Современные методы диагностики и лечения полости матки

1. СОДРУЖЕСТВО ВО ИМЯ НОВОЙ ЖИЗНИ…
Патология матки:
как избежать
репродуктивных
потерь.
Климанов Александр Юрьевич
Врач акушер-гинеколог (хирург)
высшей категории, кандидат медицинских наук
клиники «Мать и дитя-ИДК»

2. klimanov.org

3. klimanov.org
klimanov.org

4. Полип Миома Аденомиоз Перегородка Синехии
klimanov.org
Galamb Á, Pethő B, Fekete D, Petrányi G, Pajor A. [Uterine anomalies in women with recurrent pregnancy loss].
Orv Hetil. 2015 Jul 5;156(27):1081-4. doi: 10.1556/650.2015.30136. Hungarian. PubMed PMID: 26122902.

5. • Полость матки – место, где развивается
плод.
klimanov.org

6. • Гистероскопия – золотой стандарт
обследования полости матки.
klimanov.org

7. Офисная гистероскопия
• С 2005г. в МК ИДК применяется малоинвазивный
метод диагностической и оперативной ГСК по
Bettocchi (офисная гистероскопия)
• За год в нашей компании выполняется более 1000
офисных гистероскопий
klimanov.org

8. Гистероскопия
Классическая гистероскопия
• Требуется анестезия
• 5 мм диагностический
гистероскоп
• 7,5 мм операционный
гистероскоп
• Влагалищные зеркала
• Расширение шейки матки
Офисная гистероскопия
• НЕ требует обезболивания
• Оптика от 1,4 мм
• Диаметр операционного
гистероскопа 5 мм
• Вагинальный доступ
• Жидкостное расширение
полости матки
• Минимальный дискомфорт
пациента
• Прицельные биопсии
• Возможность проведения
операционных процедур

9. Полипы
klimanov.org

10. Могут быть
удалены
во время
гистероскопии
Для удаления
используется
специальная
разновидность
гистероскопа –
операционный
гистероскоп
Процедура проводится без обезболивания, так как является
безболезненной
(ощущения как в первый день менструации)
Полипы
klimanov.org

11. Полип и репродуктивные потери
У пациенток с бесплодием полипэктомия приводит к
увеличению частоты наступления беременности
Lieng M, Istre O, Qvigstad E. Treatment of endometrial polyps:
a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010 Aug;89(8):992-1002.
doi: 10.3109/00016349.2010.493196. Review. PubMed PMID: 20528202.
Полипы эндометрия повышают частоту прерывания
беременности на ранних сроках.
Ghahiry AA, Refaei Aliabadi E, Taherian AA, Najafian A, Ghasemi M.
Effectiveness of hysteroscopic repair of uterine lesions in reproductive outcome.
Int J Fertil Steril. 2014 Jul;8(2):129-34. Epub 2014 Jul 8. PubMed PMID: 25083176; PubMed Central PMCID: PMC4107685
Di Spiezio Sardo A, Di Carlo C, Minozzi S, Spinelli M, Pistotti V, Alviggi C, De Placido G, Nappi C, Bifulco G.
Efficacy of hysteroscopy in improving reproductive outcomes of infertile couples: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update.
2016 Jun;22(4):479-96. doi: 10.1093/humupd/dmw008. Epub 2016 Mar 23. Review. PubMed PMID: 27008893.
klimanov.org

12. Хирургическое лечение:
•Операционная гистероскопия
•Гистерорезектоскопия
•Резектоскопия с использованием шейвера
Полипы
klimanov.org

13. Операционная гистероскопия
klimanov.org

14. Патология в полости матки

15. Патология в полости матки
IBS - Software
Double window blade
N°6 Flute beak
N°7 Shark Jaws
25 mm2 window

16. Removal of Endometrial Polyps: Hysteroscopic Morcellation versus Bipolar Resectoscopy, A
Randomized Trial.
Hamerlynck TW, Schoot BC, van Vliet HA, Weyers S.
J Minim Invasive Gynecol. 2015 Jul 17.
Резекция полипа шейвером
klimanov.org

17. АДЕНОМИОЗ
klimanov.org

18. Аденомиоз
Диагностика:
• УЗИ
• МРТ
• Трепанобиопсия миометрия в ходе
выполнения гистероскопии
Лечение:
• Медикаментозное
• Хирургическое
klimanov.org

19. Аденомиоз
klimanov.org

20. В начале 2011 года были представлены результаты 10 летнего
наблюдения.
Были прооперированы 104 женщины репродуктивного возраста.
Выполнена аденомиомэктомия и восстановление стенки матки
трехлоскутным методом.
ИЗ 26 женщин, планирующих беременность – 16 забеременели.
Из 104 прооперированных – рецидив возник у 4 (3,85%).
Dr. Hisao Osada
Аденомиоз
klimanov.org

21. МИОМА
klimanov.org

22. Миома матки
Узлы миомы могут
быть удалены из
полости матки, но
данная операция
проводится уже под
наркозом
Для удаления
используется
гистерорезектоскоп –
модификация
гистероскопа, который
позволяет удалять из
полости матки
значительное количество
материала
Для проведения процедуры используется внутривенный наркоз современными и
безопасными препаратами, а так же ингаляционная анестезия - современный и
безопасный наркоз с использованием газовых анестетиков
Патология в полости матки

23. Гистерорезектоскопия
klimanov.org

24. Применение Диферелина обеспечивает значительное
уменьшение размера миомы и
объема матки
*A.Golan GnRH analogues in the treatment of uterine Fibroids Human Reproduction Volume 11 Supplement 3 1996

25. Миома матки является фактором риска
неправильного предлежания,
преждевременных родов и выкидыша.
Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Fibroids and reproductive
outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. Am
J Obstet Gynecol 2008;198:357–66.
klimanov.org

26. Частота самопроизвольных выкидышей при
миоме матки снижается с 41% до 19% после
консервативной миомэктомии.
Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and
management. Fertil Steril 1981;36:433–5.
klimanov.org

27. Частота осложнений беременности
и родов
1 группа
(миомэктомия)
2 группа
(миома)
3 группа
(контроль)
Количество
беременностей
n=89 n=72 n=72
Частота УПБ 13 (14,6%)** 44 (61,1%) ### 9 (12,5%)
Частота прерывания
беременности
7 (7,8%)** 18 (25% ) ### 4 (5,5%)
Преждевременные
роды
6(7,4%)* 5(9,25%) # 4(5,8%)
Кесарево сечение 68 (82,9%)*### 43(79,6%) ### 11 (16,2%)
Гестозы 13(16,0%)# 9(16,6%) # 8(11,7%)
ХПН 11(12,4%)** 14(25,0%) ## 7(10,3%)
Послеродовые
кровотечения
2 (2,2%) 2(2,7%) 1(1,4%)
*- разница статистически достоверна по сравнению со 2 группой, p<0,05
**- разница статистически достоверна по сравнению со 2 группой, p<0,01
***- разница статистически достоверна по сравнению со 2 группой, p<0,001
#- разница статистически достоверна по сравнению с контролем, p<0,05
##- разница статистически достоверна по сравнению с контролем, p<0,01
###- разница статистически достоверна по сравнению с контролем, p<0,001
klimanov.org

28. – консервативное ведение
- операция
>2см
<4см
<2см
>4см
- ???
klimanov.org

29. Размер не имеет значения?
klimanov.org

30. Коэффициент объемной
деформации
Kv=1-(H/2(R+h))
Где:
Kv – коэффициент объемной деформации;
Н – толщина стенки матки;
R – диаметр основания сегмента деформации;
h – глубина сегмента деформации.
Н
R
h
klimanov.org

31. Коэффициент объемной
деформации
Kv=1-(H/2(R+h))=1-(1,809/2(1,5+0,549))=1-1,809/4,098=0,56
H
R
klimanov.org

32. Коэффициент объемной
деформации
Kv=1-(H/2(R+h))=1-(2/2(2+2))=1-2/8=0,75
klimanov.org

33. Частота угрозы прерывания беременности в
зависимости от коэффициента объемной
деформации
13%
23%
70%
83%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
без миомы <0,6 0,6-0,8 >0,8
klimanov.org

34. Миомэктомия, V-LOC, интерсид
klimanov.org

35. 35
Противоспаечные барьеры

36. klimanov.org

37. Критерии оценки эффективности
противоспаечных агентов
• Тазовая боль
• Частота наступления беременности
• Роды
• Качество жизни
• Побочные эффекты
• Изменение выраженности спаечного процесса
klimanov.org

38. Фармакологические агенты
• аГнРГ +-
• Активаторы плазминогена (стрептокиназа)
–
• Карбоксиметилхитозан -
• Стероидные гормоны (гидрокортизон) -+
• Оксиметазолин (назол) –
• Гепарин –
• Прометазин (пипольфен) -
klimanov.org

39. Участие аналогов ГнРГ в реализации противоспаечных механизмов**,***:
Возникающее на фоне лечения аГнРГ
состояние гипоэстрогении
•Подавление продукции эстроген-зависимых факторов роста и
паракринных медиаторов
аГнРГ уменьшают
выработку ГнРГ
аГнРг уменьшают локальный
ангиогенез
•путем воздействия на VEGF и на основной
фактор роста фибробластов
аГнРГ влияют на кровоток в сосудах
малого таза
аГнРГ способны уменьшать
воспалительный ответ
*Di Nardo MA, Pelvic adhesion and gonadotropin-releasing hormone analogue: effects of triptorelin acetate depot on coagulation and fibrinolytic activities,
Reprod Sci, 2012 Jun;19(6):615-22. doi: 10.1177/1933719111428517. Epub 2012 Feb 16.
**Н.В. БАРКАЛИНА, Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона в лечении эндометриоза; Проблемы репродукции, 6, 2011, стр 82-86
Предоперационная терапия Диферелином
играет значительную роль в предотвращении
развития послеоперационных спаек*
klimanov.org

40. Механизм снижения образования спаек после хирургического
вмешательства, обусловленного влиянием аналогами ГнРГ на
коагуляционный процесс*:
* Sharpe-Timm, Gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRH-a) therapy alters activity of plasminogen
activators, matrix metalloproteinases, and their inhibitors in rat models for adhesion formation and
endometriosis:potentialGnRH-a-regulatedmechanisms reducing adhesionformation. FertilSteril.1998 May;69(5):916-23
АналогиГнРгобусловливают
klimanov.org

41. *Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C et al. Hum Reprod 2005., Vol 20; №10; рр. 2698-2704klimanov.org

42. жидкие агенты
• 4% икодекстрин (Адепт)
• 32% декстран
• 0,9% NaCl
klimanov.org

43. Твердые агенты
• ОКИСЛЕННАЯ РЕГЕНЕРИРОВАННАЯ ЦЕЛЮЛОЗА
(интерсид)
• Политетрафторэтилен
• Гиалуроновая кислота (антиадгезин)
• Карбоксиметилцеллюлоза (антиадгезин, мезогель,
интеркоат)
• Фибриновая пленка
klimanov.org

44. Гелевые агенты
• Гиалуроновая кислота (антиадгезин)
• Карбоксиметилцеллюлоза (антиадгезин,
мезогель, интеркоат)
• Полиэтиленгликоль (интеркоат)
klimanov.org

45. Профилактика внутриматочных синехий и бесплодия после хирургических
внутриматочных вмешательствах
Клинические исследования
Tsapanos V. S.c соавтор. 2002, Греция, n=150 ( которым проводили хирургические вмешательства по поводу аборта, миомы и др.)
Роль биодеградируемого HA-CMC противоспаечного барьера в профилактике и
лечении эндометриальных синехий
Проспективное рандомизирвоанное исследование
Tsapanos VS et al. The role of HA-CMC bioresorbable membrane in the prevention and therapy of endometrial synechiae // J Biomed Mater
Res. 2002;63(1):10-4.
klimanov.org

46. Профилактика внутриматочных синехий и бесплодия
«Эффективность гиалуроновой кислоты+ карбоксиметилцеллюлозы в предотвращении
внутриматочных спаек после внутриматочной хирургии»
Проспективное рандомизированное исследование Do J. W. И соавт. 2005 Южная Корея
Do J.W. et al. The effectiveness of Hyaluronic acid + Sodium Carboxymethyl Cellulose in the prevention of intrauterine adhesion after intrauterine
surgery // J. of Korean Gynecologic Endoscopy and Minimally Invasive Surgery, Vol 17, No. 2, 2005
В исследование вошли 64 женщин, которым проводили выскабливание полости матки вследствие разных причин (хирургический аборт,
неразвивающаяся беременность, миомэктомия, эндометриоз и др.)
klimanov.org

47. Механизм действия гиалуроновой кислоты.
 в 80-е годы в экспериментах на животных
было установлено, что гиалуроновая кислота
уменьшает спайкообразование
 механизм действия реализуется на очень
ранней стадии спайкообразования (первые 3-
4 дня) - путем подавления адгезии
фибробластов и тромбоцитов, активности
макрофагов, а также путем ингибирования
образования фибрина и создания защитного
барьера на поврежденном участке ткани
 период полураспада ГК в организме около 1-3
дней, полностью расщепляется в организме
ферментом гиалуронидазой в течение 4
суток.
klimanov.org

48. Механизм действия карбоксиметилцеллюлозы ( КМЦ или CMC).
• легко растворяется в воде, способствует загустению всех водных растворов;
• вязкость не изменяется в течение длительного времени;
• удерживает воду;
• обладает устойчивыми стабилизирующими и связывающими свойствами;
• образует прозрачную и прочную пленку;
• не растворяется в органических растворителях, маслах и жирах; не имеет
запаха и вкуса, физиологически безвредна и признана безопасной пищевой
добавкой.
• хорошо растворяется в воде, образуя гель, способный отделять серозные
поверхности в течение периода регенерации тканей - действует как
синтетический механический барьер
• механизм действия реализуется за счет уменьшения активности
фибробластов и предотвращения депонирования фибрина на поврежденной
серозной поверхности, также замедляется движение клеток,
направляющихся в очаг воспаления
• нетоксична, не канцерогенна, не оказывает эмбриотоксического эффекта
• служит в качестве субстрата для закрепления и пролонгирования действия
гиалуроновой кислоты на поверхности ткани, так как в организме человека
отсутствуют ферменты, расщепляющие карбоксиметилцеллюлозу
• элиминируется путем постепенного лизиса и поглощения фрагментов
макрофагами
klimanov.org

49. Рекомендации по лечению внутриматочного спаечного процесса
(AAGL, 2013). Роль барьерных противоспаечных средств.
AAGL – Американская ассоциация лапароскопических хирургов-гинекологов
(основана в 1971)
Применение барьерных противоспаечных
средств, в составе которых входит гиалуроновая
кислота, снижают риск образования спаечного
процесса в полости матки. Уровень
рекомендаций - А.
Рекомендации для будущих исследований
Необходимо проведение рандомизированных
клинических исследований по влиянию
барьерных противоспаечных средств на
хирургические исходы и репродуктивную
функцию
klimanov.org

50. Антиадгезин.
Противоспаечный рассасывающийся гель.
Состав и технические характеристики.
Антиадгезин- современное средство для профилактики
спайкообразования при РДВ (первичном и повторном).
klimanov.org

51. Антиадгезин
Гель противоспаечный рассасывающийся стерильный
Назначение: предназначен для профилактики спайкообразования после любых операций на
органах и тканях, где имеется риск спайкообразования: в абдоминальной хирургии и хирургии
малого таза, во время операций в полости матки и на мочевом пузыре, в хирургии позвоночника, во
время операций на полости носа и околоносовых пазухах, в офтальмохирургии, при операциях на
молочных железах и др.
klimanov.org

52. Профилактика внутриматочных синехий и бесплодия при
внутриматочных вмешательствах
HA-CMC в виде
геля
препятствует
образованию
внутриматочных
синехий и
вторичного
бесплодия
1.Способствует наступлению
беременности у женщин
после первичного РДВ.
2. Способствует наступлению
беременности у 33% женщин
после повторного РДВ на
фоне лечения
эндометриальных синехий.
Противоспаечный гель НА-СМС-
современное средство для
профилактики спайкообразования
после РДВ (первичном и
повторном).
klimanov.org

53. Нанесение
Антиадгезина
1-й день
Раневая поверхность
покрыта
макрофагами
3-й день
Антиадегин выступает в
качестве барьера перед
завершением формирования
формации из мезотелиальных
клеток
5-й день
Отдельные образования
мезотелиальных клеток
7-й день

54. Профилактика
• Снижение травматичности
• Гемостаз
• Противоспаечные барьеры
klimanov.org

55. СИНЕХИИ
klimanov.org

56. Спайки в полости матки
Могут быть
рассечены при
проведении
процедуры с
использованием
операционного
гистероскопа
Возникают после
перенесенных
внутриматочных
вмешательств
(абортов,
прерываний
беременности)
Не требует наркоза и часто выполняется без дополнительного обезболивания
Патология в полости матки

57. Рассечение синехий
klimanov.org

58. ПЕРЕГОРОДКА ПОЛОСТИ МАТКИ
klimanov.org

59. klimanov.org

60. klimanov.org

61. Рассечение внутриматочной
перегородки
klimanov.org

62. Параметры послеоперационного рубца на матке у
50-летней пациентки после 2-х кесаревых сечений
• RMT – толщина
неизмененного
миометрия
• D – глубина дефекта
• W – ширина дефекта
Michal Pomorski,corresponding author Tomasz Fuchs, and Mariusz
ZimmerBMC Pregnancy Childbirth. 2014; 14: 365.
klimanov.org

63. Ультразвуковое исследование рубца
на матке после кесарева сечения
Michal Pomorski,corresponding author Tomasz Fuchs, and Mariusz
ZimmerBMC Pregnancy Childbirth. 2014; 14: 365.
klimanov.org

64. Вероятность разрыва рубца на матке
и соотношение D/RMT
Вероятностьразрыва
D/RMT Michal Pomorski,corresponding author Tomasz Fuchs, and Mariusz
ZimmerBMC Pregnancy Childbirth. 2014; 14: 365.
klimanov.org

65. Вероятность разрыва рубца на матке
и соотношение D/RMT
Michal Pomorski,corresponding author Tomasz Fuchs, and Mariusz
ZimmerBMC Pregnancy Childbirth. 2014; 14: 365.
klimanov.org

66. Лапароскопическое иссечение и
пластика рубца
klimanov.org

67. Заключение
Использование современных технологий в
диагностике и лечении патологии матки
позволяет снизить риски репродуктивных
потерь у женщин репродуктивного возраста
klimanov.org

68. Спасибо за внимание!
klimanov.org
klimanov.org

69. Группа «Мать и Дитя». Все права защищены. 2014 г. ©
Клиника «Мать и дитя - ИДК»
8-800-250-24-24
Спасибо за внимание!