Una sintesi della depressione nell'anziano

1. La depressione nell’anziano
Francesco Franza
La depressione nell'anziano

2. La depressione nell'anziano

3. Introduzione
• La depressione nell’anziano è una
condizione comune che si manifesta da sola
o in associazione con altre patologie .
• In genere, non sorprende che un anziano sia
depresso.
• La riduzione delle relazioni sociali, la
maggiore frequenza di malattie organiche, le
variazioni biologiche inducono a considerare
inevitabile lo stato depressivo nell’anziano.
• Come conseguenza la depressione, spesso,
non è diagnosticata e quindi non trattata.
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4. Epidemiologia
• La depressione ha una prevalenza del 5-8% nella popolazione
generale.
• La prevalenza della depressione nella popolazione anziana è stimata
essere del 10-15%.
• L’incidenza della depressione può raggiungere il 45 – 50% negli
anziani ospedalizzati per patologie organiche.
• Circa due terzi degli anziani depressi non richiede l’aiuto medico.
• Tra quelli che consultano un medico solo il 40 – 50 % riceve una
diagnosi di depressione e un numero ancora minore inizia un
trattamento farmacologico, che spesso, risulta essere inadeguato per
dose e tempo di trattamento.
• L’80% dei pazienti che riceve un adeguato trattamento farmacologico
risponde clinicamente. (Walinder, 2000)
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5. Eziologia (Lovestone – Howard, 1997)
• Fattori sociali
– Solitudine
– Privazioni
– Riduzione della rete sociale
– Povertà
– Malattie fisiche
• Fattori psicologici
– Ridotta autostima
– Perdita della capacità
dell’intimità
– Malattie fisiche
• Fattori biologici
– Perdita neuronale /
neurotrasmettitoriale
– Rischio genetico
– Malattie fisiche
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6. Classificazione
• ICD-10
– Episodio depressivo
• Severo
• Moderato
• Medio
– Disturbo affettivo bipolare
– Disturbo depressivo
ricorrente
– Stato umorale persistente
(inclusa la distimia)
– Altri disturbi dell’umore
• DSM-IV-TR
– Disturbo depressivo
• MDD; Distimia; altri
– Disturbo Bipolare
– Disturbo dell’umore dovuto a
condizioni mediche generali
– Disturbi dell’umore indotti da
sostanze
– Altri disturbi dell’umore
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7. Caratteristiche cliniche della depressione
 abbassamento del tono dell’umore
 perdita delle capacità di provare interesse o piacere
 Sono spesso presenti altri sintomi
 · disturbi del sonno
 · senso di colpa o scarsa fiducia in se stessi
 · affaticamento o perdita di energia
 · diminuzione della libido
 · agitazione o rallentamento dei movimenti o dell’eloquio
 · disturbi dell’appetito
 · idee o atti suicidari
 · scarsa concentrazione
 · sintomi di ansia e nervosismo
 · sintomi somatici generali
 * Linee guida per la diagnosi e la gestione dei disturbi mentali nella medicina generale, ICD-10,
Masson, 1997, modificato.

8. Caratteristiche cliniche
• Sintomi fisici
– Astenia (29%)
– Cefalea (25%)
– Palpitazioni (17%)
– Vertigini (12 %)
– Dolori addominali (11%)
– Dispnea (10 %)
– Dolori articolari (9%)
– Dolore toracico (7%)
– Disturbi gastrointestinali
(6%)
Tebbs & Martin, 1987
• Sintomi cognitivi
– Affaticamento mentale
– Difficoltà di concentrazione
– Amnesie
– Facile distraibilità
– Difficoltà ad apprendere e
a gestire più problemi
contemporaneamente
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9. Sindromi cliniche della depressione
nell’anziano
• Depressione minore o distimia
• Depressione agitata
• Disturbo depressivo maggiore
• Depressione mascherata
• Somatizzazione
• Pseudodemenza
• Depressione secondaria a demenza
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10. Condizioni morbose associate
alla depressione
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 Malattie
neurologiche (m. di Parkinson, di Huntington, vasculopatie cerebrali, idrocefalo …).
endocrine (iper –ipotiroidismo, iper- ipoparatiroidismo, iperaldosteronismo, S. di Cusching …).
infiammatorie (Lusupe eritematoso sistemico, artirde reumatoide …).
deficit vitaminici ( folati, vitamina C, Vitamina B12 …).
cardiopolmonari, renali.
neoplasie sistemiche, AIDS
Sostanze
cardiovascolari ( metildopa, reserpina, propanololo …)
ormoni (ACTH, glucocorticoidi, steroidi anabolizzanti …)
antineoplastiche (cicloserina)
antiinfiammatorie / antibiotici ( FANS, sulfonamidici …)
psicotrope ( neurolettici)
Alcool (Pellegrino F, 2002)

11. Valutazione del paziente
depresso
• Storia familiare
• Malattie psichiatriche passate
• Personalità o temperamento premorboso
• Storia sociale
• Malattie organiche
• Sviluppo dei sintomi depressivi
• Tests di valutazione
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12. La depressione nell'anziano
Procedura diagnostica
Storia clinica
Esame fisico
Valutazione psicologica
Analisi di
laboratorio
CT scan EEG

13. Analisi di laboratorio
• Disfunzione tiroidea
• Deficienza Vitamina B12
• Deficit di folato
• Omocisteina sierica
• Elettroliti
• Glicemia
• Funzione epatica
• Tasso di sedimentazione ematica
• Proteina C-reattiva
• Calcio sierico
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14. Strumenti di valutazione
diagnostica
• Geriatric Depression Scales (GDS)
• Mini Mental Status Examination (MMSE)
• Abbreviated Mental Test Score (AMTS)
• Montgomery Asberg Depression Rating Scale
(MADRS)
• Hamilton Depression Scale (HDS)
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15. Geriatric Depression Scale (GDS)
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16. Trattamento
• Terapia farmacologica
• Efficacia
• Tollerabilità
• Sicurezza
• Potenziali interazioni farmacologiche
• Psicoterapia
• Individuale
• Cognitiva
• Familiare
• Educazionale
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17. Terapia farmacologica
• Antidepressivi triciclici (TCA)
• Inibitori Selettivi del Reuptake della Serotonina (SSRI)
• Inibitori del Reuptake della Serotonina e della
Noradrenalina (SNRI)
• Altri
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18. Principali agenti farmacologici disponibili
per il trattamento della depressione
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Antidepressivi Dose iniziale (mg/die) Dose di mantenimento
(mg/die)
TCA Amitritilina
Imipramina
Clirimipramina
Doxepina
Nortriptilina
Desipramina
10
10
10
10
10
10
50-200
50-200
50-200
50-200
50-150
25-200
SSRIs Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
5-10
50
5-10
25
10
5-10
50-100
5-40
25-200
10-40
SNRI Venlafaxina 12,5 – 37,5 37,5 – 375
Altri Trazodone
Mirtazapina
Reboxetina
25-50
7,5 – 15
2 – 4
50-600
7,5 – 45
4 – 8

19. Antidepressivi Triclici
Antidepressivi triciclici: principali effetti collaterali
Farmaco Effetti
anticolinergici
Ipotensione
ortostatica
Sedazione Agitazione
Insonnia
Nausea Cefalea Disfunzioni
sessuali
Amitriptilina +++ +++ +++ NR NR + ++
Imipramina ++ +++ ++ NR NR + ++
Doxepina ++ +++ +++ NR NR + ++
Nortriprilina + + ++ NR NR + +
Desipramina + ++ + NR NR + +
+++ : frequentemente; + : raramente ; NR: non riportato
++ : occasionalmente
Adattato da Nemeroff (1994)
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20. Antidepressivi Tricilici
• A) Effetti anticolinergici:
– a) Periferici:
• 1) Secchezza delle fauci
• 2) Disturbi dell’
accomodazione
• 3) Stipsi
• 4) Ritardo della minzione
– b) Centrali
• 1) Disturbi della memoria
• 2) Disturbi della vigilanza
• 3) Quadri di delirium
• B) Effetti alfa1-adrenolitici
• 1) Sedazione eccessiva
• 2) Ipotensione posturale
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 Effetti Cardiotossici
 Blocco di branca
 Aritmie ventricolari
 Prolungamento tratto QT
 Bradicardia severa
 Asistolia
 Alta tossicità in overdose
 Interazione con altri farmaci
 Inibizione Citocromo P450

21. Antidepressivi Triciclici
• Controindicazioni
– Assolute:
–Ipertrofia prostatica
–Glaucoma ad angolo chiuso
–Infarto miocardico recente
–Blocco di branca
– Relative
–Epilessia
–Gravi epatopatie
–Soggetto anziano
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22. Citocromo P450
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23. SSRI
(Inibitori selettivi del reuptake della serotonina)
• Caratteristiche cliniche e terapeutiche
– Trattamento di prima linea della depressione.
– Manegevolezza.
– Efficacia paragonabile a quella dei TCA.
– Favorevole profilo di effetti collaterali.
– Possibilità di mono-somministrazione.
– Maggiore sicurezza in caso di overdose.
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24. SSRIs
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Principali effetti indesiderati degli SSRIs
Effetti collaterali Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram
Nausea +++ +++ +++ +++
Diarrea +++ ++ +++ ++
Ansia ++ + + +
Disfunzioni sessuali ++ + + +
Insonnia ++ ++ ++ +
Tremori + + ++ +
Cafalea +++ +++ +++ ++
Stipsi + ++ + +
Bocca secca + ++ ++ +
Sonnolenza + ++ + +
Incidenza= + : 1 - 9%; ++ : 10 – 19%; +++ : > 20% da Nemeroff (1994)

25. Errori da evitare nella gestione
del paziente depresso
• Prescrizione di una benzodiazepina (BDZ) al posto di un
antidepressivo (AD)
• Associazione di più farmaci (AD+AD; AD + BDZ)
• Sospensione precoce del trattamento
• Sostituzione non motivata di un AD con un altro AD
• Mancata valutazione degli effetti collaterali degli AD
• Non considerazione delle interazioni tra farmaci prescritti
per le diverse patologie dell’anziano.
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26. Le evidenze in medicina:
gli antidepressivi (BIF, 2/2001)
• Gli antidepressivi sono più efficaci del placebo.
• Non vi sono differenze significative tra i vari
antidepressivi.
• La risposta antidepressiva si evidenzia fino a sei
settimane dopo l’inizio della terapia.
• La terapia di mantenimento con antidepressivi riduce il
rischio di ricadute.
• Il trattamento deve essere continuato per almeno sei
mesi dopo la remissione, a dosaggi uguali a quelli usati
nella fase di acuzie clinica
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27. Psicoterapia
• Il tipo di psicoterapia maggiormente raccomandato è la
psicoterapia cognitivo-comportamentale.
• I familiari sono, in genere, un supporto molto importante per
il paziente depresso. I familiari possono aiutarlo ad aderire
al trattamento, a capirne le esigenze e le richieste; ma è
necessario aiutare i familiari stessi a gestire il loro disagio, le
loro frustrazioni spesso fonti di irritazione.
• Nel trattamento della depressione dell’anziano, la società ha
un ruolo prominente. E’ importante stimolare i contatti sociali
con altre persone.
• L’approccio psicoterapeutico deve essere somministrato in
aggiunta e non in sostituzione dell’intervento terapeutico.
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28. Il ruolo multidisciplinare
del team
• Valutazione
• Trattamento
• Ricovero e monitoraggio delle ricadute
• Prevenzione della depressione
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