1. 29.01.1529.01.15 11
АнестезиологическоеАнестезиологическое
обеспечение операций наобеспечение операций на
брюшной аорте и артерияхбрюшной аорте и артериях
нижних конечностейнижних конечностей
Тверская государственнаяТверская государственная
медицинская академиямедицинская академия
Зав. кафедрой анестезиологии,Зав. кафедрой анестезиологии,
реаниматологии и интенсивнойреаниматологии и интенсивной
терапиитерапии
Ситкин Сергей ИвановичСиткин Сергей Иванович

2. 29.01.15 2
Атеросклеротические пораженияАтеросклеротические поражения
брюшной аорты и артерий нижнихбрюшной аорты и артерий нижних
конечностей являются наиболееконечностей являются наиболее
распространенным заболеванием ураспространенным заболеванием у
мужчин старшей возрастной группы имужчин старшей возрастной группы и
не уступают по частоте встречаемостине уступают по частоте встречаемости
ишемической болезни сердцаишемической болезни сердца
Покровский А.В. (2004), Бокерия Л.А. (2007).Покровский А.В. (2004), Бокерия Л.А. (2007).

3. 29.01.15 3
Летальность после операций наЛетальность после операций на
магистральных сосудах остается высокоймагистральных сосудах остается высокой
и составляет оти составляет от 2%2% додо 20%20%
Белов Ю.В. (1996), Покровский А.В. (2004).
Данные мета-анализа результатов
хирургических вмешательств на брюшной
аорте показали, что летальность при
плановых операциях составляет 5%, а при
экстренных – 47%.
Hallin A. Et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2001

4. 29.01.15 4
Анестезиологическое обеспечениеАнестезиологическое обеспечение
реконструктивных вмешательств нареконструктивных вмешательств на
аорте и ее ветвях до сих пораорте и ее ветвях до сих пор
остается одним из наиболееостается одним из наиболее
сложных разделов современнойсложных разделов современной
анестезиологии.анестезиологии.
Бунятян А.А.(1996), Казанчан П.О. (1999),
Покровский А.В.(2004), Неймарк М.И. (2005)
Baron J.F. et al. 1991, Norris E.J. et al. 2001

5. 29.01.15 5
1.1. Сопутствующая сердечно-сосудистая патология,Сопутствующая сердечно-сосудистая патология,
характерная для большинства данных пациентовхарактерная для большинства данных пациентов
(артериальная гипертензия и ИБС).(артериальная гипертензия и ИБС).
2. Вмешательства на магистральных сосудах2. Вмешательства на магистральных сосудах
всегда сопряжены с риском возникновениявсегда сопряжены с риском возникновения
большой интраоперационной кровопотери ибольшой интраоперационной кровопотери и
гемодинамической нестабильности.гемодинамической нестабильности.
3. Операции на брюшной аорте относятся к3. Операции на брюшной аорте относятся к
операциям высокой степени травматичности,операциям высокой степени травматичности,
для которых характерно развитие выраженногодля которых характерно развитие выраженного
хирургического стресс - ответа ихирургического стресс - ответа и
послеоперационного болевого синдрома.послеоперационного болевого синдрома.
Основные проблемы:

6. 29.01.15 6
Цель исследования:Цель исследования:
Обосновать, разработать и внедрить вОбосновать, разработать и внедрить в
клиническую практику оптимальную тактикуклиническую практику оптимальную тактику
анестезиологического обеспеченияанестезиологического обеспечения
пациентов с атеросклеротическимпациентов с атеросклеротическим
поражением брюшной аорты и артерийпоражением брюшной аорты и артерий
нижних конечностей, позволяющуюнижних конечностей, позволяющую
улучшить результаты хирургическогоулучшить результаты хирургического
лечениялечения

7. 29.01.15 7
 В основу работы положены результатыВ основу работы положены результаты
клинического обследования 616 пациентовклинического обследования 616 пациентов
мужского пола с патологией брюшного отделамужского пола с патологией брюшного отдела
аорты и артерий нижних конечностей.аорты и артерий нижних конечностей.
 IIБ стадии заболевания - 393 человекIIБ стадии заболевания - 393 человек
 III-IV стадии заболевания - 223 (классификацияIII-IV стадии заболевания - 223 (классификация
RR..FontaineFontaine - А.В.Покровского 1979 г.)- А.В.Покровского 1979 г.)
 Средний возраст 57,4Средний возраст 57,4±±6,8 года.6,8 года.
 Сравнительные исследования разных видовСравнительные исследования разных видов
анестезиологического обеспечения выполнены уанестезиологического обеспечения выполнены у
433 больных, подвергнувшихся оперативному433 больных, подвергнувшихся оперативному
лечениюлечению
Материал и методы :Материал и методы :

8. 29.01.15 8
Виды оперативныхВиды оперативных
вмешательстввмешательств
Количество больныхКоличество больных
Вид анестезииВид анестезии ИтогоИтого
СбалансированнаяСбалансированная
общаяобщая
анестезияанестезия
(1 группа)(1 группа)
СочетаннаяСочетанная
анестезияанестезия
(общ.+ЭА,(общ.+ЭА,
СЭА), СЭА,СЭА), СЭА,
СА.СА.
(2 группа)(2 группа)
На аорто-подвздошно-На аорто-подвздошно-
бедренном сегментебедренном сегменте
135135 133133 268268
Бедренно-подколенномБедренно-подколенном
сегменте + дистальноесегменте + дистальное
шунтированиешунтирование
8585 8080 165165
ВсегоВсего 220220 213213 433433
Распределение оперированных больных по группам

9. 29.01.15 9
Артериальная гипертензия – у 52,8%Артериальная гипертензия – у 52,8%
Результаты:Результаты:
Сопутствующая ИБС - 68%Сопутствующая ИБС - 68%
СССУ – 10,6%СССУ – 10,6%
17%
21%
23%
39%
Скрытая ИБС
ПИКС
Стенокардия
Аритмии
Исходно выявлена:Исходно выявлена:

10. 29.01.15 10
%
**
0
10
20
30
40
50
60
70
Без ИБС
Скрыт. ИБС
Стенокардия
ПИКС
АритмииIIБ
III-IV
Значение ФВ в зависимости от стадии заболеванияЗначение ФВ в зависимости от стадии заболевания
и сопутствующей ИБСи сопутствующей ИБС

11. 29.01.15 11
Вегетативная регуляция сердечногоВегетативная регуляция сердечного
ритмаритма
* **
*
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
здоровые (n=30) Без ИБС (n=150) С ИБС (n=144)
ИН(усл.ед.)
IIБ
III-IV
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 статистически достоверные различия в группах.Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 статистически достоверные различия в группах.

12. 29.01.15 12
*
0
50
100
150
200
250
300
1 группа n=18
2 группа n=16
3 группа аритмии n=6
ИН(усл.ед.)
исход нагрузка
Примечание: * - р<0,05 статистически достоверные различия по отношению кПримечание: * - р<0,05 статистически достоверные различия по отношению к
исходным данным.исходным данным.
Динамика индекса напряжения при нагрузкеДинамика индекса напряжения при нагрузке
объемом (струйная инфузияобъемом (струйная инфузия 200200 мл 0,9%мл 0,9% NaCl)NaCl)
ПатентПатент
23103752310375
РФ.РФ.
№2006144№2006144
917917

13. 29.01.15 13
**
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Опиаты (n=54) ЭА (n=48)
ВАШ(усл.ед.)
исход анальгезия
си-1,93±0,08
ИН-751,4+8,6
си-1,96±0,08
ИН-702,5+7,2
си-2,04±0,1
ИН-406,6+4,1* си-2,5±0,09*
ИН-211+3,5**
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 - статистически достоверные различия поПримечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 - статистически достоверные различия по
отношению к исходным даннымотношению к исходным данным
Динамика интенсивности болевого синдрома у больных сДинамика интенсивности болевого синдрома у больных с
критической ишемией нижних конечностейкритической ишемией нижних конечностей

14. 29.01.15 14
Динамика АДДинамика АДсрср на этапах операции у больных с ИБСна этапах операции у больных с ИБС
**
**
*
60
80
100
120
140
исход
интубация
доступ
зажим на аорту
снятие зажима
АДср(ммрт.ст.)
1 группа (общ. ан.)
2 группа (сочет. ан.)
СИ-
2,01±0,06
СИ-
2,74±0,06*
СИ-
2,08±0,07
СИ-
1,62±0,03*
Примечание: * - р<0,05 – статистически достоверные различия между группами ** -Примечание: * - р<0,05 – статистически достоверные различия между группами ** -
р<0,01 - статистически достоверные различия по отношению к предыдущему этапур<0,01 - статистически достоверные различия по отношению к предыдущему этапу

15. 29.01.15 15
Динамика АДДинамика АДсрср на этапах операциина этапах операции
при разрывах аневризм брюшной аортыпри разрывах аневризм брюшной аорты
*
*
40
60
80
100
120
140
исход
интубация
доступ
зажим на аорту
снятие зажима
конец операции
АДср.(ммрт.ст.)
Общ. ан.(n=8) Сочет. ан.(n=8)
Примечание: * - р<0,05 – статистически достоверные различия между группамиПримечание: * - р<0,05 – статистически достоверные различия между группами

16. 29.01.15 16
Динамика АДср (мм рт. ст.) при сочетанной анестезииДинамика АДср (мм рт. ст.) при сочетанной анестезии
(пропофол и севофлюран)(пропофол и севофлюран)
*
60
70
80
90
100
110
120
Исход Доступ Зажим на
аорту
Снятие
зажима
ч-з 3 часа
п/о
АДср(ммрт.ст.)
пропофол (n=40) севофлюран (n=40)
Примечание: * - р<0,05 – статистически достоверные различия между группамиПримечание: * - р<0,05 – статистически достоверные различия между группами

17. 29.01.15 17
Прогнозирование гипотонии при спинальной анестезии:Прогнозирование гипотонии при спинальной анестезии:
1 группа- б-ные с повышением ИН или аритмиями при нагрузке объемом.1 группа- б-ные с повышением ИН или аритмиями при нагрузке объемом.
2 группа – б-ные без изменения ИН при нагрузке объемом2 группа – б-ные без изменения ИН при нагрузке объемом
*
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1 группа 2 группа
АДс(ммрт.ст.)
Исход С/а
Примечание: * - р<0,05 - статистически достоверное различие по отношению к исходнымПримечание: * - р<0,05 - статистически достоверное различие по отношению к исходным
даннымданным

18. 29.01.15 18
Динамика индекса напряжения на этапахДинамика индекса напряжения на этапах
операции у больных с ИБСоперации у больных с ИБС
*
*
*
*
*
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Исходные
Интубация
Начало операции
Доступ
Середина операции
Ч-з 1 час п/о
ИН(усл.ед.)
Общ. ан.(n=60) Сочет. ан.(n=60)
аритмии-аритмии-
76%76%
аритмии-аритмии-
76%76%
аритмий –аритмий –
10%10%
аритмий –аритмий –
10%10%
Примечание: * - р<0,05 - статистически достоверное различие между группамиПримечание: * - р<0,05 - статистически достоверное различие между группами

19. 29.01.15 19
Выраженность послеоперационного болевого синдрома в группах:Выраженность послеоперационного болевого синдрома в группах:
1 группа1 группа (35(35 б-х) – опиаты; 2 группа (32 б-х) – э/а (ропивакаин + фентанил);б-х) – опиаты; 2 группа (32 б-х) – э/а (ропивакаин + фентанил);
3 группа (33 группа (311 б-ной) – мультимодальная анальгезия (ропивакаин + фентанил +б-ной) – мультимодальная анальгезия (ропивакаин + фентанил +
кеторолак + парацетамол)кеторолак + парацетамол)
*
* *
*
0
2
4
6
8
10
1 группа
2 группа
3 группа
ВАШ(баллы)
покой активность
ИН-312,5ИН-312,5±±12,112,1
АДср-116,6АДср-116,6±±2,42,4
СИ-2,15СИ-2,15±±0,10,1
ИН-312,5ИН-312,5±±12,112,1
АДср-116,6АДср-116,6±±2,42,4
СИ-2,15СИ-2,15±±0,10,1
ИН-89,3ИН-89,3±±4,2**4,2**
АДср-91,6АДср-91,6±±1,92*1,92*
СИ-2,42СИ-2,42±±0,10,1
ИН-89,3ИН-89,3±±4,2**4,2**
АДср-91,6АДср-91,6±±1,92*1,92*
СИ-2,42СИ-2,42±±0,10,1
ИН-164,2ИН-164,2±±10,5*10,5*
АДср-100АДср-100±±1,981,98
СИ-2,9СИ-2,9±±0,12*0,12*
ИН-164,2ИН-164,2±±10,5*10,5*
АДср-100АДср-100±±1,981,98
СИ-2,9СИ-2,9±±0,12*0,12*

20. 29.01.15 20
Вид осложненийВид осложнений
ВсегоВсего
(n=413)(n=413)
СбалансированнаяСбалансированная
общая анестезияобщая анестезия
((n=220)n=220)
Сочетанная иСочетанная и
регионарнаярегионарная
анестезияанестезия
((n=213)n=213)
%% %% %%
Тромбоз протезаТромбоз протеза 9,2 12,7 5,6*
Ампутации послеАмпутации после
операцийопераций
4,3 4,1
4,6
ИшемическийИшемический
колитколит
2,07 3,2
0,9*
Длительный парезДлительный парез
ЖКТЖКТ
0,9 1,8
0*
ПневмонииПневмонии 2 2,2 1,8
ОИМОИМ 0,9 0,9 0,93
УмерлоУмерло 5,5 6,8 4,2*
Осложнения и летальностьОсложнения и летальность
Примечание: * - р<0,05 статистически достоверные различия между группамиПримечание: * - р<0,05 статистически достоверные различия между группами

21. 29.01.15 21
 Таким образом, предложенный клинико-Таким образом, предложенный клинико-
инструментальный комплекс предоперационногоинструментальный комплекс предоперационного
обследования сердечно-сосудистой системы, включающийобследования сердечно-сосудистой системы, включающий
ЭФИ, ЧПЭС, ЭХО-КГ, ТПГР, позволяет выявить больных сЭФИ, ЧПЭС, ЭХО-КГ, ТПГР, позволяет выявить больных с
высоким риском развития интраоперационнойвысоким риском развития интраоперационной
гемодинамической нестабильности.гемодинамической нестабильности.
 Оптимальным видом обезболивания при операциях наОптимальным видом обезболивания при операциях на
брюшной аорте является сочетанная анестезиябрюшной аорте является сочетанная анестезия
(севофлюран + ЭА - бупивокаин), а на артериях нижних(севофлюран + ЭА - бупивокаин), а на артериях нижних
конечностей - спинально-эпидуральная анестезияконечностей - спинально-эпидуральная анестезия
(бупивокаин), с пролонгированием ЭА на(бупивокаин), с пролонгированием ЭА на
послеоперационный периодпослеоперационный период
ЗаключениеЗаключение
 Разработанный способ анестезиологического обеспеченияРазработанный способ анестезиологического обеспечения
позволяет сохранить стабильность гемодинамики впозволяет сохранить стабильность гемодинамики в
периоперационном периоде и существенно снизить частотупериоперационном периоде и существенно снизить частоту
послеоперационных осложнений.послеоперационных осложнений.

22. 29.01.15 22