Операции на лимфатическом аппарате шеи. Диспансеризация онкологических больных

1. Донецкий государственный медицинский
университет им. М.Горького
Кафедра стоматологии детского возраста и
хирургической стоматологии
Лектор: доцент Иващенко А.Л.
Операции на лимфатическом аппарате шеи
при метастазировании опухолей.
Организация онкологической помощи.
Принципы диспансеризации больных с
новообразованиями челюстно-лицевой
области.

2. Операции на
лимфатическом аппарате
шеи при метастазировании
опухолей

3. Лимфатическая система шеи
На шее различают следующие группы
лимфатических узлов:
подбородочные,
подчелюстные,
заглоточные,
передние шейные,
латеральные шейные (поверхностные и
глубокие)

4. Особенности метастазирования опухолей
Влияние на процесс метастазирования оказывают анатомические
особенности пораженного органа: так, например, при раке языка
метастазы образуются значительно чаще, чем при раке полости рта
или нижней губы, или при раке щитовидной железы или
околоушной железы. Сравнительно редко метастазы в шейных
лимфоузлах образуются при раке верхней челюсти. Эта разница,
по-видимому, объясняется анатомическими и функциональными
особенностями органа, например языка, и условиями крово-
лимфообращения.
Но даже в одном и том же органе локализация опухоли может
сказываться на процессе метастазирования. Так, например, рак
наружных отделов нижней губы, протекающий по типу рака
полости рта, чаще дает метастазы, чем рак центральных отделов
губы.

5. Особенности метастазирования опухолей
Метастазы плоскоклеточного рака чаще бывают односторонними,
немногочисленными, медленно развивающимися. Метастатические узлы
представляются твердыми на ощупь, неподатливыми при давлении,
имеют бугристую поверхность и приобретают шаровидную форму. Они
долго сохраняют смещаемость, но с течением времени, когда ткань
лимфоузла нацело замещается раковыми клетками и возникает
опухолевая инфильтрация окружающих узел тканей, его смещаемость
ограничивается, наступает спаивание с прилежащими анатомическими
образованиями (хрящ, кость, стенки крупных сосудов, нервы).
Покрывающая метастатический узел кожа истончается, приобретает
синюшно-багровый оттенок, выпячивается наружу, и в центре образуется
размягчение, зависящее от центрального распада метастатической
опухоли, дающее феномен флюктуации. Такой узел становится
совершенно несмещаемым, границы его теряются вследствие
инфильтрации окружающих тканей, и, наконец, наступает прорыв с
истечением кровянистой жидкости и крошковидного детрита.

6. Особенности метастазирования опухолей
Учитывая регионарный характер метастазирования, первые метастазы
раковых опухолей, располагающихся в передних отделах лицевого
скелета, чаще всего появляются в верхнем отделе шеи (в подбородочные
и подчелюстные лимфоузлы). Опухоли задних отделов лицевого скелета
и органов собственно шеи дают первые метастазы в глубокую сеть
лимфоузлов, располагающихся вдоль и позади грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, в отличие от метастазов рака внутренних органов,
обычно располагаются в нижних отделах переднего и бокового
треугольников шеи. От этой весьма приблизительной схемы встречаются
нередкие отклонения, однако в общей форме она оказывается
практически весьма реальной. Встречающиеся отклонения обусловлены
блокадой лимфопутей уже имеющимися метастатическими узлами, или
частичной облитерацией лимфатических сосудов вследствие
предшествующего интенсивного лучевого лечения, или обширными
рубцами после хирургических вмешательств в этой области (например,
перевязка наружной сонной артерии).

7. Особенности метастазирования опухолей
Сторожевой лимфоузел ( син. – сигнальный лимфатический
узел ) - лимфатический узел, который предположительно
считается первым из группы лимфоузлов, на который
распространился метастатический процесс из опухоли.

8. Особенности метастазирования опухолей

9. Особенности метастазирования опухолей

10. Операции на путях метастазирования
Основными принципами типовых операций по
поводу метастазов в лимфоузлах шеи являются
принципы анатомической зональности и
футлярности, определяющие необходимый
радикализм вмешательства

11. Операции на путях метастазирования
Верхняя шейная эксцизия – операция Ванаха (I
вариант)
Эта операция преследует цель удаления регионарно
зависимых лимфоузлов первого этапа
метастазирования при раке нижней губы, слизистой
преддверия рта и передних отделов дна полости рта, а
также кончика языка. Такими анатомически
обусловленными, регионарно зависимыми группами
лимфоузлов являются подбородочные и
подчелюстные.

12. Операции на путях метастазирования
Верхняя шейная эксцизия (I вариант)
В анатомическую зону удаляемых тканей при этом
виде операции включаются: подбородочный и оба
подчелюстных футляра с их содержимым, включая
подчелюстные слюнные железы с прикрывающими
их фасциальными листками, жировой клетчаткой и
подкожной мышцей шеи в виде единого, целостного
блока тканей.

13. Верхняя шейная эксцизия (I вариант)

14. Верхняя шейная эксцизия (I вариант)
1 - по Р X Ванаху; 2 - по Е. Л. Березову; 3 - по С. Д. Нарбутовскому,
4 - по И. Я. Слониму; 5 - Т-образные разрезы; 6 - по И. Ф. Березину.

15. Верхняя шейная эксцизия (I вариант)

16. Верхняя шейная эксцизия (I вариант)

17. Верхняя шейная эксцизия (I вариант)

18. Операции на путях метастазирования
Верхняя шейная эксцизия (II вариант)
В анатомическую зону удаляемых тканей включается
и второй этап регионарно зависимых лимфоузлов
сонного треугольника.

19. Верхняя шейная эксцизия (II вариант)

20. Верхняя шейная эксцизия (II вариант)

21. Верхняя шейная эксцизия (II вариант)

22. Операции на путях метастазирования
Операция Крайла
Эта основная типовая операция при метастазах рака в
шейные лимфоузлы производится обычно на одной
стороне шеи и преследует цель – удаление всех
основных групп лимфоузлов боковых треугольников
шеи вместе с кивательной мышцей и яремной веной.
Поводом для нее служат метастазы рака органов
головы и собственно шеи в глубокую цепь
латеральных лимфоузлов.

23. Операции на путях метастазирования
Операция Крайла
В основе ее лежит принцип одномоментного
иссечения шейной клетчатки в границах: средняя
линия шеи, ключица, передний край трапециевидной
мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы,
нижний край нижней челюсти. В блок удаляемых
тканей, кроме клетчатки и лимфатических узлов,
входят грудино-ключично-сосцевидная мышца,
внутренняя яремная вена, добавочный нерв,
подчелюстная слюнная железа, нижний полюс
околоушной слюнной железы.

24. Операция Крайла

25. Операция Крайла
1 - Kilttner; 2 - De Querven; 3 - Crile;
4 - Cohn; 5 - Schobinger; 6 - Royster;
7 - Fischel; 8 - Butlin; 9 - Roux-
Berger; 10 - Semcen;
11 - Ducuing; 12 - Attie

26. Операция Крайла

27. Операция Крайла

28. Операция Крайла

29. Операции на путях метастазирования
Фасциально-футлярное иссечение шейной
клетчатки.
Этот вид операции в настоящее время наиболее часто
выполняется при метастазах в лимфатические узлы шеи.
Показанием к ней является профилактическое иссечение
лимфатических узлов и шейной клетчатки при
подозрении на метастазы; наличие одиночных или
нескольких небольших подвижных метастатических
узлов. При иссечении шейной клетчатки не удаляют
внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-
сосцевидную мышцу и добавочный нерв.

30. Фасциально-футлярное иссечение шейной
клетчатки

31. Фасциально-футлярное иссечение шейной
клетчатки

32. Фасциально-футлярное иссечение шейной
клетчатки

33. Фасциально-футлярное иссечение шейной
клетчатки

34. Организация
онкологической помощи,
диспансеризация

35. Организация онкологической помощи
Задачи онкологической службы исходят из потребностей практического
здравоохранения.
Основными из этих задач являются:
1) учет онкологических больных и заболеваний;
2) анализ заболеваемости и смертности от злокачественных
новообразований;
3) обеспечение высококвалифицированной специализированной
(стационарной или поликлинической) медицинской помощью
онкологических больных; осуществление диспансерного наблюдения за
онкологическими больными;
4) анализ функциональной деятельности онкологических учреждений;
5) разработка территориальных программ противораковых мероприятий;
6) осуществление методического руководства по организации и
проведению мероприятий по раннему выявлению злокачественных
новообразований;
7) организация санитарно-просветительной работы по предупреждению
злокачественных новообразований.

36. Организация онкологической помощи
Современная структура онкологической службы в России выглядит
следующим образом. Первичной организацией онкологической сети
является онкологическое отделение при больнице и онкологический
кабинет при поликлинике. Врач онкологического кабинета в методическом
отношении подчиняется онкологическому диспансеру,
а в административном – главному врачу своего лечебного учреждения.
На онкологический кабинет возлагаются следующие важные задачи:
1. Организация учета и регистрация онкологических больных, т.е. ведение
онкологической документации в районе обслуживания поликлиники.
2. Диспансерное наблюдение за онкологическими больными, состоящими
на учете и диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями. У
врача онкологического кабинета должны быть на диспансерном
наблюдении все больные со злокачественными новообразованиями,
доброкачественными новообразованиями молочных желез (фиброаденома,
фиброаденоматоз), ворсинчатыми полипами желудочно-кишечного тракта.
3. Всех взятых под диспансерное наблюдение больных распределяют на
клинические группы:

37. Организация онкологической помощи
Диспансерные группы:
группа Ia - больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное
новообразование;
группа Iб - больные с предопухолевыми заболеваниями;
группа II - относят больных со злокачественными новообразованиями, которые в
результате применения современных схем лечения могут быть полностью
избавлены от злокачественного новообразования, а также больных, у которых
может быть достигнута длительная ремиссия;
группа IIа - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие
радикальному лечению;
группа III - практически здоровые лица (после проведенного радикального лечения
злокачественной опухоли);
группа IV - больные с распространенными формами злокачественных
новообразований, подлежащие паллиативному или симптоматическому лечению.
Больных группы Iа по мере установления окончательного диагноза снимают с
учета или переводят в другие группы. Углубленное обследование больных 1а
клинической группы должно быть организовано не позднее чем через 10 дней
с момента взятия на диспансерный учет.

38. Организация онкологической помощи
Сроки диспансеризации больных III клинической группы: в
течение 1-го года после проведенного специального лечения
обследование 1 раз в 3 мес, в течение 2-го года после
проведенного специального лечения - 1 раз в 6 мес, на 3-м
году из-за высокого процента рецидивов и метастазов
допускается обследование 1 раз в 3 мес, далее до 5 лет - 1 раз в
6 мес, а в дальнейшем пожизненно - 1 раз ежегодно, если нет
специальных показаний для интенсивного режима
наблюдения.

39. Организация онкологической помощи
4. Организация профилактических осмотров и инструктивно-
методическая помощь при их проведении. Массовые
онкологические профилактические осмотры проводятся
бригадой врачей разных специальностей как среди
организованного, так и среди неорганизованного населения.
При этом подразумевается и широкое использование
флюорографического обследования.
5. Оказание квалифицированной консультативной помощи по
онкологии.
6. Проведение санитарно-просветительной работы по
онкологии.
7. Лечебная работа.

40. Организация онкологической помощи
Медицинская документация:
1.Учетная форма 090/у «Извещение о больном с впервые в
жизни установленным диагнозом злокачественного
новообразования».
2.Учетная форма 027-1/у «Выписка из медицинской карты
стационарного больного со злокачественным
новообразованием»
3.Учетная форма 030-6/у «Контрольная карта диспансерного
наблюдения больного со злокачественным новообразованием»
4. Учетная форма 027-2/у «Протокол на случай выявления у
больного запущенной формы злокачественного
новообразования»

41. Благодарю за внимание!