Streptococcus spp
•Download as PPT, PDF•
4 likes•8,960 views
(in greek) details for streptococcus pyogenes-streptococcus agalactiae-streptococcus pneumoniae-streptococcus viridans
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Viewers also liked (20)
Similar to Streptococcus spp
Similar to Streptococcus spp (20)
Streptococcus spp
- 1. STREPTOCOCCUS Παρουσίαση: Ιωάννα Βουλγαρίδη Ειδικευόμενη Ιατρικής Βιοπαθολογίας Γ.Ν.Λάρισας «Κουτλιμπάνειο-Τριανταφύλλειο» Συντονίστρια: Μαρία Χατζηδημητρίου Καθηγήτρια Εφαργογών Ιατρικής Μικροβιολογίας Α.Τ.Ε.Ι.Θ.
- 2. ΕΙΣΑΓΩΓΗ - Gram θετικοί (+) κόκκοι, σφαιρικοί ή ωοειδείς, με διάμετρο 0,8 – 1 μm - Μη σπορογόνοι - Δεν έχουν βλεφαρίδες - Συνήθως ακίνητοι - Ανάπτυξη σε αλύσους ή κατά ζεύγη - Καταλάση Αρνητικοί (-)
- 3. ΓΕΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ - Καλλιεργούνται σε εμπλουτισμένα θρεπτικά υλικά (αιματούχο άγαρ) σχηματίζοντας μικρές αποικίες, άριστη θερμοκρασία 37ο C - Σε στερεά υλικά: δισκοειδείς αποικίες 1-2 χιλ ενώ σε υγρά ανάλογα με το είδος και το υλικό: διάχυτη ή κροκιδώδη ανάπτυξη - Αναπτύσονται στον αέρα αλλά ανάπτυξη διεγείρεται απο παρουσία CO2 - Προαιρετικά αναερόβια - Ομοζυμωτικοί - Καταλάση αρνητικοί (-) δ/δ S.aureus - Οξειδάση αρνητικοί (-) - Κυτταρικό τοίχωμα gram (+) κόκκων : πεπτιδογλυκάνη, υδατάνθρακες, τειχοϊκά οξέα, λιποπρωτεϊνες, επιφανειακά πρωτεϊνικά αντιγόνα, κα μαζί με χρώση gram δ/δ Neisseriae
- 4. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Επικράτεια Bacteria Φύλο Firmicutes Κλάση Bacilli Τάξη Lactobacillales Οικογένεια Streptococcaceae Γένος Streptococcus Ομάδες I Pyogenes S.pyogenes, S.agalactiae, S.equi, S.canis, S.urinalis, κα ΙΙ Sanguis S.sanguis, S.parasanguis, κα ΙΙΙ Mitis S.mitis, S.oralis, κα IV Mutans S.mutans, S.sorbinus, κα V Salivarius S.salivarius, S.infantarius, κα VI Anginosus S.anginosus, S.constellatus, κα VII Bovis S.bovis, S.suis, κα VIII Άλλοι Bergey;s manual of systematic bacteriology, second edition
- 5. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ: 1) ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ για τα είδη Είδος Αιμόλ. Βακ. SXT CAMP HIP LAP PYR ESC NaCl OPT Διαλυτότητα 6.5% χολής GAS β Ε A - - + + - - A - GBS β, γ A A + + + - - V A - GC-F-GS β V E - - + - - - A - GDS α, γ A E - - + - + - A - Viridans α, γ V E - V + - V - A - S.pneumoniae α V E - - + - - - E + Koneman, 2006
- 6. 2) ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΑ ανάλογα με τις αλλοιώσεις γύρω από τις αποικίες στο αιματούχο άγαρ: 1. α στρεπτόκοκκοι ή πρασινίζοντες : πράσινη άλω γύρω από τις αποικίες 2. β στρεπτόκοκκοι ή αιμολυτικοί : άχροη περιοχή γύρω από τις αποικίες = πλήρης λύση 3. γ στρεπτόκοκκοι ή μη αιμολυτικοί : καμία αλλοίωση γύρω από τις αποικίες ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ
- 7. ΑΙΜΟΛΥΣΗ ΣΕ ΑΙΜΑΤΟΥΧΟ ΑΓΑΡ
- 8. 3) ΟΡΟΛΟΓΙΚΑ - ομάδες κατα Lancefield - Αρχικά για β-αιμολυτικούς στρεπτοκόκκους - Βάση πολυσακχαριδικών αντιγόνων επιφανείας - Πολυσακχαρίτης = ειδικός ομάδας και διαφορετικός σε κάθε μια από αυτές = υδατάνθρακας + αμινοσάκχαρο πχ ομάδα Α ραμνόζη-Ν-ακετυλογλυκοζαμίνη ομάδα Β ραμνόζη-γλυκοζαμίνη ομάδα C ραμνόζη-Ν-ακετυλογαλακτοζαμίνη - Ομάδες συμβολιζονται με κεφαλαία γράμματα (ομάδες κατά Lancefield A, B, C, κτλ) - Στη συνέχεια η ορολογική ταξινόμηση εφαρμόστηκε και στους πρασινίζοντες στρεπτοκόκκους με τον αριθμό των ομάδων να φτάνουν τις 21 (Α-Η και Κ-W) ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ
- 9. β αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α S. pyogenes • Gram (+) κόκκος με διάμετρο 0,7-1 μm σε αλυσίδες με κόκκους πιεσμένους κατά τον επιμήκη άξονα της αλυσίδας • Σπουδαίο παθογόνο, αποικίζει συχνά μύτη και φάρυγγα ± ορθό. • Παροδικός αποικισμός δέρματος • Παροδική φορεία σε 10-20% παιδιών και νεαρών. • Προκαλεί οξείες λοιμώξεις και δυο μη «διαπυητικές» επιπλοκές. • Μεταδίδεται κυρίως με την αναπνευστική οδό μέσω σταγονιδίων • Νόσος από πρόσφατα αποκτώμενα στελέχη. ΓΕΝΙΚΑ
- 10. ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ • Αιματούχο άγαρ στους 37ο C με μικρές αποικίες μεμονωμένες, άσπρες και περιβάλλονται από πλατιά ζώνη πλήρους αιμολύσεως με σαφή όρια, απόλυτα κυκλική, ομοιομεγέθης για όλες • Μερικά στελέχη έχουν έλυτρο από υαλουρονικό οξύ οπότε μπορεί : στην 24η καλλιέργεια αποικίες άστιλπνες μετά το 24ωρο και σε ανακαλλιέργειες αποικίες γυαλιστερές έως βλεννώδεις • Έλυτρο: - διηθητικές λοιμώξεις μαλακών μορίων - ικανότητα προσκόλλησης στα επιθηλιακά κύτταρα ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ • Ευαίσθητο σε πενικιλλίνες, σουλφοναμίδες και βακιτρακίνη • Καταστροφή σε θερμοκρασία >54ο C για 30 λεπτά • Αντέχει στην ξήρανση • Ευαίσθητο σε διάφορες χρωστικές
- 12. 2. ΠΡΩΤΕΪΝΗ Μ • Επιφανειακό αντιγόνο (Ι και ΙΙ) • ΚΥΡΙΟΤΕΡΟΣ ΠΑΡΑΓΩΝ ΛΟΙΜΙΚΟΤΗΤΑΣ με αντιφαγοκυτταρική ιδιότητα • Σχεδόν αποκλειστικά στους στρεπτοκόκκους ομάδας Α • Αμινοτελικό άκρο ΜΕΤΑΒΛΗΤΟ ΟΡΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ • Μόνο ένα αντιγόνο τύπου Μ 93 ορότυποι • Αντισώματα προστασία από επαναμόλυνση από τον ΙΔΙΟ μόνο ορότυπο • Μ1,Μ3 και Μ18 πιο παθογόνοι • Μ12,Μ49 και Μ52 ειδικό οργανοτροπισμό • Γονίδιο emm • Υποψήφιο αντιγόνο για παραγωγή εμβολίου (;) • Πρωτεϊνη Μ + Fib = σύμπλεγμα + ιντεγκρίνες β2 NEU στρεπτοκοκκική τοξική καταπληξία ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΥ ΔΥΝΑΜΗΣ Α)ΑΝΤΙΓΟΝΙΚΗ ΔΟΜΗ 1. ΠΟΛΥΣΑΚΧΑΡΙΤΗΣ C • Κυριότερο αντιγόνο του κυτ.τοιχώματος της ομάδας Α, κατάταξη κατά Lancefield • Συνδεδεμένο ομοιοπολικά με πεπτιδογλυκάνη • Άγνωστη λοιμογόνος δύναμη
- 13. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΥ ΔΥΝΑΜΗΣ Α)ΑΝΤΙΓΟΝΙΚΗ ΔΟΜΗ 3. ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΘΟΛΩΣΗΣ (OPACITY FACTOR, OF) 4. ΠΡΩΤΕΙΝΗ Τ 5. ΠΡΩΤΕΙΝΗ R 6. ΛΙΠΟΤΕΙΧΟΪΚΑ ΟΞΕΑ 7. Ρ ΟΥΣΙΑ 8. ΠΑΡΑΓΩΝ FC ΑΝΤΔΡΑΣΕΩΣ 9. ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΡΟΣΚΟΛΛΗΤΙΝΕΣ 10. ΥΑΛΟΥΡΟΝΙΚΟ ΟΞΥ
- 14. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΥ ΔΥΝΑΜΗΣ Β) ΤΟΞΙΝΕΣ ΚΑΙ ΕΝΖΥΜΑ 1) ΣΤΡΕΠΤΟΛΥΣΙΝΗ Ο (SLO) - Ευαίσθητη σε οξυγόνο - Τοξική δράση στα κύτταρα - Λύση των RBC - Αποκοκκίωση και λύση πολυμορφοπύρηνων - Αναστολή φαγοκυττάρωσης, κα. - Όχι αιμολυτική άλω σε αερόβιες συνθήκες. - Παραγωγή αντισωμάτων ( αντιστρεπτολυσίνη – ASO). 2) ΣΤΡΕΠΤΟΛΥΣΙΝΗ S (SLS) - Μη ανοσογόνος. - Ανθεκτική σε Ο2 και θερμοευαίσθητη. - Τοξική δράση μέσω αληλεπίδρασης με φωσφολιπίδια μεμβράνης. 3) ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΕΣ ΠΥΡΕΤΟΓΟΝΕΣ ΕΞΩΤΟΞΙΝΕΣ (SPE) - SPE A , SPE B , SPE C - SPE A + B : εξάνθημα οστρακιάς - SPE C : σύνδρομο στρεπτικοκκικής τοξικής καταπληξίας - SPE A + C : υπεραντιγόνα
- 15. 4) ΥΑΛΟΥΡΟΝΙΔΑΣΗ = παράγων διασποράς 5) ΣΤΡΕΠΤΟΚΙΝΑΣΗ = παράγων διασποράς 6) ΔΕΟΞΥΡΙΒΟΝΟΥΚΛΕΑΣΕΣ ( ή στρεπτοντορνάσες) 7) ΠΡΩΤΕΪΝΗ SIC 8) DPNάση (διφωσφοπυριδινική νουκλεοτιδάση) 9) Άλλα ένζυμα ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΥ ΔΥΝΑΜΗΣ Β) ΤΟΞΙΝΕΣ ΚΑΙ ΕΝΖΥΜΑ
- 16. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ 1. Στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα και αμυγδαλίτιδα 2. Οστρακιά 3. Δερματικές λοιμώξεις: μολυσματικό κηρίο, ερισύπελας, δερματίτιδες, κυτταρίτιδα 4. Επιλόχειος σήψη 5. Σύνδρομο στρεπτοκοκκικής τοξικής καταπληξίας 6. Νεκρωτική φλεγμονή περιτονίας 7. Σηψαιμία - Μικροβιαιμία 8. Επιμολύνσεις εγκαυμάτων και τραυμάτων 9. Πυώδεις ή μη εντοπισμένες φλεγμονές: μέση ωτίτις, μαστοειδίτις, εμπύημα θώρακα, μηνιγγίτιδα, ενδοκαρδίτις, πνευμονία, κα 10. ΔΕΠ 11. Οξύς ρευματικός πυρετός 12. Οξεία σπειραματονεφρίτιτδα
- 18. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑ - Η συχνότερη λοίμωξη από S. pyogenes. - Κυρίως άνοιξη σε παιδιά σχολικής ηλικίας. - Επώαση 2-4 ημέρες , απότομη εγκατάσταση (πυρετό, οιδημα και πόνο φάρυγγα, κεφαλαλγία, κακουχία, κα). - Επιπλοκές : α) διαπυητικές ( περιαμυγδαλικό απόστημα, πυώδης τραχηλική λεμφαδενίτιδα, μαστοειδίτιδα, παραρρινοκολπίτιδα, κα) β) μη διαπυητικές (οξύς και χρόνιος ρευματικός πυρετός, σπειραματονεφρίτιδα) γ) τοξινικές (στρεπτοκοκκικό σύνδρομο τοξικής καταπληξίας) - Η μόνη οξεία φαρυγγίτιδα που επιβάλλεται η χορήγηση αντιβιοτικών. - Στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα ή αμυγδαλίτιδα από στελέχη που παράγουν πυρετογόνο εξωτοξίνη μπορεί να προκαλέσει οστρακιοειδές εξάνθημα : ΟΣΤΡΑΚΙΑ
- 19. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΟΞΥΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ - Προηγηθήσα φαρυγγίτιδα (2-5 εβδ μετά). - Όψιμη πολυσυστηματική αγγειακή κολλαγόνωση με διάφορες εκδηλώσεις όπως καρδίτιδα, πολυαρθρίτιδα, κα. - Αντιγονική ομοιότητα μεταξύ μικροβίου και καρδιακού μυός,σκελετικών μυών,αρθρώσεων, κα και δράση των παραγώμενων αντισωμάτων. - Εργαστηριακά: αυξημένες τιμές ΤΚΕ και CRP, εργαστηριακά σημεία προηγούμενης λοίμωξης από στρεπτόκοκκο (θετική καλλιέργεια φαρυγγικού, άμεση δοκιμασία ανίχνευσης αντιγόνου ή αυξημένος τίτλος ASO και αντι-DΝασης, κα). - Ορότυποι Μ : 1, 3, 5, 16, 18, 19 και 24.
- 20. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΟΞΥΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ
- 21. ΟΞΕΙΑ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ - 10 μέρες από φαρυγγίτιδα ή 3-6 εβδομάδες από δερματική λοίμωξη. - Φλεγμονώδης νόσος νεφρικού σπειράματος + διάχυτες σπειραματικές αλλοιώσεις, υπέρταση, οίδημα, πρωτεϊνουρία και αιματουρία. - Aνοσοσυμπλέγματα - εναπόθεση στη βασική μεμβράνη του νεφρικού επιθηλίου. - Νεφριτιδογόνοι Μ ορότυποι: 12, 49, 59, 61, 25 και 42. - Κακουχία, αδυναμία, ανορεξία, οίδημα, κεφαλαλγία, κυκλοφ.συμφόρηση. - Εργαστηριακά: αναιμία, αυξημένες τιμές ΤΚΕ και ουρίας, ελαττωμένες C3 και ολικού C - Γεν.ούρων: κυλίνδρους/RBC/WBC, αιματουρία, πρωτεϊνουρία - Προηγηθήσα λοίμωξη από στρεπτόκοκκο ομάδας Α (θετική καλλιέργεια ή αυξημένο τίτλο αντισωμάτων : αντι-DΝαση ή/και αντι-υαλουρονιδάση). ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ
- 22. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ • Μικροσκόπηση • Απευθείας ανίχνευση αντιγόνου Α (Strep test) (ΕΙΑ, Latex-ευαισθησία 75-80%) • Καλλιέργεια ( Bacitracin – SXT – καταλάση) • Ταυτοποίηση με ανίχνευση αντιγόνου Α • Ανίχνευση αντισωμάτων (ΑSTO )
- 23. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πενικιλλίνη Αντιβιοτικό εκλογής Αποτυχία θεραπείας : Ατελής θεραπεία - διάρκεια Ερυθρομυκίνη επί αλλεργίας Κλινταμυκίνη επί αλλεργίας και αντοχής στην ερυθρομυκίνη Διάρκεια 10 ημέρες (για τα περισσότερα από του στόματος) Βεζανθινική πενικιλλίνη (μία δόση i.m.) - σε μη συνεργαζόμενα άτομα Συστηματική λοίμωξη: iv πενικιλλίνη + αναστολέα πρωτεϊνοσύνθεσης
- 24. ΕΙΔΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ 1. Οχι in vitro αντοχή σε πενικιλλίνη 2. Αύξηση αντοχής σε ερυθρομυκίνη και τετρακυκλίνη - μακρολιδικός φαινότυπος Μ ( μηχανισμός εκροής – mef ) - μηχανισμός MLSB ( ιδιοσυστασικός ή επαγώγιμος – erm ) 3. Στελέχη με μεγάλου βαθμού αντοχή στις φθοριοκινολόνες 4. Οχι αντοχή σε Βανκομυκίνη
- 25. ΠΙΘΑΝΟΙ ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΙ ΑΝΤΟΧΗΣ ΣΕ ΜΑΚΡΟΛΙΔΕΣ ΚΑΙ ΛΙΝΚΟΖΑΜΙΔΕΣ E C E E C C • cMLSB φαινότυπος (ιδιοσυστασιακός) • Μ φαινότυπος D test (-) • iMLSB φαινότυπος (επαγώγιμος) D test (+)
- 26. ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΦΑΙΝΟΤΥΠΩΝ iMLSB ΚΑΙ Μ • Δοκιμασία διπλών δίσκων ( ερυθρομυκίνη και κλινταμυκίνη ) iMLSB cMLSB φαινότυπος Μ
- 27. D TEST – ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΔΙΠΛΩΝ ΔΙΣΚΩΝ
- 28. β αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας B S. agalactiae ΓΕΝΙΚΑ • Gram (+) κόκκος σφαιρικός σε μακρές αλυσίδες – συχνά κατά ζεύγη • Καλλιέργεια σε αιματούχο άγαρ : - αποικίες με κίτρινη-πορτοκαλί χροιά - μεγαλύτερες από ομάδας Α - στενότερη ζώνη αιμολύσεως - αερόβιο, εκλεκτικά αναερόβιο • Αποικίζει παχύ έντερο, φάρυγγα, ανδρική ουρήθρα και σε πολύ μεγάλο ποσοστό παρουσιάζει διαλείπουσα φορεία στον κόλπο των γυναικών
- 29. ΑΝΤΙΓΟΝΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ – ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΥ ΔΥΝΑΜΗΣ 1. Αντιγόνο επιφανείας – ομάδα κατά Lancefield Β 2. Επιφανειακός ελυτρικός πολυσακχαρίτης 9 ορότυποι : Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII και VIII ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΟΡΟΤΥΠΩΝ ΠΟΙΚΙΛΕΙ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΗΛΙΚΙΑ ΚΑΙ ΧΩΡΟ Στελέχη ορότυπου ΙΙΙ: 60% νεογνικής σήψης και >80% νεογνικής μηνιγγίτιδας ΣΤΕΛΕΧΟΣ ΙΙΙ : ΜΕΓΑΛΗ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟ ΔΥΝΑΜΗ 3. Πρωτεϊνικό αντιγόνο ( cα και cβ) 4. C5a πεπτιδάση 5. β αιμολυσίνη 6. Λιποτειχοϊκό οξύ 7. Υαλουρονική λυάση 8. Επιφανειακές πρωτεϊνες (πχ PBP1a, R, Rib, κα) 9. Νουκλεάσες 10.Πρωτεάσες
- 30. ΝΟΣΟΙ : 1) ΠΡΩΙΜΗ ΛΟΙΜΩΞΗ - ΝΕΟΓΝΑ - Ενδομήτρια ή περιγεννητική λοίμωξη - ΑΝΙΟΎΣΑ ΔΙΑΣΠΟΡΆ ΜΙΚΡΟΒΊΟΥ ή Κατά τη δίοδο από αποικισμένο γεννητικό σωλήνα - ΣΕ 12-24 ΏΡες έως 1-2 μέρες - ΛΉΘΑΡΓΟΣ, κυάνωση, άπνοια – μικροβιαιμία, πνευμονία, μηνιγγίτιδα 2) ΌΨΙΜΗ ΛΟΙΜΩΞΗ - ΝΕΟΓΝΑ - Νόσος μεταξύ 1ης και 12ης εβδομάδας μετά τη γέννηση - 50% μόλυνση από γεννητικό σωλήνα και 50% μόλυνση μεταγεννητικά - ΚΥΡΊΩΣ μικροβιαιμία με μηνιγγίτιδα 3) ΕΝΗΛΙΚΕΣ - Ενδομητρίτιδα και μικροβιαιμία μετά από τοκετό ή καισαρική τομή - Λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων, οστεομυελίτιδα, αρθρίτιδα, σήψη, πνευμονία, μικροβιαιμία – μηνιγγίτιδα – ενδοκαρδίτιδα, κυστίτιδα – πυελονεφρίτιδα, κα
- 31. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ •Δείγματα - νεογνα : ΕΝΥ και αίμα - έκκριμα κολπικό, τραχηλικό και ουρήθρας - φαρυγγικό ή ορθικό επίχρισμα •Μικροσκοπική εξέταση : όχι ειδική – ιδιαίτερη αξία στο ΕΝΥ •Άμεση ανίχνευση αντιγόνου στο κλινικό δείγμα (FDA, 2002 : IDI-Strep B assay = RT-PCR -> αποτελέσματα σε 1 ώρα) •Καλλιέργεια : αερόβια και αναερόβια ± αναστολείς φυσιολογικής χλωρίδας (πχ SXT) ± δισκίο βακιτρακίνης •Ταυτοποίηση : - βιοχημικές δοκιμές - ορολογική με αντι-Β-αντιορούς - Δοκιμές CAMP, υδρολύσεως ιππουρικού νατρίου, κα
- 32. ΔΟΚΙΜΗ CAMP
- 33. ΠΡΟΛΗΨΗ • Βασισμένος στην καλλιέργεια προγεννητικός έλεγχος για κολπικό και ορθικό αποικισμό εγκύων κατά την 35η -37η εβδομάδα κύησης • Λήψη αντιμικροβιακής θεραπείας : 4 ώρες πριν τον τοκετό ΘΕΡΑΠΕΙΑ • Πενικιλλίνη (δοκιμασία με δίσκους πενικιλλίνης ή αμπικιλλίνης) • Επίσης: Αμπικιλλίνη, Κεφοταξίμη, Κεφτριαξόνη, Κεφαζολίνη, Κινουπριστίνη- Δαλφοπριστίνη, Μεροπενέμη • Υπάρχουν στελέχη ανθεκτικά σε Μακρολίδες - μηχανισμός ριβοσωματικής μεθυλάσης ( ermA – ermB ) - μηχανισμός ενεργητικής εκροής ( mef ) # προσοχή στην επαγώγιμη ευαίσθησία της κλινδαμυκίνης # • Όλα τα στελέχη είναι ευαίσθητα στην Βανκομυκίνη
- 34. S. pneumoniae Μορφολογία • Gram (+) κόκκος, λογχοειδής • Διάταξη ανά ζεύγη • Ακίνητος, ασπορογόνος, αερόβιος κ εκλεκτικά αναερόβιος • ΠΑΧΥ ΕΛΥΤΡΟ Καλλιέργεια • Εμπλουτίσμενα θρεπτικά υλικά - CO2 5-10% • Επώαση 24ωρου αποικίες μικρές κυκλικές, γυαλιστερές, ημιδιαφανείς, χαμηλότερο κέντρο σε σχέση με περιφέρεια • Επώαση >24ωρο έντονη κοίλανση στο κέντρο, «πιατάκια» • Ζώνη α-αιμολύσεως • Σοκολατόχρωμο άγαρ : εντονότερη α-αιμόλυση => πράσινο χρώμα και ξάσπρισμα υλικού κάτω από την αποικία Βιοχημικές Ιδιότητες • Καταλάση (-) ΑΥΤΟΛΥΣΗ: Ο s. pneumoniae παράγει αυτολυτικά ένζυμα που οδηγούν σε καταστροφή της αποικίας σε στερεά θρεπτικά υλικά ή σε διαύγαση καλ/ας σε ζωμό με την προσθήκης χολής ή χολικών αλάτων
- 35. S. pneumoniae
- 36. S. pneumoniae ΑΝΤΙΓΟΝΙΚΗ ΔΟΜΗ-ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΥ ΔΥΝΑΜΗΣ 1)Αντιγόνο Ελύτρου ή SSS ουσία (Species Specific Substance) Πολυσακχαριδικό αντιγόνο Ικανότητα αντοχής σε οψωνοποίηση και ενδοκυττάρια νέκρωση 90 ελυτρικοί ορότυποι 23 υπεύθυνοι για 90% πνευμονιών κ μηνιγγίτιδας Λοιμογόνος δύναμη εξαρτάται από όροτυπο (πχ 3 : έντονα λοιμογόνο) Συχνότερα απομονούμενοι : 3, 6, 23, 19, 9, 1, 5, 8, 7, 14, 4 και 15 2) Αντιγόνο Μ Δεν σχετίζεται με παθογόνο δράση 3) Ουσία C Tειχοϊκό οξύ έντονα ανοσογόνο ενεργοποιεί το συμπλήρωμα 4) Αντιγόνο F Kοινό σε όλους τους οροτύπους Αναστέλλει δράση αυτολυτικών ενζύμων 5) Αντιγόνο R ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ ΜΕΤΑΜΟΡΦΩΣΗΣ Παραγωγή SSS ουσίας καθορίζεται από γονίδια που μπορεί να μεταβιβαστούν: -Αλλαγή οροτύπου -Ποσότητα πολυσακχαριδίου -Μικροβιακή αντοχή
- 39. S. pneumoniae ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΥ ΔΥΝΑΜΗΣ 1)Πνευμονολυσίνη Κυτταροτοξική πρωτεϊνη Απελευθερώνεται κατά τη λύση του μικροβίου Αντιδρά με χοληστερόλη κυτ.μεμβράνης -> πόρους -> λύση κυττάρου Δράσεις : - αναστέλλει μικροβιοκτόνο δραστηριότητα φαγοκυττάρων και χημειοταξία πολυμορφοπύρηνων - αναστέλλει κινητικότητα κροσσών - διεγείρει παραγωγή κυτταροκινών από μακροφάγα - ενεργοποιεί κλασσική οδό συμπληρώματος - αναστέλλει πολλαπλασιασμό λεμφοκυττάρων - αναστέλλει σύνθεση ανοσοσφαιρινών Προκαλεί λοβώδη πνευμονία μετά απο χορήγηση σε πειραματόζωα Ανοσογόνος -> νέο εμβόλιο (;;)
- 40. S. pneumoniae ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΥ ΔΥΝΑΜΗΣ 2) Πορφυρογόνος τοξίνη Εξάνθημα (?!) Πορφύρα και αιμορραγία σε πειραματόζωα 3) Αυτολυσίνη Λύση κυττάρων 4) Νευραμινιδάση Διάσπαση σιαλικού οξέος κυτ.επιφάνειας Διείσδυση 5) α-αιμολυσίνη 6) Υαλουρονιδάση Διευκολύνει εξάπλωση βακτηρίων στους ιστούς 7) Πρωτεάσες της IgA Αδρανοποιούν την εκκριτική IgA 8) PspA (pneumonococcal surface protein) Άγνωστη λειτουργία Ανοσολογικά επικρατέστερη αντιγονική πρωτεϊνη κυτ.επιφανείας Υποψήφιο αντιγόνο για παραγωγή εμβολίου (;!)
- 41. Αντιπνευμονιοκοκκικά εμβόλια ΑΜΙΓΗ ΠΟΛΥΣΑΚΧΑΡΙΔΙΚΑ ΑΝΤΙΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΙΚΑ ΕΜΒΟΛΙΑ =μίγμα πολυσακχαριτών ελύτρου από 23 ελυτρικούς ορότυπους (1,2,3,4,5,6Β,7F,8,9N,9V,10A,11A,12F,14,15B,17F,18C,19A,19F,20,22F,23F,33F) κάλυψη 85-90% οροτύπων που προκαλούν διηθητικές λοιμώξεις και 6 ορότυπους (6B,9V,14,19A,19F,23F) ανθεκτικών λοιμώξεων Εμβολιασμός: - ≥ 65 ετών - 2-64 ετών με χρόνιες παθήσεις (πχ ΣΔ, ΧΑΠ, κα) - λειτουργική ή ανατομική ασπληνία - σε αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης λόγω περιβαλλοντικής έκθεσης - ≥ 2 ετών με ελαττωμένους μηχανισμούς ανοσίας (πχ HIV,ΧΝΑ,ΧΜΘ) Αντίδραση παραγωγής αντισωμάτων από κύτταρα Β αλλά είναι αντιγόνα ανεξάρτητα από κύτταρα Τ όχι ανοσοπροστατευτική αντίδραση σε < 2 ετών ΜΙΚΤΟ ΑΝΤΙΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΙΚΟ ΕΜΒΟΛΙΟ PCV7 (Pneumoniococcal Conjugated Vaccine 7) =αδρανής διφθεριτιδική τοξίνη συνδεδεμένη με πολυσακχαριδικά αντιγόνα ελύτρου 7 οροτύπων (4, 6Β, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) 80% νοσημάτων σε < 6 ετών Εμβολιασμός: 2ο – 4ο – 6ο μήνα ηλικίας και αναμνηστική 12ο -15ο μήνα Εξαρτώμενη από κύτταρα Τ αντίδραση παραγωγής αντισωμάτων
- 42. S. pneumoniae ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Πνευμονιοκοκκική νόσος : μεταξύ 10 κύριων αιτιών θανάτου Αυξημένη θνητότητα : πνευμονία 20-25% μηνιγγίτιδα 30% Αποκλειστικό παθογόνο του ανθρώπου Περιοδικός αποικισμός ρινοφάρυγγα Φορεία : διάρκεια 1- 18 μήνες ενήλικες 5-10% ορότυποι 1,3,4,7,8,12 παιδιά 20-40% ορότυποι 6,14,18,19,23 Προσβάλλει ακραίες ηλικίες Κυριότερο αίτιο εξωνοσοκομειακής πνευμονίας Προδιαθεσικοί παράγοντες
- 43. S. pneumoniae ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΜΙΚΡΟΒΙΑΙΜΙΑ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΟΞΕΙΑ ΜΕΣΗ ΩΤΙΤΙΔΑ ΣΠΑΝΙΟ ΑΙΤΙΟ : ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ, ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ, ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ, ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ, ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ, κα. S. pneumoniae + HIV
- 44. ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΝΤΟΧΗ Πενικιλλίνη Mέθοδος διάχυσης με δισκίo οξακιλλίνης 1 μg, διαμέτρος ζώνης αναστολής <20 mm Μικρομέθοδος αραιώσεων σε ζωμό Ε<0,06 μg/ml, ΜΕ 0,1-1 μg/ml, Α >2 μg/ml Κεφαλοσπορίνες (μόνο MIC) Κεφοταξίμη, Κεφτριαξόνη Ε <0,5 μg/ml, ΜΕ 1 μg/ml, Α >2 μg/ml S. pneumoniae
- 45. S. pneumoniae ΑΝΤΟΧΗ ΣΤΗΝ ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΗ Ποτέ απομόνωση β-λακταμασών ΜΟΝΟ παρουσία μεταλλαγμένων/τροποποιημένων πενικιλλοδεσμευτικών πρωτεϊνών, PBPs 1a, 1b, 2a, 2b, 2x, 3 ΓΕΝΙΚΑ η αύξηση της MIC στην penicillin συνοδεύεται και από αύξηση της στα άλλα β-λακταμικά 1. pbp 1a και 2x MICs <= 0.1 μg/ml 2. pbp 2b MICs >0.1 μg/ml 3. pbp 2b, 1a, 2x MICs 0.25-8 μg/ml 4. MICs >8 μg/ml (νέος γόνος ;)
- 46. ΑΝΤΟΧΗ 1960s tetracycline, erythromycin 1970s chloramphenicol, co-trimoxazole 1980s & 1990s cephalosporins & quinolones S. pneumoniae
- 47. S. pneumoniae ΑΝΤΟΧΗ ΣΕ ΜΑΚΡΟΛΙΔΕΣ ΚΑΙ ΛΙΝΚΟΖΑΜΙΔΕΣ • Σχέση αντοχής βακτηρίου και χρήσης αντιμικροβιακών φαρμάκων • Μηχανισμός : - αδρανοποίηση φαρμάκου σε επίπεδο ριβοσώματος από μεθυλάση ( erm ) - ενεργητική εκροή φαρμάκου από σύστημα εκροής ( mef ) • Δοκιμασία διάχυσης δυο δίσκων για εκτίμηση επαγώγιμης αντοχής στην κλινταμικύνη
- 48. S. pneumoniae ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΑΝΤΟΧΗΣ ΚΑΙ ΟΡΟΤΥΠΩΝ • Μετρίου βαθμού αντοχή σε πολλούς οροτύπους • Υψηλού βαθμού και πολλαπλή αντοχή μόνο σε συγκεκριμένους οροτύπους 6Β, 9V, 19F και 23F (Ισπανία, Nότιος Αφρική) • Μεγάλη γενετική ετερογένεια των pbp ανθεκτικών γονιδίων στους ανθεκτικούς οροτύπους • Επικράτηση μειζόνων ανθεκτικών κλώνων και παγκόσμια διασπορά
- 49. S. pneumoniae ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πενικιλλίνη Ερυθρομυκίνη Κινολόνες Κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς
- 50. S. pneumoniae ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ – ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ • Μικροσκοπική εξέταση – Gram χρώση • Άμεση αναζήτηση αντιγόνου στα εκκρίματα • Καλλιέργεια - Ταυτοποίηση - μορφολογία αποικιών - οπτοχίνη - δοκιμή διαλυτότητας στη χολή - δοκιμασία εξοίδησης ελύτρου • Ορολογική τυποποίηση
- 51. Οπτοχίνη Χολικά NaCl6,5% άλατα Πρασινίζοντες - + - Πνευμονιόκοκκοι + - - Εντερόκοκκοι - + + ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΜΗ β-ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΩΝΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΜΗ β-ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΩΝ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΩΝΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΩΝ
- 52. ΟΝΤΕΣ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΙ ans α-αιμόλυση δ/δ από πνευμονιόκκοκο φυσιολογική χλωρίδα ανώτερου αναπνευστικού, ουρογεννητικού και πεπτικού (στρεπτόκοκκοι στόματος) Νόσοι : - 30-40% υποξείας βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας - μικροβιαιμίες - οδοντική τερηδόνα - σπανιότερα: μηνιγγίτιδα, πνευμονία, κα
- 54. ΟΝΤΕΣ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΙ ans • Αντοχή σε β-λακταμικά λόγω τροποποιημένων PBPs • Αντοχή προήλθε από ανθεκτικά στελέχη s. pneumoniae • Όχι με διάχυση δίσκων ΑΛΛΑ με προσδιορισμό MIC • Aντοχή σε ερυθρομυκίνη – τετρακυκλίνη και κινουπριστίνη-δαλφοπροστίνη • Ευαισθησία σε Βανκομυκίνη
- 55. ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ 1. ΑΜΕΣΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΚΑΤΑ GRAM - gram (+) κόκκοι - ζεύγη ή αλύσους - ποικίλο σχήμα : διπλόκοκκοι, κοκκοβακτηρίδια, κορυνόμορφα - έλυτρο : άχρωμη ή ροδόχροη περιοχή γύρω από μικρόβιο 2. ΘΡΕΠΤΙΚΑ ΥΛΙΚΑ - αιματούχα θρεπτικά υλικά + πεπτονούχα βάση, 5% αίμα προβάτου, - εξειδικευμένα θρεπτικά υλικά (πχ tryptic soy agar 5% sheep blood + SXT, Group A selective strep A + 5% sheep blood, κα) - αιμόλυση - μορφολογία αποικιών - καταλάση (-) 3. ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΜΕΣΗΣ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ - β-Αιμολυτικών στρεπτοκόκκων ομάδας Α από φαρυγγικό επίχρισμα - β-Αιμολυτικών στρεπτοκόκκων ομάδας Β και του πνευμονιοκόκκου
- 56. ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ 4. ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΚΑΤΑΡΚΤΙΚΟΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΜΟΣ
- 57. ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ 5. ΠΙΘΑΝΗ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΩΝ
- 58. ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΣΕ ΒΑΚΙΤΡΑΚΙΝΗ ΚΑΙ SXT ΚΑΙ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ CAMP
- 59. ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΣΕ ΟΠΤΟΧΙΝΗ
- 60. ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ 6. ΟΡΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ • β-Αιμολυτικών στρεπτοκόκκων κατά Lancefield : - ιζηματινοαντίδραση σε τριχοειδή σωληνίσκο - παρασυγκόλληση - συγκόλληση σωματιδίων latex • στρεπτοκόκκου της πνευμονίας - δοκιμασία εξοίδησης ελύτρου
- 61. 7. ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΚΑΤΑΤΑΞΙΜΩΝ ΣΕ ΟΜΑΔΕΣ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΩΝ ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ
- 62. ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ 8. ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΠΡΑΣΙΝΙΖΟΝΤΩΝ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΩΝ
- 63. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. “Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology”, 6TH edition, Washington Winn, Jr., Stephen Allen, William Janda, Elmer Koneman, Gary Procop, Paul Schrechenberger, Gail Woods. 2. “Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διάγνωση Λοιμώξεων”, 4η έκδοση, Αντιγόνη Αρσένη. 3. “Medical Microbioogy”, 18th editio, David Greenwood, Richard Slack, Michael Barer, Will Irving. 4.“ Εισαγωγή στη Μικροβιολογία”, Έτος Ελλην.Έκδοσης 2009, Gerard Tortora, Berdell Funke, Christine Case. 5. “Ιατρική Μικροβιολογία» , 2008, Murray P.R. , Rosenthal K.S. , Pfaller M.A.
- 64. ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ !
Editor's Notes
- Όπως συνέβη και με άλλες ομάδες βακτηρίων, η κατάταξη και η ταξινόμηση των στρεπτοκόκκων και των στρεπτοκοκκοειδών βακτηρίων άλλαξαν ριζικά με την περιγραφή αρκετών νέων γενών καταλάση (-) κόκκων. Η εφαρμογή μοριακών μεθόδων ταξινόμησης είχε ως συνέπεια την πλήρη αναδιοργάνωση της ταξινόμησης των στρεπτοκόκκων. Το γένος streptococcus περιλαμβάνει παθογόνα μικρόβια και μικρόβια που αποικίζουν το βλεννογόνο του ανωτερου αναπνευστικού και ορισμένα είδη το έντερο και σε αυτό ανήκουν πάνω από 50 είδη κάθε ένα από τα οποία (με ελάχιστες εξαιρέσεις) συσχετίζεται αποκλειστικά είτε ως παθογόνο είτε ως χλωρίδα με τον άνθρωπο ή με κάποιο συγκεκριμένο ζώο. Το γένος streptococcus μπορεί να διαιερεθεί για λειτουργικούς λόγους σε 8 ομάδες με δικά της χαρακτηριστικά: Η ομάδα των πυογόνων περιλαμβάνει την πλειοψηφία των σαφώς παθογόνων Η ομάδα mitis περιλαμβάνει είδη που αποικίζουν στοματική κοιλότητα και φάρυγγα ανθρώπου Ομάδες angonosus και salivarius περιλαμβάνουν μέλη φυσιολογικής χλωρίδας φάρυγγα και στοματικής κοιλότητας Η ομάδα bovis ζει στο έντερο Oμάδα mutans αποικίζει επιφάνεια οδόντων και ορισμένα είδη σχετίζονται με δημιουργία τερηδόνας.
- Η ταξινόμηση των στρεπτοκόκων είναι σχετικά δύσκολη γιατί χρησιμοποιούνται τρία κριτήρια. Τα βιοχημικά όπου βάση αυτών χωρίζονται σε είδη. Τέτοιες διαχωριστικές ιδιότητες είναι η δυνατότητα διάσπασης διαφόρων σακχάρων, η υδρόλυση του ιππουρικού νατρίου και της εσκουλίνης, η ανάπτυξη σε χολή και χλωριούχο νάτριο, κα
- Επίσης υπάρχουν τα αιμολυτικά κριτήρια ανάλογα με τις αλλοιώσεις γύρω από τις αποικίες στο αιματούχο άγαρ. Έτσι χωρίζονται σε α στρεπτοκόκκους ή πρασινίζοντες όπου γύρω από τις αποικίες σχηματίζεται πράσινη άλως που δεν οφείλεται σε αιμόλυση αλλά σε δράση του υπεροξειδίου του οξυγόνου στην αιμοσφαιρίνη την οποία οξειδώνει σε πράσινη μεθαιμοσφαιρίνη. Σε β στρεπτοκόκκους ή αιμολυτικούς όπου γύρω από τις αποικίες υπάρχη άχροη ζώνη πλήρους/τέλειας αιμολύσεως λόγω καταστροφής των ερυθρών από βακτηριακές αιμολυσίνες. Και τέλος σε γ στρεπτοκόκκους ή μη αιμολυτικούς όπου δεν υπάρχει κανενώς είδους αιμόλυση γύρω από τις αποικίες.
- Ο πολυσακχαρίτης C είναι το κυριότερο αντιγόνο του κυτ.τοιχώματος της ομάδας Α. Είναι ειδικό για την ομάδα αυτή και αποτελείται από ραμνόζη-γλυκοζαμίνη σε αναλογία 2:1. Συνδέεται ομοιοπολικά με την πεπτιδογλυκάνη. Έχει άγνωστη λοιμογόνο δύναμη αλλά το πεπτιδογλυκανικό υλικό έχει βιολογική δραστηριότητα όπως την πρόκληση πυρετού, λύση ερυθρών και αιμοπεταλίων, κα Η πρωτείνη Μ είναι επιφανειακό αντιγόνο με δυο μορφές. Είναι ο κυριοότερος παράγοντας λοιμικότητας με αντιφαγοκυτταρική δράση. Εκτός από τους ορότυπους Μ7 και Μ12 που συναντόνται και στους στρεπτοκόκκους C η πρωτείνη Μ συναντάται αποκλειστικά στους στρεπτοκόκκους της Α ομάδας. Αποτελείται από δυο πολυπεπτιδικές αλυσίδες που διαπλέκονται με σπειροειδή περιέλιξη τύπου έλικας α που είναι στερεομένη στην κυτ.μεμβράνη απ’όπου εκτείνεται προς τα έξω. Η αλληλουχία των αμινοξέων και η δομή του καρβοξυλικού άκρου εντός του κυτ.τοιχώματος είναι σταθερές. Το αμινοτελικό άκρο που εκτείνεται πέρα από την επιφάνεια τελειώνει σε αλληλουχία 11 αμινοξέων η οποία είναι μεταβλητή και σε αυτήν οφείλεται η ορολογική ταξινόμηση των στρεπτοκόκκων βάση της πρωτείνης Μ. Τα στελέχη που είναι πλούσια σε Μ πρωτεϊνη είναι ανθεκτικά στην φαγοκυττάρωση και την ενδοκυττάρια νέκρωση ενώ στελέχη χωρίς ανιχνεύσιμη πρωτεϊνη Μ δεν είναι λοιμογόνα. Τα στελέχη των στρεπτοκόκκων της ομάδας Α εκφράζουν μόνο ένα αντιγόνο τύπου Μ διακρίνοντας τα μικρόβια σε 93 ορότυπους, Η πρωτεϊνη προκαλεί την παραγωγή αντισωμάτων έναντι ορισμένου ορότυπου της Μ τα οποία και προστατεύουν από επαναμόλυνση από τον ίδιο ορότυπο μόνο. Έτσι εξηγούνται και οι επανειλλημένες λοιμώξεις από διαφορετικούς οροτύπους στρεπτοκόκκων ομάδας Α. Οι ορότυποι Μ1,Μ3 και Μ18 χαρακτηρίζονται ως οι πλέον παθογόνοι ενώ οι ορότυποι Μ12,Μ49 και Μ52 δείχνουν ειδικό οργανοτροπισμό είναι δηλ πιο νεφριτιδογόνοι ενώ άλλοι πιο δερμοπαθογόνοι. Το γονίδιο που κωδικοποιεί την πρωτείνη Μ είναι το emm. Επίσης έχει βρεθεί σταθερή αλληλουχία αμινοξέων, κοινά τμήματα του μορίου Μ σε αρκετούς ορότυπους , οπότε μελετάται ως υποψήφιο αντιγόνο για παραγωγή εμβολίου, Η πρωτείνη Μ σχηματίζει σύμπλοκο με το ινωδογόνο και μαζί με τις ιντεγκρίνες β2 οδηγούν σε απελευθέρωση διαμεσολαβητών της φλεγμονής οπότε σε διαρροή υγρών από τα αγγεία το οποίο είναι παθολογοανατομικό συστατικό της στρεπτοκοκκικής τοξικής καταπληξίας. Τέλος η πρωτεϊνη Μ φαίνεται να έχει και προσκολλητικό ρόλο ιδιαίτερα στα κύτταρα του δέρματος .
- Επιπλέον οι στρεπτόκοκκοι της ομάδας παράγουν τοξίνες και ένζυμα. Από τις σημαντικότερες είναι η στρεπτολυσίνη Ο, μια αιμολυσίνη, που κυρίως παράγεται από τους strept της ομάδας Α και είναι ευαίσθητη στο οξυγόνο. Ασκεί τοξική δράση σε κύτταρα διαφόρων τύπων όπως τα λευκοκύτταρα, μονοπύρηνα, κα και προκαλεί λύση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Λόγω της ευαισθησίας της στο οξυγόνο δεν σχηματίζεται αιμολυτική άλως γύρω από τις αποικίες σε καλλιέργειες που δεν επωάστηκαν σε αναερόβιες συνθήκες. Το σημαντικότερο είναι ότι είναι ανοσογόνος οδηγώντας στην παραγωγή αντισώματος, της αντιστρεπτολυσίνης, που αναστέλλει την αιμολυτική δράη τους. Η μέτρηση της αντιστρεπτολυσίνης γίνεται in vitro με δείγμα ορό ασθενούς και μπορεί να χρησιμεύσει για αναδρομική διάγνωση πρόσφατων στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων φάρυγγα ενώ μετά απο δερματική λοίμωξη η παραγωγή αντιστρεπτολυσίνης είναι πενιχρή. Τιμή έως 200 μονάδες είναι φυσιολογική. Μετά από λοίμωξη αναπνευστικού ο τίτλος της αυξάνεται στο τέλος της 1ης εβδομάδας με μέγιστη αύξηση κατά την 3η – 5η εβδομάδα και στη συνέχεια ελαττώνεται φτάνοντας σε φυσιολογικές τιμές σε 2-3 μήνες μετά. Άλλη τοξίνη είναι η στρεπτολυσίνη S που δεν έχει αντιγονικές ιδιότητες. Ασκεί τοξική δράση μέσω αλληλεπιδρασης με τα φωσφολιπίδια της μεμβράνης των κυττάρων. Τα ερυθρά που έρχονται σε επαφή με την τοξίνη διογκώνονται και τελικά μέσω διάσπασης ωσμωτικού φραγμού και διαρροή ιόντων επέρχεται η λύση τους. Επίσης υπάρχουν οι πυρετογόνες και ερυθρογόνες τοξίνες. Είναι τρεις ανοσολογικά διαφορετικές τοξίνες, οι Α, Β και C και έχουν χαρακτηριστεί και τα γονίδια που τις κωδικοποιούν. Οι εξωτοξίνες Α και Β έχουν σχετιστεί με την πρόκληση εξανθήματος οστρακιάς ένώ η C με το σύνδρομο στρεπτοκ.τοξικής καιταπληξίας. Οι πυρετογόνες εξωτοξίνες, όπως οι Α και C λειτουργούν και ως υπεραντιγόνα καθώς διαθέτουν θέσεις σύνδεσης του υποδοχέα των Τ κυττάρων, μορίων του μείζωνος συστήματος ιστοσυμβατότητας τύπου ΙΙ και θέσεις σύνδεσης του ψευδαργύρου. Έτσι προκαλούν πολ/σμο και ενεργοποίηση Τ λεμφοκυττάρων, μαζική απελευθέρωση κυταροκινών, ενεργοποίηση καταρράκτη συμπληρώματος, πηξης και ινωδόλυσης και τελικά έξοδο υγρών από τα τριχοειδή με αποτέλεσμα υπόταση και καταπληξία, χαρακτηριστικά του στρεπτοκοκκικού συνδρόμου τοξ.καταπληξίας.
- Ο
- Η ορολογική ταυτοποίηση με ανίχνευση του αντιγόνου Α είναι η βασική μέθοδος ταυτοποιήσεως. Γίνεται εκχύλιση του αντιγόνου από το καλλιέργημα και αναγνώριση με ιζηματοαντίδραση με αντι-Α ορούς. Είναι η μέθοδος αναφοράς. Τέλος μπορεί να γίνει ανίχνευση αντισωμάτων κατά των στρεπτοκόκκων στον ορό. Οι ορολογικές εξετάσεις έχουν αξία για τη διάγνωση και παρακολούθηση των υποτροπων του ρευματικού πυρετού και της μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας ενώ στις άλλες στρεπτοκοκκικές νόσους η διάγνωση γίνεται με την καλλιέργεια. Αυτό που γίνεται είναι προσδιορισμός τίτλου αντισωμάτων, αντιστρεπτολυσίνης, αντι-DNάσης, αντι-υαλουρονιδάσης και αντιστρεπτοκινάσης.
- Δεν έχει βρεθεί in vitro αντοχή σε πενικιλλίνη και εαν γίνει δοκιμασία και βρεθεί θα πρέπει να γίνει επιβεβαίωση σε εργαστήριο αναφοράς. Όπως είπαμε σε αλλεργία στην πενικιλλίνη χορηγούμε εναλλακτικά ερυθρομυκίνη ή κλινδαμυκίνη όμως δυστυχώς τα ποσοστά αντοχής αυξάνονται. Υπεύθυνοι για την ανατοχή στην ερυθρομυκίνη είναι ο μακρολιδικός φαινότυπος Μ που οφείλεται σε μηχανισμό εκροής και ο μηχανισμός MLSB, που οφείλεται σε τροποποίηση στόχου δράσης λόγου μεθυλίωσης μιας αδενίνης στη θέση 2058 και είναι είτε ιδιοσυστασικός είτε επαγώγιμος
- .
- Στελέχη που βρίσκονται ανθεκτικά στην ερυθρομυκίνη και ευαίσθητα στην κλινταμυκίνη θα πρέπει να γίνεται δοκιμασία δύο δίσκων ή D τεστ ώστε να αποκλειστέι ή πιθανότητα επαγώγιμού φαινότυπου MLSB. Αν δεν διαπιστωθεί ενδογενής ή επαγώγιμη αντοχή το στέλεχος μπορεί να αναφερθεί ως ευαίσθητο στην κλινδαμυκίνη.
- Ο στρεπτόκοκκος της αγαλακτίας έχει στην επιφάνεια του αντιγόνο το οποίο είναι ένα πολυμερές ραμνόζης γλυκοζαμίνης που είναι στερεομένο στην πεπτιδογλυκανική στοιβάδα και το οποίο τον κατατάσσει στην ομάδα Β κατα Lancefield. Η ειδικότητα του τύπου παρέχεται από τον ελυτρικό πολυσακχαρίτη. Όλα τα στελέχη έχουν έλυτρο, Υπαρχούν 9 αναγνωρισμένοι ελυτρικοί ορότυποι με διαφορετική διάταξη των συστατικών τους που τους προσδίδει ειδικότητα. Η επικράτηση των οροτύπων ποικίλει ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς και τον τόπο. Βέβαια σημαντικός ορότυπος είναι ο ΙΙΙ όπου αποτελεί το 60 και &gt;80% των περιπτώσεων σήψης και μηνιγγίτιδας σε νεογνά που έχει απομονωθεί ο στρεπτόκοκκος της αγαλακτίας. Δηλαδή το στέλεχος ΙΙΙ φαίνεται να έχει μεγάλη λοιμογόνο δύναμη. Επίσης υπαρχει το πρωτεϊνικό αντιγόνο C με δύο μορφές Ca και Cb όπου ανευρίσκεται στους διάφορους ελυτρικούς ορότυπους σε διαφορετικά ποσοστά (πχ σε όλους του Ιb , σε κανέναν Ia, στο 60% του ΙΙ, κτλ). Στη λοιμογόνο δύναμη αυτό του στρεπτοκόκκου συμμετέχουν και η πεπτιδάση C5a η οποία διασπά το C5a εμποδίζοντας την χημειοτακτική επίδραση του στα ουδετερόφιλα.Ενώ σημαντικός παράγων λοιμικότητας είναι και η β αιμολυσίνη.
- Έτσι λοιπόν, όπως αναφέραμε και νωρίτερα το μικρόβιο αυτό συχνά αποικίζει το γυναικείο κόλπο. Και ενώ ο αποικισμός είναι ασυμπτωματικός και σπανιότατα προκαλεί κολπίτιδα από το 10-35% των εγκύων με αποικισμό το 60% θα έχει διαλείπουσα φορεία μολύνοντας το 70% των νεογνών που θα γεννηθούν. Ευτυχώς μόνο 1-4/1000 νεογνα θα αναπτύξουν νόσο. Τα νεογνά δυνατόν να αποικισθούν και λόγω ενδονοσοκομειακής μετάδοσης του μικροβίου απο το προσωπικό. Η λοίμωξη προϋποθέτει ευπαθεια όπως προωρότητα, χαμηλό βάρος γέννησης, πρόωρη ρήξη υμένων, κα. Έτσι για τα νεγνά υπάρχει η περίπτωση της πρώιμης λοίμωξης είτε από ενδομήτρια είτε από περιγεννητική λοίμωξη. Στην περίπτωση της ανιούσας διασποράς τα μικρόβια από τον κόλπο μετά τη ρήξη υμένων εισέρχονται στο αμνιακό υγρό, εισροφούνται από το έμβρυο το οποίο τελικά νοσοί. Η πρώιμη λοίμωξη από μόλυνση κατά τη δίοδο από αποικισμένο γεννητικό σωλήνα είναι σπανιότερη. Αναλόγως του τρόπου μετάδοσης τα νεογνά νοσόυ εντός 12 ωρών έως και 1-2 ημέρες μετά τον τοκετό. Με κλινική εικόνα λήθαργου, κυάνωσης, άπνοιας ενώ μπορεί να έχουμε μικροβιαιμία, πνευμονία και μηνιγγίτιδα. Η όψιμη λοίμωξη των νεογνών αφορά το διάστημα μεταξύ 1ης και 12ης εβδομάδας. Το 50% των νεογνών έχει μολυνθεί από το γεννητικό σωλήνα ενώ το υπόλοιπο μεταγεννητικά από τη μητέρα ή άλλο άτομο ή ενδονοσοκομειακά. Εκδηλώνεται κυρίως με μικροβιαιμία και μηνιγγίτιδα. Σε ότι αφορά τους ενήλικες ο στρεπτόκοκκος της αγαλακτίας είναι υπεύθυνος για ενδομητρίτιδες και μικροβιαιμίες μετά από τοκετό ή ΚΤ όμως τα 2/3 των λοιμώξεων αφορούν ενήλικους χωρίς σχέση με κύηση. Παράγοντες κινδύνου είναι ο ΣΔ, η κίρρωση ήπατος, η νεφρική ανεπάρκεια, ΑΕΕ, νεοπλασίες, η δυσλειτουργία του ουροποιητικού, κα. Συχνότερα εκδηλώνεται ως λοιμώξεις του δέρματος ( κυτταρίτιδα, αποστήματα, λοίμωξη ελκών, κα), οστεομυελίτιδα, αρθρίτιδα, σήψη, πνευμονία και σπανιότερα η μικροβιαιμία οδηγεί σε μηνιγγίτιδα και ενδοκαρδίτιδα.
- Eδώ είναι η δοκιμή CAMP : επωάζουμε αεροβίως !! (αν επωάσουμε αναερόβια δίνει θετική και για τον στρεπτόκοκκο ομάδας Α) σε αιματούχο άγαρ το στέλεχος που ερευνούμε κοντά με χρυσίζων σταφυλόκοκκο που παράγει β τοξίνη. Έτσι ενισχύεται η αιμόλυση και δίνει την εικόνα βέλους όταν πρόκειτε για στρεπτόκοκκο ομάδας Β.
- Η πρόληψη των νεογνικών κυρίως λοιμώξεων βασίζεται στην ανεύρεση αποικισμένων γυναικών εγκύων και η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής κατά τη διάρκεια του τοκετού.Βάση της τελευταίας τροποποίησης που έγινε το 2002 στις συστάσεις πρόληψης των νοσημάτων από στρεπτόκοκκο ομάδας Β από το CDC (Κέντρο ελέγχου και πρόληψης νόσων), την αμερικανική ακαδημία παιδιατρικής και την αμερικανική ακαδημία μαιευτικής και γυναικολογίας η πρόληψη και χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής βασίζεται στην καλλιέργεια ορθοκολπικού επιχρίσματος που γίνεται στα πλάισια του προγεννητικού ελέγχου για τον έλεγχο αποικισμού την 35η – 37η εβδομάδα κύησης.Οποιοσδήποτε και αν είναι ο τρόπος ανίχνευσης θα πρέπει πάντα να γίνεται έγκαιρα μιας και η λήψη της αντιμικροβιακής θεραπείας πρέπει να γίνει 4 ώρες πριν τον τοκετό. Η πενικιλλίνη είναι το φάρμακο εκλογής. Στα στελέχη του στρεπτοκόκκου της αγαλαξίας όπως και στου πυογόνου δεν έχει βρεθεί ελάττωση της ευαιασθησίας στην πενικιλλίνη.Αν εκτελεστεί δοκιμασία αντοχής θα χρησιμοποιηθούν δίσκοι πενικιλλίνης ή αμπικιλλίνης και όχι οξακιλλίνης. Πολύ δραστικές είναι και η αμπικιλλίνη, η κεφοταξίμη, η κεφτριαξόνη,.... με τα περισσότερα στελέχη να έχουν MIC &lt;= 0,06μg/ml Υπάρχουν στελέχη ανθεκτικά σε ερυθρομυκίνη και κλινταμυκίνη με κύριο φαινότυπο αντοχής το μηχανισμό μεθυλίωσης που αναφέραμε και στον πυογόνο και πολύ λιγότερο σε μηχανισμό αντρίας εκροής. Ιδιαίτερα όταν ο μικροοργανισμός απομονώνεται από κλινικά σημαντικές θέσεις όπως ορθικό και κολπικό σε εγκυμονούσες τότε σε περίπτωση αλλεργίας στην πενικιλλίνη θα πρέπει να γίνει έλεγχος ευαισθησίας σε ερυθρομυκίνη και κλινδαμυκίνη και να δωθεί προσοχή στις περιπτώσεις επαγώγιμης αντοχής στην κλινδαμυκίνης. Τέλος όλα τα στελέχη που έχουν απομονωθεί είναι ευαίσθητα στη βανκομυκίνη.
- Σημαντική στους παράγοντες λοιμογόνου δύναμης είναι η πνευμονολυσίνη. Μια κυτταροτοξική πρωτεϊνη η οποία αθροίζεται στο εσωτερικό των κυττάρων κατά τον πλλαπλασιασμό του βακτηρίου και απελευθερώνεται κατά τη λύση του από την αυτολυσίνη. Αντιδρά με την χοληστερόλη της κυτταρικής μεμβράνης των διαφόρων τύπων κυττάρων προκαλώντας πόρους που οδηγούν στη λύση των κυττάρων. Η τοξίνη αυτή αναστέλλει την μικροβιοκτόνο δράση των φαγοκυττάρων και την χημειοταξία των πολυμορφοπύρηνων..... Σε χορήγηση του σε πειραματόζωα οδήγησε στην πρόκληση λοβώδους πνευμονίας. Ενώ είναι ιδιαίτερα ανοσογονική και ενδέχεται να είναι κατάλληλη για παραγωγή νέου εμβολίου έναντι του πνευμονιοκόκκου.
- Και μιας και αναφέραμε το αντιγόνο ελύτρου που είναι και το βασικό συστατικό των εμβολίων αλλά και την πνευμονολυσίνη και την PspA πρωτεϊνη ως αντιγόνα υποψία για παραγωγή αντισωμάτων ας κάνουμε μια παρένθεση να αναφερθούμε στα αντιπνευμονιοκοκκικά εμβόλια. Σήμερα υπάρχουν δύο τύποι εμβολίων για την πρόληψη από πνευμονιοκοκκική λοίμωξη. Το πρώτο και γνωστότερο είναι το αμιγές πολυσακχαριδικό αντιπνευμονιοκκικό εμβόλιο που είναι μίγμα πολυσακχαριτών του ελύτρου 23 ελυτρικών οροτύπων και καλύπτει το 85-90% των οροτύπων που προκαλούν διηθητικές λοιμώξεις και τους έξι που προκαλούν συχνότερα ανθεκτικές στα αντιμικροβιακά φάρμακα λοιμώξεις στις ΗΠΑ. Ο εμβολιασμός συνίσταται σε όλους άνω των 65 ετών και στις υπόλοιπες ηλικίες 2-64 ετώ όταν υπάρχει χρόνια πάθηση πχ ΣΔ, χρόνια πάθηση πνευμόνων, κίρρωση, χρόνια καρδιαγγειακά νοσήματα, αλκοολισμός κα. Επίσης συνίσταται σε άτομα με λειτουργική ή ανατομική ασπληνία.Σε άτομα 2-64 ετών που λόγω περιβαλλοντικής έκθεσης έχουν αυξημένο κίνδυνο διηθητικής πνευμονιοκών νόσου, για παράδειγμα σε τρόφιμους νοσηλευτικών ιδρυμάτων, και τέλος σε όλους άνω των 2 ετών με ελαττωμένους μηχανισμούς ανοσίας όπως σε λοίμωξη HIV ή σε ΧΝΑ ή σε ανοσοκατεσταλμένους από ΧΜΘ ή μετά απο μεταμόσχευση. Τα ελυτρικά αντιγόνα προκαλούν αντίδραση παραγωγής αντισωμάτων από τα Β κύτταρα αλλά είναι αντιγόνα ανεξάρτητα από τα Τ κύτταρα οπότε δεν παρατηρείται καμία ανοσοπροστατευτική αντίδραση σε παιδιά κάτω των 2 ετών. Το μειονέκτημα τους είναι οτι δεν δρουν ενάντια στη ρινική μικροβιοφορία οπότε δεν σταματούν μετάδοση και έχουν περιορισμένη δράση σε ασθενείς με νεοπλασίες αίματος ή ανοσοανεπάρκειες. Το 2002 πήρε έγκριση για βρέφη και παιδιά το επταδύναμο μικτό αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο που περιέχει αδρανή διφθεριτική τοξίνη ως πρωτεϊνικό φορέα συνδεδεμένη με πολυσακχαριδικά αντιγόνα ελύτρου 7 οροτύπων οι οποίοι καλύπτουν το 80% περίπου των πνευμονιοκοκκικών νοσημάτων σε παιδιά κάτω των έξι ετών. Χορηγείται ενδομυϊκά και το πλεονέκτημα του είναι ότι μπορεί να συγχωρηγηθεί ταυτόχρονα με άλλα εμβόλια. Η χορήγηση του συνιστάται σε παιδιά κάτω των 2 ετών και το προεινόμενο πλάνο χορήγησης ξεκινά το 2ο μήνα ζωής του βρέφους, στον 4ο και μετά στον έκτο μήνα ενώ η επαναληπτική δόση είναι μεταξύ 12ου – 15ου μήνα. Με το εμβόλιο αυτό εξασφαλίζεται έντονη εξαρτώμενη από τα κύτταρα Τ αντίδραση παραγωγής αντισωμάτων η οποία απαιτείται για να επιτευχθούν η καλύτερη δυνατή παραγωγή αντισωμάτων και η καλύτερη δυνατή αναμνηστική αντίδραση μέσω ανοσολογικής μνήμης.
- Η πνευμονιοκοκκική νόσος είναι μεταξύ των 10 κύριων αιτιών θανάτου. Παρουσιάζει αυξημένη θνητότητα ιδιαίτερα όταν αφορά λοιμώξεις με μικροβιαιμία. Είναι μείζων παθογόνο του ανθρώπου και κυρίως του αναπνευτικού συστήματος. Εμφανίζεται περιοδικός αποικισμός του ρινοφάρυγγα και η φορεία διαρκεί από 1-2 μήνες συνήθως έως και 18. Εμφανίζεται φορεία στο 5-10% των ενηλίκων και το ποσοστό αυτό μπορεί να φτάσει το 60% σε κλειστούς πληθυσμούς.Το αντίστοιχο ποσοστό στα παιδιά είναι 20-40% με μέγιστη συχνότητα το 2ο-3ο έτος που μπορεί να φτάσει και το 60%. Προσβάλλει τις ακραίες ηλικίες. Η ευαισθησία των ηλικιωμένων οφείλεται πιθανόν στη γήρανση του ανοσολογικού συστήματος και στις γενικές μεταβολές όπως πχ η μείωση της σίτιτσης, η μείωση της ικανότητας καθαρισμού των κροσσών, κα Αποτελεί το κυριότερο αίτιο εξωνοσοκομειακής βακτηριακής πνευμονίας. Η λοίμωξη από πνευμονιόκοκκο συσχετίζεται με προδιαθεσικούς παράγοντες όπως χρόνια νοσήματα, ανοσοανεπάρκειες, προηγούμενες ιογενείς λοιμώξεις, κα.
- Οι σημαντικότερες λοιμώξεις που προκαλεί ο πνευμονιόκοκκος είναιη πνευμονία με ή χωρίς μικροβιαιμία, η μηνιγγίτιδα και η οξεία μέση ωτίτιδα. Δεν έχει σχέση με αμυγδαλίτιτδα και φαρυγγίτιδα. Ο πνευμονιόκοκκος ως αίτιο πνευμονίας είναι το συχνότερο. Παρουσιάζεται με απότομη εγκατάσταση και ανάλογα την ηλικιακή ομάδα με διαφορετικά συμπτώματα. Σε μεγάλα παιδιά και ενήλικες εμφανίζεται με έντονα ρίγη και επίμονο πυρετό, βήχα και πυρετό ενώ στους ηλικιωμένους μπορεί να έχει ύπουλη εκδήλωση και να εμφανιστεί σε αρκετές μέρες είτε με ελάχιστο βήχα χωρίς πυρετό είτε ωε κεραυνοβόλο κλινική εικόνα. Μικροβιαιμία συνυπάρχει στο 20-30%. Η μικροβιαιμία στα παιδιά συνήθως συνοδεύεται και από πνευμονία ή μέση ωτίτιδα και σπανιότερα χωρίς εντοπισμένοι εστία και έχει χαμηλη θνητότητα. Στους ενήλικες &gt;90% συνοδεύται από πνευμονία και έχει μεγαλύτερη θνητότητα. Για τη μηνιγγίτιδα ο πνευμονιόκοκκος είναι από τα συχνότερα αίτια σε ενήλικες και βρέφη. Και πάλι τα συμπτώματα είναι ανάλογα με την ηλικία. Να σημειώσουμε μόνο ότι σε ασθενείς με λοίμωξη HIV ο πνευμονιόκοκκος είναι σημαντικό αίτιο νόσου και πολύ συχνά μάλιστα σε πρώιμα στάδια πριν ακόμη διαγνωστεί η νόσος.
- στο παρελθόν η θεραπεία εκλογής για τον πνευμονιόκοκκο ήταν η πενικιλλίνη σήμερα η αντοχή του έναντι του αντιμικροβιακού κυμαίνεται σε σχετικά υψηλά ποσοστά. Ήδη από τη δεκαετία του 40 άρχισαν να εμφανίζονται τα πρώτα ανθεκτικά στελέχη και πλέον όλο και αυξάνονται. Δυστυχώς όπως θα πούμε και παρακάτω ανθεκτικά στελέχη ανευρέθησαν και για τα υπόλοιπα αντιμικροβιακά που έχουμε στις θεραπευτικές επιλογές μας. Για την ανεύρεση ανθεκτικών στελεχών στην πενικιλλίνη μπορούμε είτε να κάνουμε τη μέθοδο διάχυσης με δίσκο οξακιλλίνης όπου διάμετρος ζώνης αναστολής &lt;20 χιλιοστά υποδεικνύει ανθεκτικό στέλεχος. Το αποτέλεσμα αυτό θέλει επιβεβα’ιωση με τη μέθοδο μικροαραιώσεων σε ζωμό και προσδιορισμό ΜΙC. Για στελέχη με ενδιάμεση ευαιασθησία μπορεί να δούμε ανταπόκριση στη θεραπεία με πενικιλλίνη αυτό όμως δεν θα συμβεί αν πρόκειτε για μηνιγγίτιδα καθώς οι συγκεντρώσεις του φσρμάκου στο ΕΝΥ είναι μικρότερες. Και γενικά όταν πρόκειτε για ΕΝΥ θα πρέπει να γίνεται προσδιοριμός των ΜΙC στα αντιμικροβιακά. Για τον έλεγχο της αντοχης στις κεφαλοσπορίνες απαιτείται ο προσδιορισμός της MIC. Και τα όρια είναι διαφορετικά ανάλογα από την προέλευση του κλινικού δείγματος.
- H αντοχή στα β-λακταμικά οφείλεται αποκλειστικά και μόνο στην ύπαρξη τροποοιημένων πενικιλλοδεσμευτικών πρωτεϊνών, ΡΒΡς, που είναι τρανσπεπτιδάσες που συμμετέχουν στη σύνθεση της πεπτιδογλυκάνης. ‘Εχουν αναγνωριστεί 6 είδη εκ των οποίων οι πέντε υψηλού ΜΒ και η μια (3) χαμηλού. Η παρουσία κάθε μίας από αυτές σχετίζεται με διαφορετική MIC για την πενικιλλίνη.
- Έτσι λοιπόν θεραπεία σε μια πνευμονιοκοκκική λοίμωξη και έχοντας στο μυαλό μας όσα αναφέραμε παραμένουν τα αναγραφόμενα αντιμικροβιακά εφόσον από έλεγχο δεν εμφανίζετται αντοχή σε αυτά. Υπάρχουν και νεότερα αντιβιοτικά όπως νεότερες κινολόνες για την πνευμονία ενηλίκων , οι στρεπτογραμίνες (κινοπριστίνη / δαλφοπριστίνη) και κάποια άλλα όπως νεότερα γλυκοπεπτίδια, rifabutin, oxazolidones, etc
- Η μικροσκοπική εξέταση και η χρώση γκραμ είναι τα πρώτα που γίνονται για την προκαταρκτική ταυτοποίηση. Όταν το δείγμα είναι πτύελα δεν βοηθούν αν υπάρχουν και άλλα γκραμ (+) μικρόβια παρά μόνο αν είναι ο μοναδικός. Για ταχεία διάγνωση μπορούμε να αναζητήσουμε αντιγόνο στα εκκρίματα καθώς κατά την ανάπτυξη της νόσου απελευθερώνονται αντιγόνα από το έλυτρο τα οποία μπορούμε να ανιχνεύσουμε στο ΕΝΥ, στα ούρα, τα πτύελα, το αίμα, κα. Η καλλιέργεια σε αιματούχο και σοκολατόχρωμο για 24 ώρες είναι η μέθοδος εκλογής για την εργαστηριακή διάγνωση, Στη συνέχεια αξιολογείται το καλλιέργημα και γινόνται και κάποιες ταυτοποιητικές δοκιμασίες, Ενδεικτικό πνευμονιοκόκκου είναι το πρασίνισμα και κυρίως ο αποχρωματισμός στο σοκολατόχρωμο άγαρ τον οποίο δεν κάνουν οι υπόλοιποι πρασινίζοντες. Διαφοροδιαγνωστικό επίσης για τους πρασινίζοντες είναι και το διδκίο οπτοκίνης σε αιματούχο άγαρ όπου ζώνη ανατολής πάνω από14 χιλ αποκλείει τους υπόλοιπους πρασινίζοντες που είναι ανθεκτικοί. Άλλες δοκιμασίες είναι η διαλυτότητα σε χολή και η εξοίδηση του ελύτρου. Τέλος υπάρχει δυνατότητα ορολογικής τυποποίησης με ορούς συγκόλλησης.
- Οι πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι αποτελούν μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας του ανώτερου αναπνευστικού και πεπτικού καθώς και του ουρογεννητικού. Προκαλούν α-αιμόλυση και καλούμαστε να τους διαχωρίσουμε όπως θα δούμε και παρακάτω από τους πνευμονιοκόκκους που δίνουν την ίδια εικόνα. Παρά το γεγονός ότι είναι μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας συχνά απομονώνονται ως παθογόνοι στο 30-40% των περιπτώσεων υποξείας βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας, σε μικροβιαιμίες, σπανιότερα σε μηνιγγίτιδα, πνευμονία και άλλες καταστάσεις ενώ κάποιοι σχετίζονται αποκλειστικά με την δημιουργία οδοντικής τερηδόνας.
- Στα χρωματισμένα κατά γκραμ παρασκευάσματα διακρίνονται γενικά γκραμ θετικοί κόκκοι (σπανιότερα ποικίλης αντιδρασης γκραμ κόκκοι) οι οποίοι διατάσσονται σε ζεύγη ή αλύσους. Το σχήμα των επιμέρους κυττάρων εκτείνεται από του διπλοκόκκου μέχρι κοκκοβακτηριδίου ή κορυνόμορφου. Για παράδειγμα τα κύτταρα των πρασινιζόντων στρεπτοκόκκων τείνουν να είναι πιο επιμηκυσμένα ενώ ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας εμφανίζεται ως διπλοειδής λογχοειδής κόκκος. Τα στελέχη που παράγουν έλυτρο αυτό είναι δυνατόν να διακρίνεται ως ροδόχροη περιοχή ή συνιθέστερα άχρωμη γύρω από τα κύτταρα. Η άμεση εξέταση γκραμ είναι ιδιαίτερα σημαντική σε περιπτώσεις εξέτασεις ΕΝΥ όπου η ανεύρεση χαρακτηριστικού μικροβίου μπορεί να θέσει ταχεία διάγνωση. Τα δείγματα στα οποία αναζητείται στρεπτόκοκκος πρέπει να τοποθετούνται σε κατάλληλο αιματούχο υλικό πλούσιο σε πεπτονούχα βάση. Ωσ δείκτης αιμόλυσης προστίθεταθ στο βασικό υλικό αίμα προβάτου 5%. Όχι μικρότερη συγκέντρωση γιατί δυσχαιρένει τη διάκριση της αιμόλυσης αλλά ούτε και μεγαλύτερη γιατί μπορεί να συγκαληφθεί η αιμόλυση. Έτσι λοιπόν αξιολογολυμε το είδος της αιμόλυσης και ανάλογα στρεφόμαστε προς κάποια είδη στρεπτοκόκκου ενώ αποκλείουμε άλλους. Έχουμε πει τα είδη της αιμόλυσης α, β και γ και τι είδους αιμόλυση κάνουν οι κύριοι στρεπτόκοκκκοι. Ιδανικά η αιμόλυση ελέγχεται μετά από αναερόβιες συνθήκες για επίτευξη μέγιστης δραστηριότητας της ευαίσθητης και της ανθεκτικής στο οξυγόνο αιμολυσίνης. Βασικό είναι ότι το αιματούχα άγαρ με αίμα προβάτου δεν στηρίζει την ανάπτυξη του αιμολυτικού και παρααιμολυτικού αιμοφίλου οπότε σε ανεύρεση μικρών β αιμολυτικών στρεπτοκόκκων συνηθως είναι στρεπτόκοκκοι. Υπάρχουν επίσης εξειδικευμένα υλικά που μπορεί να χρησιμοποιηθουν όπως αυτό που έχει τριμεθοπριμη σουλφαμεθοξαζόλη η οποία αναστέλλει την ανάπτυξη της φυσιολογικής χλωρίδας και επιτρέπει την ευκολότερη απομόνωση των στρεπτοκόκκων της ομάδας Α. Μετά απο 18-24 ώρες επώασης αξιολογείται το μέγεθος και η μορφολογία των αποικιών και η σχέση τους με το μέγεθος της περιβάλουσας αιμόλυσης. Οι στρεπτόκοκκοι που ανακτώνται από κλινικά δείγματα ανθρώπων ταυτοποιούνται από τις αιμολυτικές τους ιδιότητες αλλά και με οροαντιδράσεις ανίχνευσης αντιγόνων και με φυσιολογικές και βιοχημικές δοκιμασίες. Μερικές από τις εκτελούμενες δοκιμασίες δίνουν πιθανά αποτελέσματα ενώ κάποιες οριστικά. Πριν όμως από όλα αυτά πρέπει να γίνει αντίδραση καταλάσης 3% υπεροξείδιο υδρογόνου με την οποία επιβεβαιώνεται ότι οι γκραμ θετικοί κόκκοι είναι καταλάση αρνητικοί και κατατάσσονται στους στρεπτοκόκκους και τα στρεπτοκοκκειδή βακτήρια. Σε αρκετά εργαστήρια γίνετε χρήση τεχνικών άμμεση ςανίχνευσης των στρεπτοκόκκων. Στην περίπτωση των στελεχών της ομάδας Α στα φαρυγγικά δέιγματα η χρήση συγκόλλησης σωματιδίων λατεξ ξεκίνησε από το 1980. Επίσης χρησιμοποιούνται ανοσοενζυμικές μέθοδοι ακόμοι και ανιχνευτές DNA αλλά και PCR πραγματικού χρόνου. Βέβαια η σύσταση είναι να παίρνονται δυο στυλεοί και σε περίπτωση αρνητικού αποτελέσματος από την ταχεία ανίχνευση να γίνεται επιβεβαίωση με κλασσική καλλιέργεια. Σε ότι αφορά τα στελέχη της ομάδας Β και των πνευμονιοκκόκων το καλύτερο είναι η καλλιέργεια. Υπάρψουν βέβαια μέθοδοι ανίχνευσης αντιγόνων ελύτρου σε ΕΝΥ, ούρα και ορό. Ιδιαίτερα σε πνευμονιοκοκκικές πνευμονίες γίνεται άμεση ανίχνευση αντιγόνου στα ούρα.
- Σε αυτό το βήμσ δεν δίνετε ιδαίτερη σημασία και στο παρελθόν οι μόνες απαιτήσεις για τον προκαταρκτικό χαρακτηρισμό των στρεπτοκόκκων ήταν η διαπίστωση της αιμόλυσης και η εκτέλεση της δοκιμασίας καταλάσης. Όμως μετά την αναγνώριση λοιμώξεων ανθρώπου από διάφορες ομάδες στρεπτοκοκκιοειδών βακτηρίων χρειάζονται πρόσθετες δοκιμασίες ιδιαίτερα όταν απομονώνονται από στείρα σωματικά υγρά. Ετσι λοιπόν αυτοί οι παρόμοιοι μικροοργανισμοί μπορούν να διακριθούν προκαταρκτικά από τους στρεπτοκόκκους, του εντεροκόκκους και μεταξύ τους με τις δοκιμασίες του πίνακα που βλέπετε.
- Η οριστική ταυτοποίηση των στρεπτοκόκκων πραγματοποιείται με ορολογικές μεθόδους όμως λίγες δοκιμασίες πιθανής ταυτοποίησης που συμφωνούν σε μεγάλο βαθμό με τις ορολογικές μεθόδους και η εκτέλεση τους είναι λιγότερο δαπανηρή. Έχουμε λοιπόν τις δοκιμασίες που βλέπετε στον πίνακα. Είναι η ευαισθησία στη βακιτρακίνη που χρησιμοποιείται για πιθανή ταυτοποίηση β-αιμολυτικών στρεπτοκόκκων ομάδας Α οι οποίοι είναι ευαίσθητοι. Βέβαια δεν είναι ειδικοί γιατί ευαίσθητα είναι και κάποια στελέχη C και G και σπανιότερα Β. Χρησιμοποιείται συχνά σε συνδιασμό με δισκίο τριμεθοπρίμης σουλφαμεθοξαζόλης στα οποία τα στελέχη της ομάδας Α και Β είναι συνήθως ανθεκτικά. Επίσης υπάρχει η δοκιμασία CAMP. Η δοκιμασία πήρε το όνομα της από αρχικά ερευνητών και με την οποία επιδιώκεται η πιθανή ταυτοποίηση των στρεπτοκόκκων της ομάδας Β. Χρησιμοποιείται ένα στέλεχος χρυσίζοντα σταφυλοκόκκου που παράγει β-αιμολυσίνη. Οι στρεπτόκοκκοι Β εκκρίνουν μια πρωτεϊνη που αλληλεπιδρά με β-αιμολυσίνη σταφυλοκόκκου με αποτέλεσμα εντονότερη ή συνεργική αιμόλυση. Η εντονότερη αυτή αιμόλυση έχει μορφή αιχμής βέλους και παρατηρείται εκέι που οι δυο γραμές ενοφθαλισμού είναι πολύ κοντά μεταξύ τους, Η δοκιμασία αυτή είναι πολύ ευαίσθητη. Επίσης υπάρχει η υδρόλυση του ιππουρικού νατρίου, δυνατότητα που έχουν οι στρεπτόκοκκοι της ομάδας Β, η γνωστή σε όλους δοκιμασία Χολής – εσκουλίνης που διαχωρίζουν εντεροκόκκους και στρεπτοκόκκους ομάδας D. Η δοκιμασία ανοχής του χλωριούχου νατρίου για διάκριση εντεροκόκκων και στρεπτοκόκκων ομάδας D. H παραγώγη λευκινοαμινοπεπτιδάσης LAP μαζί με την δοκιμασία πυρρολιδονικής αρυλαμιδάσης PYR βοηθούν στην ταυτοποίηση στρεπτοκόκκων και εντεροκόκκων. Συχνή είναι η δοκιμασία ευαισθησίας στην οπτοχίνη που χρησιμοποιείται για τη διάκριση του πνευμονιοκόκκου από λοιπούς πρασινίζοντες . Ζώνη αναστολής 14 mm ή μεγαλύτερη γύρω από το δίσκο ταυτοποιεί το βακτήριο ως πνεμονιόκοκκο. Αν μικρότερη από 14 απαιτούνται επιπλέον δοκιμασίες. Σπάνια αλλά υπαρκτά είναι τα ανθεκτικά στην οπτοχίνη στελέχη πνευμονιοκόκκου για’αυτό μιλάμε για πιθανή ταυτοποίηση. Τέλος υπάρχει η διαλυτότητα στη χολή που ταυτοποιεί τον πνευμονιόκκο.
- Εδώ βλέπετε σε ένα τριβλίο πως συνδιαζονται η δοκιμασία ευαισθησίας σε βακιτρακίνη και τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη και η δοκιμασία camp. Στην κάτω δεξιά εικόνα (παρόλο που δεν είναι αυδιάκριτο) είναι στέλεχος ανθεκτικό στη βακιτρακίνη άρα στρεπτόκοκκος ομάδας Β, αλλά και στη SXT και θετικό στη δοκιμασία camp, επιβεβαιωτικά. Και αριστερά βλέπετε ένα στέλεχος ευαίσθητο στη βακιτρακίνη της ομάδας Α.
- Εδλψ είναι η δοκιμασία οπτοκίνης στην οποία είναι ευαίσθητος ο πνευμονιόκοκκος ενώ οι λοιποί πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι είναι ανθεκτικοί και αδιάλυτοι στη χολή.
- Την βάση για την ορολογική ταξινόμηση των στρεπτοκόκκων έβαλε η μελέτη της Rebecca Lancefield η οποία βασίζεται στην ανίχνευση του ειδικού της ομάδας πολυσακχαριδικού αντιγόνου του κυτταρικού τοιχώματος του βακτηρίου. Έτσι έχουμε τις ομάδες των β-αιμολυτικών στρεπτοκόκκων A,B, C,D,F και G. Η διαδικασία μπορεί να γίνει μετά την εκχύλιση του αντιγόνου με μεθόδους όπως η ιζηματινοαντίδραση σε τριχοειδή σωληνίσκο, με παρασυγκόλληση ή με συγκόλλληση σωματιδίων λάτεξ. Για τον πνευμονιόκοκκο έχουμε ορολογική ανίχνευση πολυσακχαριδικού αντιγόνου ελύτρου με ειδικούς αντιορούς. Βέβαι υπάρχουν πάνω από 83 ελυτρικοί ορότυποι. Υπάρχουν μίγματα ορών που χρησιμοποιούνται για παραγυγκόλληση , λάτεξ, κα. Η διαδικασία αυτή επιτυγχάνεται με την δοκιμασία εξοίδησης του ελύτρου σε αντικειμενοφόρο πλάκα όπου γίνεται εναιώρημα του βακτηριδίου σε φυσ.ορό και σε αντικειμενοφόρο πλάκα αναμειγνύεται ένας κρίκος αναιωρήμτος, με ένα κρίκο αντιορού και προστίθεται ένας κρίκος κυανού του μεθυλαινίου. Τοποθετείται καλυπτρίδα και αφήνεται για 10 λεπτά σε θερμοκρασία δωματίου. και στη συνέχεια μικροσκοπείται. Η μικροιζηματινοαντίδραση στην επιφάνεια του βακτηρίου αλλάζει το δείκτη διάθλασης του ελύτρου που φαίνεται «εξοιδημένο» με τη μορφή άλω γύρω από τα χρωματισμένα κυανά βακτήρια. Το αποτέλεσμα συγκρίνετε πάντα με εικόνα μάρτυρα με φυσ.ορό χωρίς αντιορό.
- Επίσης, όπως αναφέραμε και στην αρχή στην ταξινόμηση, οι κατατάξιμοι σε ομάδες στρεπτόκοκκοι μπορούν να ταυτοποιηθούν σε επίπεδο είδους με βάση χαρακτηριστικά της φυσιολογίας τους, μερικά από τα οποία χρησιμοποιούνται στα διάφορα συστήματα δοκιμασιών που κυκλοφορολυν στο εμποριο για την ταυτοποίηση των β-αιμολυτικών στρεπτοκόκκων. Τα περισσότερα εργαστήρια χρησιμοποιούν ορολογικές μεθόδους ταυτοποίησης. Εδώ είναι ο πίνακας με τα φαινοτυπικά χαρακτηριστικά όπως είναι η παραγωγή οξέως από διάφορα σάκχαρα και δοκιμασίες που ήδη έχουμε αναφέρει όπως η camp.
- Τέλος απλά να αναφερθούμε στην ταυτοποίηση των πρασινιζόντων στρεπτοκόκκων στους οποίους περιλαμβάνονται αρκετοί α-αιμολυτικοί και μη στρεπτόκοκκοι. Σε αντίθεση με β-αιμολυτικούς στρεπτοκόκκους δεν έχουν ειδικά αντιγόνα lancefield. Επίσης είναι ανθεκτικοί στην οπτοχίνη και αδιάλυτοι στη χολή οποτε διαφοροδιαγιγνώσκονται από πνευμονιόκοκκο. Όμως υπάρχουν περιπτώσεις όπως σε ενδοκαρδίτιδα ή μικροβιαιμία σε ουδετεροπενικό ασθενή και μιας και ο επιπολασμός τους συνεχώς αυξάνεται κρίνεται σκόπιμη η ταυτοποίηση τους και η ευαισθησία τους. Για ευκολία μπορούν να διαιρεθούν με βάση κοινά βιοχημικά γνωρίσματα στις εξής 6 ομάδες : sanguis, mitis, mutans, salivarius, anginosus, bovis. Τα βακτήρια μπορούν να καταταγούν στις ομάδες αυτές με τις δοκιμασίες που βλέπετε στον πίνακα. Και από κει και πέρα υπάρχει πλήθος άλλων δοκιμασιών που ξεχωρίζει τα μέλη της ομάδας.