surat-permohonan-ppds-perorangan

1. SURAT PERMOHONAN PPDS PERORANGAN
Hal : Permohonan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis
Kepada
Ketua
Pusat Data Pendidikan Tinggi
Bidang Kesehatan
Jl. Salemba Raya 6 Kompleks FKUI
Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Asal FK/Lulus Tahun :
Alamat :
Telp. : HP :
No. Registrasi : (ada di STR)
Bersama ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis
Program Studi ................. pada Fakultas Kedokteran ................ untuk periode pendidikan
........ (pilih antara Januari 2013 atau Juli 2013).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya sertakan/lampirkan persyaratan yang
dibutuhkan.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan
terima kasih.
Ciamis, 12 Januari 2012
Hormat saya,
Nama Lengkap