Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области

1. к.мед.н., доц. Иващенко А.Л.к.мед.н., доц. Иващенко А.Л.
Огнестрельные повреждения челюстно-Огнестрельные повреждения челюстно-
лицевой области: классификация,лицевой области: классификация,
морфологические и клиническиеморфологические и клинические
особенности, течение, принципыособенности, течение, принципы
лечения.лечения.
Термические повреждения лица в мирноеТермические повреждения лица в мирное
время и в экстремальных условиях, ихвремя и в экстремальных условиях, их
последствия, лечение, профилактикапоследствия, лечение, профилактика
осложнений.осложнений.
Донецкий национальный
медицинский университет им. М.Горького
Кафедра стоматологии детского возраста и
хирургической стоматологии

2. По масштабам и характеру пораженийПо масштабам и характеру поражений
современное оружие делится насовременное оружие делится на
оружие массового поражения иоружие массового поражения и
обычное, которое имеет в своемобычное, которое имеет в своем
составе огнестрельное, высокоточноесоставе огнестрельное, высокоточное
оружие, боеприпасы объемного взрыва,оружие, боеприпасы объемного взрыва,
зажигательные средства.зажигательные средства.
Огнестрельные поврежденияОгнестрельные повреждения

3. Огнестрельные поврежденияОгнестрельные повреждения
Классификация:Классификация:
1. По виду ранящего снаряда:
- пулевые;
- осколочные;
- минно-взрывные.
2. По количеству и локализации:
- изолированные;
- множественные;
- сочетанные.
3. По тяжести:
- легкие;
- средней тяжести;
- тяжелые;
- крайне тяжелые.

4. Огнестрельные поврежденияОгнестрельные повреждения
Минно-взрывное ранение (МВР) – результат
непосредственного воздействия на организм
боеприпаса взрывного действия в зоне поражения
ударной волной, сопровождающийся
разрушением тканей либо отрывом сегментов
конечностей. Минно-взрывная травма –
экранированное повреждение, возникающее при
воздействии основных поражающих факторов
взрыва на организм человека, находящегося в
укрытии (днище бронированной техники, корабля
и пр.).

5. Огнестрельные поврежденияОгнестрельные повреждения
Огнестрельная рана имеет входное, выходное (при сквозном характере
ранения) отверстия и раневой канал. Раневой канал во многих случаях
имеет сложную конфигурацию и контуры. В соответствии с
анатомическими и функциональными изменениями в пределах
раневого канала выделяют три зоны: зона непосредственного раневого
канала (или отрыва при МВР); зона первичного некроза; зона
вторичного некроза (ранее – молекулярного сотрясения).
Раневой канал имеет неправильный ломаный ход из-за первичной и
вторичной девиации тканей и заполнен тканевым детритом,
инородными телами, сгустками крови, свободными и связанными с
надкостницей и мышцами костными фрагментами. Имеется зона
первичного некроза и зона вторичного некроза. Границы между этими
зонами очень размыты и изменяются в зависимости от стадии раневого
процесса.

6. Вид раненияВид ранения
Кол-воКол-во
раненых %раненых %
ПулевыеПулевые 19,519,5
ОсколочныеОсколочные 32,032,0
Минно-взрывныеМинно-взрывные 48,548,5
ИТОГОИТОГО 100100
Характеристика огнестрельных раненийЧЛОХарактеристика огнестрельных раненийЧЛО
по виду ранящего снарядапо виду ранящего снаряда
Огнестрельные поврежденияОгнестрельные повреждения

7. РаненияРанения
Кол-во раненыхКол-во раненых
%%
СквозныеСквозные 45,245,2
СлепыеСлепые 14,414,4
КасательныеКасательные 20,420,4
Слепые и касательныеСлепые и касательные 20,020,0
ИТОГОИТОГО 100100
Характеристика изолированный огнестрельныхХарактеристика изолированный огнестрельных
ранений ЧЛО по виду раневого каналаранений ЧЛО по виду раневого канала
Огнестрельные поврежденияОгнестрельные повреждения

8. Огнестрельные поврежденияОгнестрельные повреждения
Все огнестрельные раны разделяют на две группы:
подлежащие хирургической обработке и не подлежащие
хирургической обработке. Хирургической обработке не
подлежат мелкие поверхностные раны, сквозные пулевые
раны с узким входным и выходным отверстиями при
отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного
сосуда, множественные мелкие поверхностные слепые раны.
Наложение первичного шва как заключительного этапа
хирургической обработки огнестрельной раны недопустимо.
Он может быть наложен только при ранении лица, волосистой
части головы, мошонки полового члена, проникающем
ранении груди с открытым пневмотораксом и после
лапаротомии (только до кожи), ранении сустава (только на
капсулу).

9. Огнестрельные поврежденияОгнестрельные повреждения
Минно-взрывное множественное
сочетанное ранение лица, шеи и
грудной клетки. Перелом
подбородочного отдела нижней
челюсти с дефектом кости и
нижней губы справа.
Входное отверстие пули,
выпущенной с большого расстояния,
о чем свидетельствует не круглая, а
треугольная форма отверстия.

10. Огнестрельные поврежденияОгнестрельные повреждения
Минно-взрывное осколочное
множественное сочетанное ранение лица
и туловища. Ожог кожи I-II степени,
импрегнация кожи частичками сгоревшего
пороха. Множественные мелкие ранения.
Оскольчатый перелом ветви нижней
челюсти слева.
Минно-взрывное ранение лица.
Множественные мелкие раны и ожог кожи
лица. Лоскутные раны, дефект нижней
губы и дефект подбородочного отдела
нижней челюсти. Скелетированные
отломки выступают в рану.

11. Огнестрельные поврежденияОгнестрельные повреждения
Сквозное пулевое ранение нижней челюсти справа.

12. Огнестрельные поврежденияОгнестрельные повреждения
Обширная огнестрельная рана левой поднижнечелюстной области с
фестончатыми краями вследствие касательного пулевого ранения тела
нижней челюсти. Входное отверстие пули у основания шеи сзади.

13. Огнестрельные поврежденияОгнестрельные повреждения
Выходное отверстие при огнестрельном сквозном ранении верхней челюсти.
Разрушено дно глазницы.

14. Огнестрельные поврежденияОгнестрельные повреждения
На рентгенограмме виден
субтотальный дефект верхней
челюсти.
Внешний вид раненого. Выходное
отверстие — отстрел большей части
верхней челюсти, щеки, губы и
половины языка, который взят на
лигатуру.

15. Огнестрельные поврежденияОгнестрельные повреждения

16. Огнестрельные поврежденияОгнестрельные повреждения

17. Огнестрельные поврежденияОгнестрельные повреждения
Огнестрельное ранение мягких тканей подбородка, дна полости рта,
огнестрельное ранение нижней челюсти, огнестрельное ранение твердого
неба.
У пациента определяется дефект твердого неба и нижней челюсти в
ментальном отделе

18. Огнестрельные поврежденияОгнестрельные повреждения
Огнестрельный перелом нижней челюсти с
Дефектом костной ткани в ментальном отделе;
Инородные тела (костные осколки, дробь) в
мягких тканях, прилежащих к нижней челюсти
Инородные тела (дробь) в полости носа,
крылонебной ямке.

19. Классификация ожогов поКлассификация ожогов по
этиологическим факторамэтиологическим факторам
11.. Термические ожоги в результате воздействия высокой температурыТермические ожоги в результате воздействия высокой температуры
- Пламени, жидкостей- Пламени, жидкостей
- Предметов- Предметов
- Паро- и газообразных веществ- Паро- и газообразных веществ
2.2. Химические ожоги при воздействии химически активных веществХимические ожоги при воздействии химически активных веществ
- Ожоги крепкими кислотами (серной, соляной, азотной и др.)- Ожоги крепкими кислотами (серной, соляной, азотной и др.)
- Ожоги крепкими щелочами (едкий натр, едкий калий, каустическая сода)- Ожоги крепкими щелочами (едкий натр, едкий калий, каустическая сода)
- Ожоги солями тяжелых металлов- Ожоги солями тяжелых металлов
- Ожоги фосфором- Ожоги фосфором
3.3. Электрические ожогиЭлектрические ожоги в результате прохождения эл.тока через ткани.в результате прохождения эл.тока через ткани.
Оказывает, кроме ожогов, биологическое, электрохимическое и механическоеОказывает, кроме ожогов, биологическое, электрохимическое и механическое
воздействие, приводя к системному поражению – электротравмевоздействие, приводя к системному поражению – электротравме
4.4. Лучевые ожогиЛучевые ожоги в результате воздействия обширных доз проникающейв результате воздействия обширных доз проникающей
радиациирадиации

20. Определение глубины пораженияОпределение глубины поражения
I степеньI степень - повреждение верхнего слоя ороговевшего- повреждение верхнего слоя ороговевшего
эпителия. Через 2-4 дня заживает самостоятельно.эпителия. Через 2-4 дня заживает самостоятельно.
II степеньII степень - повреждение эпидермиса до росткового слоя.- повреждение эпидермиса до росткового слоя.
Кожный покров восстанавливается за 1-2 недели.Кожный покров восстанавливается за 1-2 недели.
IIIа степеньIIIа степень - частичное повреждение дермы. Остатки дермы- частичное повреждение дермы. Остатки дермы
с эпителиальными элементами - потовые и сальныес эпителиальными элементами - потовые и сальные
железы, их протоки, фолликулы корней волос. Чащежелезы, их протоки, фолликулы корней волос. Чаще
поверхность имеет пестрый вид с чередованием серых иповерхность имеет пестрый вид с чередованием серых и
белых участков с розовыми вкраплениями. Болеваябелых участков с розовыми вкраплениями. Болевая
чувствительность резко снижена. Капиллярный пульс начувствительность резко снижена. Капиллярный пульс на
дне раны очень вялый или отсутствует. Заживление вдне раны очень вялый или отсутствует. Заживление в
течение 3-6 недель.течение 3-6 недель.
IIIб степеньIIIб степень - тотальная гибель кожи до подкожно-жирового- тотальная гибель кожи до подкожно-жирового
слоя. Болевая чувствительность и капиллярный пульсслоя. Болевая чувствительность и капиллярный пульс
отсутствует.отсутствует.
IV степеньIV степень - гибель кожи и подлежащих тканей.- гибель кожи и подлежащих тканей.

21. Определение глубины ожогаОпределение глубины ожога
І степень:І степень: в основе этих явленийв основе этих явлений
лежат стойкая артериальнаялежат стойкая артериальная
гиперемия и воспалительнаягиперемия и воспалительная
экссудация.экссудация.

22. Определение глубины ожогаОпределение глубины ожога
Ожоги IIОжоги II степени характеризуютсястепени характеризуются
появлением пузырей, наполненныхпоявлением пузырей, наполненных
прозрачной желтоватой жидкостью.прозрачной желтоватой жидкостью.
Под отслоившимся эпидермисомПод отслоившимся эпидермисом
остается обнаженный базальный слойостается обнаженный базальный слой
его.его.

23. Определение глубины ожогаОпределение глубины ожога
Ожоги IIIаОжоги IIIа степенистепени
(дермальные) — поражения(дермальные) — поражения
собственно кожи, но не на всю еесобственно кожи, но не на всю ее
глубину.глубину.

24. Ожоги лица І-ІІ степениОжоги лица І-ІІ степени

25. Определение глубины ожогаОпределение глубины ожога
Ожоги IVОжоги IV степенистепени
сопровождаются омертвениемсопровождаются омертвением
не только кожи, но ине только кожи, но и
образований, расположенныхобразований, расположенных
глубже собственной фасции —глубже собственной фасции —
мышц, костей, сухожилий,мышц, костей, сухожилий,
суставов.суставов.

26. Площадь ожоговПлощадь ожогов
Голова и шея составляют 9% общейГолова и шея составляют 9% общей
поверхности тела; руки — по 9%;поверхности тела; руки — по 9%;
передняя поверхность туловища —передняя поверхность туловища —
18%; задняя поверхность туловища18%; задняя поверхность туловища
— 18%; ноги — по 18%; промежность— 18%; ноги — по 18%; промежность
— 1%.— 1%.
Правило “9”Правило “9”

27. Площадь ожоговПлощадь ожогов
У каждого человекаУ каждого человека
площадь ладониплощадь ладони
составляет примерносоставляет примерно
1% общей площади1% общей площади
поверхности тела.поверхности тела.

28. Оказание первой помощи приОказание первой помощи при
ожогахожогах
При небольших ожогах, в домашнихПри небольших ожогах, в домашних
условиях, хорошее обезболивание можноусловиях, хорошее обезболивание можно
получить, подставив обожженное место подполучить, подставив обожженное место под
струю холодной воды.струю холодной воды.
Держать нужно до прекращения болей.Держать нужно до прекращения болей.

29. Оказание первой помощи приОказание первой помощи при
ожогахожогах
Если образовались пузыри, необходимаЕсли образовались пузыри, необходима
обязательная госпитализация вобязательная госпитализация в
стационар для оказаниястационар для оказания
квалифицированной медицинскойквалифицированной медицинской
помощи.помощи.
Степень ожога и площадь пораженияСтепень ожога и площадь поражения
определяет врач-хирург, он жеопределяет врач-хирург, он же
назначает необходимое лечение.назначает необходимое лечение.

30. Оказание первой помощи приОказание первой помощи при
ожогахожогах
Нельзя обрабатывать обожженнуюНельзя обрабатывать обожженную
поверхность жиросодержащимиповерхность жиросодержащими
веществами, т.к. ухудшается теплоотдачавеществами, т.к. ухудшается теплоотдача
с обожженной поверхности и начинаютс обожженной поверхности и начинают
повреждаться ниже лежащие ткани.повреждаться ниже лежащие ткани.

31. Местное лечение обожженных больных проводят в чистой
операционной после предварительного введения больному
обезболивающих средств (2% раствора промедола). Кожу
вокруг раны обрабатывают салфетками, смоченными 0,5%
раствором аммиака или теплой мыльной водой. Затем ее
осушают спиртом или йодонатом. Марлевыми шариками,
смоченными растворами антисептиков с анестетиками снимают
с обожженной поверхности обрывки эпидермиса и инородные
тела. Малые пузыри не вскрывают. Большие
напряженные пузыри подсекают и опорожняют.
Отслоившийся эпидермис (крыша пузыря), прилипая к раневой
поверхности, выполняет роль биологической повязки, и таким
путем, ускоряет эпителизацию раны. При ожогах І-ІІ степени на
пораженную поверхность наносят препарат Пантенол (или
другие аналоги). Ожоги лица лечат открытым методом, реже
(при глубоких ожогах) - закрытым.
Лечение ожоговЛечение ожогов

32. Для лечения ожоговых ран используется офлокаин, левомеколь. При
инфицировании ран лечение осуществляется в соответствии со
всеми правилами гнойной хирургии. Пластические операции (при
глубоких ожогах) проводятся только на чистых гранулирующих ранах,
которые подготовлены в процессе консервативного лечения. На лице
для свободной пересадки используют только сплошные кожные
лоскуты, а перфораций на лоскуте делать нельзя, т.к. это ухудшает
косметический эффект.
Профилактика рубцовых деформаций:
В стадии набухания рубца (первые полтора месяца) для
профилактики гипертрофических рубцов можно применять
электрофорез с ронидазой, лидазой, йодом; фонофорез с
гидрокортизоном или прополисом, парафинотерапию,
микроволновую терапию и др. Через 1.5 месяца после заживления
раны для ускорения созревания рубцов и предупреждение ретракции
тканей назначают бальнеотерапию, грязелечение и др.
Лечение ожоговЛечение ожогов

33. Стадии ожоговой болезниСтадии ожоговой болезни
Шоковая или острой плазмопотериШоковая или острой плазмопотери
(1—3 сутки)(1—3 сутки)
Ожоговой токсемии (3-9 сутки)Ожоговой токсемии (3-9 сутки)
Ожоговой септикотоксемии (сОжоговой септикотоксемии (с
конца первой недели и доконца первой недели и до
закрытия всей ожоговойзакрытия всей ожоговой
поверхности)поверхности)
Восстановления и реабилитацииВосстановления и реабилитации
(месяцы и годы)(месяцы и годы)
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

34. Индекс ФранкаИндекс Франка
Прогнозирование течения ожоговойПрогнозирование течения ожоговой
болезниболезни
Менее 30 балловМенее 30 баллов БлагоприятныйБлагоприятный
30 - 5930 - 59 Относительно благоприятныйОтносительно благоприятный
60 - 9060 - 90 СомнительныйСомнительный
Более 90Более 90 НеблагоприятныйНеблагоприятный

35. Ожоговый шокОжоговый шок
 Уже в первые часы после получения обширных ожоговУже в первые часы после получения обширных ожогов
уменьшается ОЦК за счет падения как объемауменьшается ОЦК за счет падения как объема
циркулирующей плазмы, так и объема циркулирующихциркулирующей плазмы, так и объема циркулирующих
эритроцитов.эритроцитов.
 Расстройства кровообращения, в том числе и в гепато-Расстройства кровообращения, в том числе и в гепато-
портальной системе, являются основной из причинпортальной системе, являются основной из причин
нарушения функции печени: антитоксической,нарушения функции печени: антитоксической,
белковообразовательной, экскреторной.белковообразовательной, экскреторной.
 О нарушении функции печени свидетельствуютО нарушении функции печени свидетельствуют
повышение уровня билирубина в сыворотке крови иповышение уровня билирубина в сыворотке крови и
гипергликемия.гипергликемия.

36. Ожоговый шокОжоговый шок
артериальное давление заметно неартериальное давление заметно не
меняется,меняется,
пациент находится в сознании и впациент находится в сознании и в
раннем периоде не производитраннем периоде не производит
впечатления тяжелобольного, посколькувпечатления тяжелобольного, поскольку
компенсаторные механизмы в этоткомпенсаторные механизмы в этот
период еще способны компенсироватьпериод еще способны компенсировать
основные нарушения гомеостаза.основные нарушения гомеостаза.

37. Острая ожоговая токсемияОстрая ожоговая токсемия
После выхода обожженного из шокаПосле выхода обожженного из шока
начинается резорбция жидкости изначинается резорбция жидкости из
очага поражения, что приводит кочага поражения, что приводит к
быстрому распространению токсическихбыстрому распространению токсических
веществ в организме.веществ в организме.
Через 2—3 суток после тяжелого ожогаЧерез 2—3 суток после тяжелого ожога
на первый план выступают симптомына первый план выступают симптомы
интоксикации: повышается температураинтоксикации: повышается температура
тела, появляются разнообразныетела, появляются разнообразные
расстройства в ЦНС.расстройства в ЦНС.

38. Острая ожоговая токсемияОстрая ожоговая токсемия
Важный фактор - бактериальный.Важный фактор - бактериальный.
Возможность самозаражения вВозможность самозаражения в
патогенезе “колонизации” раны оченьпатогенезе “колонизации” раны очень
высока.высока.

39. СептикотоксемияСептикотоксемия
наблюдается только при обширных инаблюдается только при обширных и
глубоких ожогах.глубоких ожогах.
В начале этого периода ожоговаяВ начале этого периода ожоговая
септикотоксемия обусловленасептикотоксемия обусловлена
отторжением некроза в ране,отторжением некроза в ране,
нагноением.нагноением.
В дальнейшем все нарушения связаныВ дальнейшем все нарушения связаны
со значительными потерями белкасо значительными потерями белка
через рану и продолжающимсячерез рану и продолжающимся
нагноением.нагноением.

40. Глубина поражения тканей зависит от концентрации
химических веществ, их температуры и продолжительности
контакта с кожей или слизистой оболочкой. Механизм
действия кислот и щелочей различен.
Кислоты изменяют состояние биологических жидкостей
(коллоидов) клеток, происходит дегидратация и коагуляция
тканей, развивается сухой (коагуляционный) некроз. Соли
тяжелых металлов по механизму действия стоят ближе к
кислотам.
Щелочи взаимодействуют с белками и образуют
щелочные альбуминаты, омыляют жиры, что способствует
развитию влажного (колликвационного) некроза.
Химические ожогиХимические ожоги

41. Химические ожоги делятся на четыре степени (по
глубине поражения тканей). Но при химических ожогах II
степени не образуются пузыри. Ожоговая болезнь развивается
редко, но в ране, в результате химических взаимодействий,
образуются агрессивные вещества, которые всасываются в
кровь и вызывают интоксикацию.
Химические ожоги имеют следующие особенности: ограничены
по площади, с четкими границами и образования следов
растекания (подтеков) химического вещества. На коже, как уже
ранее сказано, химические ожоги протекают в виде сухого или
влажного некрозов. Слизистая оболочка при химическом ожоге
становится резко гиперемированной. В дальнейшем
появляются некротизированные участки, пропитанные
экссудатом и покрытые плотной пленкой фибрина. Под этой
пленкой происходит заживление раны, отторжение ее
медленное.
Химические ожогиХимические ожоги

42.  Нельзя обмывать водой ожоги, вызванные
концентрированной серной кислотой и
негашеной известью (соединяясь с водой эти
вещества дают экзотермическую реакцию,
что оказывает дополнительное термическое
действие), а также ожоги от органических
соединений алюминия (при взаимодействии
с водой эти вещества воспламеняются, а
удаляют их спиртом, бензином, керосином)
Химические ожогиХимические ожоги

43. Химическая нейтрализацияХимическая нейтрализация:
кислоты - 2-3% раствором гидрокарбоната
натрия;
щелочи - 1-2% раствором уксусной или
лимонной кислоты; 0,5-3% раствор борной
кислоты;
негашеная известь - 20% раствором сахара;
карболовая кислота - глицерином;
хромовая кислота - 5% раствором
тиосульфата (гипосульфита)
Химические ожогиХимические ожоги

44. ОтморожениеОтморожение
наступает при длительном воздействиинаступает при длительном воздействии
холода на какой-либо участок тела,холода на какой-либо участок тела,
чаще конечности.чаще конечности.
Под воздействием холода наступаютПод воздействием холода наступают
выраженные нарушениявыраженные нарушения
кровообращения сначала в коже, затемкровообращения сначала в коже, затем
в подлежащих тканях, позднеев подлежащих тканях, позднее
развивается некроз кожи и болееразвивается некроз кожи и более
глубоких тканей.глубоких тканей.

45. Глубина поражения приГлубина поражения при
отмороженииотморожении
I степеньI степень - гиперемия и цианоз кожных- гиперемия и цианоз кожных
покровов, отек;покровов, отек;
II степеньII степень - образование пузырей с- образование пузырей с
геморрагическим содержимым;геморрагическим содержимым;
III степеньIII степень - появление участков некроза- появление участков некроза
после вскрытия пузырей;после вскрытия пузырей;
IV степеньIV степень - некроз дистальных отделов- некроз дистальных отделов
конечностей (отек, почернение,конечностей (отек, почернение,
мумификация).мумификация).

46. Первая помощьПервая помощь
 Пострадавшего нужно немедленно согреть: поместить вПострадавшего нужно немедленно согреть: поместить в
теплом, обогреваемом помещении, освободитьтеплом, обогреваемом помещении, освободить
конечности от одежды и обуви.конечности от одежды и обуви.
 Отмороженные участки тела вначале растирают рукамиОтмороженные участки тела вначале растирают руками
или мягкой тканью, затем отогревают в теплой водойили мягкой тканью, затем отогревают в теплой водой
(до 35ºС), повышая ее температуру до 45ºС в течение 10(до 35ºС), повышая ее температуру до 45ºС в течение 10
мин.мин.
 быстрое согревание: вначале растирание сухой тканью,быстрое согревание: вначале растирание сухой тканью,
затем согревают в водяной ванне, повышая температурузатем согревают в водяной ванне, повышая температуру
воды от 32-34 ºС до 40-45воды от 32-34 ºС до 40-45 ºС.ºС.

47. Лучевые ожоги возникают в результате местного воздействия на кожу
ионизирующего излучения.
Мягкое рентгеновское излучение и (β - частицы проникают в ткани на
небольшую глубину и вызывают поражение только кожи. Жесткие
рентгеновские лучи, а также γ- излучение обладают большей
проникающей способностью и вызывают повреждение не только кожи,
но и подлежащих тканей.
Выделяют четыре периода развития лучевых ожогов:
• первый период - ранняя лучевая реакция - характеризуется
появлением эритемы через несколько часов или суток после
поражения);
• второй период - скрытый период - эритема исчезает и клинических
проявлений нет (длится от нескольких часов до нескольких суток и
даже недель);
• третий период - острого воспаления - появляется вторичная
эритема, пузыри, эрозии и язвы;
• четвертый период - восстановления - заживление эрозий и язв, на
месте которых отмечаются трофические расстройства.
Лучевые ожогиЛучевые ожоги

48. Спасибо за внимание.Спасибо за внимание.