ВЕНТИЛЯЦИЯ И ОТКАШЛИВАТЕЛЬ ПРИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: ПЛЮСЫ И МИНУСЫALS Association
Василий Штабницкий, к.м.н., врач-пульмонолог, научный сотрудник ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России — доклад на Второй пациентской конференции по БАС 26.03.2016, Москва http://als-info.jimdo.com/
ДЫХАТЕЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ БАС: ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ, БУДУЩЕЕALS Association
В.А.Штабницкий, кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог службы БАС Марфо-Мариинского медицинского центра, научный сотрудник ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Москва)
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ЧАСТНОЙ ...cons2013
Российская неделя здравоохранения 2013
11 Декабря МОСКВА
Ушаков Игорь Леонидович
Версия с анимацией см в разделе http://dok-ushakov.ru в разделе "Практическая медицинская деятельность"
This document describes a study comparing the effects of different ventilation techniques during lung surgery. Three groups of 50 patients each underwent lung surgery using either two-lung conventional mechanical ventilation, one-lung conventional ventilation, or one-lung high frequency jet ventilation. The results showed that one-lung high frequency jet ventilation significantly improved blood oxygen levels and cardiac output while lowering pressures and pulmonary vascular resistance compared to one-lung conventional ventilation. This technique allowed for better gas exchange and hemodynamics even with complete collapse of one lung.
Concept of prevention of complications zislinMikhail B.
Postoperative pulmonary complications (PPCs) such as atelectasis and pneumonia are common after lung surgery, occurring in 14.5-70% of patients. High frequency jet ventilation (HFJV) has been shown to significantly reduce the risk of PPCs such as atelectasis compared to conventional mechanical ventilation (CMV) after lung surgery. In a study of 313 patients under CMV and 310 under HFJV, postoperative atelectasis occurred in 19.8% of CMV patients but only 5.8% of HFJV patients. HFJV may help prevent PPCs through improved ventilation and reduced risk of atelectasis in the postoperative period.
One-lung high frequency jet ventilation (OHFJV) was compared to one-lung conventional mechanical ventilation (OCMV) in patients undergoing lung surgery. OHFJV resulted in decreased peak inspiratory pressure and end-systolic pressure, increased arterial oxygen pressure and cardiac index, and maintained normal pH and carbon dioxide pressure compared to OCMV. OHFJV also ensured excellent oxygenation of blood and increased venous return and cardiac workload without lung recruitment, allowing for its wider application in lung surgeries where gas exchange and hemodynamics are compromised.
10. Неинвазивная регистрация давления в лёгочной артерии (акселерационная кинетокардиография, тетраполярнаяреовазография); Расчётные методы определения и прогнозирования степени вентиляционной недостаточности (спирометрия, реовазография); Трансторакальная пункционная биопсия; Сверхтонкоигловаятрансторакальная пункционная биопсия; Трансбронхиальная пункционная биопсия; Диагностическая и лечебная поднаркозная ригидная бронхоскопия (1962 г.); Поднаркозная диагностическая и лечебная бронхоскопия с применением струйной высокочастотной ИВЛ (1978 г.)
11. Интраоперационная бронхоскопия (санационная, контрольная); Аспирационная катетрная бронхоскопическая биопсия со срочным цитологическим исследованием; Интраоперационное цитологическое исследование и контроль радикальности операции (1971-1973 г.г.); Медиастиноскопия (1971 г.)в сочетании с бронхоскопией и срочным цитологическим исследованием при новообразованиях средостения, онкологических заболеваниях лёгких; Торакоскопическаямалоинвазивная хирургия и диагностика (плевроскопия – 1972 г.);
12. 1952 –1956 Местная анестезия Проблемы: Необходимость формирования предварительного пневмоторакса (за сутки до операции) и вагосимпатической блокады (перед операцией) для защиты больного во время острого коллапса легкого при торакотомии. Присутствие больного на собственной операции (психологический стресс, особенно при возникновении осложнений во время операции) Недостаточная ноцицептивная блокада при обработке корня легкого: кашель, беспокойное поведение больного, интенсивно раздувающееся легкое, затрудняющие работу хирурга в самый ответственный момент операции. Попытки усилить ноцицептивную блокаду применением аминазина и фенергана (гибернотерапия) оказались мало эффективными Повышенная опасность интраоперационных массивных кровотечений
13. 1957 - 1982 Эндотрахеальныйингаляционный наркоз с ИВЛ Проблемы: Связанные с выбором ингаляционного анестетика Закись азота – недостаточная аналгезия, опасность гипоксии. Эфир, циклопропан – высокая взрывоопасность. Хлороформ, галотан – высокая кардио- и гепатотоксичность. Независимо от выбора ингаляционного анестетика – недостаточная ноцицептивная защита, повышенная кровоточивость тканей
14. 1960-1972 г Мероприятия, направленные на минимизацию негативных эффектов ингаляционного наркоза Комбинированный наркоз галотаном (фторотаном) и закисью азота позволил снизить концентрацию галотана и, тем самым, уменьшить его кардио- и гепатотоксический эффект 1962-1972 г Использование разработанной в клинике методики управляемой гипотонии во время операции с помощью ганглиоблокаторов(систолическое АД на уровне 50-60 мм Hg) позволило существенно сократить кровопотерю.
15. 1960-1972 г У больных, которым планировались плеврэктомия(плевропневмонэктомия), а также одномоментные двусторонние резекции легких или операция на единственном легком, оперативное вмешательство проводилось на фоне общей физической гипотермии (температура в грудном отделе пищевода 28-30 С0). Гипотермия обеспечивала отчетливый стресс-лимитирующий и антигипоксический эффект (снижение на 35-45% потребности организма в кислороде).
16. Проблемы, связанные с искусственной вентиляцией легких Дыхательные движения легкого затрудняли работу хирурга Опасность аспирации бронхиального содержимого пораженного легкого (мокрота, гной, кровь) в здоровое легкое Депрессия венозного притока и сердечного выброса Повышенное сопротивления периферических сосудов Снижение транспорта и потребления кислорода. Реальная опасность тканевой гипоксии
17. Применением однолегочной вентиляции (интубация бронха оперируемого легкого) и проведением ИВЛ здорового легкого удается минимизировать только опасность аспирации в здоровое легкое. Этот прием позволяет также обеспечить благоприятные условия для работы хирурга (отсутствие дыхательных движений оперируемого легкого) Депрессия венозного притока и сердечного выброса ОДНАКО Снижение транспорта и потребления кислорода. Повышенное сопротивление периферических сосудов Однолегочная вентиляция и ателектаз оперируемого легкого усугубляет все остальные негативные эффекты ИВЛ:
19. ВЧС ИВЛ 1983 г. Преимущества перед традиционной ИВЛ В отличие от традиционной ИВЛ, при ВЧС ИВЛ отсутствует депрессия сердечного выброса и стимуляция антидиуретического гормона, что рассматривается как следствие снижения стрессовых реакций. При ВЧС ИВЛ отмечается лучшее, чем при традиционной ИВЛ внутрилегочное распределение дыхательных газов и меньшее шунтирование крови, что обусловливает большую оксигенацию артериальной крови. В связи с этим ВЧС ИВЛ обеспечивает нормальный газовый состав крови в тех случаях, в которых традиционная ИВЛ оказывается несостоятельной (респираторный дистресс-синдром)
20. Преимущества перед традиционной ИВЛ В отличие от традиционной ИВЛ, при ВЧС ИВЛ сохраняется адекватная вентиляция при нарушениях герметичности дыхательного контура, что позволяет использовать этот метод при наличии бронхиальных свищей, а также при реконструктивных операциях на трахее и крупных бронхах. ВЧС ИВЛ – единственно возможный метод для обеспечения экстренного доступа к дыхательным путям в ситуациях, в которых интубация трахеи затруднена или невозможна (ранения лицевого черепа, анатомические аномалии гортани, трудности интубации после вводного наркоза)
21. Преимущества перед традиционной ИВЛ При частотах, близких к 100 циклам в минуту, снижается реакция дыхательного центра на смену фаз дыхательного цикла. Поэтому для синхронизации дыхания пациента и респиратора не требуется применения депрессоров дыхания. При восстановлении спонтанного дыхания не требуется применения режимов вспомогательной вентиляции и переход на спонтанную вентиляцию требует на 30% меньше времени, чем при режиме синхронизированной вспомогательной вентиляции (SIMV). Отсутствие депрессии гемодинамики Оптимальный состав газов крови
22. ВЧС ИВЛ 2005-2008 г. Разработка, производство и внедрение новой аппаратуры, лишенной недостатков прежних респираторов для ВЧС ИВЛ Усилиями врачей пульмонологического центра и инженеров фирмы «Тритон ЭлектроникС» создано новое поколение респираторов семейства ZisLINE– JV-100 иJV-110. JV -100 JV-110
23. Мониторинг параметров респираторной механики В респираторах модели JV-110 обеспечивается мониторинг всех современных параметров респираторной механики: частоты, дыхательныого и минутного объемов вентиляции, инспираторного, экспираторного, альвеолярного и среднего давления в дыхательных путях, инспираторного и экспираторного напряжение кислорода и двуокиси углерода в дыхательном газе, а также величин торако-пульмональногокомплайнса. В респираторах модели JV-110 обеспечивается мониторинг объема альвеолярной вентиляции, а также объемов потребленного кислорода и выделенной двуокиси углерода, недоступных для мониторинга в самых современных респираторах традиционной вентиляции.
24. Послеоперационная интенсивная терапия Разработанная в клинике программа интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде базировалась на углубленном изучении патогенеза расстройств гомеостаза после пневмонэктомии у больных раком легкого
25. Было установлено, что послеоперационные функциональные расстройства проявляют отчетливые черты синдрома системной воспалительной реакции (СВР) Системная воспалительная реакция после пневмонэктомии у больных раком легкого имеет некоторые особенности: выраженная иммунная депрессия, связанная с онкологическим заболеванием, наличие открытого пневмоторакса во время операции, проведение оперативных приемов в зоне высокой рефлекторной активности, значительная кровопотеря, сокращение дыхательной поверхности. Все это обусловливает крайне тяжелое проявление СВР.
26. Своеобразие течения системной воспалительной реакции после пневмонэктомии позволило обоснованно присвоить послеоперационным функциональным расстройствам у больных раком легкого название послеоперационный синдром в хирургии рака легкого
27. Интенсивная терапия 2005 - 2007 годы Программа интенсивной терапии 1-е Сутки Респираторная поддержка: вспомогательная вентиляция в режиме СРАР (постоянное положительное альвеолярное давление в обеих фазах дыхательного цикла) в течение первых 1,5-3 часов Адекватное обезболивание: кетанол, ксефокам, перфалган. Поддержание ОЦК: кристаллоидные и полиионные растворы (2,0 – 2,5 л в сутки) Профилактика гнойных осложнений: антибиотикотерапия (цефалоспорины 3 генерации, амоксиклав) Восстановление энергетического баланса: нутритивная поддержка (нутризон, нутрикомп – 250 мл)
32. В областном пульмонологическом центре в разное время работали анестезиологи: Алексей Севостьянович Тарасов Борис Давидович Зислин Нина Георгиевна Суворова Лидия Михайловна Коротовских Владимир Николаевич Юдин Александр Борисович Борщов Сергей Николаевич Скорняков Михаил Борисович Конторович Владимир Анатольевич Миронов Александр Анатольевич Асташкин Ольга Геннадьевна Машаева Ольга Сергеевна Соловьёва
33. СВЕТЛОЙ ПАМЯТИ М. Л. ШУЛУТКО - УЧЕНОГО, ВРАЧА, ЧЕЛОВЕКА посвящается