Dokumen tersebut membahas evaluasi dan penanganan pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan tinggi yang dapat mengakibatkan perdarahan berbahaya. Perdarahan merupakan penyebab utama kematian pada pasien dengan fraktur pelvis sehingga evaluasi dan intervensi cepat diperlukan untuk mengidentifikasi dan mengontrol sumber perdarahan. Penilaian multidisplin diperlukan untuk menilai dan mengelola berbagai cedera yang mungkin terjadi.

1. 2.1 Trauma Pelvis
Fraktur pelvis berkekuatan-tinggi merupakan cedera yang membahayakan jiwa. Perdarahan luas
sehubungan dengan fraktur pelvis relatif umum namun terutama lazim dengan fraktur
berkekuatan-tinggi. Kira-kira 15–30% pasien dengan cedera pelvis berkekuatan-tinggi tidak
stabil secara hemodinamik, yang mungkin secara langsung dihubungkan dengan hilangnya darah
dari cedera pelvis. Perdarahan merupakan penyebab utama kematian pada pasien dengan fraktur
pelvis, dengan keseluruhan angka kematian antara 6-35% pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi
rangkaian besar.
Perdarahan sehubungan fraktur pelvis menuntut evaluasi yang efisien dan intervensi yang cepat.
Evaluasi dan perawatan pasien dengan fraktur pelvis membutuhkan sebuah pendekatan
multidisiplin. Meskipun ahli trauma bedah umum pada akhirnya mengarahkan pengobatan
seseorang dengan cedera multipel, penting bagi pasien dengan fraktur pelvis agar ahli bedah
ortopedi ikut terlibat dalam setiap fase pengobatan, termasuk resusitasi primer. Penilaian dini
oleh ahli bedah ortopedi yang mengenal pola fraktur pelvis memudahkan tim pengobatan untuk
membangun diagnosa dan prioritas pengobatan, dan mempercepat pembentukan manuver
penyelamatan-hidup. Sebuah pemahaman seksama terhadap sumber perdarahan potensial dan
kesadaran akan pilihan pengobatan adalah penting bagi semua dokter yang terlibat.
2.2 ANATOMI
Pelvis merupakan struktur mirip-cincin yang terbentuk dari tiga tulang: sacrum dan dua tulang
innominata, yang masing-masing terdiri dari ilium, ischium dan pubis. Tulang-tulang innominata
menyatu dengan sacrum di bagian posterior pada dua persendian sacroiliaca; di bagian anterior,
tulang-tulang ini bersatu pada simfisis pubis. Simfisis bertindak sebagai penopang sepanjang
memikul beban berat badan untuk mempertahankan struktur cincin pelvis.
Tiga tulang dan tiga persendian tersebut menjadikan cincin pelvis stabil oleh struktur
ligamentosa, yang terkuat dan paling penting adalah ligamentum-ligamentum sacroiliaca
posterior. Ligamentum-ligamentum ini terbuat dari serat oblik pendek yang melintang dari
tonjolan posterior sacrum sampai ke spina iliaca posterior superior (SIPS) dan spina iliaca
posterior inferior (SIPI) seperti halnya serat longitudinal yang lebih panjang melintang dari
sacrum lateral sampai ke spina iliaca posterior superior (SIPS) dan bergabung dengan
ligamentum sacrotuberale. Ligamentum sacroiliaca anterior jauh kurang kuat dibandingkan
dengan ligamentum sacroiliaca posterior. Ligamentum sacrotuberale adalah sebuah jalinan kuat
yang melintang dari sacrum posterolateral dan aspek dorsal spina iliaca posterior sampai ke tuber
ischiadicum. Ligamentum ini, bersama dengan ligamentum sacroiliaca posterior, memberikan
stabilitas vertikal pada pelvis. Ligamentum sacrospinosum melintang dari batas lateral sacrum
dan coccygeus sampai ke ligamentum sacrotuberale dan masuk ke spina ischiadica. Ligamentum
iliolumbale melintang dari processus transversus lumbalis keempat dan kelima sampai ke crista
iliaca posterior; ligamentum lumbosacrale melintang dari processus transversus lumbalis ke lima
sampai ke ala ossis sacri.
Gambar 2.1. Pandangan posterior (A) dan anterior (B) dari ligamentum pelvis.
Arteri iliaca communis terbagi, menjadi arteri iliaca externa, yang terdapat pada pelvis anterior
diatas pinggiran pelvis. Arteri iliaca interna terletak diatas pinggiran pelvis. Arteri tersebut
mengalir ke anterior dan dalam dekat dengan sendi sacroliliaca. Cabang posterior arteri iliaca
interna termasuk arteri iliolumbalis, arteri glutea superior dan arteri sacralis lateralis. Arteri
glutea superior berjalan ke sekeliling menuju bentuk panggul lebih besar, yang terletak secara
langsung diatas tulang. Cabang anterior arteri iliaca interna termasuk arteri obturatoria, arteri
umbilicalis, arteri vesicalis, arteri pudenda, arteri glutea inferior, arteri rectalis dan arteri

2. hemoroidalis. Arteri pudenda dan obturatoria secara anatomis berhubungan dengan rami pubis
dan dapat cedera dengan fraktur atau perlukaan pada struktur ini. Arteri-arteri ini dan juga vena-
vena yang menyertainya seluruhnya dapat cedera selama adanya disrupsi pelvis (gambar 2).
Pemahaman tentang anatomi pelvis akan membantu ahli bedah ortopedi untuk mengenali pola
fraktur mana yang lebih mungkin menyebabkan kerusakan langsung terhadap pembuluh darah
mayor dan mengakibatkan perdarahan retroperitoneal signifikan.
Gambar 2.2. Aspek internal pelvis yang memperlihatkan pembuluh darah mayor yang terletak
pada dinding dalam pelvis
2.3 EVALUASI PASIEN
Evaluasi lengkap penting pada pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi karena kejadian
ini jarang terjadi sebagai cedera tersendiri. Daya yang sama yang menyebabkan disrupsi cincin
pelvis sering dihubungkan dengan cedera abdomen, kepala, dan toraks. Sebagai tambahan
terhadap cedera-cedera ini, 60-80% pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan tinggi memiliki
hubungan lain dengan cedera muskuloskeletal, 12% berhubungan dengan cedera urogenital dan
8% berhubungan dengan cedera pleksus lumbosacralis.
Dibutuhkan sebuah rencana untuk penilaian dan pengobatan berkelanjutan pada pasien dengan
fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Tim antar cabang ilmu, termasuk ahli bedah umum, ahli bedah
ortopedi, wakil dari penyimpanan darah, seorang ahli intervensi radiologi, diperlengkap untuk
menilai dan mengelola gambaran cedera sehubungan dengan fraktur pelvis. Prioritas harus
diberikan pada evaluasi dan perawatan masalah jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Evaluasi
dan manajemen syok hipovolemik adalah wajib sambil menstabilkan jalan nafas dan pernafasan.
Hipotensi dihubungkan dengan meningkatnya resiko kematian, Adult Respiratory Distress
Syndrome, dan kegagalan organ multipel. Hipotensi terkait dengan trauma tumpul mungkin
disebabkan sejumlah penyebab, termasuk kompromi hipovolemik, septik, kardiak atau
neurologis. Pencarian yang cepat dan sistematik terhadap sumber hipotensi harus dilakukan.
Syok hemoragik merupakan penyebab tersering hipotensi pada pasien trauma tumpul. Seorang
pasien dapat menjadi hipotensif akibat kehilangan darah terkait dengan satu lokasi perdarahan
atau kombinasi dari banyaknya lokasi perdarahan. Pemeriksaan fisik, radiografi dada, dan tube
torakostomi akan mendeteksi kemunculan dan beratnya kehilangan darah intratorakal.
Pemeriksaan fisik abdomen mungkin tidak terlalu jelas pada pasien yang tidak responsif. Namun,
rongga intraabdomen harus dikecualikan sebagai kemungkinan sumber perdarahan pada pasien
yang tidak stabil secara hemodinamik. Evaluasi emergensi paling sering dibuat dengan
pemeriksaan sonografi abdominal terfokus untuk trauma atau focused abdominal sonography for
trauma/FAST.
Perdarahan dari lokasi fraktur pelvis jarang sebagai satu-satunya penyebab kehilangan darah
pada pasien dengan cedera multipel, dan perdarahan masif dari fraktur pelvis itu sendiri luar
biasa. Pada satu seri besar pasien dengan fraktur pelvis, perdarahan mayor muncul pada lokasi
non-pelvis. Meskipun demikian, fraktur pelvis harus dipertimbangkan diantara berbagai lokasi
paling mencolok perdarahan yang signifikan pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik,
terutama sekali ketika usaha awal untuk mengontrol perdarahan dari sumber lain gagal
menstabilkan pasien. Pada kasus-kasus dugaan perdarahan fraktur pelvis, stabilisasi pelvis
sementara harus segera terjadi selama evaluasi dan resusitasi awal. Stabilisasi sementara dapat
terdiri atas pengikat pelvis atau lembaran sederhana yang dibungkuskan dengan aman
disekeliling pelvis dan diamankan dengan pengapit kokoh.
Hebatnya kehilangan darah dapat ditentukan pada evaluasi awal dengan menilai pulsasi, tekanan
darah, dan pengisian kembali kapiler. Sistem klasifikasi ATLS dari American College of

3. Surgeons berguna untuk memahami manifestasi sehubungan dengan syok hemoragik pada orang
dewasa (tabel 1). Volume darah diperkirakan 7% dari berat badan ideal, atau kira-kira 4900 ml
pada pasien dengan berat badan 70 kg (155 lb).
Tabel 2.1. Klasifikasi Perdarahan ATLS
Kelas Rata-rata Volume Tanda dan Gejala Umum Kebutuhan
Kehilangan Darah (%) Resusitasi
Darah (mL)
I <> <> Tidak ada perubahan denyut Tidak ada
jantung, pernafasan dan tekanan
darah
II 750 – 1500 15 – 30 Takikardi dan takipnoe; tekanan Biasanya larutan
darah sistolik mungkin hanya kristaloid tunggal,
menurun sedikit; sedikit pnoe; namun beberapa
tekanan darah sistolik mungkin pasien mungkin
hanya menurun sedikit; membutuhkan
pengurangan pengurangan output transfusi darah
urin (20-30 mL/jam)
III 1500 – 2000 30 – 40 Takikardi dan takipnoe yang Seringnya
jelas, ekstremitas dingin dengan membutuhkan
pengisian-kembali kapiler transfusi darah
terlambat secara
signifikan,menurunnya tekanan
darah sistolik, menurunnya status
mental, menurunnya output urin
(5-15 mL/jam)
IV > 2000 > 40 Takikardia jelas, tekanan darah Perdarahan yang
sistolik yang menurun secara membahayakan-jiwa
signifikan, kulit dingin dan membutuhkan
pucat, mental status yang transfusi segera
menurun dengan hebat, output
urin yang tak berarti
Perdarahan kelas 1, didefinisikan sebagai kehilangan darah <15%>output hanya menurun sedikit
(yaitu, 20-30 ml/jam). Pasien dengan perdarahan kelas 2 biasanya dapat diresusitasi dengan
larutan kristaloid saja, namun beberapa pasien mungkin membutuhkan transfusi darah.
Perdarahan kelas 3 didefinisikan sebagai kehilangan 30-40% (1500-2000 ml) volume darah.
Perfusi yang tidak adekuat pada pasien dengan perdarahan kelas 3 mengakibatkan tanda
takikardia dan takipnoe, ekstremitas dingin dengan pengisian kembali kapiler yang terhambat
secara signifikan, hipotensi, dan perubahan negatif status mental yang signifikan. Perdarahan
kelas 3 menghadirkan volume kehilangan darah terkecil yang secara konsisten menghasilkan
penurunan pada tekanan darah sistemik. Resusitasi pasien-pasien ini seringnya membutuhkan
transfusi darah sebagai tambahan terhadap pemberian larutan kristaloid. Akhirnya, perdarahan
kelas 4 didefinisikan sebagai kehilangan darah > 40% volume darah (> 2000 ml) mewakili
perdarahan yang mengancam-jiwa. Tanda-tandanya termasuk takikardia, tekanan darah sistolik
yang tertekan secara signifikan, dan tekanan nadi yang menyempit atau tekanan darah diastolik
yang tidak dapat diperoleh. Kulit menjadi dingin dan pucat, dan status mental sangat tertekan.

4. Urin output sedikit. Pasien-pasien ini membutuhkan transfusi segera untuk resusitasi dan
seringkali membutuhkan intervensi bedah segera.
Praktek menggenggam crista iliaca dalam mencari instabilitas teraba, kurang sensitivitas dan
spesifitasnya dan jarang memberikan informasi yang tidak dapat diperoleh dari radiografi pelvis
anteroposterior tunggal. Disrupsi posterior mencolok pada pelvis biasanya jelas pada posisi
pandangan ini ketika pelvis mengalami fraktur. Pandangan dalam dan luar terhadap pelvis, yang
dapat memberikan informasi lebih tentang kemunculan dan lokasi cedera cincin posterior, harus
diperoleh hanya setelah pasien mencapai stabilitas hemodinamik. CT sangat berharga untuk
menjelaskan instabilitas cincin posterior. Protokol CT cepat untuk evaluasi trauma abdomen bisa
meliputi potongan scan melewati sacrum dan persendian sacroiliaca. Informasi dari studi ini
sering membantu manajemen awal langsung karena hal tersebut dapat membantu dalam
menjelaskan besarnya cedera cincin posterior. Bagaimanapun, CT-scan berkepanjangan pada
pasien hipotensif akut harus dihindari. Tambahan CT-scan potongan-tipis mungkin diindikasikan
untuk evaluasi lebih lanjut fraktur pelvis atau acetabulum, namun hanya setelah pasien
distabilkan.
Pencitraan CT pelvis dipertinggi-kontras, yang sering dilakukan pada pasien trauma yang stabil
secara hemodinamik, adalah sebuah teknik non-invasif yang telah terbukti cukup akurat dalam
menentukan munculnya atau hilangnya perdarahan pelvis yang berkelanjutan. Dalam sebuah
studi yang membandingkan metodologi ini dengan temuan angiografi pelvis, CT mendeteksi
perdarahan pada 16 dari 19 pasien yang mengalami cedera vaskuler atau ekstravasasi yang
diperlihatkan oleh angiografi, untuk sensitivitas sebesar 84%. Hasil angiografi pelvis adalah
negatif pada 11 pasien, dan tidak ada pasien yang memiliki bukti perdarahan pada CT-scan
preangiografi. Dua lokasi ekstravasasi agen-kontras diidentifikasi oleh pencitraan CT pada dua
pasien yang tidak menunjukkan perdarahan pada angiografi, dengan spesifitas 85% untuk deteksi
perdarahan. Keakuratan CT secara keseluruhan untuk menentukan adanya atau hilangnya
perdarahan pada studi ini adalah 90%.
2.4 SISTEM KLASIFIKASI DAN NILAI PROGNOSTIK
2.4.1 Klasifikasi Young dan Burgess
Beberapa sistem klasifikasi telah dirumuskan untuk menjelaskan cedera pelvis berdasarkan sifat
dasar dan stabilitas disrupsi pelvis atau berdasarkan besar dan arah tekanan yang diberikan ke
pelvis. Masing-masing klasifikasi telah dikembangkan untuk memberikan tuntunan pada ahli
bedah umum dan ortopedi tentang tipe dan kemungkinan masalah kesulitan manajemen yang
mungkin dihadapi dengan masing-masing tipe fraktur. Sistem klasifikasi fraktur pelvis ini, salah
satu yang dijelaskan oleh Young dan Burgess, paling erat hubungannya dengan kebutuhan
resusitasi dan pola yang terkait dengan cedera. Sistem ini berdasarkan pada seri standar
gambaran pelvis dan gambaran dalam dan luar, sebagaimana dijelaskan oleh Pennal dkk.
Klasifikasi Young-Burgess membagi disrupsi pelvis kedalam cedera-cedera kompresi anterior-
posterior (APC), kompresi lateral (LC), shear vertikal (VS), dan mekanisme kombinasi (CM)
(gambar 3). Kategori APC dan LC lebih lanjut disubklasifikasi dari tipe I – III berdasarkan pada
meningkatnya perburukan cedera yang dihasilkan oleh peningkatan tekanan besar. Cedera APC
disebabkan oleh tubrukan anterior terhadap pelvis, sering mendorong ke arah diastase simfisis
pubis. Ada cedera “open book” yang mengganggu ligamentum sacroiliaca anterior seperti halnya
ligamentum sacrospinale ipsilateral dan ligamentum sacrotuberale. Cedera APC
dipertimbangkan menjadi penanda radiografi yang baik untuk cabang-cabang pembuluh darah
iliaca interna, yang berada dalam penjajaran dekat dengan persendian sacroiliaca anterior.

5. Cedera LC sebagai akibat dari benturan lateral pada pelvis yang memutar pelvis pada sisi
benturan ke arah midline. Ligamentum sacrotuberale dan ligamentum sacrospinale, serta
pembuluh darah iliaca interna, memendek dan tidak terkena gaya tarik. Disrupsi pembuluh darah
besar bernama (misal, arteri iliaca interna, arteri glutea superior) relatif luar biasa dengan cedera
LC; ketika hal ini terjadi, diduga sebagai akibat dari laserasi fragmen fraktur.
Cedera VS dibedakan dari pemindahan vertikal hemipelvis. Perpindahan hemipelvis mungkin
dibarengi dengan cedera vaskuler lokal yang parah. Pola cedera CM meliputi fraktur pelvis
berkekuatan tinggi yang ditimbulkan oleh kombinasi dua vektor tekanan terpisah.
Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess dan dugaan vektor tekanan juga telah menunjukkan
berkorelasi baik dengan pola cedera organ, persyaratan resusitasi, dan mortalitas. Secara khusus,
kenaikan pada mortalitas telah terbukti sebagaimana meningkatnya angka APC. Pola cedera
yang terlihat pada fraktur APC tipe III telah berkorelasi dengan kebutuhan cairan 24-jam
terbesar. Pada sebuah seri terhadap 210 pasien berurutan dengan fraktur pelvis, Burgess dkk
menemukan bahwa kebutuhan transfusi bagi pasien dengan cedera LC rata-rata 3,6 unit PRC,
dibandingkan dengan rata-rata 14,8 unit bagi pasien dengan cedera APC. Pada seri yang sama,
pasien dengan cedera VS rata-rata 9,2 unit, dan pasien dengan cedera CM memiliki kebutuhan
transfusi rata-rata sebesar 8,5 unit. Angka mortalitas keseluruhan pada seri ini adalah 8,6%.
Angka mortalitas lebih tinggi terlihat pada pola APC (20%) dan pola CM (18%) dibandingkan
pada pola LC (7%) dan pola VS (0%). Burgess dkk mencatat hilangnya darah dari cedera pelvis
yang dihasilkan dari kompresi lateral jarang terjadi, dan penulis menghubungkan kematian pada
pasien dengan cedera LC pada penyebab lainnya. Penyebab kematian yang teridentifikasi paling
umum pada pasien di seri ini dengan fraktur LC adalah cedera kepala tertutup. Pada kontras,
penyebab kematian yang teridentifikasi pada pasien dengan cedera APC merupakan kombinasi
cedera pelvis dan viseral. Temuan ini mengindikasikan bahwa kemampuan untuk mengenali pola
fraktur pelvis dan arah tekanan cedera yang sesuai dapat membantu tim resusitasi mengantisipasi
kebutuhan transfusi cairan dan darah sebagaimana halnya membantu untuk penilaian dan
pengobatan awal langsung. Pasien dengan instabilitas posterior lengkap dapat diantisipasi agar
tidak menjadi perdarahan yang berat.
2.4.2 Klasifikasi Tile dan Pennal
Tipe A : merupakan tipe yang stabil dibagi menjadi 2 tipe
A1 : Fraktur isolated tanpa fraktur cincin pelvis
A2 : Fraktur cincin pelvis tanpa pergeseran
Gambar 2.4 Klasifikasi Tile dan Pennal Tipe A
Tipe B : Rotasi (tidak stabil) dan vertical (stabil)
B1 : open book
Stage 1: Symphisiolisis <>
Stage 2 : Symphisiolisis > 2,5 cm terapi dengan OREF
Stage 3 : Bilateral Lessio terapi dengan OREF
B2 : Kompresi lateral/ipsilateral
B3 : kompresi lateral/kontraleteral (bucker handle terapi dengan OREF)
Gambar 2.5 Klasifikasi Tile dan Pennal Tipe B
C : Rotasi dan Vertical ( tidak stabil )

6. C1: Unilateral
C2 : Bilateral
C3 : dengan fraktur asetabulum
Gambar 2.6 Klasifikasi Tile dan Pennal Tipe C
2.5 METODE PENATALAKSANAAN
2.5.1 Pertolongan Pertama
ABC merupakan manajemen yang utama
Koreksi hipovolemia : paling tidak 2 jalur IV ukuran besar terpasang
Kirim darah untuk FBC, urea/elektrolit/kreatinin, profil koagulasi, dan rapid matched
blood.siapkan 4-6 unit darah
Lakukan pemeriksaan Fisik :
1. Pembengkakan area suprapubik atau groin area.
2. ekimosis pada genitalia eksterna, paha bagian medial dan area flank.
3. darah dari urethra.
4. abrasi, kontusio dari tulang yang menonjol
5. step-off, instabilitas
6. krepitus pada palpasi bimanual iliac wing
catatan : (1) jangan mencoba untuk melakukan test goyang pelvis untuk menentukan stabilitas
karena hal ini tidak reliable, tidak diperlukan dan dapat menyebabkan perdarahan tambahan. (2)
laserasi perineum, groin atau buttock setelah trauma mengindikasikan adanya fraktur pelvic
terbuka kecuali terbukti bukan. (3) pemeriksaan neurology harus dilakukan dimana injury
pleksus sakralis dapat terjadi.
Injury lain yang terkait :
1. inspeksi perineum untuk mencari luka terbuka
2. lakukan pemeriksaan rectum untuk menentukan posisi prostate, merasakan spikula
tulang dan mencari adanya darah.
3. lakukan pemeriksaan vagina untuk mencari luka terbuka.
4. jika ada bukti injury uretra, misalnya darah pada meatus, memar pada skrotum atau
prostate letak tinggi, hati-hati pada fraktur pelvic yang dapat tidak stabil.
Jangan masukkan kateter. Konsulkan pada urologist untuk kemungkinan pemasangan
kateter suprapubik.
Lakukan X ray pelvic untuk mencari kerusakan dan asimetri dari simphisis pubis.
Berikan analgesik yang adekuat.
Mulai pemberian antibiotik pada kasus fraktur terbuka.
Gunakan Sandbags untuk mensupport fraktur pelvic yang tidak stabil.
Rujuk ke orthopaedics untuk mengurangi dan meng-imobilisasi fraktur dengan C-clamp
external fixator.
Jika kontrol perdarahan gagal, pertimbangkan angiografi dan embolisasi.
2.5.2 Military Antishock Trousers
Military antishock trousers (MAST) atau celana anti syok militer dapat memberikan kompresi
dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan ekstremitas bawah melalui tekanan berisi
udara. Pada tahun 1970an dan 1980an, penggunaan MAST dianjurkan untuk menyebabkan
tamponade pelvis dan meningkatkan aliran balik vena untuk membantu resusitasi. Namun,
penggunaan MAST membatasi pemeriksaan abdomen dan mungkin menyebabkan sindroma

7. kompartemen ekstremitas bawah atau bertambah satu dari yang ada. Meskipun masih berguna
untuk stabilisasi pasien dengan fraktur pelvis, MAST secara luas telah digantikan oleh
penggunaan pengikat pelvis yang tersedia secara komersil.
2.5.3 Pengikat dan Sheet Pelvis
Kompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan pada awalnya
memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan resusitasi. Lembaran terlipat yang
dibalutkan secara melingkar di sekeliling pelvis efektif secara biaya, non-invasif, dan mudah
untuk diterapkan. Pengikat pelvis komersial beragam telah ditemukan. Tekanan sebesar 180 N
tampaknya memberikan efektivitas maksimal. Sebuah studi melaporkan pengikat pelvis
mengurangi kebutuhan transfusi, lamanya rawatan rumah sakit, dan mortalitas pada pasien
dengan cedera APC.
Gambar 2.7. Ilustrasi yang mendemonstrasikan aplikasi alat kompresi melingkar pelvis
(pengikat pelvis) yang tepat, dengan gesper tambahan (tanda panah) untuk mengontrol tekanan
Rotasi eksterna ekstremitas inferior umumnya terlihat pada orang dengan fraktur pelvis disposisi,
dan gaya yang beraksi melalui sendi panggul mungkin berkontribusi pada deformitas pelvis.
Koreksi rotasi eksternal ekstremitas bawah dapat dicapai dengan membalut lutut atau kaki
bersama-sama, dan hal ini dapat memperbaiki reduksi pelvis yang dapat dicapai dengan
kompresi melingkar.
2.5.4 Fiksasi Eksternal
Fiksasi Eksternal Anterior Standar
Beberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis emergensi pada resusitasi
pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan fraktur pelvis tidak stabil. Efek
menguntungkan fiksasi eksternal pada fraktur pelvis bisa muncul dari beberapa faktor.
Imobilisasi dapat membatasi pergeseran pelvis selama pergerakan dan perpindahan pasien,
menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. Pada beberapa pola (misal, APC II), reduksi
volume pelvis mungkin dicapai dengan aplikasi fiksator eksternal. Studi eksperimental telah
menunjukkan bahwa reduksi cedera pelvis “open book” mengarah pada peningkatan tekanan
retroperitoneal, yang bisa membantu tamponade perdarahan vena. Penambahan fraktur disposisi
dapat meringankan jalur hemostasis untuk mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar.
C-Clamp
Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis posterior yang adekuat. Hal
ini membatasi efektivitas pada pola fraktur yang melibatkan disrupsi posterior signifikan atau
dalam kasus-kasus dimana ala ossis ilium mengalami fraktur. C-clamp yang diaplikasikan secara
posterior telah dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini. Clamp memberikan aplikasi gaya
tekan posterior tepat melewati persendian sacroiliaca. Kehati-hatian yag besar harus dilatih untuk
mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi; prosedur umumnya harus dilakukan dibawah
tuntunan fluoroskopi. Penerapan C-clamp pada regio trochanter femur menawarkan sebuah
alternatif bagi fiksasi eksternal anterior standar untuk fiksasi sementara cedera APC.
2.5.5 Angiografi
Eksplorasi angiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan kehilangan darah berkelanjutan
yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi fraktur pelvis dan infus cairan agresif. Keseluruhan
prevalensi pasien dengan fraktur pelvis yang membutuhkan embolisasi dilaporkan
<10%.>Revised Trauma Score lebih tinggi paling sering mengalami angiografi. Pada studi lain,
8% dari 162 pasien yang ditinjau ulang oleh penulis membutuhkan angiografi. Embolisasi

8. dibutuhkan pada 20% pola cedera APC, cedera VS, dan fraktur pelvis kompleks, namun hanya
1,7% pada cedera LC. Eastridge dkk melaporkan bahwa 27 dari 46 pasien dengan hipotensi
persisten dan fraktur pelvis yang sama sekali tak stabil, termasuk cedera APC II, APC III, LC II,
LC III dan VS, memiliki perdarahan arteri aktif (58,7%). Miller dkk menemukan bahwa 19 dari
28 pasien dengan instabilitas hemodinamik persisten diakibatkan oleh pada fraktur pelvis
menunjukkan perdarahan arteri (67,9%). Pada studi lain, ketika angiografi dilakukan, hal
tersebut sukses menghentikan perdarahan arteri pelvis pada 86-100% kasus. Ben-Menachem dkk
menganjurkan “embolisasi bersifat lebih-dulu”, menekankan bahwa jika sebuah arteri yang
ditemukan pada angiografi transected, maka arteri tersebut harus diembolisasi untuk mencegah
resiko perdarahan tertunda yang dapat terjadi bersama dengan lisis bekuan darah. Penulis lain
menjelaskan embolisasi non-selektif pada arteri iliaca interna bilateral untuk mengontrol lokasi
perdarahan multipel dan menyembunyikan cedera arteri yang disebabkan oleh vasospasme.
Angiografi dini dan embolisasi berikutnya telah diperlihatkan untuk memperbaiki hasil akhir
pasien. Agolini dkk menunjukkan bahwa embolisasi dalam 3 jam sejak kedatangan
menghasilkan angka ketahanan hidup yang lebih besar secara signifikan. Studi lain menemukan
bahwa angiografi pelvis yang dilakukan dalam 90 menit izin masuk memperbaiki angka
ketahanan hidup. Namun, penggunaan angiografi secara agresif dapat menyebabkan komplikasi
iskemik. Angiografi dan embolisasi tidak efektif untuk mengontrol perdarahan dari cedera vena
dan lokasi pada tulang, dan perdarahan vena menghadirkan sumber perdarahan dalam jumlah
lebih besar pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Waktu yang digunakan pada rangkaian
angiografi pada pasien hipotensif tanpa cedera arteri mungkin tidak mendukung ketahanan
hidup.
2.5.6 Balutan Pelvis
Balutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencapai hemostasis langsung dan
untuk mengontrol perdarahan vena yang disebabkan fraktur pelvis. Selama lebih dari satu
dekade, ahli bedah trauma di Eropa telah menganjurkan laparotomi eksplorasi yang diikuti
dengan balutan pelvis. Teknik ini diyakini terutama berguna pada pasien yang parah. Ertel dkk
menunjukkan bahwa pasien cedera multipel dengan fraktur pelvis dapat dengan aman ditangani
menggunakan C-clamp dan balutan pelvis tanpa embolisasi arteri. Balutan lokal juga efektif
dalam mengontrol perdarahan arteri.
Akhir-akhir ini, metode modifikasi balutan pelvis – balutan retroperitoneal – telah diperkenalkan
di Amerika Utara. Teknik ini memfasilitasi kontrol perdarahan retroperitoneal melalui sebuah
insisi kecil (gambar 5). Rongga intraperitoneal tidak dimasuki, meninggalkan peritoneum tetap
utuh untuk membantu mengembangkan efek tamponade. Prosedurnya cepat dan mudah untuk
dilakukan, dengan kehilangan darah minimal. Balutan retroperitoneal tepat untuk pasien dengan
beragam berat ketidakstabilan hemodinamik, dan hal ini dapat mengurangi angiografi yang
kurang penting. Cothren dkk melaporkan tidak adanya kematian sebagai akibat dari kehilangan
darah akut pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik persisten ketika balutan langsung
digunakan. Hanya 4 dari 24 yang bukan responden pada studi ini membutuhkan embolisasi
selanjutnya (16,7%), dan penulis menyimpulkan bahwa balutan secara cepat mengontrol
perdarahan dan mengurangi kebutuhan angiografi emergensi.
Gambar 2.8. Ilustrasi yang mendemonstrasikan teknis pembalutan retroperitoneal Trauma
Pelvis. A, dibuat sebuah insisi vertikal midline 8-cm. Kandung kemih ditarik ke satu sisi, dan
tiga bagian spons tak terlipat dibungkus kedalam pelvis (dibawah pinggir pelvis) dengan sebuah

9. forceps. Yang pertama diletakkan secara posterior, berbatasan dengan persendian sacroiliaca.
Yang kedua ditempatkan di anterior dari spons pertama pada titik yang sesuai dengan
pertengahan pinggiran pelvis. Spons ketiga ditempatkan pada ruang retropubis kedalam dan
lateral kandung kemih. Kandung kemih kemudian ditarik kesisi lainnya, dan proses tersebut
diulangi. B, Ilustrasi yang mendemonstrasikan lokasi umum enam bagian spons yang mengikuti
balutan pelvis.
2.5.7 Resusitasi Cairan
Resusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang dilakukan untuk menilai dan
mengontrol lokasi perdarahan. Dua bor besar (≥16-gauge) kanula intravena harus dibangun
secara sentral atau di ekstremitas atas sepanjang penilaian awal. Larutan kristaloid ≥ 2 L harus
diberikan dalam 20 menit, atau lebih cepat pada pasien yang berada dalam kondisi syok. Jika
respon tekanan darah yang cukup dapat diperoleh, infus kristaloid dapat dilanjutkan sampai
darah tipe-khusus atau keseluruhan cocok bisa tersedia. Darah tipe-khusus, yang di crossmatch
untuk tipe ABO dan Rh, biasanya dapat disediakan dalam 10 menit; namun, darah seperti itu
dapat berisi inkompatibilitas dengan antibodi minor lainnya. Darah yang secara keseluruhan
memiliki tipe dan crossmatch membawa resiko lebih sedikit bagi reaksi transfusi, namun juga
butuh waktu paling banyak untuk bisa didapatkan (rata-rata 60 menit). Ketika respon infus
kristaloid hanya sementara ataupun tekanan darah gagal merespon, 2 liter tambahan cairan
kristaloid dapat diberikan, dan darah tipe-khusus atau darah donor-universal non crossmatch
(yaitu, kelompok O negatif) diberikan dengan segera. Kurangnya respon mengindikasikan bahwa
kemungkinan terjadi kehilangan darah yang sedang berlangsung, dan angiografi dan/atau kontrol
perdarahan dengan pembedahan mungkin dibutuhkan.
2.6 Produk-produk Darah dan Rekombinan Faktor VIIa
Pasien hipotensif yang tidak merespon resusitasi cairan awal membutuhkan sejumlah besar
cairan sesudah itu, mengarah pada defisiensi jalur hemostasis. Karenanya, semua pasien yang
seperti itu harus diasumsikan membutuhkan trombosit dan fresh frozen plasma (FFP).
Umumnya, 2 atau 3 unit FFP dan 7-8 unit trombosit dibutuhkan untuk setiap 5 L penggantian
volume.
Transfusi darah masif memiliki resiko potensial imunosupresi, efek-efek inflamasi, dan
koagulopati dilusi. Sepertinya, volume optimal dan kebutuhan relatif produk-produk darah untuk
resusitasi masih kontoversial. Sebagai tambahan, jumlah transfusi PRC merupakan faktor resiko
independen untuk kegagalan multi-organ paska cedera. Beberapa penulis telah mengusulkan
bahwa pasien trauma koagulopati terutama harus diresusitasi dengan penggunaan FFP yang lebih
agresif, dengan transfusi yang terdiri atas PRC, FFP dan trombosit dalam rasio 1:1:1 untuk
mencegah kemajuan koagulopati dini.
Rekombinan faktor VIIa (rFVIIa) mungkin dipertimbangkan sebagai intervensi akhir jika
koagulopati dan perdarahan yang mengancam-jiwa menetap disamping pengobatan lainnya. Ini
merupakan penggunaan rFVIIa off-label. Boffard dkk melakukan sebuah studi multicenter
dimana pasien trauma berat yang menerima 6 unit PRC dalam 4 jam setelah masuk diacak pada
baik pengobatan rFVIIa atau plasebo. Pada kelompok rFVIIa, jumlah transfusi sel darah secara
signifikan berkurang (kira-kira 2,6 unit sel darah merah; P = 0,02), dan terdapat kecenderungan
ke arah reduksi mortalitas dan komplikasi.
2.7 EVALUASI STATUS RESUSITASI
Titik akhir resusitasi ditentukan berdasarkan kombinasi data laboratorium dan tanda-tanda
fisiologis. Pembacaan tingkat hemoglobin diketahui tidak akurat selama fase akut resusitasi.
Titik akhir resusitasi yang umumnya dipertimbangkan termasuk tekanan darah normal,

10. menurunnya denyut jantung, urin output yang cukup (≥ 30 mL/jam), dan tekanan vena sentral
(CVP) normal. Namun, bahkan setelah normalisasi parameter-parameter ini, oksigenasi jaringan
yang tidak memadai bisa menetap. Pengukuran laboratorium tambahan yang dapat digunakan
untuk mengevaluasi oksigenasi jaringan termasuk defisit basa, bikarbonat dan laktat. Semua ini
menilai glikolisis anaerobik. Istilah defisit basa dan kelebihan basa digunakan bergantian, satu-
satunya perbedaan untuk menjadi defisit basa diperlihatkan sebagai nomor positif dan kelebihan
basa diperlihatkan sebagai nomor negatif. Defisit basa normal adalah 0-3 mmol/L; angka ini
secara rutin diukur melalui analisa gas darah arteri (AGDA). Defisit basa menetap menandakan
resusitasi yang tidak mencukupi.
2.8 ALGORITMA PENGOBATAN DAN ANGKA KETAHANAN HIDUP
Analisa retrospektif hasil akhir sebelum pembentukan algoritma pengobatan secara dramatis
mengilustrasikan kesulitan buatan bahwa protokol-protokol tersebut dicari untuk dihindari. Pada
satu seri, kematian 43 pasien, mewakili 60% kematian pada seri ini, dihubungkan secara
keseluruhan atau sebagai bagian dari fraktur pelvis. Pada 26 pasien yang fraktur pelvis-nya
dipertimbangkan sebagai penyebab kematian utama, 24 pasien mengalami syok atau memiliki
bukti klinis hipovolemia pada waktu masuk, dan 18 pasien kehilangan darah akibat fraktur pelvis
mereka segera setelah masuk rumah sakit.
Penetapan algoritma pengobatan klinis yang baku untuk pasien dengan fraktur pelvis secara
hebat meningkatkan kemungkinan stabilisasi dan ketahanan hidup yang cepat. Bosch dkk
melaporkan bahwa pelaksanaan protokol standar pada pusat trauma mengarah pada menurunnya
mortalitas sehubungan dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi dari 66,7% menjadi 18,7%. Biffl
dkk melaporkan bahwa jalur klinis mereka, termasuk segera munculnya kehadiran ahli bedah
ortopedi di departemen gawat-darurat, pembalutan pelvis, dan penggunaan C-clamp agresif
berikutnya, mengarah pada menurunnya mortalitas secara signifikan, dari 31% mejadi 15% (P
<>evidence-based terdiri atas ikatan pelvis dan pemeriksaan abdomen dalam 15 menit,
angiografi pelvis dalam 90 menit, dan fiksasi ortopedi invasif minimal dalam 24 jam.
Penggunaan pedoman ini mengurangi volume transfusi PRC 24-jam dari 16 ± 2 U menjadi 11 ±
1 U (P <>
Beberapa algoritma terlalu kompleks yang kelihatannya tidak mungkin untuk diikuti. Satu alasan
kompleksitas ini adalah begitu banyaknya variasi sebagai penyebab syok dan banyaknya sumber
perdarahan pada pasien dengan fraktur pelvis. Juga, pengobatan cenderung pada ketergantungan-
kasus yang tinggi. Alasan lain adalah kebanyakan algoritma pengobatan yang ditetapkan
berdasarkan kapabilitas institusi untuk dikembangkan. Meskipun prinsip mendasar protokol-
protokol tersebut berguna, mungkin juga penting untuk memodifikasi algoritma-algoritma
tersebut agar sesuai dengan sumber daya dan staf ahli pada masing-masing institusi.
Pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi yang dibawa ke institusi kami dengan
instabilitas hemodinamik pada awalnya diberikan 2 L larutan kristaloid (gambar 6). Radiografi
dada portable, bersama dengan gambaran radiografi pelvis dan tulang belakang cervical lateral,
diperiksa untuk menyingkirkan sumber kehilangan darah yang berasal dari toraks. Saluran
tekanan vena sentral dipasang, dan defisit basa diukur. Pemeriksaan sonografi abdomen terfokus
untuk trauma (focused abdominal sonography for trauma/FAST) dilakukan. Jika hasilnya positif,
pasien dibawa langsung ke ruang operasi untuk laparotomi eksplorasi. Fiksator eksternal pelvis
dipasang, dan dilakukan balutan pelvis. Pasien yang secara hemodinamik tetap tidak stabil
menjalani angiografi pelvis sebelum dipindahkan ke ICU. Jika stabilitas hemodinamik pulih,
pasien dipindahkan langsung ke ICU. Di ICU, pasien menerima resusitasi cairan lanjutan dan
dihangatkan; berbagai usaha dilakukan untuk menormalkan status koagulasi. Jika pasien

11. membutuhkan transfusi berkelanjutan di ICU, penilaian angiografi, jika sebelumnya tidak
dilakukan, maka harus dilakukan. rFVIIa harus dipertimbangkan jika kondisi pasien melawan
semua intervensi lainnya.
Jika hasil FAST negatif, transfusi PRC dimulai di departemen gawat darurat. Jika pasien secara
hemodinamik tetap tidak stabil sambil mengikuti PRC unit kedua, pasien dibawa ke ruang
operasi untuk fiksasi eksternal pelvis dan balutan pelvis. Pasien yang secara hemodinamik tetap
tidak stabil mendapat angiografi pelvis sebelum dipindahkan ke ICU. Jika stabilitas
hemodinamik pulih, pasien dipindahkan langsung ke ICU. CT-scan abdomen dapat dilakukan
saat ini. Jika pasien membutuhkan transfusi berkelanjutan ketika di ICU, penilaian angiografi,
jika sebelumnya belum dilakukan, maka harus dilakukan.