Ths. BSNT. Trần Đức Tuấn Vinmec Healthcare System Trần Võ Đức Tuấn

1. Điều trị đốt sóng cao tần
nhân tuyến giáp lành tính
Dr. Duc Tuan Tran Vo

2. Nhân tuyến giáp
 là một bệnh lý khá thường gặp, chiếm từ 4% - 7% dân số
 Đa số các nhân là lành tính, chiếm khoảng 90 – 95
 tỉ lệ nữ/nam là 4/1
 Yếu tố nguy cơ: Tiền sử chiếu tia, giới, chế độ ăn thiếu iod
 Đa số triệu chứng lâm sàng không rõ ràng
 Điều trị được đặt ra đối với các trường hợp như: u to gây
chèn ép cơ quan xung quanh ảnh hưởng đến chức năng
nuốt, thở, nói, có nguy cơ ác tính hóa, có biểu hiện cường
giáp mà không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc u to ảnh
hưởng đến thẩm mỹ

3. Điều trị
nhân tuyến giáp
 Phẫu thuật tuy có hiệu quả triệt để nhưng kèm nhiều tai
biến
 Liệu pháp ức chế hormon hiệu quả hiện tại vẫn còn nhiều
hạn chế
 phương pháp không phẫu thuật, ít xâm lấn: tiêm cồn và đốt
nhiệt qua da  hiệu quả tốt
+ Tiêm cồn: Kém hiệu quả trong điều trị nhân đặc
+ Đốt nhiệt: ưu điểm như ít chảy máu, thời gian phẫu
thuật nhanh, bệnh nhân ít đau sau thủ thuật, biến chứng ít
nên đốt sóng cao tần mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân
và phẫu thuật viên

4. Giải phẫu
 tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, gồm 2 thùy phải và trái,
nối với nhau bởi eo giáp
 có một bao xơ riêng cao
5-8cm
2-4cm

5. Giải phẫu
 Cấp máu: động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới
 Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với
thần kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực
quản.

6. Các triệu chứng
của nhân giáp
 Các triệu chứng do chèn ép
+ Chèn ép thực quản
+ Chèn ép khí quản
+ Chèn ép dây TKQN
 Các triệu chứng do rối loạn chức năng
+ Hội chứng cường gíap
+ Hội chứng suy gíap
 Trrệu chứng thực thể
+ Nhìn, sờ

7. Phân loại độ to
nhân tuyến gíap
Độ Mô tả
0a Tuyến giáp bình thường: Tuyến giáp không sờ thấy.
0b
Tuyến giáp sờ thấy nhưng không nhìn thấy ở tư thế đầu
bình thường hoặc ngửa cổ.
I Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi ngửa cổ.
II
Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình
thường.
III Tuyến giáp to nhìn thấy được từ xa
IV Bướu giáp rất to

8. Phân loại TI-RADS

9. Phân loại mức độ
tăng sinh mạch
Độ Mô tả
I không có tín hiệu mạch máu
II Tín hiệu mạch máu ngoại vi viền
III tín hiệu mạch máu phần đặc <50%
IV Tổn thương có thành phần đặc > 50% nguy cơ ác tính cao

10. Chỉ định FNA
nhân tuyến gíap
Kích thước nốt Chỉ định FNA
< 5mm Không có chỉ định
>= 5mm Bệnh nhân có nghi ngờ ác tính trên
siêu âm
>= 10mm Phần đặc giảm âm
>=15mm Phần đặc đồng hoặc tăng âm
>=20mm Hỗn hợp hoặc hình bọt biển
Nốt với dấu hiệu xâm lấn xung
quanh
Chỉ định tuyết đối
Nghi ngờ hạch di căn Chọc hạch

11. Điều trị
nhân giáp lành tính
Chỉ định khi:
 Chèn ép thần kinh, khí quản, thực quản,
 U lớn nhanh,
 Nang tái phát sau chọc hút,
 Cảm giác khó chịu vùng cổ,
 U to mất thẩm mỹ,
 Bệnh nhân lo lắng về nhân

12. Điều trị
nhân giáp lành tính
Các phương pháp:
 Đốt sóng cao tần nhân lành tính tuyến giáp
 Tiêm các chất gây xơ: Ethanol PEI), tetracyclin, …
 Liệu pháp hormone hỗ trợ: với nhân bình giáp, V<50ml
 Điều trị phẫu thuật: khi điều trị nội thất bại

13. Đốt sóng cao tần
nhân tuyến giáp lành tính

14. Ưu điểm
 Không cần gây mê
 độ an toàn cao
 hầu như không gây biến chứng
 thời gian điều trị và hồi phục nhanh chóng
 bệnh nhân có thể trở về ngay sau khi điều trị
 nguy cơ tái phát rất thấp

15. Chỉ định
 bướu giáp nhân lành tính có triệu chứng
 ung thư tuyến giáp tái phát
 ung thư tuyến giáp không mổ được

16. Nguyên lý RFA
 Dòng điện xoay chiều được sử dụng có tần số 200 kHz đến
20 MHz. Một mạch điện khép kín được tạo bởi nguồn phát,
kim điện cực, người bệnh và điện cực phân tán (grouding
pads). Điện trở giữa đầu kim và mô trong cơ thể có sự cách
biệt rất lớn nên khi dòng điện xoay chiều đi qua, các ion
liên tục và đập và bắn ra khỏi đầu kim với tốc độ cao và di
chuyển trong mô xung quanh dẫn tới lực ma sát làm nóng
tổ chức
 Sóng cao tần phá hủy u và tổ chức xung quanh bằng nhiệt.
Khi nhiệt độ lên trên 43C tế bào chết sau 30 giây, nhiệt độ
lên 55C tế bào chết sau 1 giây, nhiệt độ 60C tế bào chết
ngay lập tức. Ở nhiệt độ 100C nước trong và ngoài tế bào
bắt đầu sôi. Khi nhiệt độ lên trên 200C, các phân tử
hydrocarbon bị bẻ gãy khiến carbon bị giữ lại ở tổ chức.

17. Lưu ý
 Khi sử dụng dòng điện cường độ cao sẽ làm khô tổ chức
quanh đầu kim nhanh chóng dẫn đến thu nhỏ thể tích mô bị
đốt. Các tổ chức quanh đầu kim khi bị cháy và khô lại tạo
ra CO2 sẽ đóng vai trò như lớp cách điện làm giảm bề mặt
điện cực tiếp xúc dẫn đến phải tăng cường độ dòng điện.
Do vậy nếu muốn thể tích đốt rộng cần điều chỉnh cường
độ phù hợp để đạt được nhiệt năng tối ưu và không gây đốt
cháy quá mức.
 Để đạt được vùng rìa nhân an toàn và ngăn ngừa
vi di căn, cần đốt rộng hơn rìa khối 0,5-1 cm
 Nhiệt độ lý tưởng để phá hủy tổ chức ung thư
dao động từ 30-60C

18. Nguyên lý RFA
Sơ đồ hoạt động của dòng điện sóng cao tần
A. Mạch điện khép kín được tạo bởi nguồn phát, kim điện cực, người bệnh và điện cực
phân tán
B. Khi dòng điện xoay chiều đi qua, các ion dao động làm nóng tổ chức
A
B

19. Các yếu tố
ảnh hưởng RFA
 Liên quan đến tính dẫn điện và dẫn nhiệt
 Khi nhiệt độ lên quá 100C, sự than hóa xảy ra làm kháng
trở cao quanh đầu đốt và các bọt khí xuất hiện ở đầu kim sẽ
ảnh hưởng tới dẫn truyền của dòng điện và khiến nhiệt khó
lan tỏa trong nhân
 Càng xa đầu điện cực, nhiệt năng càng giảm (một đầu đốt
đơn cực có thể tạo được vùng hoại tử có đường kính 1 cm)
 Hiệu ứng tản nhiệt (Heat-sink effect) khi
u nằm gần mạch máu lớn khiến vùng
hoại tử nhỏ lại với hình dạng bất thường

20. Khắc phục
 Kim Cool-tip có kênh làm mát bên trong giúp đạt được
diện tích hoại tử lớn hơn
 Bơm dùng dịch NaCl vào nhân trong khi đốt nhiệt: dung
dịch NaCl được dẫn qua đầu kim điện cực bằng hệ thống
bơm tự động và rãnh dọc thân kim.

21. Quy trình
1. Bệnh nhân nằm ngửa
2. Cổ duỗi nhẹ
3. Dán hai tấm điện cực vào hai đùi của bệnh nhân
4. Gây tê tại chỗ (một số sử dụng Ketolac để giảm đau)
5. Tay trái của người làm thủ thuật giữ đầu dò siêu âm còn
tay phải giữ điện cực

22. Kỹ thuật tiếp cận
Các cách tiếp cận hiện tại:
1. Cách tiếp cận đầu đuôi theo trục dài nhất  sử dụng ở Ý
cho cả đốt sóng cao tần và đốt laser
2. Tiếp cận qua eo theo trục ngắn của khối (từ trong ra
ngoài)  sử dụng ở Hàn Quốc
3. Khi tiếp cận đường qua eo vướng mạch máu thì có thể sử
dụng cách tiếp cận từ phía ngoài

23. 1. Kỹ thuật
tiếp cận đầu - đuôi
 Người làm thủ thuật đưa đầu kim dọc theo trục dài của
khối.
 Để tránh quá nhiệt vào các cấu trúc nguy hiểm xung quanh,
cần giữ mũi kim ít nhất 10mm cách bao tuyến giáp và ít
nhất 5-6 mm cách bờ của khối.
 Kim 9 đầu giữ cách ít nhất 15mm các cấu trúc nhạy cảm
với nhiệt vùng cổ
 Trong quá trình đốt, nhiệt độ đầu kim đạt 95-100 độ C và
duy trì trong vòng 5-8 phút

24. 2. Kỹ thuật
tiếp cận qua eo
 Được sử dụng cho cả đốt sóng cao tần RF và tiêm cồn. Theo
phương pháp này, điện cực được đưa vào từ phía trong (eo) đến
phía ngoài của nốt, và đốt sóng cao tần được thực hiện qua lát
cắt siêu âm trên mặt phẳng ngang.
 Phương pháp này có nhiều ưu điểm:
 chiều dài toàn bộ kim có thể thấy được trên lát cắt siêu âm
theo mặt phẳng ngang
 ít nguy cơ tổn thương đến vùng tam giác nguy hiểm, trong
đó chứa dây thanh quản quặt ngược và thực quản.
 điện cực đâm qua lượng đủ nhu mô tuyến giáp, do đó tránh
thay đổi vị trí đầu điện cực lúc bệnh nhân nuốt hoặc nói
cũng như tránh rò rỉ dịch đốt ra ngoài tuyến giáp.

25. 3. Kỹ thuật
tiếp cận từ phía ngoài
 Trong trường hợp có nhiều mạch máu ở eo tuyến giáp thì
có thể sử dụng cách tiếp cận từ phía ngoài để tránh chảy
máu.

26. Kỹ thuật
Moving shot
 Nếu cố định kim trong quá trình đốt  vùng đốt có hình
tròn
 Nhân tuyến giáp thường có hình elip  việc cố định kim
kéo dài trong quá trình đốt gây nguy hiểm đối với các cấu
trúc lân cận

27. Kỹ thuật
Moving shot
 Baek và CS đề xuất việc chia nhân tuyến giáp thành nhiều đơn vị
nhỏ (unit) và thực hiện đốt từng đơn vị theo kỹ thuật đưa kim
 Các unit được tính nhỏ hơn ở ngoại vi và lớn hơn ở trung tâm
hoặc ở xa những cấu trúc nguy hiểm lân cận.
 Ban đầu, kim được đặt ở vị trí sâu nhất, xa nhất của nhân để có
thể kiểm soát kim, tránh nhiễu ảnh gây ra bởi các vi bọt
 Đốt sóng được thực hiện với công suất 30W (kim 1cm) hoặc
50W (kim 1.5cm)
 Khi xuất hiện tăng âm ở unit thì năng lượng giảm đi và vị trí đầu
kim được di chuyển đến vùng khác.
 Nếu vùng tăng âm không hình thành quanh đầu kim trong vòng
5-10s thì năng lượng sóng cao tần được tăng theo mức 10W cho
đến tối đa 100-110W.
 Kim được rút lại liên tục.

28. Kỹ thuật
Moving shot

29. Khác
 Trong quá trình đốt có thể thăm hỏi ngắn bệnh nhân để
đánh giá đau, đánh giá nguy cơ tổn thương dây TKQN

30. Theo dõi
 Theo dõi bằng siêu âm trong 1, 3, 6 và 12 tháng và mỗi 6 -
12 tháng.
 Những chỉ tiêu theo dõi gồm có:
 Thay đổi về kích thước (đo mức giảm thể tích)
 Thay đổi về hồi âm
 Tăng sinh mạch trong khối
 Những trường hợp bệnh nhân có phàn nàn về các triệu
chứng gợi ý đến bất thường chức năng giáp thì cần được
làm test sinh hóa ngay.
 Các biến chứng sau đốt sóng được đánh giá bằng các dấu
hiệu và triệu chứng lâm sàng.

31. Thay đổi kích thước
 The volume decreased
significantly from 14.3±13.4
mL before ablation to 4.7±6.3
mL and 3.6±4.8 mL at the 6-
month and 1-year followup
examinations, respectively
(n=22, P<0.001)
 The mean VRRs at 6 months
and 1 year were 66.1±18.7%
(range, 17.3% to 89.9%) and
74.3±16.7% (range, 25.0%
to 92.8%), respectively
 The therapeutic success rate
was 81.8% (18/22) at 6
months and 90.9% (20/22) at
1 year after ablation