng có thê bị lún đốt sống.
Nghi bị thương tôn cột sống cần vận chuyến nam ngừa trên ván cứng hay nằm
sấp trên võng mềm. cỏi quần áo để quan sát kỹ các gai sông. Khi bệnh nhân nằm
346

12. ngửa luồn tay nắn các mỏm gai và phát hiện sự co cứng cơ cạnh cột sông. Sau đó
nhẹ nhàng lật sấp bệnh nhân đế nhìn xem có sưng nề sây sát, máu tụ, co cơ nôi
hằn hai bên chỗ đau, sờ mỏm gai bị gồ hay có chỗ bị hẫng.
Khám cảm giác: khi có thương tốn tuỷ trong cấp cứu thường khám cảm giác
để xác định nhanh đoạn tuỷ bị thương tổn.
Mất cảm giác đến mũi ức, bị đoạn tuỷ T6.
Mất cảm giác đến rốn, bị đoạn tuỷ T10.
Mất cảm giác đến nếp bẹn, bị đoạn tuỷ T12.
Còn cảm giác nữa trên trước đùi bị đoạn tuỷ Ll.
Có khi bị liệt hoàn toàn song nếu còn cám giác ở da quanh hậu môn thì là liệt
không hoàn toàn, tiên lượng khá.
Có các cảm giác khác nhau: cảm giác chạm nhẹ, kim châm đau, đau sâu, cám
giác tư thế...
Cũng như đã nêu ở phần liệt tuỷ cố, gãy cột sống đoạn ngực thắt lưng có liệt
tuỷ thì trong 24-48 giờ đầu là giai đoạn choáng tuỷ, khó xác định chấn đoán.
Khi hết choáng tuỷ, phản xạ hành hang trỏ lại mà không còn tí vận động và
cảm giác nào thì không còn hy vọng hồi phục tuỷ.
Phản xạ hành hang xuất hiện chứng tỏ đoạn tuỷ S3, S4 của chóp tuỷ có hoạt động và
hết choáng tuỷ. Thông thường 99% ca phản xạ hành hang trở lại sau 24 giờ.
Khám vận động: khám cơ bụng và các cơ chi dưới. Khi bị liệt tuỷ nặng, người
phục hồi chức năng chú ý đến khả năng có co gấp háng được không. Neu co gấp
háng được thì sau này luyện tập phục hồi chức năng sẽ dễ hơn, dễ thực hiện bước
đi 4 điểm với đôi nạng tay; liệt cao hơn, mát co gấp háng thì phải đi bước đi lăng
chân. Liệt vận động có nhiều mức độ khác nhau và khám theo bảng Frenkel sau
đây: có 5 điêm, 6 bậc:
0 điếm: liệt vận động hoàn toàn.
1 điếm: còn nhúc nhích đầu ngón chân, còn co cơ nối hằn một bó nào đó nhìn
thấy được hay sờ cảm tháy được.
2 điếm: co cơ hết tầm song không chống được trọng lực.
3 điêm: co cơ hêt tẩm có chống được trọng lực.
4 điém: co cơ khoẻ chông được sức cản yêu.
5 điếm: co cơ bình thường.
Chú ý khi ho, rốn có bị kéo lên không. Có được điểm 1 là tương lai có the hồi
phục ít nhiều. Lúc này cần khám kỹ thấy còn cảm giác quanh hậu môn, còn chức
năng co bóp của trực tràng và còn gấp được ngón chân cái.
Chân đoán hình ảnh: chụp Xquang tiêu chuẩn đe định khu thương tốn, sau
đó nếu cần thì cho chụp cắt lớp vi tính tập trung vào nơi thương tổn đe xem
thương tốn xương và chụp cộng hưởng từ để xem thương ton phần mềm dây
chăng dọc trước sau, tuỷ sống... Chụp tuỷ sống củng tốt đe chì định mố mành
bên. Cho thuốc càn quang vào L1-L2, 10-15cc Iopamidol.
347

13. 3.4.1. Diêu trị gãy cột sống ngục - thắt lung không liệt tuỷ
Bệnh nhân nằm sấp, có người kéo giãn căng chân tay theo chiều dọc chừng 20
phút, sau đó lắp đai ngực kéo cong ưỡn thân mình theo kiểu chim bay thêm 20
phút nữa. Xong bó áo bột có khoét rộng ỏ thượng vị (để ăn) và khoét sừa bột để
khép được hai tay và 3 điêm tì là xương ức, xương mu và lõm thăt lưng, tựa thêm
2 điếm là các gai chậu trước. Sau 3 ngày bột khô, tập các động tác thân mình, tập
đội nặng dần... Bột đế 3 tháng, nếu bỏ bột còn đau để thêm vài tháng nữa.
Chỉ định: gãy xẹp nặng thân đốt sống, gãy không vững, gãy thân đôt sông làm
nhiều mảnh.
3.4.2. Điều trị gãy cột sống ngực thắt lung có liệt tuỷ. BỊ liệt chừng 15-20% ca. ơ
phòng khám, đặt ngay ống thông đái Fooley.
Chỉ định mo cấp cứu: giống như gãy ở đoạn cổ.
- Gãy có mảnh rời chui vào ống tuỷ.
- Gãy trật mỏm khớp gài nhau, nắn không vào, mổ đe nắn.
- Gãy có liệt tuỷ tăng dần.
- Nghiệm pháp Queckensteđt dương tính (xem trên).
Ngoài ra, chỉ định mố đế giải ép còn chưa rõ ràng, đa số không làm. ơ Mayo
Clinic hàng năm có 1000 gãy cột sống, có dưới 200 ca mố. Đối với liệt tuỷ hoàn
toàn sau 24-48 giờ xuất hiện phản xạ hành hang còn ở hai chân mất hoàn toàn cử
động và cảm giác thì đó là liệt tuỷ hoàn toàn, không hy vọng hồi phục tuỷ. Thường
làm phục hồi chức năng, trái lại, đối vói liệt tuý không hoàn toàn, thường tích cực
mô đê giải ép, cứu vãn tuỷ và cố định cột sống gãy với hai nẹp vít ở hai bên cuống
cột sông. Thường cho sớm liều cao steroid trong 4 giờ đầu. Ví dụ cho dexamethason
nay decadron 4mg mỗi 6 giờ trong 3 ngày cho methylprednisolon trong 8 giờ đầu
cho 30mg/kg cân nặng và sau đó truyền tiếp 5,4mg/kg cân nặng cho tiếp 23 giờ.
3.4.3. Xú trí biến chúng
a. Đối với loét đã nêu ỏ phần liệt tuỷ cổ
Đây thường là loại thân đốt sống bị xẹp nhẹ đơn thuần. Có hai cách điều
trị chính.
- Điều trị cơ năng theo Magnus:
Nội dung là không nắn (không chú ý đến xương bị lún), không bó bất động mà
chỉ lo luyện tập, phục hồi lực và tăng cường lực cơ cạnh cột sống. Xem cơ lực có
khoẻ là chỗ tựa cho cột sống bị yếu do gãy.
Chỉ định: thân đốt sống bị xẹp lún nhẹ đơn thuần. Ví dụ xẹp lún 1/4-1 /3 bề
cao phía trước thân đốt sống.
3.4. Điều trị
348

14. Hình 46.1. Cách nâng vật nặng khi bị đau lưng
a. Sai b. Đúng
- Cách điều trị kinh điên của Magnus:
Tuần đầu: nằm nghỉ trên ván cứng, tập cử động chân tay.
Tuần 2-3: tập lật nghiêng thân mình.
Tuần 4-6: tập ngồi dậy, tập cơ thân mình. Sau đó tập các bài tập khác, tập đội
nặng. Như vậy phải nằm viện 6 tuân.
- Cách điều trị hiện nay theo nguyên tắc Magnus:
Nằm nghỉ 2-3 ngày xong có nhân viên vật lý trị liệu dìu xuống tập bơi bằng bế
bơi nước ấm, kèm xoa nắn.
Tập bò theo K. Pap.
Tập nằm ngửa, lót gối cao dần dưới lưng, hy vọng nắn xẹp đốt sống (mà
thường không hết xẹp).
Bó áo bột cho về. Cách làm ỏ bệnh viện lớn của ta. Vì phương tiện phát hiện
thương tốn chưa phố biến (cắt lốp vi tính, cộng hưởng từ) nên sợ còn sót thương
tôn, bó áo bộ ¿ho chắc rồi cho về cuộc sống bình thường. Cách này chưa đúng
theo Magnus song an toàn.
- Điêu trị theo Bohler: cách này có 3 nội dung: nắn, bó bột, tập.
b. Đôi với bí đái cũng gần giống như trên. Cái khác là ở liệt tuỷ đoạn ngực thắt
lưng có hai loại bí đái. Hai loại này giông nhau trong tháng đâu, cách xử trí giống
như ở liệt tuỷ cổ. Sau đó bệnh nhân sẽ tự đái được theo hai kiểu:
- Bàng quang tự động, thấy ỏ thương ton tuỷ cao hơn. Bệnh nhân đái được
nhờ phản xạ, gõ nhẹ nhàng xuống mu, gãi mặt trong đùi để gây phàn xạ.
- Bàng quang tự chủ: thấy ỏ các liệt tuỷ tháp, thương tổn tuỷ làm hòng trung
tâm Buđge nằm ỏ đoạn tuỷ S2-S3-S4. Khi bàng quang căng, bệnh nhàn ấn tay lên
349

15. vùng bụng dưới, áp lực nước tiểu tảng lên kích thích các đẩu mút thần kinh nằm
ỏ vách bàng quang cơ thăt mỏ ra, đái được.
về sinh hoạt, bàng quang tụ chủ có vẻ dễ chịu hơn bàng quang tự động nên
đã có ý kiến cho phá huỷ trung tâm Budge, song ít ai tán thành.
Biến chứng sỏi tiết niệu và viêm nhiễm vẫn là nguyên nhán tú vong chính hiện
nay (đến 98%).
c. Đối với bí ỉa cũng xử trí như trên, sau một tháng liệt, bí đại tiện thường chuyến
sang đại tiện không tự chú, thường nên hướng dẫn bệnh nhân rặn ỉa vào giờ nhât
định, ví dụ sau bữa ăn sáng.
3.4.4. Phục hồi chức năng
- Phục hồi chức năng vận động:
Nhờ có kinh nghiệm của trung tâm Stoke Manđeville của Anh ':ừ năm 1944,
việc phục hồi đã có nhiều tiến bộ lớn. Nhờ các chươnẹ trinh luyện tập của
Guttmann mà số người bị liệt tuỷ có khả năng tự di chuyến là cao: khoáng 66%
liệt tuỷ thấp, sau luyện tập bệnh nhân dùng đôi nạng tay, lắp đôi nẹp chân, tự di
chuyến được với kiếu đi 4 điếm, gần giống người bình thường. Liệt tuỷ cao hơn,
sau luyện tập có bước đi làng chân 2 điêm với đôi nạng tay tuỳ mức độ thương
tốn, khả năng tự di chuyến là 500-5000m, đỡ bị teo cơ cứng khớp, loãng xương và
hoà nhập tốt vối cộng đông.
Nguyên tắc phục hồi chức năng vận động là luyện tập cho khoẻ đôi tay và các
cơ thân mình, sau đó bó nẹp đôi chân, với đôi nạng tay tập đứng thăng bằng rồi
tập đi "bước đi xương chậu".
Có kiêu đi 4 điêm tựa, 3 điêm, 2 diêm, đi lăng đôi chân.
Liệt càng cao, càng nặng thì đi càng khó khăn. Bệnh nhân còn dùng xe lăn
tay, thi đấu thê thao như bdi lội, bóng chuyền, lăn xe nhanh... Cuối cùng là học
nghê đê kiêm sông.
- Phục hôi chức năng tiêt niệu: còn ít kinh nghiệm và kết quà.
- Phục hồi chức năng sinh dục: bằng phản xạ như tranh ảnh khoả thân... Rất
quan trọng cho nam giới trẻ tuối. Nhiều người có gia đình và có con được.
- Phục hồi và dạy nghề: ví dụ học nghề sửa chữa điện tử.
d. Hội chúng đuôi ngựa
Do thương tôn ở cột sống thất lưng thấp.
Liệt tuỷ là không hoàn toàn vì đoạn này chỉ có thân thần kinh.
Có chỉ định mồ giãi ép khi:
- Liệt tuý tăng dần.
- Mảnh xương gãy chui vào ống tuỷ.
- Trật khớp nắn không vào.
Thân thẩn kinh vững chắc hơn tuỷ sống và ít bị thương tôn hơn.
350

16. Hình 46.4. Người lièt tuy táp đứng thăng băng
Hình 46.3 Người liệl tùy làp sù dung đòi nang tay
351

17. Hinh 46.6. Người liệt tùy tập lẻn xuống cấu thang
Hình 46.5. Bước đi đầu tiên sau 14 năm liệt tùy
Hình 46.7. Người liệt tùy vế nhà Hình 46.8. Người liệt tủy chcn thế thao
352