Salah Nama di Ktp

1. PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN MALINGPING
KEPALA DESA RAHONG
Jl. Desa Rahong - Tegalranggon RT.013. RW.004. Kode Pos 42391
SURAT PERMOHONAN
Nomor :470/ 93 /2030/ I /2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Rahong Kecamatan Malingping Kabupaten
Lebak, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : H. ADE HASANUDIN
Tempat / Tanggal Lahir : Lebak, 04-03-1968
NIK :3602010403680003
Jenis Kelamin : Laki laki
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS )
Alamat : Kp. Citeureup RT. 003 RW.002
Desa Rahong Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak
Nama tersebut di atas benar penduduk desa Rahong, terdapat perbedaan atau Kesalahan Tanggal
lahir dan nama anggota keluarga dalam Kartu Keluarga, Nama dan Tanggal yang benar sesuai
dengan Ijasah adalah :
1. Nama di KK : MILA MA’RIFAT
Tanggal Lahir : 29 -11- 1994
2. Nama : MUALIM IMAMUDDIN
Tanggal lahir : 13-05-2013
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Rahong, 27 Januari 2015
An.Kepala Desa Rahong
E P I, S.IP