Formulir ini berisi permohonan pendaftaran mahasiswa baru jalur PMDP (Penelusuran Minat dan Prestasi) Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta tahun 2011/2012 dengan program studi Keperawatan. Formulir ini diisi oleh calon mahasiswa bernama Khoirul Puspita Sari beserta lampiran berkas persyaratannya seperti foto, rapor, akreditasi sekolah, sertifikat prestasi, dan bukti pembayaran.

1. FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PMDP
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2011/2012
Kepada Yth.
Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta
di-
SURAKARTA
Foto
4x6
(ditempel disini)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : KHOIRUL PUSPITA SARI
Tempat/Tanggal Lahir : DEMAK, 29 JANUARI 1993
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tinggi Badan/Berat Badan : 151 cm 43 Kg
Alamat Tinggal/Korespondensi : Jalan Amarta Gang Yudistira RT 06/III Kenep
Mangunjiwan Demak
Telp/Hp: 085640058018
Nama Sekolah : SMA NEGERI 1 DEMAK
Jurusan : Keperawatan
Alamat Sekolah : Jalan Sultan Fatah No.85 Katonsari Demak
Telp/Hp : 0291 685214
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru
Program Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP) Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta
Tahun Akademik 2011/2012 dengan pilihan :
Program Studi : D III KEPERAWATAN Kode
P M D P -
(Diisi oleh panitia)
NOMOR PENDAFTARAN :
A.1

2. REKAPITULASI NILAI RAPOR
No Mata Pelajaran
NILAI
Rata-rata
Kelas X Kelas XI Kelas XII
Smt I Smt II Smt III Smt IV Smt V
1 Bhs.Indonesia 75 80 81 80 80 79,8
2 Bhs. Inggris 78 80 79 81 88 81,2
3 Matematika 76 80 83 80 77 79,2
4 Fisika 81 85 90 86 82 84,8
5 Kimia 73 78 83 82 78 78,8
6 Biologi 81 80 88 85 78 82,4
Catatan: Mata Pelajaran Nomor 4, 5, dan 6 diisi dengan mata pelajaran yang dipersyaratkan,
yaitu:
• SMA/MA jurusan IPA : Fisika, Kima dan Biologi
• SMA/MA Jurusan IPS : Ekonomi, Sosiologi, Geografi
• SMK : Mata Ajar Kejuruan
REKAPITULASI PRESTASI
No NAMA LOMBA/ KOMPETENSI IPTEK PRESTASI TINGKAT
1
2
3
4
5
*) Keterangan :
1. Nama Lomba : diisi nama kegiatan yang diikuti
2. Prestasi : diisi prestasi yang diperoleh pada kegiatan tersebut
3. Tingkat : minimal kegiatan tersebut dilaksanakan tingkat Propinsi
Mengetahui :
Orangtua/Wali,
SURATMAN
Demak, 23 Maret 2011
Yang Mengajukan Permohonan,
KHOIRUL PUSPITA SARI
Mengetahui
Kepala Sekolah _______________________
(_________________________)

3. FORMULIR CEK LIST BERKAS PERSYARATAN PENDAFTARAN PMDP
KODE PILIHAN :
NAMA : KHOIRUL PUSPITA SARI
NO PENDAFTARAN : ……………………………………………………………. (DIISI OLEH PANITIA)
ASAL SEKOLAH : SMA NEGERI 1 DEMAK
JURUSAN : KEPERAWATAN
ALAMAT RUMAH : Jalan Amarta Gang Yudistira RT 06/III Kenep Mangunjiwan Demak
TELP. : 085640058018
PROGRAM STUDI : D. III KEPERAWATAN
KELENGKAPAN BERKAS :
NO URAIAN
KELENGKAPAN
ADA TIDAK
1. SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN
2. FOTO 4X6 2 LEMBAR (1 lbr ditempel di form.1)
3. FOTO KOPI RAPOR DILEGALISIR
4. FOTO KOPI AKREDITASI SEKOLAH DILEGALISIR
5. FOTO KOPI SERTIFIKAT PRESTASI
6. SLIP/BUKTI SETOR BIAYA PENDAFTARAN
Catatan:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Surakarta, ............................ 2011
Pemeriksa
(....................................)
DIISI OLEH CALON
MAHASISWA
DIISI OLEH PANITIA
A. 1

4. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : KHOIRUL PUSPITA SARI
Tempat/Tgl Lahir : DEMAK, 29 JANUARI 1993
Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 DEMAK
Alamat Rumah : Jalan Amarta Gang Yudistira RT 06/III Kenep Mangunjiwan
Demak
Nomor Telp : 085640058018
dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya :
1. Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan Program Studi Diploma
KEPERAWATAN Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta.
2. Akan Mentaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan
Kemenkes Surakarta
3. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta
Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani, untuk keperluan mengikuti
pendidikan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta.
Mengetahui :
Orangtua/Wali,
SURATMAN
Demak, 23 Maret 2011
Yang Membuat pernyataan,
KHOIRUL PUSPITA SARI
Materai
Rp 6.000,-