PPT CASE 2 IVAN.pptx

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
ILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRI/RSMH
PALEMBANG
2023
Laporan Kasus 2
HIV STADIUM III DENGAN KASUS BARU TB PARU DAN HEPATITIS IMBAS OBAT
Ivan Danusaputra

PENDAHULUAN
Masalah HIV/AIDS adalah
masalah besar yang
mengancam lndonesia
dan banyak negara di
seluruh dunia. HIV dan
AIDS sudah menjadi
masalah global dimana
37,6 juta orang hidup
dengan HIV dan 6 juta
orang tidak mengetahui
status HIV positif mereka.
3
Penanggulangan
infeksi HIV
memerlukan
komitmen dan dialog
berkesinambungan
antar disiplin ilmu,
tenaga kesehatan,
pengambil
keputusan,
pelaksana program
dan masyarakat
Kombinasi obat anti TB
(OAT) efektif untuk
mengatasi infeksi TB,
namun penggunaannya
berhubungan dengan
risiko jejas hati imbas
obat (drug induced liver
injury, DILI.

Laporan Kasus
Pria 34 tahun dengan
HIV stadium III dengan Infeksi Oportunistik Tuberkulosis Paru Kasus Baru,
Penyakit Hati akibat Obat,
4
• Sebagai pembelajaran dalam penegakan diagnosis dan penatalaksanaan
• Menambah wawasan dan bermanfaat bagi kita semua

Identitas Pasien
Nama : Tn A
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Kurir paket dalam kota
Pendidikan terakhir : SLTA
Status menikah : Belum menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kelapa Hijau, Kelurahan .Talang
Kelapa, Kecamatan Alang – Alang Lebar,
Kota Palembang, Sumatera Selatan
6

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
• Demam, dirasakan
muncul saat malam –
subuh, hampir sepanjang
hari
• Keringat dingin pada
malam hari(+). Batuk (+),
dahak (+), darah (-)
• Mual (-), Muntah(-),
penurunan nafsu makan
(-), penurunan berat
badan (+)
• Pasien berobat ke RS
Myria, Palembang dan
dinyatakan TB paru
kasus baru
subuh, hampir
sepanjang hari
malam hari (+). Batuk
(+), dirasakan frekuensi
berkurang.
• Mual (+), muntah (-).
Nyeri perut (-),
(+)
• Mata tampak kuning
menurut keluarga.
1 bulan SMRS 3 minggu SMRS
subuh, hampir
sepanjang hari,
malam hari (+). Batuk (-
), dahak (-), warna
kekuningan, darah (-)
• Mual (-), Muntah(-),
(+), penurunan berat
badan (+), sekitar dari
65 kg – 55kg dalam 2
bulan
2 bulan SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
• Sesak nafas makin
bertambah. demam naik
turun disertai keringat
dingin terutama pada
malam – subuh
• Mual (+), Muntah(-). Nafsu
makan masih kurang.
Batuk (=), dahak (+)
• Mata masih tampak
kuning. BAK dan BAB
tidak ada keluhan
• Lemas (+), sempoyongan
(+), berkunang – kunang
(+), mimisan (-), gusi
berdarah (-), lebam pada
tubuh (-).
2 hari SMRS
• Pasien berobat ke
RSMH untuk
tatalaksana dan
pemeriksaan lebih
lanjut.
• Sesak nafas, dirasakan
hilang timbul
• Nyeri dada (-). Mual (+),
muntah (-)
• Batuk (+), dahak (+),
warna kuning. Nafsu
makan berkurang. Mata
masih tampak kuning
• Pasien masih dapat
melakukan pekerjaan
sehari harinya dan
belum berobat kembali.
1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat darah tinggi, kencing manis
tidak ada.
 Riwayat sakit jantung, paru, ginjal
tidak ada.
 Riwayat sering sariawan yang sulit
sembuh tidak ada.
 Riwayat sering BAB cair tidak ada
 Riwayat penyakit menular seksual
sebelumnya tidak ada.
9
Riwayat Penyakit Keluarga:
 Riwayat keluhan yang sama di
keluarga tidak ada.
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga
tidak ada
 Riwayat penyakit infeksi menular
dalam keluarga tidak ada.

10
Riwayat Sosial ekonomi:
 Pasien bekerja sebagai seorang Kurir
Paket dengan penghasilan kurang lebih
Rp 4.500.000 per bulan. Pasien tinggal
Bersama kedua orang tua dan 1 adik
kandung. Pasien anak ke 6 dari 8
bersaudara.
 Pasien belum pernah menikah dan
belum mempunyai anak.
 Pasien berobat dengan menggunakan
BPJS kelas 3.
 Kesan sosial ekonomi menengah.
Riwayat Kebiasaan
 Riwayat merokok ada
 Riwayat kosumsi alkohol ada, 1-2 minggu
sekali , 1 botol tiap minum anggur merah
setiap minum sejak tahun 2016
 Riwayat penggunaan narkoba tidak ada.
Riwayat penggunaan jarum sunti
bergantiaan tidak ada.
 Riwayat hubungan seksual bebas sesama
jenis tidak ada. Riwayat hubungan seksual
bebas dengan lawan jenis ada, 3 tahun
yang lalu. Saat ini pasien tidak mengetahui
keadaan pasangan seksualnya

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Sakit sedang
• Sensorium : compos mentis
• Tekanan Darah : 120/70 mmHg
• Nadi : 130 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
• Laju pernafasan : 24 kali/menit, reguler, tipe pernafasan abdominal torakal
• Suhu : 37 oC
• SpO2 : 93% room air, 98 % dengan NRM 12 lpm
• Tinggi Badan :165 cm
• Berat Badan : 55 Kg
• Indeks masa tubuh : 20,2 kg/m2 (kesan: normoweight)
12

Keadaan Spesifik
Kepala : normochepali, malar rash (-), alopecia (-)
Mata : Mata cekung (-), konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (+), pupil bulat isokor, ukuran 3
mm/3mm, reflek cahaya (+), sekret (-)
Mulut : atropi papil lidah (-), mukosa mulut dan lidah kering/pucat (-), gum bleeding(-), oral thrush (-),
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-), achantosis nigricans (-), striae (-)
Thorax : barrel chest (-), angulus costae < 90
COR
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba di LAA sinistra ICS VI, thrill tidak ada
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra ICS VI, kiri LAA sinistra ICS VI
A : HR 150 kali/menit, bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), friction rub tidak ada, gallop tidak
ada
13

Keadaan Spesifik
Pulmo
Anterior
I : Statis dinamis simetris kanan sama dengan kiri
P : Stem fremitus kanan dan kiri normal
P : Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar ICS V peranjakan paru hepar 1 sela iga
A : Vesikuler ada kanan sama dengan kiri, ronkhi ada basah halus diseluruh lapangan paru,
wheezing inspirasi/ekspirasi tidak ada
Posterior
I : Statis simetris dinamis simetris
P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor, disemua lapangan paru
A : Vesikuler ada kanan sama dengan kiri, ronkhi ada basah halus di lapang paru atas, wheezing
inspirasi/ekspirasi tidak ada 14

Keadaan Spesifik
Abdomen
I : Datar
P : lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium tidak ada, turgor kulit
menurun tidak ada, balotement (-)
P : timpani, shifting dullness tidak ada, nyeri ketok CVA tidak ada
A : bising usus (+) normal
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, tidak pucat, sianosis tidak ada, edema tidak ada, pembesaran
KGB aksilla (-/-), kekuatan 5/5
Inferior : Akral hangat, tidak pucat, tidak ada palmar eritem, sianosis tidak ada, edema
tidak ada, kekuatan 5/5
Genitalia : tidak diperiksa
15

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium RSMH (tanggal 23 Februari 2023)
Darah Rutin
• Hb : 7.0 g/dl
• Hematokrit : 21 %
• Leukosit : 19930/mm3
• Trombosit : 468.000/mm3
• Eritrosit : 2.62x106/mm3
• MCV : 79,8 fL
• MCH : 27 pg
• MCHC : 34 g/dL
• RDW-CV : 15.90X%
• Kesan : Anemia mikrositik hipokrom
• Basofil : 0%
• Eosinofil : 0%
• Netrofil : 84%
• Limfosit : 9%
• Monosit : 7%
• LED : 51

Faal Hemostasis
• PT (kontrol) : 15
• PT (Pasien) : 16,4
• D-Dimer : 2,6
• APTT (kontrol) : 30,9
• APTT (Pasien) : 34,1
• Fibrinogen (kontrol) : 284
• Fibrinogen (Pasien) : 695
• PADUA score : 3 (pharmacologic
prophylaxis not indicated)
• HAS-BLED score : 1 point
(relatively low risk of major
bleeding)
• Anti HIV 1 : Reaktif
• Anti HCV : Non Reaktif
• HBsAg : Non Reaktif
Kesan: HIV (+)

Kimia Klinik
• Kalsium (Ca) : 6,8 mg/dL
• Ca Koreksi ; 8,2 mg/dL
• AST/SGOT : 61 U/L
• ALT/SGPT : 61 U/L
• Albumin : 2,3 g/dL
• Glukosa sewaktu : 116 mg/dL
• Ureum : 30 mg/dL
• Kreatinin : 0,65 mg/dL
• Natrium (Na) : 126 mEq/L
• Kalium (K) : 4.1 mEq/L
• Bilirubin total : 6,5 mg/dL
• Bilirubin direk : 4,8 mg/dL
• Bilirubin indirek : 1,7 Mg/dL
Kesan : Hipokalsemi, Hipoalbumin, Hiponatremi,
Peningkatan fungsi hepar , peningkatan bilirubin

Laboratorium RSMH (tanggal 23 februari 2023)
Urinalisa
• Warna : Kuning muda
• Kejernihan : jernih
• Berat jenis : 1,005
• pH : 7.5
• Protein : Negatif
• Ascorbic Acid : Negatif
• Glukosa : Negatif
• Keton : Negatif
• Darah : Positif ++
• Bilirubin : Negatif
• Urobilinogen : 1 mg/dL
• Nitrit : Negatif
• Lekosit Esterase : Negatif
Sedimen Urine
• Epitel : Negatif
• Leukosit : 2-3/LPB
• Eritrosit : 30-35/LPB
• Silinder : Negatif
• Kristal : Negatif
• Bakteri : negatif
• Mukus : Negatif
• Jamur : Negatif
Kesan : Hematuria

Kesan : TB paru lama proses aktif lesi sedang disertai pleuritis kiri
Rontgen Toraks PA di RSMH (tanggal 23 februari 2023)
39 tahun Fahmi Bin Kosim
1278379

Irama sinus, aksis normal, HR 150 kali/menit, gelombang P normal, PR interval 0,12
detik, QRS kompleks 0,08 detik, QT Interval 306 ms, QT Correction 468 ms, R/S di
V1< 1, S di V1 + R di V5/6 < 35, ST-T change tidak ada
Kesan: Sinus takikardia
EKG di RSMH (tanggal 11 Oktober 2022)
1278379

1. Drug Induced Liver
Injury ec OAT
2. Anemia Penyakit
Kronik
3. TB paru kasus baru
fase intensif,
terkonfirmasi klinis
4. HIV stadium III
5. Pneumonia Komunitas
6. Malnutrisi ,
Hipoalbumin
Daftar
Masalah
22

PENGKAJIAN MASALAH
1278379

24
Drug Induced Liver Injury
Anamnesis
Pasien sedang dalam
pengobatan TB paru dan
mulai tampak kuning
pada sklera tak lama
setelah konsumsi OAT
Pemeriksaan Fisik
TD: 120/90 mmhg, pada
pemeriksaan fisik,
tampak : sklera ikterik
(+)
Laboratorium
SGOT 89 U/L, SGPT 61
U/L, Bilirubin total 6.5 ,
direk 4.8 , indirek 1.7

25
Non farmakologis
• Edukasi mengenai kemungkinan diagnosis, rencana pemeriksaan dan
tujuan pemeriksaan, rencana terapi dan komplikasi dari diagnosis.
• Evaluasi ulang fungsi hepar
• Rencana desensitisasi OAT bertahap
Farmakologis
• Curcuma 3x1 tab

26
Anemia Penyakit Kronik
Anamnesis
-
Pemeriksaan Fisik
Konjungtiva tampak
anemis (+/+)
Laboratorium
Hb 7.0, MCV 79.8 , MCH
27, MCHC 34

27
Non farmakologis
• Edukasi mengenai kemungkinan diagnosis, rencana pemeriksaan dan
tujuan pemeriksaan, rencana terapi dan komplikasi dari diagnosis.
• Rencana Tranfusi PRC 600cc
• Rencana pemeriksaan SI, TIBC
Farmakologis
• Asam Folat 3x 1mg PO

28
TB paru kasus baru, fase intensif, terkonfirmasi klinis
Anamnesis
Pasien memiliki Riwayat batuk
lebih dari 2 minggu,
penurunan berat badan drastic
dari 65 – 55 kg dalam 2 bulan
terakhir, keringat dingin sering
pada malam hari. Pasien
sedang pengobatan TB sejak
tgl 29/1/2023 dan dihentikan
sejak tgl 14/3/2023 karena
sklera tampak ikterik
Pemeriksaan Fisik
TD 120/90 mmhg, Nadi
120x/ mnt, Pernapasan
24x/mnt. SpO2 93 %
room air, Pemeriksaan
paru didapatkan ronkhi
(+/+) seluruh lapangan
paru
Laboratorium
Gen Xpert TB MTB Not
Detected, dari pemeriksaan
rontgen thorax tgl
25/01/2023 didapatkan
kesan infltrat di lapangan
paru kanan dan tengah
bawah paru kiri dd/
Pneumonia dd/ TB paru

29
Non farmakologis
• Pemberian O2 dengan NRM 10lpm  98%
Farmakologis
• Pemberian OAT ditunda, rencana desensitisasi OAT
Rencana Pemeriksaan
• Kultur darah
• Kultur sputum

30
HIV stadium III
Anamnesis
Riwayat seks bebas 3 tahun
SMRS
Pemeriksaan Fisik
Bercak putih pada
mukosa oral
Laboratorium
Anti HIV reaktif

31
Non farmakologis
• Edukasi mengenai diagnosis dan rencana terapi
• Cek CD4
• Cek TORCH
• Konsul dan Rawat Bersama dengan Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi
Farmakologis
• Nystatin drop 4x 2cc

32
Malnutrisi, Hipoalbumin
Anamnesis
Penurunan nafsu makan
dalam 2 bulan terakhir,
penurunan berat badan 10kg
dalam 2 bulan terakhir
Pemeriksaan Fisik
-
Laboratorium
Albumin 2.3.

33
Non farmakologis
• Konsul ke Departemen Gizi Klinik
Farmakologis
• Albumin 20% 1x1 fls (selama 3 hari)

34
Pneumonia Komunitas
Anamnesis
Pasien memiliki Riwayat
demam, batuk lebih dari
2 hari sebelum masuk
rumah sakit
Pemeriksaan Fisik
TD 120/90 mmhg, Nadi
120x/ mnt, Pernapasan
24x/mnt. SpO2 93 %
room air, Pemeriksaan
paru didapatkan ronkhi
(+/+) seluruh lapangan
paru
Laboratorium
Leukositosis, dari
pemeriksaan rontgen
thorax tgl 25/01/2023
didapatkan kesan infltrat di
lapangan paru kanan dan
tengah bawah paru kiri dd/
Pneumonia dd/ TB paru

35
Non farmakologis
• Pemberian O2 dengan NRM 10lpm  SpO2 98%
Farmakologis
• Pemberian Ceftriaxone 2 x 1 g IV ST
• Pemberian Azithromycin 1 x 500 mg PO
Rencana Pemeriksaan
• Kultur darah
• Kultur sputum

Diagnosis
Diagnosis
Sementara
36
Diagnosis
Banding
HIV Stadium III dengan Infeksi Oportunistik, TB Paru Kasus Baru
Dalam Terapi, Fase Intensif, Konfirmasi Klinis, Hepatitis Imbas
Obat, Pneumonia Komunitas, Anemia Penyakit Kronis,
Hipoalbumin
HIV Stadium III dengan Infeksi Oportunistik, TB Paru Kasus
Baru Dalam Terapi, Fase Intensif, Konfirmasi Klinis, Hepatitis
Autoimun, Penumonia Komunitas, Anemia defisiensi Fe

37
PENALAKSANAAN
Non Farmakologis
• Istirahat
• TEE : 2100 kkal
• Edukasi
• Rencana Tranfusi PRC 600 cc
Farmakologis
• IVFD NaCl 0,9% gtt 20 makro
• Curcuma 3x1 tab PO
• Ceftriaxone 2 x 1 g IV ST
• Azithromycin 1 x 500 mg PO
• N Acetylcystein 3x200 mg PO
• Paracetamol 3x500 mg PO K/P
• Albumin 20% 1x100 cc IV
• nystatin drop 4x2cc

38
PENALAKSANAAN
Rencana
Pemeriksaan
• Pemeriksaan ANA Test
• Pemeriksaan SI, TIBC, Feritin
Farmakologis
• Lapor divisi Paru
• Konsul divisi Tropik Infeksi
• Konsul Departemen Gizi Klinik

PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
Ad Functionam : Dubia Ad Malam
Ad Sanationam : Dubia Ad Malam

PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN
40

24 Februari- 01 Maret 2023
41
Subjektif Badan lemas, sesak berkurang
Objektif Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : Kompos mentis
TD (mmHg) : 120/80 mmHg
Nadi (x/menit) : 100 x/m
RR (x/menit) : 24 x/m
Suhu (C) : 36,8
SpO2 : 98% dengan simple face mask 10 lpm
Keadaan
Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks
Konjungtiva pucat tidak ada, sklera ikterik ada, mata cekung
tidak ada, stomatitis ada, oral thrush ada
JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB tidak ada
barrel chest tidak ada, angulus costae <900,

42
Cor
Pulmo
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis teraba di LA sinistra ICS V, thrill tidak ada
P: Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri ICS VI LMC
sinistra
A: HR: 100x/m, regular, bunyi jantung I dan II di semua katup normal,
murmur (-) friction rub tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo Anterior :
I : statis dan dinamis simetris kanan dan kiri
P : stem fremitus kanan = kiri
P : sonor di kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS V LMC dextra,
peranjakan 1 sela iga. Batas paru lambung linea aksilaris anterior ICS VI.
A : vesikuler normal, ronkhi basah kasar(+/+), wheezing (-)
Pulmo Posterior :
P : stem fremitus belum dapat dinilai
P : sonor di kedua lapangan paru
A : vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

43
Abdomen
Ekstremitas
I : datar, venektasi (-), striae (-)
A : bising usus normal
P : timpani, nyeri ketok CVA tidak ada
P : lemas, turgor kulit kembali cepat, nyeri tekan tidak ada,
hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan supra pubik tidak ada,
ballottement ginjal tidak teraba
Superior : Akral hangat, akral pucat tidak ada, koilonikia
tidak ada, palmar eritem tidak ada, sianosis tidak ada, edema
tidak ada, pembesaran KGB aksilla tidak ada, tremor halus
tidak ada.
Inferior : Akral hangat, edema pretibia tidak ada,
pembesaran KGB inguinal tidak ada, turgor menurun ada,
lateralisasi tidak ada.

44
Konsul
Depertemen Gizi
• Kesan : Malnutrisi Diet NB tinggi kalori tinggi
protein,1600kkal bertahap, target 2100kkal
Saran:
suplementasi albumin 20% 1x1 flash
Konsul Poliklinik VCT
(Voluntary Counseling
and Testing)
Kesan : HIV Stadium III dengan Infeksi Oportunistik, TB Paru
Kasus Baru Dalam Terapi, Fase Intensif, Konfirmasi Klinis
Saran:
ARV TLD +D
Tenofovir 1 x 300 mg PO
Lamivudin 1 x 300 mg PO
Dolutegravir 2 x 50 mg PO
Cotrimoxazole 1 x 960 mg PO (Selama pemberian OAT)

45
Asessment
Diagnosis
Sementara
Baru Dalam Terapi, Fase Intensif, Konfirmasi Klinis,
Hepatitis Imbas Obat e.c Obat Anti Tuberkulosis,
Pneumonia Komunitas, Malnutrisi
Diagnosis
Banding
Baru Dalam Terapi, Fase Intensif, Konfirmasi Klinis, Hepatitis
Autoimmune, Pneumonia Komunitas, Malnutrisi

46
Non farmakologis
• Istirahat
• Diet NB Tinggi Kalori Tinggi Protein 1600 kkal dalam 3 kali pemberian.
• Edukasi
• Tranfusi PRC 600cc bertahap
Farmakologis
• IVFD NaCl 0,9% 1:2 gtt 20 makro
• B komplek 1x1 tab PO

47
Farmakologis
• Nystatin drop 4x2cc
• ARV TLD +D
• Tenofovir 1 x 300 mg PO
• Lamivudin 1 x 300 mg PO
• Dolutegravir 2 x 50 mg PO
• Cotrimoxazole 1 x 960 mg PO (Selama 6 bulan 27 Feb 23 s/d 27 Agustus 23)

48
Rencana Pemeriksaan
• Kultur Darah
• kultur Sputum
• Cek TORCH
• Cek CD4
• Cek Viral Load (tgl 28/2/2023)

02 Maret - 08 Maret 2023
49
Subjektif Badan lemas, sesak berkurang
Suhu (C) : 36,6
SpO2 : 98% dengan simple face mask 6 lpm
Keadaan
Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks

50
Cor
Pulmo
sinistra
Pulmo Anterior :
A : vesikuler normal, ronkhi basah kasar(+/+), wheezing (-)
Pulmo Posterior :

51
Abdomen
Ekstremitas
tidak ada.

52
Hasil
Pemeriksaan
Lab 05 Maret
2023
Hemoglobin : 10,6 g/dL
Leukosit : 10.530.000/ mm3
Trombosit : 385.000.000/μL
Kreatinin : 0,51 mg/dL
Ureum : 28 mg/dL
Serum Iron : 62 µg/dL
TiBC : 126 µg/dL
Ferritin : 2133,44 ng/mL
Sat Transferrin: 49,21 %
ALP : 95 IU/L
Gamma GT : 32 U/L
Kalium : 4,3 mEq/L
Bilirubin Total : 2,3 mg/dL
Bil Indirek : 0,5 mg/dL
Bilirubin Direk : 1,8 mg/dL

53
Hasil
Pemeriksaan
Lab 05 Maret
2023
SGOT : 188 U/L
SGPT : 70 U/L
Procalcitonin : 28,86 ng/mL
hsCRP : 192,3 mg/L
VDRL : Non Reaktif
CMV IgG : 0,4 IU/mL
CMV IgM : 0,06 IU/mL
Rubella IgM : 0,06 IU/mL
Rubella IgG : 0,27 IU/mL
CD 4 Absolut : 356 Cell/uL
CD 4% : 12,19 %
Toxoplasma IgG : 0,1 IU/mL
Toxoplasma IgM : 0,06 IU/mL
Laboratorium (8 Maret 2023)
ANA test negative

54
Hasil Kultur
Darah
03 Maret 2023
Bakteri : Staphylococus hominis ssp hominis
Koloni Gram +, coccus +
Benzylpencilini Resisten MIC >=0,5
Tetracycline Sensitif MIC <=1
Ciprofloxacin Resisten MIC >=8
Clindamycin Resisten MIC >=8
Erythromycin Resisten MIC >=8
Gentamycin Sensitif MIC 1
Levofloxacin Resisten MIC >=8
Linezolid Sensitif MIC 1
Cotrimoxazole Sensitif MIC 20
Vancomycine Sensitif MIC <= 0,5
Induce Clindamycin Resisten Negatif
Moxifloxcasin Resisten MIC 4
Nitrofurantoin Sensitif MIC <=16
Oxacilin Resisten MIC 4 >=
Rifampisin Resisten MIC >=32
Tigecyline Sensitif MIC<=0,12
Quinupristin/Dalfopristin Sensitif MIC <0,25
Cefoxitin Screen (+) positif

55
Radiologis
03 Maret 2023
CT scan
Thorax dengan
kontras
Kesan :
TB paru bilateral disertai pneumonia.

56
Asessment
Diagnosis
Sementara
Diagnosis
Banding
-

57
Non farmakologis
• Istirahat
• Edukasi
Farmakologis
• IVFD NaCl 0,9% 1:2 gtt 20 makro

58
Farmakologis
• ARV TLD +D
• Cotrimoxazole 1 x 960 mg PO (Selama pemberian OAT)
Rencana Pemeriksaan
• Kultur Sputum

59
Subjektif Badan lemas berkurang, sesak berkurang
Suhu (C) : 36,6
SpO2 : 99% dengan Nasal Kanul 3 lpm
Keadaan
Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks

60
Cor
Pulmo
sinistra
Pulmo Anterior :
Pulmo Posterior :

61
Abdomen
Ekstremitas
tidak ada.

62
Hasil
Pemeriksaan
Lab 08 Maret
2023
Bilirubin total : 1,3 mg/dL
Bilirubin indirek : 0,1 mg/dL
Bilirubin direk : 1,2 mg/dL
SGOT : 63 U/L
SGPT : 71 U/L

63
Hasil Kultur
Sputum
09 Maret
2023
Leukosit : 14-15/Lp
Epitel : 0-1/Lp
Bakteri : Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae
Koloni Gram +, coccus + ,gram (-) bacil (+)
Ampiciliin (AMP) resisten MIC >=32
Cefazolin (other) MIC <= 4
Gentamicin sesnsitif MIC<=1
Cotrimoxazole resisten MIC>= 320
Nitrofurantioin intermediate MIC 64
Tigecyclone sensitive MIC 2
Ceftriaxone sensitive MIC <= 1
Amikacin sensitive MIC <=2
Ampicilin Sulbactam sensitive MIC 4
Aztreonam sensitive MIC <=1
Cefepime sensitive MIC <= 1
Ceftazidime sensitive MIC <=1
Ertapenem sensitive mic <= 0,5
Meropenem sensitive MIC <= 0,25
Piperacilin/Tazobactam sensitive MIC <=4
ESBL negative
Cefazoline (urine) sensitive MIC <=4
Ciprofloxacin intermediate MIC 0,5

64
Asessment
Diagnosis
Sementara
Diagnosis
Banding
-

65
Non farmakologis
• Istirahat
• Edukasi
• Tranfusi PRC 600cc bertahap
Farmakologis
• Meropenem 3x1gr IV
• Albumin 20% 1x100 cc IV STOP (albumin 2.9)

66
Farmakologis
• ARV TLD +D
• Ethambutol 1x 250mg PO >> 300mg >> 500mg >> 750mg bertahap
• INH 1 x 100mg PO >> 200mg >> 300mg bertahap
•
Rencana Pemeriksaan
-

67
Subjektif Lemas berkurang, sesak tidak ada
Suhu (C) : 36,8
SpO2 : 99% dengan udara bebas
Keadaan
Spesifik
Kepala
Leher
Thoraks

68
Cor
Pulmo
sinistra
Pulmo Anterior :
Pulmo Posterior :

69
Abdomen
Ekstremitas
tidak ada.

70
Asessment
Diagnosis
Sementara
Diagnosis
Banding
-

71
Non farmakologis
• Istirahat
• Pasien dapat rawat jalan tgl 17-04-2023
Farmakologis
• Meropenem 3x1gr IV

72
Farmakologis
• ARV TLD +D
• Ethambutol 1x 250mg PO >> 300mg >> 500mg >> 750mg bertahap
• INH 1 x 100mg PO >> 200mg >> 300mg bertahap
• Rifampisin 150mg >> 300mg >> 450mg
Rencana Pemeriksaan
-

• Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit kronik menular yang disebabkan oleh bakteri M.
tuberculosis
• Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga sering dikenal dengan Basil
Tahan Asam (BTA)
• Sebagian besar kuman TB sering ditemukan menginfeksi parenkim paru dan menyebabkan
TB paru, namun bakteri ini juga memiliki kemampuan menginfeksi organ tubuh lainnya (TB
ekstra paru) seperti pleura, kelenjar limfe, tulang, dan organ ekstra paru lainnya
74

Kriteria Lesi
• Lesi minimal (Minimal tuberculosis)
jika lesi pada Sebagian atau kedua paru dengan jika lesi pada apeks luas lesi tidak melebih
volume paru bagian atas pada chondrosternal junction dari iga ke-2 dan prosesus spinosus Th
IV atau korpus vertebrae Th V (Sela iga II) dan tidak ada kavitas pada semua lapang paru, lesi
tidak harus berada di apeks paru
• Lesi Sedang (Moderately Advance Tuberculosis)
Jika lesi tidak melebihi ukuran 1 lobus paru, jika terdapat kavitas ukuran kavitas <4 cm
• Lesi Luas (Far Advance Tuberculosis)
Tuberkulosis sangat lanjut dengan luas lesi melebihi 1 lobus paru, dan jika terdapat kavitas >4
cm.
76

77
Klasifikasi gambaran X-Ray Thorax TB Paru30

Faktor resiko
• Riwayat kontak lama dengan penderita TB
• Sirkulasi rumah yang tidak baik
• Malnutrisi
• Adanya kondisi immunocompromised seperti DM, dan
adanya kondisi immunodeficiency seperti infeksi HIV
78

• Infeksi HIV adalah suatu penyakit yang menyerang sel-sel kekebalan tubuh
(dari infeksi primer, dengan atau tanpa sindrom akut, stadium asimtomatik,
hingga stadium lanjut) yang disebabkan oleh virus Human Immunodeficiency
Virus
Penegakan HIV :
1. Serologis
2. virologis
80

Pembagian stadium HIV menurut WHO
81
Stadium I • Asimtomatis
• Limfadenopati generalisata persisten
Dengan penampilan stadium klinis I : asimtomatis dan aktivitas normal
Stadium II • Penurunan berat badan < 10%
• Manifestasi mukokutaneus minor (dermatitis seborreic, prurigo, infeksi
jamur pada kuku, ulserasi pada mulut berulang, cheilitis angularis).
• Herpes Zoster, dalam 5 tahun terakhir
• Infeksi saluran napas atas berulang (misalnya : Sinusitis Bakterial).
Dengan atau penampilan stadium klinis 2 : simtomatis, aktivitas normal.

82
Stadium III • Penurunan berat badan >10%
• Diare kronis dengan penyebab yang tidak jelas > 1 bulan.
• Demam tanpa penyebab yang jelas (intermittent atau menetap) > 1
bulan
• Kandidiasis oral
• Tuberkulosis paru dalam 1 tahun terakhir
• Terinfeksi Bakteri berat ( pneumonia, piomiositis)
Dengan atau penampilan stadium klinis 3 : berbaring di tempat tidur,
<50% sehari dalam 1 bulan.
Stadium IV • HIV wasting syndrome
• Pneumonia pneumokistik karinii
• Infeksi toksoplasmosis di otak
• Diare karena crytosporidiosis > 1 bulan
• Mengalami infeksi sitomegalovirus
• Infeksi herpes simpleks, maupun mukukutaneus > 1 bulan

83
Stadium IV • Infeksi mikosis (histoplasmosis, coccidiodimycosis)
• Kandidiasis esofagus, trakhea, bronkus, maupun paru
• Infeksi Mycobacterium atypical
• Sepsis
• Tuberkulosis ekstrapulmoner
• Limfoma maligna
• Sarkoma kaposi

• Terapi ARV harus diberikan kepada semua pasien HIV tanpa melihat stadium klinis dan nilai
CD4
• Pada pasien HIV dengan TB, pengobatan TB dimulai terlebih dahulu, kemudian dilanjutkan
dengan pengobatan ARV sesegera mungkin dalam 2-8 minggu pertama pengobatan TB.
Pasien HIV dengan TB yang dalam keadaan imunosupresi berat (CD4 <50 sel/μL) harus
mendapat terapi ARV dalam 2 minggu pertama pengobatan TB
• Inisiasi ARV diberikan kepada semua orang dewasa dengan HIV, tanpa memandang
stadium klinis WHO dan jumlah CD4
85

86
Pilihan terapi ARV pada pasien HIV

87
Frekuensi dan Durasi Pemberian OAT pada Pasien HIV

• Panduan ARV lini pertama harus terdiri dari dua
nucleoside reverse- transcriptase inhibitors (NRTI)
ditambah non-nucleoside reverse-trancriptase inhibitor
(NNRTI) atau protease inhibitor (PI).
• Panduan ARV lini kedua menggunakan boosted-PI +
kombinasi 2 NRTI menjadi rekomendasi sebagai terapi
pilihan lini kedua untuk dewasa, remaja, dan juga anak
88

89
Lini pertama pengobatan HIV berdasarkan PPK.8

Pasien TB berdasarkan hasil konfirmasi
pemeriksaan bakteriologis
• Pasien TB paru BTA positif
• Pasien TB paru hasil biakan MTB positif
• Pasien TB paru hasil tes cepat MTB positif
• Pasien TB ekstraparu terkonfirmasi secara bakteriologis
90

Klasifikasi TB
91
Berdasarkan Lokasi
Anatomi
• TB paru
• TB ekstraparu
Berdasarkan Riwayat
Pengobatan
• Pasien baru TB
• Pasien yang pernah diobati TB
• Pasien kambuh
• Pasien yang diobati setelah gagal
• Pasien yang diobati setelah putus obat
• Lain-lain: adalah pasien TB yang pernah diobati
namun hasil akhir pengobatan sebelumnya tidak
diketahui.
• Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya
tidak diketahui

Klasifikasi TB
92
Berdasarkan Lokasi
Anatomi
• TB paru
• TB ekstraparu
Berdasarkan Riwayat
Pengobatan
• Pasien baru TB
• Pasien yang pernah diobati TB
• Pasien kambuh
• Pasien yang diobati setelah gagal
• Pasien yang diobati setelah putus obat
• Lain-lain: adalah pasien TB yang pernah diobati
namun hasil akhir pengobatan sebelumnya tidak
diketahui.
• Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya
tidak diketahui

Klasifikasi TB
93
Berdasarkan hasil
pemeriksaan uji kepekaan
obat
• Mono resistan (TB MR)
• Poli resistan (TB PR):
• Multi drug resistan (TB MDR)
• Extensive drug resistan (TB XDR)
• Resistan rifampisin (TB RR)

• Hepatitis imbas obat akibat obat anti tuberkulosis (OAT) adalah
efek samping yang paling umum yang menyebabkan penghentian
obat dari pasien yang diobati dengan kombinasi isoniazid,
rifampisin, pirazinamid
Untuk menegakkan diagnosis DILI harus memenuhi salah satu dari
kriteria berikut ini :15
• Peningkatan SGPT  5 kali
• Peningkatan alkalin fosfatase  2 kali
• Peningkatan SGPT  3 kali dan peningkatan bilirubin total  2 kali
94

Pada hepatitis imbas obat, OAT dihentikan bila :
• Terdapat gejala klinis yaitu ikterik, mual, atau muntah
• Gejala klinis disertai peningkatan SGOT dan/SGPT  3 kali
• Hasil laboratorium bilirubin > 2, atau SGOT dan/SGPT  5 kali meskipun
gejala klinis tidak ditemukan
• Apabila SGOT dan/SGPT meningkat  3 kali tanpa disertai gejala klinis,
maka pengobatan dilanjutkan dengan pengawasan ketat.
95

96
Regimen
Studi I H, R, Z dengan dosis maksimum dari hari pertama
Studi II R dengan dosis maksimum dari hari pertama, H dengan dosis
maksimum dari hari ke-8, Z dengan dosis maksimum dari hari ke-
15
Studi III H dengan dosis 100mg per hari dari hari pertama, dosis maksimum
sejak hari ke-4; R dengan dosis 150mg per hari dari hari ke-8,
dosis maksimum pada hari ke-11; dan Z dengan dosis 500mg per
hari pada hari ke-15, dosis maksimum dari hari ke-18
Regimen Desensitisasi OAT17

97
Faktor aktivitas Faktor stres
Tirah baring: 1,2 Bedah minor: 1,1 – 1,3
Aktivitas: 1,3 Bedah mayor: 1,5
Demam: 1,13 tiap derajat di atas 37oc Infeksi: 1,2 – 1,6
Trauma: 1,1 – 1,8
Sepsis: 1,4 – 1,9
Luka bakar 1,9 - 2
Nilai Faktor Aktivitas dan Stres9

98
No Nama Obat Sediaan Dosis Efek Samping Obat
1. Rifampisin 450mg 1x1 pagi sebelummakan (06.30) Flu syndrome (gejalainfluenza
berat), gangguan
gastrointestinal, urine berwarna merah,
gangguan fungsi hati, trombositopenia,
demam, skin rash, sesak nafas, anemia
hemolitik
2. Isoniazid 300mg 1x1 pagi sebelummakan (06.30) Neuropati perifer (gangguansaraf tepi,
psikosis toksik,gangguan fungsi hati,
kejang)
3. Tenofovir 300mg 1x1 (22.00) Menggigil, batuk, demam,rasa tidak
nyaman di dada
4. Lamivudin 150mg 1x2 (22.00) Asidosis laktat, steatosishepatitis
5. Dolutegravir 50mg 2x1 (10.00 &
22.00)
Diare, mual, dan sakit kepala
6. Kotrimoksasol 960mg 1x1 (13.00) Demam, rash, sindrom Steven Johnson,
anemia,trombositopeni, leukopeni,
pansitopeni
7. B6 10mg 3x1 (06.30; 13.00;
22.00)
Nyeri kepala, gangguan fungsi hepar
8. N Asetilsistein 200mg 3x1 (06.30; 13.00;
22.00)
Nausea, muntah, flushing, rash
Daftar obat – obat yang digunakan pasien beserta dosis, cara pemakaian, dan efek sampingnya

• Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim
paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup
bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas
setempat.
Klasifikasi :
1. Pneumonia nosokomial
2. Pneumonia komunitas
99

Stratifikasi pemeberian terapi PK
100
Kelompok 1 Pasien berobat jalan tanpa riwayat penyakit jantung paru
dan tanpa adanya "faktor perubah" (faktor risiko untuk
S.Pneumoniae resisten antibiotik atau gram negatif).
Kelompok 2 Pasien berobat jalan dengan penyakit jantung paru,
dengan/tanpa "faktor perubah".
Kelompok 3a Pasien rawat RS di luar ICU yang menderita penyakit
jantung-paru dan/atau faktor "perubah".
Kelompok 3b Pasien rawat RS di luar ICU tidak disertai penyakit jantung
paru atau faktor perubah lainnya
Kelompok 4a Pasien dirawat di ICU tanpa risiko untuk Ps. Aeruginosa.
Kelompok 4b Pasien dirawat di ICU dengan risiko untuk Ps. Aeruginosa.

• Malnutrisi merupakan suatu keadaan umum yang kita jumpai pada pasien dengan penyakit
akut maupun kronik pada pasien yang dirawat di rumah sakit
Kebutuhan energi basal (basal energy expenditure/BEE) dapat dihitung dengan berbagai cara,
salah satunya adalah dengan rumus Harris Bennedict yang ditentukan berdasarkan jenis
kelamin, umur (U), berat badan (BB), dan tinggi badan (TB), yaitu:9
• Perempuan BEE (kkal/hari) = 655,2 + (9,56 x BB) + (1,7 x TB) (4,77 x U)
• Laki-laki BEE (kkal/hari) = 66,47 + (13,75 x BB) + (5 x TB) (6,76 x U)
• BEE: basal energy expenditure
• BB: berat badan aktual dalam kg
• T : tinggi dalam cm
• U : umur dalam tahun
101

102
• Penilaian • Skor 1 • Skor 2 • Skor 3
• Keadaan umum • Baik • Lesu/haus • Gelisah,
mengantuk,
hingga syok
• Mata • Biasa • Cekung • Sangat
cekung
• Mulut • Biasa • Kering • Sangat kering
• Pernapasan • 30x/menit • 30-40x/menit • >40x/menit
• Turgor • Baik • Kurang • jelek
• Nadi • 120x/menit • 120-140
x/menit
• >140x/menit

Klasifikasi dehidrasi menurut WHO
Skor :
<6 : tanpa dehidrasi
7-12 : dehidrasi ringan-sedang
>13 : dehidrasi berat
103

PPT CASE 2 IVAN.pptx

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to PPT CASE 2 IVAN.pptx

Similar to PPT CASE 2 IVAN.pptx (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

PPT CASE 2 IVAN.pptx