Pasien laki-laki berusia 59 tahun dirujuk ke RS dengan keluhan sesak napas dan nyeri dada yang semakin parah. Pasien didiagnosis dengan massa paru kanan berdasarkan hasil pemeriksaan sebelumnya. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda gangguan pernapasan dan hipertensi.

2. Rabu, 18 Mei 2022

3. IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI22012678/1267238
Nama : Tn. AM
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 59 tahun
Pekerjaan : PNS
Status : Menikah
Alamat : Desa Padurasa, Kab. Musi Rawas
Jaminan : BPJS kelas II
MRS IGD : 18 Mei 2022 (Pukul 08.00 WIB)
MRS Bangsal : 18 Mei 2022 (Pukul 17.13 WIB)
Kelingi 1.2 kamar 1.1 (via IGD)

4. KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Sesak semakin berat sejak 1 minggu SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)
Nyeri dada semakin bertambah sejak 1 minggu SMRS

5. 6 bulan SMRS
 Pasien mengeluh batuk, batuk kering. Pasien juga mengeluh
nyeri dada, nyeri dada dirasakan saat pasien batuk.
 Keluhan sesak tidak ada, demam tidak ada, sering berkeringat
pada malam hari tanpa aktifitas tidak ada. Penurunan nafsu
makan ada. Pasien makan ½ porsi dari biasanya. Penurunan
berat badan ada dirasakan dari pakaian yang longgar.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

6. Lanjutan….
 Mual, muntah, dan nyeri ulu hati tidak ada. Nyeri kepala dan
kejang tidak ada. BAK tidak ada keluhan. BAB tidak ada
keluhan.
 Pasien berobat ke RS Swasta di Lubuk Linggau, dilakukan
rontgen dada dan di coba sedot cairan namun tidak didapatkan
cairan. Pasien lalu di diagnosis tumor paru kanan. Pasien
dirawat inap selama 1 minggu, keluhan sedikit berkurang, lalu
pasien disarankan dirujuk ke RSMH untuk pemeriksaan dan
tatalaksana lebih lanjut. Namun pasien belum mau untuk dirujuk.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

7. 1 bulan SMRS
 Pasien mengeluh batuk timbul kembali dan semakin sering.
Batuk berdahak warna putih, darah tidak ada Pasien mulai
mengeluh sesak napas, sesak tidak disertai dengan mengi,
sesak tidak dipengaruhi, cuaca, posisi, dan aktivitas.
 Nyeri dada kanan masih dirasakan, terutama saat pasien batuk.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

8. Lanjutan……
 Penurunan nafsu makan masih dirasakan. Pasien hanya makan
¼ porsi dari biasanya. Penurunan berat badan ada, 5kg dalam 4
bulan terakhir. pakaian dirasakan semakin longgar.
 Badan lemas tidak ada. Pusing sempoyongan tidak ada,
Pandangan berkunang-kunang tidak ada. BAB dan BAK tidak
ada keluhan.
 Pasien masih belum mau di rujuk.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

9. 1 minggu SMRS
 Pasien mengeluh sesak nafas semakin berat. Dada bagian
kanan terasa semakin nyeri.
 Pasien lebih nyaman tidur miring ke sisi kanan. Pasien lalu
berobat ke IGD RSMH Palembang.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

10. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat penyakit keganasan tidak ada.
 Riwayat TB paru tidak ada.
 Riwayat kencing manis tidak ada
 Riwayat sakit darah tinggi tidak ada.
 Riwayat penyakit jantung tidak ada.

11. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Riwayat sakit keganasan di keluarga tidak ada
 Riwayat penyakit TB di keluarga tidak ada.
 Riwayat tekanan darah tinggi pada keluarga tidak ada.
 Riwayat kencing manis pada keluarga tidak ada.

12. RIWAYAT KEBIASAAN
 Riwayat merokok ada, selama 38 tahun, banyaknya 24
batang per hari. Indeks brinkman : 912. Kesan: Perokok
Berat.
 Riwayat terpapar bahan kimia (terhirup) disangkal.
 Riwayat konsumsi alkohol disangkal.

13. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
 Pasien merupakan seorang pensiunan, sebelumnya
bekerja sebagai PNS di kantor dengan pendapatan
kisaran 3-4 juta per bulan.
 Pasien berobat penggunakan BPJS kelas 2.
 Pasien sudah menikah, dan tinggal berdua dengan
istrinya. Pasien memiliki 6 orang anak.
 Kesan ekonomi menengah cukup.

14. Kead. umum : tampak sakit sedang
Sensorium : kompos mentis
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 28 x/m
Temp : 36,6ºC
Sp02 : 98%
NRS : 4
TB : 165 cm
BB : 62 kg
IMT : 22,77 kg/m2 (normoweight)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM) DI IGD

15. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Kepala: Konj. palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
mukosa gingiva pucat (-), ulkus (-), stomatitis (-),
atropi papil lidah (-), chelitis angularis (-/-), mukosa
bibir kering (-), mata cekung (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma (-), pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK DI IGD

16. Thorax:
Barell chest (-), spider naevi (-), collateral vena (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : batas jantung atas ICS II, batas kiri line mid clavicula
dextra, batas jantung kanan sulit dinilai
A : HR 86 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK DI IGD

17. Pulmo (anterior)
I : Statis simetris paru kiri dan kanan, dinamis paru kanan tertinggal di
banding kiri
P : Stem fremitus kanan menurun dibandingkan kiri
P : sonor lapang paru kiri, redup pada lapang paru kanan ICS II ke
bawah, batas paru hepar sulit dinilai
A : Vesikuler menurun di lapang paru kanan mulai ICS II ke bawah,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pulmo (posterior)
I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan menurun dibandingkan kiri
P : sonor lapang paru kiri, redup lapang paru kanan ICS II ke bawah,
batas paru hepar sulit dinilai
A : Vesikuler menurun di lapang paru kanan mulai ICS II ke bawah,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK DI IGD

18. Abdomen
I : cekung, venektasi (-)
A : bising usus (+) normal
P : timpani, shifting dullness (-), Nyeri ketok CVA (-/-)
P : lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan
regio epigastium (-)
PEMERIKSAAN FISIK DI IGD

19. Ekstremitas
Akral hangat (+), edema pretibial (-/-), palmar pucat(-),
eritema palmar (-)
PEMERIKSAAN FISIK DI IGD

20. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, tanggal 18 Mei 2022)
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
 Hb 12,3 g/dl
 Ht 37 %
 Eritrosit 4,64 juta/mm3
 Trombosit 446.000/µL
 Leukosit 9.980/mm3
 MCV 80,4
 MCH 24
 MCHC 30
 Diff Count 0/1/78/13/8
 Kesan : Normal
 Natrium 148 meq/L
 Kalium 3,6 meq/L
 Kalsium 8,4 mg/dL
 Kalsium koreksi 9,1 mg/dL
 Albumin 3,1 g/dL
 SGOT 16 U/L
 SGPT 9 U/L
 Ureum 19 mg/dL
 Kreatinin 0,83 mg/dL
 GDS 84 mg/dL

21. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, tanggal 18 Mei 2022)
FAAL HEMOSTASIS
 PT + INR
Kontrol 15,1
Pasien 15
 INR 1,06
 APTT
Kontrol 32,7
Pasien 38,3
 Fibrinogen
Kontrol 288
Pasien 740
 D dimer 1,45
 Kesan: Hiperkoagulasi

22. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, tanggal 18 Mei 2022)
URINALISIS
 Warna Kuning
 Kejernihan Agak keruh
 Berat Jenis 1,015
 pH 6,0
 Protein Negatif
 Glukosa Negatif
 Keton Negatif
 Darah Negatif
 Bilirubin Negatif
 Nitrit Negatif
 Leukosit esterase Negatif
Sedimen Urin
 Epitel Negatif
 Leukosit 3-5
 Eritrosit 0-1
 Silinder Negatif
 Kristal Negatif
 Bakteri Negatif
 Mukus Negatif
 Jamus Negatif
Kesan : Normal

23. Pemeriksaan Rontgen Thoraks
di RMSH tanggal 18 Mei 2022
• Identitas ada, marker ada
• Rontgen thoraks posisi PA
• Kualitas foto baik, inspirasi cukup.
• Simetris
• Trachea terdorong ke sisi kiri
• Tulang-tulang dan jaringan lunak
baik
• Sela iga melebar kanan dan kiri
• Sudut kostofrenikus kiri lancip,
kanan sulit dinilai
• Tenting diafragma kiri (-) kanan
tidak dapat di nilai
• CTR sulit dinilai
• Paru: tampak perselubungan
homogen paru kanan dengan
komponen atelektasis paru kanan
dengan
• Kesan: Massa paru kanan

24. Pemeriksaan CT Scan Thorax
di RS AR Bunda Lubuk Linggau, 20 Desember 2021

25. Pemeriksaan CT Scan Thorax
di RS AR Bunda Lubuk Linggau, 20 Desember 2021
• Kesan: Massa paru kanan

26. Pemeriksaan USG Abdomen
di RS AR Bunda Lubuk Linggau, 12 Desember 2021
• Kesan: Efusi Pleura kanan

27. PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, 18 Mei 2022

28.  Irama sinus
 Reguler
 HR 86 x/mnt
 Aksis normal
 Tinggi gelombang P >2,5 mm
 PR interval 0,16 s
 Gelombang Q normal
 QRS kompleks 0,10 s
 Segmen ST normal
 R di V5/V6 + S di V1 <35
 R/S di V1 <1
 RSr’ di lead I
 Slow R wave progression V3 dan
V4
 Kesan : Interventricular conduction
delay
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, 18 Mei 2022

29. DAFTAR MASALAH DI IGD
1. Cancer Pain NRS 4
2. Massa Paru Kanan
3. Hipertensi stg I
4. Hipoalbumin
5. Hiperkoagulasi

30. Kead. umum : tampak sakit sedang
Sensorium : kompos mentis
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 24 x/m
Temp : 36,6ºC
Sp02 : 98% ON Nasal caluna 3L/m
NRS : 3
TB : 165 cm
BB : 62 kg
IMT : 22,77 kg/m2 (normoweight)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM) DI BANGSAL

31. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Kepala: Konj. palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
mukosa gingiva pucat (-), ulkus (-), stomatitis (-),
atropi papil lidah (-), chelitis angularis (-/-), mukosa
bibir kering (-), mata cekung (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma (-), pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

32. Thorax:
Barell chest (-), spider naevi (-), collateral vena (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : batas jantung atas ICS II, batas kiri linea aksilaris
anterior ICS III, batas jantung kanan sulit dinilai
A : HR 86 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

33. Pulmo (anterior)
I : Statis simetris paru kiri dan kanan, dinamis paru kanan tertinggal di banding
kiri
P : Stem fremitus kanan menurun dibandingkan kiri
P : sonor lapang paru kiri, redup pada lapang paru kanan ICS II ke bawah, batas
paru hepar sulit dinilai
A : Vesikuler menurun di lapang paru kanan mulai ICS II ke bawah, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Pulmo (posterior)
I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan menurun dibandingkan kiri
P : sonor lapang paru kiri, redup lapang paru kanan ICS II ke bawah, batas paru
hepar sulit dinilai
A : Vesikuler menurun di lapang paru kanan mulai ICS II ke bawah, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

34. Abdomen
I : cekung, venektasi (-)
A : bising usus (+) normal
P : timpani, shifting dullness (-), Nyeri ketok CVA (-/-)
P : lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan
regio epigastium (-)
PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

35. Ekstremitas
Akral hangat (+), edema pretibial (-/-), palmar pucat(-),
eritema palmar (-)
PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

36. DAFTAR MASALAH
1. Cancer Pain NRS 4
2. Massa Paru Kanan
3. Hipertensi stage I
4. Hipoalbumin
5. Hiperkoagulasi

37. DIAGNOSIS SEMENTARA
Adeno ca paru IV metastasis pleura dengan cancer pain
NRS 4, Hipertensi stage I, Hiperkoagulasi
DIAGNOSIS BANDING
Squamous cell ca paru std IV metastasis pleura dengan
cancer pain NRS 4, Hipertensi stage I, Hiperkoagulasi

38. PENGKAJIAN MASALAH
S: Nyeri dada kanan
O:
Pemeriksaan fisik:
I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan menurun dibandingkan kiri
P : sonor lapang paru kiri, redup lapang paru kanan ICS II ke bawah, batas paru hepar
sulit dinilai
A : Vesikuler menurun di lapang paru kanan mulai ICS II ke bawah, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Rontgen Thorax: Massa paru kanan
A : Cancer pain NRS 4
P :
Paracetamol 3x650mg
1. Cancer pain NRS 4

39. PENGKAJIAN MASALAH
S: Sesak nafas makin berat sejak 1 minggu SMRS, batuk ada.
O:
Pemeriksaan fisik:
I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan menurun dibandingkan kiri
P : sonor lapang paru kiri, redup lapang paru kanan ICS II ke bawah, batas paru hepar
sulit dinilai
A : Vesikuler menurun di lapang paru kanan mulai ICS II ke bawah, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Rontgen Thorax: Massa paru kanan
A : Massa Paru Kanan
P :
Rencana TTB, bronkoskopi
Sitologi sputum
Ct scan thorax dengan kontras
2. Massa Paru kanan

40. PENGKAJIAN MASALAH
S: -
O: TD 150/90
A : Hipertensi stage I
P : Camdesartan 8mg
3. Hipertensi stage I

41. PENGKAJIAN MASALAH
S:-
O:
PT + INR Kontrol 15,1
Pasien 15
INR 1,06
APTT Kontrol 32,7
Pasien 38,3
Fibrinogen Kontrol 288
Pasien 740
D dimer 1,45
Padua score 3 (active cancer +3)  not indicated
Hasbled score 0
A : Hiperkoagulasi
4. Hiperkoagulasi

42. PENGKAJIAN MASALAH
S:-
O:
Albumin 3,1
A : Hipoalbumin
4. Hipoalbumin

43. PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Istirahat tirah baring
• Diet NB 2100 kkal
• Edukasi : menjelaskan kemungkinan kanker paru,
rencana tindakan biopsi, rencana kemoterapi bila
diagnosis terkonfirmasi kanker paru

44. PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Basal Energy Expenditure (BEE) rumus Harris Benedict :
= 660 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (6,8 x U)
= 660 + (9,6 x 62) + (1,8 x 165) – (6,8 x 59)
= 660 + 595,2 + 297 – 401,2
= 1.151 kkal = 1.150 kkal
Total kebutuhan kalori = BEE x faktor stress x faktor aktivitas
= 1.150 x 1,5 x 1,2 = 2070 kkal = 2100 kkal

45. Farmakologis
 IVFD Asering gtt xx/ menit (makro)
 Asam folat 3x1mg
 Neurodex 1x1 tab
 Candesartan 1x8mg
 Paracetamol 3x650mg
 N asetil sistein 3x200mg
PENATALAKSANAAN

46. RENCANA PEMERIKSAAN
• Cek lab CEA, Cyfra 21-1
• TTB
• Bronkoskopi
• Pertimbangan Core biopsy bila TTB tidak representatif
• Bone survey
• Konsul divisi pulmonologi

47. PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam

49. Klasifikasi Kanker Paru Berdasarkan
Morfologi Jaringannya (Horison 2012)

50. Algorithm
 CXR
 CT Scan
 PET
 MRI
 Bone Scan
 Bronchoscopy
 USG
 Histopathology
 Others
 Diagnostic (histopathology)
 Small Cell Lung Cancer
 Non Small Cell Lung Cancer
(Adenocarcinoma,
Squamous, Large cell)
 Staging (TNM System)
 Early (Stage I, II)
 Late (Stage III, IV)

51. AJCC 8th

53. STADIUM KANKER PARU
Tabel 1. Kombinasi staging berdasarkan TNM (kombinasi edisi ke-6 dan ke-7)
(International Association for the Study of Lung Cancer) Perubahan klasifikasi pada TNM edisi ke-7 dari edisi ke-6
T dan M N0 N1 N2 N3
TNM edisi ke-6
TNM edisi
ke-7
Stadium Stadium Stadium Stadium
T1 (< 2 cm) T1a IA IIA IIIA IIIB
T1 (>2 – 3 cm) T1b IA IIA IIIA IIIB
T2 (< 5 cm) T2a IB IIA (IB) IIIA IIIB
T2 (> 5-7 cm) T2b IIA (IB) IIB IIIA IIIB
T2 (> 7 cm)
T3
IIB (IB) IIIA (IB) IIIA IIIB
T3 invasi IIB IIIA IIIA IIIB
T4 nodul di lobus
yang sama
IIB (IIIB) IIIA (IIIB) IIIA (IIIB) IIIB
T4 ekstension
T4
IIIA (IIIB) IIIA (IIIB) IIIB IIIB
M1 (paru
ipsilateral)
IIIA (IV) IIIA (IV) IIIB (IV) IIIB (IV)
T4 (efusi pleura)
M1a
IV (IIIB) IV (IIIB) IV (IIIB) IV (IIIB)
M1 (paru
kontralateral)
IV IV IV IV
M1 (jauh) M1b IV IV IV IV

54. 54

55. 55

56. 56

57. 57

58. 58

59. 59

60. 60

61. 61

62. 62

63. 63

64. 64