1. Suprarenalectomia laparoscopica
C. Copăescu
Istoria chirurgiei adrenale a început în 1889 când J In Clinica de Chirurgie Generalã a Spitalului Sfântul Ioan
Knowsley Thornton a efectuat prima suprarenalectomie, din Bucuresti, tehnica laparoscopicã a suprarenalectomiei a
extirpând în bloc împreunã cu rinichiul, o tumorã fost introdusã în 1996, iar abordul preferat este cel
voluminoasã a glandei, la o pacientã tânãrã care prezenta transperitoneal lateral.
hirsutism. Indicatia de tratament chirurgical pentru solutionarea
Procedeele chirurgicale clasice (deschise) adresate patologiei adrenale este în majoritatea cazurilor stabilitã de
patologiei adrenale - transabdominal, transtoracic sau sau împreunã cu endocrinologul. Exceptiile sunt
retroperitoneal posterior - presupun incizii largi si decolãri reprezentate de situatiile în care, intraoperator, sunt
extensive pentru a asigura un bun control al manevrelor de descoperite modificãri patologice ale glandei care impun
disectie periglandularã si de tratare a pediculilor vasculari. sanctiune chirurgicalã. Un exemplu în acest sens îl
În consecintã, morbiditatea postoperatorie crescutã este constituie degenerarea chisticã adrenalã, în special pe partea
determinatã în principal de calea de acces la glanda dreaptã, confundatã preoperator cu un chist al polului
suprarenalã. superior renal - motivul si indicatia de laparoscopie. În
Introducerea tehnicilor de chirurgie miniminvazivã a aceastã situatie endocrinologul va prelua cazul dupã
determinat schimbãri revolutionare pentru majoritatea extirparea glandei respective.
procedeelor operatorii. Suprarenalectomia este un foarte bun Protocolul investigational preoperator trebuie sã furnizeze
exemplu în acest sens. Pacientii cu patologie chirurgicalã date complete despre morfologia glandei, despre relatiile de
adrenalã beneficiazã din plin de avantajele laparoscopiei, vecinãtate cu structurile anatomice importante (VCI, ficat,
procedeul fiind utilizat pentru un organ retroperitoneal, pilieri diafragmatici) si sã evidentieze eventuale semne de
altfel greu accesibil. malignitate (infiltrarea sau înglobarea structurilor vecine,
Prima adrenalectomie laparoscopicã a fost efectuatã în 1991 prezenta adenopatiilor regionale). În acest sens, în afara
de cãtre Dr. Lamar Snow (Mobile, AL, USA), iar în 1992 examenului echografic, de multe ori prima si cea mai la
Dr. Joseph Petelin (Bordeaux, France) publicã prima notã îndemânã explorare imagisticã, considerãm obligatorie
tehnicã referitoare la adrenalectomia celioscopicã prin abord efectuarea preoperator a unei tomografii computerizate
anterior. Un moment foarte important în evolutia chirurgiei (CT). Evaluarea CT este necesarã si pentru elucidarea unor
laparoscopice a suprarenalei îl constituie publicarea, în 1992 evolutii complicate postoperator, de aceea, departamentele
, de cãtre Michel Gagner si colaboratorii a experientei unde se efectueazã astfel de operatii trebuie sã ofere
initiale în utilizarea procedeului lateral transperitoneal. pacientilor un acces facil la aceastã investigatie.
Acest tip de abord miniminvaziv a devenit ulterior cel mai În raport cu leziunea existentã, stabilim tipul de rezectie
larg utilizat procedeu de suprarenalectomie laparoscopicã. adrenalã: partialã, totalã sau radicalã, uni- sau bilateralã.
Similar cu orientarea procedeelor deschise, tehnicile Etapa urmãtoare este alegerea cãii de abord luând în
videoasistate recunosc 3 variante dictate de pozitia considerare caracterul leziunii, particularitãtile pacientului si
pacientului, calea de acces în spatiul retroperitoneal fiind, nu în ultimul rând experienta si dotarea de care dispune
dupã caz, directã sau prin intermediul cavitãtii peritoneale: echipa operatorie.
- abord anterior (transperitoneal), Suprarenalectomia laparoscopicã este consideratã standard
- abord lateral (transperitoneal sau retroperitoneal), de atitudine chirurgicalã pentru majoritatea pacientilor cu
- abord posterior (retroperitoneal). leziuni adrenale benigne, de mãrime micã sau medie, active
Abordul transperitoneal oferã avantajele unui spatiu de lucru sau inactive hormonal. Contraindicatiile acestui tip de abord
amplu, identificarea facilã a structurilor anatomice, reprezintã tocmai indicatiile pentru suprarenalectomia
expunerea largã a glandei, permitând, în consecintã, deschisã: tumorile de mari dimensiuni, carcinomul
extirparea unor leziuni de dimensiuni mai mari (8-10cm sau adrenocortical invaziv, feocromocitomul metastazat la
chiar mai mult) comparativ cu tehnicile retroperitoneale. ganglionii periaortici, coagulopatia incorectabilã sau alte
Deasemenea, aceastã cale de acces nu necesitã instrumentar contraindicatii particulare pentru anestezie generalã sau
laparoscopic special si este compatibilã cu utilizarea tehnica laparoscopicã.
tehnicilor de asistare manualã, sporind potential spectrul Dacã echilibrul hormonal este puternic modificat de
miniminvazivi-tãtii. În plus aceastã cale de acces permite tulburãrile de secretie adrenalã se impune efectuarea unor
diagnosticul si tratamentul altor patologii intraperitoneale tratamente medicale specifice. Probabil cel mai tulburãtor si
asociate precum si rezolvarea mai facilã a incidentelor greu de controlat tablou clinic este cel al feocromocitomului.
intraoperatorii. Încãrcarea medicamentoasã corectã cu alfablocante asigurã
o diminuare importantã a riscului de aparitie, intraoperator,

2. a crizelor majore hipertensive. Pacientii cu feocromocitom ligamentul triunghiular si se realizeazã cu ajutorul cârligului
sunt examinati sistematic preoperator de cãtre medicul sau cu foarfecele monopolar.
cardiolog si de anestezist, iar acesta din urmã se va fi Mentinerea acestei margini peritoneale faciliteazã manevrele
asigurat la momentul operator de tot suportul material si de expunere a câmpului operator, ridicarea eficientã a
medicamentos necesar (monitorizare invazivã a TA, cateter ficatului în momentele dificile ale disectiei periglandulare.
venos central, doze suficiente de nitroprusiat de sodiu , etc) Expunerea fetei anterioare a glandei se realizeazã prin
Utilizând tehnica operatorie descrisã de M. Gagner, pozitia manevre de disectie boantã sau utilizând electrochirurgie,
pacientului pentru suprarenalectomia laparoscopicã va fi în desfãsurate într-un plan anatomic extracapsular, spatiu
decubit lateral pe partea opusã glandei cãreia i se adreseazã anatomic ocupat de tesut lax avascular.
procedura. (fig. 1) Masa de operatie trebuie sã beneficize de Lãrgirea spre stânga a inciziei peritoneului parietohepatic
o mobilitate adecvatã pentru a fi permisã o angulare este necesarã pentru buna evidentiere a planului venos. VCI
adecvatã în scopul deschiderii optime a spatiului dintre ar trebui bine eliberatã înainte de orice tentativã de abord a
rebordul costal si creasta iliacã. Chirurgul operator si vaselor suprarenaliene. Incidentele hemoragice pot fi
cameraman-ul se pozitioneazã în fata pacientului, iar rezolvate prin clamparea VCI numai dacã aceasta este bine
ajutorul pe partea opusã. expusã.
În momentul instalãrii pneumoperitoneului pacientul este Pe de altã parte, sectionarea ligamentului triunghiular si
deja în decubit lateral si introducerea acului Veres va fi mobilizarea extinsã a lobului drept hepatic, permite un
realizatã prin flancul abdominal, fiind avizati de riscul de foarte bun acces asupra glandei, fãrã a mai fi necesarã
producere a unor leziuni viscerale (ficatul sau colonul pe eliberarea largã a fetei anterioare a VCI si, uneori, tratarea
partea dreaptã) sau vasculare (ramurile pedicului epigastric) unor vene aferente segmentului I hepatic. Aceastã atitudine
Pentru suprarenalectomia dreaptã sunt necesare 4 trocare de o preferãm.
lucru (3 de 10 mm si unul de 5 mm) dispuse pe o linie Evidentierea completã a întregului contur medial si superior
paralelã cu rebordul costal, desfãsurate între regiunea al glandei este obligatorie pentru a fi permisã tratarea în
subxifoidianã si flancul drept. (fig. 2) sigurantã a pediculilor vasculari si a realiza o extirpare
Glanda suprarenalã dreaptã este situatã la polul superior al completã a glandei.
rinichiului postero-inferior de lobul drept hepatic, culcatã pe Dupã preparare, vena centralã va fi clipatã dublu înspre vena
diafragm, în contact cu vena cavã inferioarã. Trei surse cavã inferioarã si cu o agrafã cãtre glandã. În 20% din cazuri
arteriale abordeazã glanda anastomozându-se între ele: existã o venã centralã accesorie ce trebuie cãutatã cu grijã,
artera centralã (din aortã), grupul arterial superior (din artera fiind uneori cauzã de hemoragie greu de controlat.
diafragmaticã inferioarã dreaptã), grupul inferior din artera Datoritã pozitiei de decubit lateral, dupã sectionarea venei
renalã dreaptã. Sângele venos este colectat de vene satelite, centrale, VCI se deruleazã cãtre medial si, extensia
cel mai bine reprezentatã fiind vena centralã ce se varsã retrocavã a glandei poate fi disecatã cu usurintã.
direct în vena cavã inferioarã. Artera centralã poate fi, uneori, sectionatã la nivelul
Expunerea ariei de disectie presupune o mobilizare adecvatã ramurilor sale prin electrocoagulare, alteori, necesitã clipare
a ficatului. De modul în care este deplasat lobul drept si sectionare. Se continuã apoi cu eliberarea marginii
hepatic depinde foarte mult obtinerea unui acces confortabil superioare a glandei dinspre medial. Elementele vasculare
în spatiul de disectie a glandei suprarenale. Ridicarea ale pedicululilor superior si inferior pot fi sectionate prin
acestuia se realizeazã cu ajutorul unui depãrtãtor atraumatic, coagulare monopolarã sau bipolarã. Utilizarea unor mijloace
de tip "sarpe" sau în evantai, introdus prin trocarul moderne de electrochirurgie (LigaSure sau bisturiu cu
subxifoidian. ultrasunete) oferã suplimentar confort operator si eficientã
În situatia particularã a unui lob hepatic drept foarte însã, trebuie subliniatã necesitatea de a fi continuu
dezvoltat se impun manevre suplimentare sau instrumente respectate planurile anatomice corecte.
aditionale pentru a obtine o bunã elevare a acestuia. Insist
asupra acestor gesturi de expunere pentru a preveni
aplicarea unor forte excesive destinate lãrgirii câmpului
operator, manevre traumatizante ce pot conduce la lezarea
capsulei Glisson si la dilacerãri ale parenchimului hepatic.
Sângerearea consecutivã modificã major conditiile de
desfãsurare ale disectiei, reducând posibilitatea chirurgului
de a distinge aspectul specific al glandei. În conditii
adecvate, culoare galben-cãrãmizie a glandei este greu de
confundat si orienteazã în permanentã disectia.
Accesul în loja suprarenalã este posibil dupã sectionarea
peritoneului parietal posterior, gest operator care va fi initiat
la o distantã de 1,5-2 cm de insertia sa glissonianã si la
minim 2 cm lateral de vena cavã inferioarã (VCI). De la Figura 1. Pozitia pacientului pentru suprareanalectomie laparoscopicã -
acest nivel sectionarea peritoneului se extinde lateral cãtre Abord lateral transperitoneal

3. superior, acestea din urmã fiind ramuri din vasele
diafragmatice.
Vena centralã stângã (VCS) se varsã în vena renalã stângã
cel mai frecvent în trunchi comun cu vena diafragmaticã
stângã inferioarã (VDSI), de care trebuie izolatã înainte de
clipare.
Sectionarea acestui trunchi comun interpretat ca VCS va
avea drept consecintã interceptarea, cranial, a VDSI,
element vascular gresit interpretat ca venã centralã stângã
accesorie. De fapt nu poate fi vorba de o eroare majorã, ci
doar de interpretare diferitã a structurilor anatomice, situatie
care nu permite mentinerea integrã a venei diafragmatice
inferioare stângi. Pe de altã parte, tratarea VDSI se impune
de principiu în procesele infiltrative care o intereseazã sau
Figura 2 din ratiuni de tacticã operatorie.
Vena centralã stângã va fi dublu clipatã cãtre vena renalã si
apoi sectionatã cu foarfecele. Artera adrenalã medie stângã
provine din aortã si va fi evidentiatã posterior. Ea poate fi
tratatã prin clipare cu agrafe de titan sau prin
electrocoagulare bipolarã. Urmãrind marginea superioarã a
glandei vor fi evidentiate si tratate ramurile pedicului
adrenal superior utilizând un procedeu de electrocoagulare.
Mobilizarea completã a glandei se realizeazã prin disectie
posterioarã, într-un spatiu lax ce o separã de polul superior
renal si peretele muscular. Extragerea piesei operatorii,
controlul hemostazei si drenajul lojei sunt timpii finali ai
adrenalectomiei laparoscopice stângi.
Fatã de cele prezentate, prin acumularea unei experiente ce
numãrã peste 200 de adrenalectomii laparoscopice, gãsesc
Figura 3. Aspect final postoperator dupã suprarenalectomie stângã necesarã formularea câtorva precizãri.
laparoscopicã Personal agreez un abord lateral al glandei, manevrele de
disectie fiind concentrate initial la periferia lojei supra-
Eliberarea completã a glandei se realizeazã prin disectie renaleniene. Dupã incizia peritoneului parietal posterior (pe
posterioarã, înspre sau dinspre lateral, într-un spatiu lax ce o partea dreaptã) sau decolarea blocului splenopancreatic (pe
separã de polul superior renal si diafragm. partea stângã), disectia este initiatã la distantã fatã de
Piesa va fi introdusã într-un sac de cauciuc si extrasã prin marginea inferioarã a glandei (uneori presupusã). Reperul
lãrgirea uneia dintre besele parietale de acces. Dupã un anatomic este polul superior renal, a cãrui fermitate este
controlul minutios al hemostazei plasãm subhepatic un tub greu de confundat. Sectionez grãsimea perirenalã pânã la
de dren mentinut pentru 24-48 de ore. nivelul capsulei renale si apoi, disectia continuã în sens
Pe partea stângã glanda suprarenalã coafeazã polul superior cranial si lateral, într-un plan anatomic relativ avascular.
renal si plonjeazã medial, pe pediculul renal. Accesul în loja Ne propunem astfel sã ridicãm glanda suprarenalã împreunã
suprarenalenianã stângã este posibil dupã mobilizarea amplã cu întreg tesutul adipos situat la extremitatea cranialã a lojei
a blocului spleno-pancreatic. Datoritã pozitiei laterale a suprareno-renale. Mentinând drept reper polul superior
pacientului splina, pancreasul si stomacul se vor deplasa renal, în scurt timp disectia se orienteazã înspre posterior si
cãtre medial, fãrã a fi necesarã o manevrã suplimentarã de lateral, pe planul muscular al psoasului si al pãtratului
retractie. Din acest motiv, pe partea stângã adrenalectomia lombar.
laparoscopicã necesitã, în majoritatea cazurilor, utilizarea Obtinem astfel o translatie a glandei cãtre lateral, beneficul
doar a 3 porti de acces: 2 trocare de 10 mm si 1 de 5 mm, manevrei regãsindu-se tocmai în zona centralã, medial. Pe
plasate paralel cu rebordul costal stâng. partea dreaptã glanda se va depãrta de VCI, punând cu mai
Primul gest este reprezentat de incizia peritoneului multã usurintã în evidentã vena centralã, de multe ori foarte
laterosplenic, la distantã de insertia sa lienalã, manevrã sus situatã, vena accesorie, destul de frecvent întâlnitã sau
extinsã pânã la nivelul stâlpului diafragmatic stâng. Disectia artera adrenalã medie. Pe tot timpul disectiei glanda este mai
va fi condusã într-un plan relativ avascular, situat degraba împinsã si niciodatã apucatã de pensele de
retropancreatic si anterior de capsula suprareno-renalã. Prin prehensiune. Aceastã atitudine previne riscul de lezare a
transparenta acestei structuri conjunctive se distinge cu capsulei glandulare, si consecutiv, sângerare (cu deteriorarea
usurintã aspectul specific tesutului adrenal. conditiilor de disectie) precum si, contaminarea patologicã a
Elementele vasculare importante ce trebuie tratate în cadrul câmpului operator. Mentinerea acestor limite largi de
adrenalectomiei stângi sunt pediculul central si pediculul disectie îndeplineste si dezideratul unei operatii cu vizã

4. oncologicã. (fig. 3) Artificiul tehnic este utilizat si în cazul Desi nelipsitã de riscuri si costuri, suprarenalectomia
feocromocitomului cu conditia unei pregãtiri laparoscopicã prezintã avantaje incontestabile. Abordul facil
medicamentoase preoperatori adecvate. Glanda este al regiunii, acuratetea disectiei, eliminarea inconvenientelor
manipulatã foarte blând, indirect, iar pediculii vasculari sunt inciziilor mari conduc la reducerea timpului de spitalizare si
tratati în conditii de maximã sigurantã, dupã o preparare reinsertia socialã rapidã.
completã si corectã. Cu sigurantã, o echipã cu experientã în tehnica
Pentru situatiile în care se impune exerezã bilateralã în laparoscopicã poate folosi procedeul cu succes, ca
aceiasi sedintã operatorie, pozitia pacientului va fi alternativã recomandabilã la abordul clasic.
modificatã dupã extirparea uneia dintre glande, întreg
dispozitivul fiind reasezat pentru efectuarea
suprarenalectomiei controlaterale. Personal încep cu glanda
suprarenalã stângã pentru care, datoritã particularitãtilor
anatomice si a riscului diminuat de aparitie a unor
evenimente vasculare majore, conversia la tehnica deschisã
se impune foarte rar.
Desi aceastã regie este consumatoare de timp, antreneazã
efortul sincronizat al echipei anestezico-chirurgicale,
determinã un consum sporit de materiale prin reorganizarea
câmpului operator, beneficul oferit de avantajele abordului
lateral transperitoneal se regãsesc din plin în confortul
operator.
Adeptii procedeul retroperitoneal posterior considerã cã
aceastã tehnicã este potrivitã exerezei adrenale bilaterale
pentru cã nu presupune modificarea pozitiei pacientului si
oferã un abord direct al lojelor suprarenale. Noi nu am
apelat la aceastã tehnicã nici în fata unei situatii în care se
impunea extirparea ambelor glande. Unul dintre motivele ce
justificã aceastã atitudine este determinat de limitele
accesului retroperitoneal posterior, care se adreseazã unor
tumori de mici dimensiuni. Pe de altã parte, familiarizarea
cu un procedeu se instaleazã în timp, iar performanta apare
dupã un numãr de operatii, prin respectarea, sistematic a
unui protocol de atitudine, prin efectuarea de gesturi
standardizate în cadrul unei echipe operatorii rodate. De
aceea, a utiliza doar pentru situatii particulare/speciale o cale
de abord care nu se aflã curent în rutina echipei operatorii nu
aduce beneficiu nici mãcar din perspectiva economiei de
timp operator, în aceste situatii lipsind constant optimizarea
gesturilor si a manevrelor terapeutice.
În final trebuie mentionatã tehnica de adrenalectomie prin
asistare manualã (hand assisted), procedeu prin care pot fi
solutionate miniminvaziv multe dintre cazurile dificile (ex.
tumori de mari dimensiuni). Pentru realizarea acestei tehnici
este necesarã utilizarea unui dispozitiv etans care sã permitã
introducerea mâinii în cavitatea peritonealã. Acesta se
monteazã printr-o laparotomie plasatã optim pentru
introducerea mâinii stângi a operatorului: pe linia medianã,
supraombilical, pentru adrenalectomia stângã si în fosa
iliacã dreaptã pentru îndepãrtarea glandei drepte. Mâna
intraperitonealã poate constitui un real ajutor pentru
progresiunea disectiei adrenale, dar si pentru expunerea si
tratarea în sigurantã a elementelor pediculare. În plus, prin
aceastã bresã parietalã prelungitã pot fi extrase cu usurintã
piesele voluminoase si/sau cu risc de contaminare. Chiar
dacã aceastã laparotomie asociazã morbiditate specificã, am
constatat, în ansamblu, un nivel net inferior al complicatiilor
fatã de varianta deschisã.