KONYA BAŞKKENT ÜNİVERSİTE HASTANESİ ANESTEZİ VE REANİMASYON UZMANI DR AYŞE ERGEN

1. Subaraknoid
Kanamalarda Serebral
Vazospazm ve Tedavisi
DR. Ayşe ERGEN

2. TANIM: Beyinde subaraknoid mesafe içerisine arteriel,
nadiren venöz nedenlere bağlı olarak meydana gelen
kanama
Sıklığı toplumda yüz binde 10 ile 16 arasında

3. ETİYOLOJİ
◦Travma
◦Anevrizma
◦Arteriyo venöz malformasyon
◦Kanama bozuklukları
◦Beyin tümörleri
◦Anti koagulan tedavi komplikasyonu

4. SAK Klinik Bulguları
◦Ani şiddetli baş ağrısı
◦Bulantı-Kusma
◦Baş dönmesi
◦Boyun ağrısı
◦Ektra oküler hareket bozuklukları
◦Görme bozuklukları

5. “Hayatımda yaşadığım en şiddetli ağrı”
Olguların %20’sinde günler yada haftalar önce başlayan
atipik ve düşük şiddetli baş ağrısı vardır.
Bu bulgu minör kanamaya yada anevrizma sızıntısına
bağlıdır (SENTİNEL BAŞAĞRISI- SENTİNEL BLEEDING).

7. İntrakranial anevrizmaların çoğu Wills poligonu çevresinde ve dallanma
bölgelerinde izlenir.
MCA kanamalarında sıklıkla;
◦ Hemiparezi
◦ Parestezi
◦ Disfazi
◦ Nöbet
AComA kanamalarında;
◦ Bilateral alt ekstremitelerde geçici kuvvetsizlik.
◦ Nöbet
PComA kanamalarında;
◦ 3. kranial sinir paralizi
◦ Tek taraflı retroorbital ağrı

8. SAK Tanı Yöntemi
◦ BT
◦ Kontraslı BT
◦ DSA (Digital Substraction Angiography)
◦ 3 boyutlu bilgisayarlı tomografi anjiyografi

9. Kanamış anevrizma komplikasyonları
◦Tekrar kanama
◦Hidrosefali
◦Epilepsi
◦Ateş
◦Vazospazm
◦Gecikmiş serebral iskemi

10. Kanamış anevrizma
İlk anevrizma kanamasından sonra tekrar kanama ihtimali ilk
24 saatte en yüksektir (%4).
24 saatten sonra bu oran günde %1.5 oranında düşer.

11. Kanamış anevrizma tedavisi
Rüptüre anevrizmalar cerrahi klipsleme ve endovasküler
embolizasyon ile tedavi edilir.
Kanamış anevrizmanın endovasküler tedavisinde standart
olarak iki yöntem mevcuttur.
◦ Primer coil embolizasyonu
◦ Balon yardımı ile coil embolizasyonu

12. Son yıllarda anevrizma tedavisinde kullanılan intraanevrizmal
cihazlar(WEB) temelde kanamamış anevrizmalarda
kullanılmakla birlikte, kanamış anevrizmalarda
kullanılabileceğine ilişkin yayınlar vardır.
Stentler ve akım yönlendirici cihazlar antiaggregan
(klopidogrel- ASA- prosugrel-tikagrelor) ilaç hazırlığı
gerektirdiğinden primer olarak kanamamış anevrizmalarda
kullanılır.

13. Subaraknoid kanama ve vazospazm
Vazoaktif kan ürünlerinin varlığı, Endojen vazodilatörlerin (NO) ve
vazokonsrüktörlerin (endotelin 1) üretiminde dengesizlik ve enflamasyon
ile ilişkili
Fizyolojik şartlar altında NO serebrovasküler endotelde eNO sentetaz
tarafından üretilir.
NO damar düz kas hücrelerinde yayılarak GTP aktifleştirir.
GTP çözünür GC’i uyararak miyozinde cGMP oluşumuna yol açar.

15. cGMP kas hücreleri içindeki Ca kanallarını aktive eder hücre içi Ca
konsantrasyonunun artmasına bağlı olarak yumuşak müskül hücreleri
gevşer.
Damar duvar bütünlüğünün anevrizmanın rüptürü ile bozulması
sonucu NO sentetaz üretilemez ve NO ortamda ki konsantrasyonu
azalır.
Damar duvarının zedelenmesi ile endotelin 1 üretiminde dengesizlik
meydana gelir. Bu da vazospazmı tetikler.

16. İntrakranial basınçtaki akut artış
Serebral kan akımındaki azalma
Global iskemik beyin hasarı
Kan beyin bariyerindeki bozulma
Beyin ödemi
Enflamasyon

17. SAK sonrası eritrositlerin subaraknoid boşlukta parçalanmasıyla
hem ortaya çıkar.
İmmün hücrelerde hemoksijenaz tarafından metabolize edilir
ve biyoaktif proinflamatuvar bileşikler oluşur.
Bu bileşikler NO’in azalmasına sebep olur.

18. Serebral vazospazm genellikle SAK’tan sonraki 3.günde ortaya
çıkar 6. ve 8. günlerde pik yapar 2-3 hafta sürebilir.
Serebral vazospazm yüksek mortalite ve kötü prognozun
başlıca nedeni
Hastaların %70’i SAK’dan sonra radyografik vazospazm
gösterse de, yalnızca %30’u nörolojik defisit gösterir.

19. ◦ GKS 2 birim gerilemesi durumunda
◦ Nöbet
◦ Şiddetlenen baş ağrısı
◦ Artan meningismus
◦ Psikolojik değişiklik
Hastada ne zaman vazospazmdan şüphelenmeliyiz?

20. Vazospazmı saptamak için klinik değerlendirmeler
Transkranial doppler ultrasonografi
DSA içeren tanısal yaklaşımlar
BTA ve MRA, invaziv olmayan perfüzyon görüntülemeleri;
◦ Serebral iskemi
◦ Hipoperfüzyon
◦ Enfaktüs
◦ Ödem
◦ Herniasyon
**Yakın zamanda EEG’nin serebral vazospazma bağlı, DCI’de izlemde değerli
bilgiler sağladığı gösterilmiştir ancak klinik uygulamada kullanımı evrensel
olarak kabul edilmemiştir.

21. Gecikmiş serebral iskemi (DCI)’nin önlenmesi esas olarak vazospazma
yöneliktir.
Son zamanlarda vazospazm tedavisinde;
◦ statinler
◦ milrinon
◦ nikardipin
◦ verapamil
◦ fasudil
◦ magnezyum sülfat
◦ antiplatelet veya antikoagülan ajanlar
◦ trombolitiklerle sisternal irrigasyon gibi yeni tedavi seçenekleri ortaya
çıkmıştır.

22. Nimodipin SAK sonrası vazospazmı iyileştirdiği gösterilen tek ilaçtır.
Çalışmalar sonucunda uygulama şekli ve dozu optimize edilmeye
çalışılmıştır.
Nimodipinin büyük damarlarda vazospazm üzerinde anlamlı bir etkisi
olmamasına rağmen arterioler vazospazmı inhibe eder.
Etkisini nöroprotektif-sitoprotektif olarak gösterir.
SAK’ı takiben fibrinolitik aktiviteyi etkilediği ve beyindeki mikro pıhtıların
parçalanmasını teşvik ettiği gösterilmiştir (Roos YB, 2001, s.32).
Ana yan etkisi vazospazmı bulunan, hemodinamik yetersizliği olan
hastalarda serebral infarktüsü hızlandırabilen hipotansiyondur.

23. Vazospazmlı hastalarda amaç serebral perfüzyon basıncını düzenlemektir
mevcut SAK kılavuzları uyarılmış hipertansiyon kullanılmasını ve
övoleminin sürdürülmesini önermektedir.
Dirençli vazospazm vakalarında;
◦ endovasküler anjiyoplasti
◦ Papaverin
◦ verapamil
◦ Nimodipin
◦ Nikardipin
◦ milrinon gibi vazodilatatörlerle intraarterioler tedavi, vazospazmı geri
döndürebilir.

24. Vazospazmda en yaygın olarak araştırılan intraarteriyel vazodilatör olan
papaverin, tıbbi tedaviye kıyasla, her hangi bir iyileştirme sonucu
göstermedi.
Papaverinin ciddi nörotoksik yan etkileri de görülmüştür;
◦ Beyin sapında çökmesiyle beyin sapı depresyonu
◦ Artmış kafa içi basıncı
◦ Midriyazis
◦ Nöbet
◦ Koma

25. İntraarteriyel nikardipin yaygın olarak serebral vazospazm tedavisinde
kullanılmıştır.
◦ Pulmoner ödem
◦ Uzun süreli hipotansiyon
◦ Böbrek yetmezliği
gibi komplikasyonları akılda tutulmalıdır.

26. Verapamil uzun süredir koroner vazospazm tedavisinde kullanılmaktadır.
Dirençli koroner vazospazm tedavisinde kullanımı güvenli ve etkilidir.
Verapamil bir kalsiyum kanal blokeri olmasına rağmen serebral damarlar
için seçici değildir.

27. Milrinon hem inotropik hem de vazodilatatör etkiye sahiptir.
Ortalama arter basıncından bağımsız olarak serebral doku perfüzyonunu
iyileştirir.
En yaygın yan etkisi hipokalemi ve taşikardidir.
Serebral vazospazm tedavisinde kullanılan diğer ilaçlarla karşılaştırıldığında
yan etkileri azdır.

28. Fasudil, kan basıncını önemli ölçüde düşürmeden etkili bir şekilde vazospazmı
azaltır.
Fasudil üzerinde yapılan çalışmalarda serebral vazospazm ve serebral infaktüs
oluşumunu önemli ölçüde azalttığı bildirilmiştir (Liu Guang Jian ve ark.)

29. Son zamanlarda birçok hayvan modeli üzerinde yapılan çalışmalarda
büyük ektraparankimal damarların vazokonsrüksüyonunda endotelin
reseptörlerinin rolü tespit edildikten sonra endotelin reseptör
antogonisti kolesantan kullanılmıştır.
Kolesantan ile yapılan randomize klinik deneylerde anjiyografik
vazospazmda önemli bir azalma olduğu gösterildi. Bununla birlikte bu
çalışma morbidite, mortalite ve fonksiyonel sonuçta istatistiksel olarak
anlamlı bir azalma göstermedi (Meyers PM, 2011, s.12).

30. Mikro dolaşım bozukluğu
SAK sonrası büyük ektraparankimal damarlar seviyesinde meydana
gelen anjiyografik vazospazmın yanı sıra beyin parankiminin daha küçük
mikro damar yapısı da değişiklikler gösterebilir.
Anjiyografik serebral vazospazm ile karşılaştırıldığında mikrodolaşım
disfonksiyonu anjiyografi veya transkranial doppler ultrasonografi ile
kolayca tespit edilemez.

31. Beyin parankimi içinde meydana gelen ana değişiklikler arterioler ve
kılcal damar seviyesinde meydana gelir.
◦ Serebral otoregülasyon bozulur
◦ Nörovasküler ileti bozulur
◦ Kan beyin bariyeri fonksiyonunu devam ettiremez
Dahası nimodipinin büyük damar vazospazmı üzerinde anlamlı bir etkisi
olmadığı gösterilmişken, arterioler vazokonsrüksiyonu inhibe eder.

32. Serebral kan akımının beyin parankimi içinde sürdürülmesi hem
serebral otoregülasyona hem de nörovasküler iletiye bağlıdır. SAK’ı
takiben her ikisi de bozulabilir.
SAK’dan sonra serebral arteriyel basınçlarda dalgalanmalar
gözlenmiştir.

33. Nöronlar astrositlerdeki metabotropik glutamat reseptörlerine
bağlanarak glutamat salgılar. Hücre içi kalsiyumda bir artış meydana
gelir, ve bu da arteriolleri çevreleyen astrositik uç ayaklarda
vazodilatatör maddeleri serbest bırakır.
SAK sonrası bu nörovasküler iletinin tersine döndüğü gösterilmiştir.
Nöronal aktiviteye yanıt olarak vazodilatasyon yerine; ya geçici ya da
sürekli vazokonstrüksiyon vardır bu olaylar gecikmiş bir yanıt olarak
ortaya çıkar.

35. Bu çalışma 2010-2014 yılları arasında bir akademik hastanenin nöroşirürji
ve nöroloji bölümlerinde, anevrizmal SAK için tedavi edilen hastalarda
yapılmıştır.
Anevrizmal SAK vakalarında hemoraji hacmi ve BOS volümunun
radyografik vazospazmdaki rolü araştırılmıştır.
Retrospektif olarak 320 SAK hastasından vazospazm için anjiografik
değerlendirme yapıldığında, çalışmaya 125 vaka dahil edilmiştir.
101 vakada vasospazm görülürken, 24 vakada vazospazm görülmemiştir.
Çalışmaya katılan hastaların ortalama yaş aralığı 57 (19-85 yaş arası).

36. Baskın anevrizma lokalizasyonu % 57 ile ön ve orta serebral arterler.
Anevrizma onarımı 54 olguda (%42) cerrahi klipsleme, 71 olguda
(%58) endovasküler tedaviyle sağlanmış
Yoğun bakımda kalış süresi 21 gün
Ek anjiografik incelemede 104 olguda (%83) vazospazm görülmüş
Klinik DCI şüphesine rağmen 21 vakada (%17) vazospazm
saptanmamış
Vazospazm SAK‘dan sonra ortalama 8 ± 1 günde teşhis edilmiş

37. Artan SAH kanama miktarı vazospazmı tetikliyordu.
Çalışma sonunda BOS hacminin azalmasıyla birlikte vazospazmı
tetiklediği gösterilmiştir.
Klinik DCI belirtileri gösteren hastaları içeren çalışmada yeni serebral
infarktüsler VS- vakalarına kıyasla VS+ vakalarda önemli ölçüde daha
sıktı (%59 - %33).

39. Çalışmanın amacı, akut SAK sonrası mikro cerrahi ile klipsleme
sonrası hastalarda serebral vazospazmın önlenmesi ve tedavisi için
intrasisternal verapamil uygulamasının tedavideki etkinliğini
göstermek
Mayıs 2017 - Aralık 2018 döneminde, anterior serebral arter
anevrizması nedeniyle cerrahi klipsleme yapılan 42 hasta çalışmaya
dahil edilmiş

40. Her hasta için içinden verapamilin infuze edildiği ince bir silikon
kateter yerleştirilmiş
Günlük verapamil dozu, 25-50 mg arasında değişmekte. 200 - 400 ml
izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde intrasiternal infüzyon yapılmış
Verapamil infüzyonu 2 -5 gün arasında gerçekleştirilmiş

41. Klinik belirtilerin eşlik ettiği, anjiografik olarak serabral vazospazm
varlığında 14 hastaya ilaç dozunun bireysel seçimi ile intraarteriyel
verapamil enjeksiyonu yapılmış
Sadece 1 hastada vazospazma bağlı yeni serebral iskemik odaklar
gözlenmiş
Hiçbir enfeksiyoz intrakraniyel komplikasyon kaydedilmemiş
Hastalar ortalama 297 ± 156 gün takip edilmiş

42. Sonuçlar;
◦ Uzamış intrasisternal infüzyon güvenli.
◦ Serebral vasküler spazm tedavisi, ileri araştırma gerektirmekte
◦ Daha az serebral iskemi, daha az ölüm görülmüş
◦ Serebral vazospazmda intraarteriyel verapamil uygulaması tedavi
etkinliğini artırmış

44. 405 SAK hastası geriye dönük olarak analiz edilmiş
Toplam 126 hastada vazospazm gelişmiş. 86’sı perkütan trasluminal
anjiyoplasti ile veya olmadan ,nimodipin ile intraarteriyel (32 tekil ve
54 çoklu) tedavi almış.
Tekil ve çoklu intraarteriyel tedavi alan hasta grupları 6 aylık takip
sonunda, her iki grup da benzer fonksiyonel sonuçlar göstermiş.

45. Tek bir intraarteriyel tedavi alan grupta 32 hastadan 22 si (%68,8)
serebral vazospazm ile ilişkili enfaktüs geliştirmiş.
54 hastadan 32 sinde (%53,3) çoklu intraarteriyel tedavi sonrası
beyin infarktüsü gelişmiş
Çalışma sonucunda, çoklu intraarteriyel tedavinin güvenle
uygulanabilir olduğu teyit edildi.
Vazospazmı tekrarlarsa hastaların tekrar tekrar tedavi edilmesi
gerektiği sonucuna varıldı.

47. SAK sonrası serebral vazospazm, subaraknoid boşluktaki hemolizden
kaynaklanan serebrovasküler kontraktil reseptör artışı ile ilgilidir.
Bu çalışma magnezyum bakımından zengin yapay BOS’la sıçan
baziller arterindeki reseptör aracılı kasılma üzerindeki etkilerini
araştırmaktadır.
Bunun için;
◦ Berrak
◦ Hemorajik ve
◦ Mg açısından zenginleştirilmiş
BOS hazırlanmıştır.
Sıçan baziller arteri parçalanarak her bir BOS sıvısının içine konulup
kontraktilitesi çalışıldı (miyelograf yardımıyla).

48. Hemorajik BOS maruziyeti 5-hidroksitriptamin (5-HT) ve endotenin-
1 (ET-1) tarafından indüklenen kasılma eğrilerini artırmıştır.
Ayrıca, mRNA ve protein ekpresyonu, hemorajik BOS’a maruz kalan
arterler üzerinde 5-HT1B, ETB ve ETA reseptörleri için önemli ölçüde
artmıştır.
Mg’dan zenginleştirilmiş BOS’a maruz kalan sıçan arterlerinde
reseptör sayısında herhangi bir değişim gözlemlenmemiştir.

50. Bu çalışmanın amacı, düşük dozda karbon monoksit (CO) gazının
nöroprotektif etkilerini araştırmak
SAK sonrası, bir grub fareye düşük doz CO , diğer gruba ise oda
havası solutulmuştur.
Farelere SAK gelişiminin 2. saatinde 250 ppm CO verildi.
Her iki grup da SAK gelişiminin 1. ve 7. günlerinde nörodavranışsal
fonksiyonlar yönünden değerlendirildi;
◦ CO nörolojik defisit skorunu %47,4 ± 19,3 düşürdü.
◦ Serebral vazospazmda azalma sağladığı ve motor fonksiyonlardaki
bozukluğu giderdiği gösterilmiştir.

51. Orta serebral arterde lümen alanı/duvar kalınlığı oranında önemli
bir artış olmuş, bu da anterior serebral arter çapında artışı
desteklemiştir.
Bu çalışma CO’in vazospazma bağlı gecikmiş serebral iskemiyi
minimize ettiğini gösteren ilk çalışmadır.
SAK’lı hastalarda CO donörleriyle CO gazı medikal gaz olarak daha
fazla çalışmayı gerektirmektedir.

52. CO gazının faydaları;
◦ Vazodilatatördür,
◦ Plateletler üzerinde agregasyonu inhibe eder,
◦ Düz kaslar üzerinde antiproliferatif etkinliği vardır,
◦ Belli koşullarda ve belli konsantrasyonda antiinflamatuvar ve
nöroprotektif etkileri vardır.

54. 2014 – 2017 yılları arasında, SAK’ı takiben serebral vazospazm için
intraarteriyel milrinon ve nimotop tedavisi alan hastaların tıbbi
kayıtları geriye dönük olarak analiz edilmiştir.
Bu ajanların serebral vazospazm ve refrakter serebral vazospazm
üzerindeki etkileri değerlendirilmiştir.
Kliniğe başvuran 250 SAK hastasının 50’si cerrahi 200’ü
endovasküler tedavi edilmiştir.
Anevrizmalar kabulden sonraki ilk 24 saat içinde tedavi edilmiştir.

55. Semptomatik vazospazm gelişen 25 hastaya DSA yapıldı.
Serebral vazospazm giriş çapına göre %40’dan fazla azalma olarak
tanımlandı.
Hastalar sadece milrinon veya kombine milrinon ve nimodipin gibi
intra-arteriyel vazodilatatörlerle tedavi edilmiştir.
Ek olarak bir hasta IV mirinon infüzyonu ile tedavi edildi.

56. Milrinon 0.1mg / ml’lik konsantrasyonlarda hazırlanmıştır.
Her bölge için toplam 6 mg olmak üzere 18 mg’a kadar
uygulanmıştır.
Refrakter serebral vazospazm varsa genellikle daha yüksek doz
milrinon verilir (toplam 24 mg).
Bazı hastalarda gün içinde birden fazla serebral vazospazm vardı,
bu hastalarda prosedür her seferinde tekrarlanmıştır.
Yüksek doz milrinon kullanılmasına rağmen damar çapında yeterli
artış olmaması üzerine nimodipin enjekte edilmiştir.
Nimodipin, 20 ml salin içinde 5 mg olarak 5 – 10 dakikada
verilmiştir.

58. Mirinon ve kombine mirinon nimodipin enjeksiyonlarından sonra büyük
bir damar çapı artışı olmuştur.
Mirinon hem inotropik hem de vazodilatör etkilerle cAMP yollarını
etkileyen bir fosfodiesteraz III inhibitörüdür.
Ortalama arter basıncından bağımsız olarak serebral doku perfüzyonunu
iyileştirmektedir.
Mirinonun yan etkileri serebral vazospazm tedavisinde kullanılan diğer
ilaçlarla karşılaştırıldığında daha azdır.
Bu çalışmada kısa süreli mirinon infüzyonu sonrasında, tüm girişimlerde
serebral vazospazmın kalıcı olmadığı ve tüm girişimlerde damar çapının
arttığı gözlemlenmiştir.

59. Refrektar serebral vazospazmı kontrol etmek için yüksek doz
mirinon etkili bir şekilde kullanılabilir.
Dirençli serebral vazospazmı olan hastalar için yüksek doz
intraarteriyel nimodipin ve milrinon infüzyonu bir kurtarma
tedavisi olarak kullanılabilir.

60. Dinlediğiniz için
teşekkürler.
DR. Ayşe ERGEN