Evento 21 maggio - Parco Maraini, Lugano

1. I disturbi della deambulazione
nell’anziano e nel
parkinsoniano
Dr med Chiara Prosperetti
Neurocentro della Svizzera Italiana
Ospedale Regionale di Lugano

2. • La deambulazione e’ uno dei compiti
motori piu’ utlizzati nella vita di tutti i giorni
• E’ resa possibile da interazioni complesse
fra sistemi: - motorio
- sensitivo
- cognitivo

3. Contribuiscono
alla
deambulazione
• sensi
• sistema cardiovascolare
• corteccia motoria
• sistema cerebellare
•sistema dei gangli della
base
•tronco dell’encefalo e
midollo spinale
(ritmo = central pattern
generators)
•radice e nervo periferico
• sistema muscolare

4. Central pattern generators:
movimento ritmico involontario

5. controllo soprasegmentario

6. Epidemiologia dei disturbi della
deambulazione
cammina normalmente:
• 85% della popolazione > 60 anni
• 35% > 70
• 20% > 80
L’età è definito il principale fattore di rischio
per i disturbi della marcia (Stolze et al 2005),
Importante discriminare fra modifiche
fisiologiche legate all’invecchiamento e
patologia

7. Disturbi della deambulazione
nell’anziano
… mera conseguenza dell’invecchiamento?
Il 20% della popolazione anziana cammina
normalmente a dimostrazione che il disturbo
della deambulazione non e’ una stigmate
dell’eta’ geriatrica.

8. Dal punto di vista neurologico
• La deambulazione si sviluppa nel bambino e si
compromette nell’anziano in parallelo con la
funzione delle strutture corticali superiori. Riflette
dunque lo stato di integrita’ dei sistemi cerebrali,
che permettono:
Inizio della marcia
Arresto
Cambiamenti di velocita’, direzione e reazioni di
interferenza

9. Fattori implicati
(spesso combinati fra loro)
• deficit sensoriali (visivi, vestibolari, uditivi)
• deficit motori (problemi ortopedici, esiti di
ictus)
• malattie neurodegenerative
• fattori tossici (farmaci, alcool)
• disturbi psichiatrici (ansia)
immobilità e cadute

10. importanza dell’anamnesi
• esordio (improvviso o lentamente progressivo)
• durata (episodica o continua)
• fattori favorenti (ambiente, situazione, farmaci)
• sintomi e segni accompagnatori (ansia, dolore,
disturbi focali)
• farmaci
• comorbidità
• cadute

11. ... e della clinica
Parametri deambulazione:
• velocità (si riduce fisiologicamente di 1% per anno dopo i
60)
• ampiezza del passo
• autonomia di marcia
Esame neurologico
(postura, asimmetrie, sollevamento
dei piedi, stabilita’, pendolarismo arti)
Neuroimaging
Altri esami complementari

12. Alcuni strumenti clinici 1
• Timed “Get up & go” test:
misura il tempo in cui un soggetto si
alza da una sedia, percorre 3 mt,
si gira e ritorna seduto sulla sedia.
la maggior parte degli adulti lo
completa in circa 10 secondi, fra gli
anziani >11 <20
Punteggi > 14 sono patologici
Correlato al rischio di cadute ed
all’IADL

13. Alcuni strumenti clinici 2
• Dual task paradigm
interferenza di un altro compito motorio
con la deambualzione
(i.e. parlare, contare, muovere il braccio)
l’arresto della deambulazione (stop
walking when talking) e’ indice di alterata
integrazione cognitivo-motoria

14. Scala di Tinetti per l’equilibrio ed andatura
(Tinetti ME: Performance-oriented assessement of
mobility problems in elderly patients. JAGS 1986)
La “Tinetti balance and Gait Scale” è uno strumento di facile
utilizzo, diffuso e validato, buon indice predittivo di caduta.
Punteggi:
</= 1 soggetto non deambulante;
>2<19 deambulante a rischio di caduta;
>/= 20 deambulante a basso rischio di caduta.

15. Scala di valutazione delle attivita’ della vita quotidiana
(Barthel Index) (Mahoney FI, Barthel DW: Mar.St.Med.J. 1965
Punteggio indicativo delle capacità del soggetto di
alimentarsi, vestirsi, gestire l'igiene personale, lavarsi,
usare i servizi igienici, spostarsi dalla sedia al letto e
viceversa, deambulare in piano, salire e scendere le
scale, controllare defecazione e minzione.
Il punteggio assegnato per ogni funzione può essere
15, 10, 5 o 0 (+ alto + autonomia)

16. Classificazione di Nutt & Marsden
(Neurology 1993)
• Livello inferiore:
Disturbi di effettori periferici
(muscoli, articolazioni, nervi periferici)
• Livello intermedio
Disturbi che coinvolgono circuiti afferenti ed
efferenti del SNC
(paresi, deficit extrapiramidali/cerebellari)
• Livello superiore
Disturbi che implicano una disfunzione corticale
(atassia frontale, fobie…)

17. Diverse tipologie di disturbi
• Andatura antalgica: zoppia
• Paretica/ipotonica
• Spastica ictus
• Vestibolare
• Atassica sensitiva
• Atassica cerebellare
• Discinetica neurodegenerazione
• Rigida/ipocinetica
• Cauta - Fobica

18. Andatura antalgica
Quadro classico
caratterizzata da:
• Impossibilita’ di caricare
l’arto dolente
• Zoppia
• Dolore
• Limitazione funzionale
(i.e. sciatalgia, coxartrosi)

19. Andatura Andatura
paretica pareto-spastica
• Steppage Circonduzione
• Piede dell’arto
cadente monolaterale/
bilaterale
(Falciante)

20. Deficit vestibolare
• Lateropulsione
• Aggravata dalla
chiusura degli occhi
• Prova di
Unterberger positiva
(> 45 gradi dopo 15-20”)

21. Atassia sensitiva/cerebellare
• Sensitiva:
o Difetto di afferenza
propriocettiva
o Vacillante
o Base allargata
o Peggiorata dalla chiusura degli
occhi
• Cerebellare:
o oscillazione
oNon peggiorata dalla chiusura degli occhi
oPossibile associazione di altri disturbi cerebellari (dismetria,
disartria, nistragmo)

22. Andatura cauta
• Fobica o su
instabilita’ posturale:
o Piccoli passi
o Base larga
o Lenta
o Miglioramento con
piccolo ausilio (braccio
dell’accompagnatore)

23. Malattia di Parkinson
Caratteristiche peculiari:
• Bradi-ipocinesia
• Rigidita’
• Tremore
Deambulazione:
• Rallentata
• A piccoli passi
• Ridotto pendolarismo degli arti
• Blocchi motori (freezing)
• Festinazione
• Antero-retropulsione

24. Malattia di Parkinson
altre caratteristiche:
• Instabilita’ posturale
Non motor symptoms (precoci!):
• Disturbi dell’umore
• Perdita dell’olfatto
• Disfunzioni autonomiche
• Sonnolenza diurna
• Disturbi del sonno (RBD)
• Disturbi cognitivi

25. Terapia della M. di Parkinson
• terapia farmacologica:
- L-DOPA (1961)
- DA agonisti
• il trattamento riabilitativo:
insostituibile ausilio per contrastare e rallentare la
progressione della malattia (aspetti posturali come la
camptocormia; schema del passo; preservare
l’autonomia anche con l’utilizzo di ausili specifici)
• la neurochirurgia funzionale (DBS)

26. Deep Brain Stimulation (DBS)
• La stimolazione elettrica del
bersaglio anatomico
consente l’interruzione di
alcune trasmissioni
neurofisiologiche e quindi il
miglioramento della
sintomatologia motoria del
paziente parkinsoniano.
• I candidati per la chirurgia
sono costituiti da pazienti che
hanno severe fluttuazioni
motorie o discinesie indotte
dalla terapia dopaminergica
(importante individuazione
dei candidati)

27. Parkinsonismi e caratteristiche cliniche
Diverse forme Caratteristiche Terapia
cliniche
M.Di Parkinson Sintomatologia L-Dopa/ Dopamino
lateralizzata agonisti
Vascolare Sintomatologia Scarsa risposta alla L-
simmetrica interessa gli Dopa
arti inferiori Fisioterapia specifica
Paralisi sopranucleare Cadute frequenti, rigidita’ Iniziale e scarsa risposta
progressiva del tronco, paralisi dello alla L-Dopa
sguardo verticale,
demenza
Atrofia Multisistemica Sintomi parkinsoniani, Trattamento singole
cerebellari, cortico- condizioni (i.e.
spinali ed autonomici ipotensione ortostatica)
Demenza a corpi di Sintomi parkinsoniani Terapia cognitiva e
Levy preceduti da demenza dopaminergica
ed allucinazioni

28. Idrocefalo
normoteso
• Dilatazione del sistema ventricolare
Sintomi:
•Disturbo della deambulazione,
incontinenza urinaria, demenza
•Postura eretta instabile,tendenza alla
retropulsione. Marcia a passi piccoli e
strascicati (marcia magnetica)
•Esami neuroradiologici (TC ed RM)
•Test di sottrazione liquorale (puntura
lombare e/o drenaggio spinale)
•Terapia: sistema di derivazione
ventricoloperitoneale

29. Claudicatio spinale
• Stenosi vertebrale con conseguente
"strozzamento" delle strutture nervose
da essa accolte.
• Sintomi:
1) dolore
2) claudicatio neurogena 3)
disestesie (freddo/bruciore/crampi)
4) debolezza muscolare.
5) riduzione dell'autonomia di marcia
6) i disturbi si attenuano con il riposo
• Cause: compressione delle strutture
vascolo-nervose che ostacola una
aumentata richiesta di ossigeno
• Terapia chirurgica nei casi gravi

30. Nel valutare una deambulazione
patologica
• Indispensabile esame clinico specialistico
(geriatra, fisiatra, neurologo)
• Identificare componenti gait analysis
• Valutare se sensibili ad una terapia
farmacologica specifica (i.e. parkinson,
idrocefalia, ansia)
• Impostare fisioterapia specifica
• Identificare ausili
Obiettivo: mantenimento dell’autonomia

31. “Take home messages”
1. Le alterazioni motorie, sebbene caratteristiche
non sono fisiologiche nell’anziano
2. Spesso i disturbi della deambulazione che
compaiono nell’invecchiamento sono
multifattoriali
3. Una valutazione specialistica multidisciplinare
e’ utile nell’identificare aspetti reversibili o
curabili con terapie specifiche (fisiche,
farmacologiche, chirurgiche)