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Terapie e loro impatto sui sintomi non motori - Giuseppe Di Lorenzo
- 1. Dr. Giuseppe Di Lorenzo Neurologo Reparto Disordini del Movimento
- 2. «Patologia cronica, neurodegenerativa, a esordio insidioso e decorso progressivo, caratterizzata dalla presenza di sintomi motori e non motori» Parkinson’s Disease
- 4. PD “It has become clear that PD is not just a movement disorder, but rather a complex syndrome…” MS NMS α-SYN CNS Peripheral tissues NMS and peripheral pathology might provide a window of opportunity for early neuroprotective intervention
- 5. SNM importanti in Diagnosi Precoce
- 6. Criteri per la Diagnosi Clinica di Malattia di Parkinson — Bradicinesia — Rigidità — Tremore a riposo — Alterazioni posturali + Buona risposta alla L-dopa - Sintomi Atipici Possibile Probabile Definita
- 10. • “Disturbi dell'equilibrio • Squilibrio in avanti o all'indietro. Che può causare cadute • Postura stazionaria con testa inclinata e spalle cascanti • Scuotere la testa • Problemi di memoria, confusione • Difficoltà con il bagno • Stanchezza • Eccessiva sedazione • Problemi di pelle, come la forfora • Difficoltà a deglutire e masticare • Difficoltà a ottenere un'erezione o un orgasmo • Vertigini o svenimenti quando si alza in piedi • Paura e ansia • Demenza o disturbi del pensiero e del ragionamento • Perdita di odore”
- 11. MNS NPS e Cognitivi Disturbi del sonno Vegetativi Sensitivi Gastrointestinali
- 12. SNM Negli ultimi decenni studi ed osservazioni hanno permesso di individuare interventi e strategie utili per controllarli Difficili da trattare Mancano però farmaci così efficaci come la L-dopa per poterli curare Escludere possibili cause farmacologiche e prendere in considerazione trattamenti non farmacologici
- 13. Terapia per i sintomi motori Con la progressione della malattia gli stessi farmaci anti- parkinson provocano disturbi anche di tipo non motorio Terapia per i sintomi non motori
- 14. Presenza di altre patologie legate anche all’età avanzata (osteoporosi, aumento di affezioni reumatiche, ipertensione arteriosa, aterosclerosi etc…) “overlap” di sintomi
- 15. I disturbi non motori seguono lo stesso destino dei sintomi motori
- 16. L’insorgenza di sintomi non motori è spesso il primo segno di Wearing-off Adler CH, Movement Disorders, 2005
- 17. Prevalenza dei SNM in funzione dello stadio di malattia
- 19. Sintomi Non Motori Disturbi del Sonno Turbe Vegetative Disturbi Gastrointestinali Deficit sensitivi Depressione/ apatia/ansia Demenza RBD EDS Insonnia Sogni vividi Disturbi uro-sessuali Ipotensione ortostatica Nausea Scialorrea Costipazione Stipsi Dolori Parestesie Caldo/freddo Iposmia ICD Depressione/ Ansia/Apatia Demenza Deliri Cognitivi e Neuropsichiatrici
- 20. Disturbi cognitivi Possono essere presenti sin dalle prime fasi della malattia à Incidenza dal 40 all’80% Fattori di rischio: Età avanzata Forme acinetico-rigide Psicosi Scarsa risposta a L-dopa Possibili cause a-sinucleina, placche B-amiloide, inclusioni a corpi di Lewy e deficit sistema colinergico, atrofia prevalentemente frontale e temporale
- 21. Terapie farmacologiche RIVASTIGMINA • Ben tollerata • < declino cognitivo • Applicazione transcutanea (più tollerata) • < allucinazioni e i disturbi comportamentali • Effetto collaterale: > tremore (per un periodo limitato) American Food and Drug Administration
- 22. DONEPEZIL • Miglioramento cognitivo modesto • < ansia • < disturbi sonno • < allucinazioni • Effetti collaterali: > tremore e disturbi gastrointestinale (àDrop out) MEMANTINA • Antagonista dei recettori NMDA • In quanto debole agonista del recettore di tipo 2 della dopaminaà ipotetici effetti benefici sul movimento (Ma non ci sono ancora sufficienti studi)
- 23. Disturbi neuropsichiatrici Deliri e Allucinazioni Incidenza: 25% Allucinazioni Visive (critica presente nelle fasi iniziali) Deliri Paranoidei gelosia, persecuzione, etc…
- 24. Terapie farmacologiche QUIETIAPINA E CLOZAPINA dosi più basse rispetto ad altri pazienti NB: SE PSICOSI BEN TOLLERATA, NON TRATTARE ! RIVASTIGMINA, DONEPEZIL, MEMANTINA efficaci e con un buon profilo di tollerabilità In assenza di deficit cognitivo à à per popolazione cognitivamente compromessa Non prescrivere OLANZAPINA
- 25. Discontrollo degli Impulsi «incapacità di resistere alla desiderio di agire al fine di procurarsi auto-gratificazione» Fattori di rischio • Farmaci D- agonisti (pramipexolo/ropirinolo) • Sesso maschile • Precoce insorgenza della malattia • Manifestazioni motorie destre • Storia di depressione o disturbo bipolare RIDURRE AGONISTI DELLA DOPAMINA Se necessario: introdurre SSRI o neurolettici (atipici)
- 26. Depressione e Apatia Prevalenza: 72% dei pazienti nei primi dieci anni di malattia Può precedere i sintomi motori di molti anni Fattori di Rischio • Severità dei sintomi motori • Stadio della malattia • Presenza di disturbi cognitivi • Ansia • Sintomi psicotici Prevalenza: 38-51 % Spesso confusa per depressione Spesso associata ad essa Fattori di Rischio • Età • Genere maschile • Alto punteggio alle scale • Decadimento cognitivo
- 27. Depressione e Apatia SSRI - SNRI: prima scelta • Duloxetina: anche per dolore cronico e incontinenza da stress • Triciclici: utili anche per i problemi di sonno, scialorrea, iperattività della vescica (attenzione effetto anti-Ach) • L-Dopa • Amantadina • i-MAO • Donepezil Pramipexolo: beneficio su depressione/ sintomi depressivi
- 28. Ansia • Prevalenza: 40% • Andamento variabile • Più frequente in "off”, fluttuazioni motorie e discinesie • Aggiustamenti terapia con L-dopa e DA • BDZ (clonazepam, alprazolam) soprattutto presenti attacchi di panico • SSRI qualora sia presente anche depressione • Mirtazapina • Può precedere di anni i disturbi motori • Si associa inoltre a sintomi vegetativi, somatici e cognitivi
- 29. Sintomi Non Motori Disturbi del Sonno Turbe Vegetative Disturbi Gastrointestinali Deficit sensitivi Depressione/ apatia/ansia Demenza RBD EDS Insonnia Sogni vividi Disturbi uro-sessuali Ipotensione ortostatica Nausea Scialorrea Costipazione Stipsi Dolori Parestesie Caldo/freddo Iposmia Cognitivi e Neuropsichiatrici ICD Depressione/ Ansia/Apatia Demenza Deliri
- 30. Sfera uro-sessuale • Urgenza minzionale • Incontinenza da urgenza • Minzione frequente e nicturia Prevalenza: 37-70% Più frequente nelle fasi avanzate di malattia correlata a insonnia (rapporto di causa-effetto) • farmaci anticolinergici per la vescica iperattiva con incontinenza effetti collaterali: declino cognitivo, sonnolenza, visione offuscata, allucinazioni, confusione, aritmie • tossina botulinica nel muscolo migliora iperattività della vescica
- 31. Disfunzioni erettili Fattori di rischio — Fase della malattia — Sintomi autonomici — Gravità dei sintomi motori — Deterioramento cognitivo — Apatia — Bassi livelli di testosterone • Apomorfina • Sildenafil • Inibitori della fosfodiesterasi
- 32. Ipotensione ortostatica • Prevalenza: fino al 58% • > rischio cadute • > tasso di mortalità nausea, vertigini, sensazione di testa vuota, sonnolenza, stanchezza, perdita di concentrazione, palpitazioni e perdita di coscienza Fattori di rischio • età avanzata • iperpiressia • stati post-prandiali/post esercizio • farmaci (vasodilatatori, levodopa, TCA) • bevande alcoliche
- 33. Trattamento Terapia farmacologica MIDODRINA PIRIDOSTIGMINA • Correggere cause trattabili ed evitare situazioni che possono abbassare la pressione sanguigna • Assumere più fluidi e caffeina e più sale nella dieta • Tenere alzata la testa del letto, e usare una fascia addominale e/o calze a compressione • Passare lentamente dalla posizione supina a quella seduta o in piedi . NB: se MIDODRINA controindicata o inefficace, considerare FLUDROCORTISONE
- 34. Sintomi Non Motori Disturbi del Sonno Turbe Vegetative Disturbi Gastrointestinali Deficit sensitivi Depressione/ apatia/ansia Demenza RBD EDS Insonnia OSAS RLS Disturbi uro-sessuali Ipotensione ortostatica Nausea Scialorrea Costipazione Stipsi Dolori Parestesie Caldo/freddo Iposmia Cognitivi e Neuropsichiatrici ICD Depressione/ Ansia/Apatia Demenza Deliri
- 35. Disturbi del sonno • Disturbi specifici che si manifestano durante il sonno notturno (le cosiddette parasonnie) • Riduzione del sonno notturno (insonnia) • Sonnolenza diurna
- 37. Trattamenti EDS • Ridurre o sostituire il farmaco per il PD (DA) • Uso di stimolanti (Modafinil) RLS - PLMS • Farmaci dopaminergici • Pramipexolo e Ropinirolo: efficacia > 80% • Rotigotina cerotti: miglioramento significativo • Anticonvulsivanti, oppiacei e BDZ (poche evidenze) à RBD à • Basse dosi di Clonazepam • Melatonina (< effetti collaterali) OSAS • CPAP (pressione continua positiva delle vie aeree) • Attività fisica con orari di sonno regolari • Migliorare l'igiene del sonno • Evitare alcolici, caffeina, nicotina, eccesso liquidi Insonnia à
- 38. • Antidepressivi ad azione sedativa o Amitriptilina o Mirtazapina o Trazodone • L-dopa serale RP o Migliora l’acinesia notturna, ma può peggiorare RBD • Le benzodiazepine o In particolare il clonazepam, utile per RBD • Basse dosi di clozapina o quetiapina serali o Molto efficaci per migliorare il sonno • Zolpidem o Utile in occasione dei risvegli notturni • DBS Insonnia - Terapia Farmacologica
- 39. Sintomi Non Motori Disturbi del Sonno Turbe Vegetative Disturbi Gastrointestinali Deficit sensitivi Depressione/ apatia/ansia Demenza RBD EDS Insonnia OSAS RLS Disturbi uro-sessuali Ipotensione ortostatica Nausea Scialorrea Costipazione Stipsi Dolori Parestesie Caldo/freddo Iposmia Cognitivi e Neuropsichiatrici ICD Depressione/ Ansia/Apatia Demenza Deliri
- 40. Dolore Sintomo sensitivo più importante • Peggioramento significativo della QoL Percentuale variabile (40-85%) • Correlato o meno al Parkinsonà Vari sottotipi del dolore à • Distonico • Muscolo-scheletrico • Neuropatico e radicolare • Centrale Più spesso carattere intermittente • > alle estremità ed alla colonna • Adeguamento terapia dopaminergica • Tossina botulinica • Duloxetina • Pregabalin • Analgesia Terapia à
- 41. Sintomi Non Motori Disturbi del Sonno Turbe Vegetative Disturbi Gastrointestinali Deficit sensitivi Depressione/ apatia/ansia Demenza RBD EDS Insonnia OSAS RLS Disturbi uro-sessuali Ipotensione ortostatica Nausea Scialorrea Costipazione Stipsi Dolori Parestesie Caldo/freddo Iposmia Cognitivi e Neuropsichiatrici ICD Depressione/ Ansia/Apatia Demenza Deliri
- 42. Scialorrea Aumento sproporzionato di saliva nella cavità orale e talvolta nella faringe secondaria alla perdita del controllo delle secrezioni Tossina botulinica Bromuro di glicopirronio Sialanar Se inefficace, non tollerato o controindicato à Considerare farmaci anticolinergici diversi dal bromuro di glicopirronio solo se si ritiene ci sia rischio, anche minimo, di sviluppare sintomi cognitivi indesiderati
- 43. “This study provides class III evidence that chewing-gum increases swallow frequency and decreases latency of swallowing in an experiment in patients with stage 2 to 4 PD who are nonsymptomatic for significant prandial dysphagia”
- 44. Stipsi • Nella MP costituisce il sintomo intestinale più frequente • Può essere un problema importante • Circa la metà dei pazienti con MP hanno stipsi • Spesso precede la comparsa dei sintomi motori • Peggiora nelle fasi avanzate di malattia La stitichezza è definita in modo variabile: meno di tre evacuazioni di feci alla settimana, uso regolare di lassativi e/o difficoltà durante la defecazione
- 45. Stipsi Perdita di cellule dopaminergiche a livello enterico e inclusioni di corpi di Lewy nel nucleo dorsale del vago e del sistema nervoso parasimpatico • Sensazione di pienezza, sazietà, nausea • Peggioramento dei sintomi in quanto può rallentare l'assorbimento intestinale di L-dopa che perde efficacia • Sforzo evacuativo lamentato dai pazienti
- 46. Stipsi in PD Rallentato transito intestinale Difficoltà alla evacuazione • Transito intestinale medio raddoppiato • Distonia focale del pavimento pelvico • Mancato rilassamento del muscolo pubo- rettale e dello sfintere anale
- 47. Trattamento • Esercizio fisico • Dieta con corretto apporto di liquidi e fibre • Yogurt e probiotici • Evacuare in fase «on» • Assumere una posizione adeguata • Assunzione di farmaco ad azione rapida (Apomorfina, L-dopa solubile) • Tossina botulinica
- 49. UNA MASTICAZIONE EFFICACE PUÒ DETERMINARE UN EFFICACE MOVIMENTO INTESTINALE à Chewing-gum: attraverso l’azione della saliva Terapia Farmacologica à Riattiva il transito intestinale new
- 50. Funzione digestiva: meccanica ed enzimatica Funzione igienica Funzione lubrificante La MASTICAZIONE coordina l’attivazione dei riflessi gastrici mediante il NERVO VAGO che da inizio alle contrazioni esofagee e alla secrezione gastrica Una buona salivazione mantiene in salute l’intestino MASTICAZIONE & SALIVA SALIVA
- 51. GEL FIBRA
- 52. • Ricerca anche i SNM nei pazienti con PD • Non sottovalutare i SNM perché anch’essi (come quelli motori) compromettono QoL di pazienti e caregivers • Tratta i SNM: così facendo potranno migliorare anche i sintomi motori della MP hey you... don't forget
- 53. Un invito...